Les établissements
de santé
É D I T I O N 2 0 2 0
PAN
Les établissements
de santé
Coordination Bénédicte Boisguérin Rédaction
Alice Bergonzoni, Bénédicte Boisguérin, Hélène Chaput, Athémane Dahmouh, Christophe Dixte, Aurélie Delaporte, Gaëlle Gateaud, Candice Legris, Sandrine Morin, Christine de Peretti, Jehanne Richet, Tom Seimandi, Charline Sterchele, Fabien Toutlemonde, Raphaël Trémoulu, Annick Vilain, Albert Vuagnat
Directeur de la publication Fabrice Lenglart Responsable d’édition Souphaphone Douangdara Suivi éditorial Sabine Boulanger Secrétaire de rédaction Laura Dherbecourt Maquettiste NDBD Création graphique Philippe Brulin
Les établissements de santé - édition 2020
Avant-propos
Les établissements de santé proposent, chaque année, une synthèse des principales données disponibles sur les établissements de santé français. L’édition 2020 a été préparée dans le contexte de la crise sanitaire liée à l’épidémie de Covid-19. Parce que les données qui y sont présentées ont été largement mobilisées pour la gestion de la crise, durant et après le confinement du printemps 2020, il a été décidé de maintenir la publication de cet ouvrage dans le cadre du plan de continuité d’activité de la DREES, pour partager le plus largement les éléments statistiques les plus à jour décrivant le paysage hospitalier français.Cette édition présente les données de l’année 2018, dernière année complète disponible, relatives à la France métropolitaine et aux départements et régions
d’outre-mer (Martinique, Guadeloupe1, Guyane, La Réunion et Mayotte). Elle fournit
les chiffres clés sur l’activité et les capacités des structures hospitalières, ainsi que sur les personnels et leur rémunération. L’ouvrage offre une analyse plus détaillée d’activités spécifiques comme la médecine, la chirurgie et l’obstétrique, la psychiatrie, l’hospitalisation à domicile, les soins de suite et de réadaptation ou encore la médecine d’urgence. Il présente également des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, ainsi que des éléments de cadrage économique et financier. Ces informations sont présentées de manière pédagogique à travers 33 fiches thématiques et synthétiques, accompagnées de tableaux, de cartes, de graphiques et d’annexes. Les principales définitions nécessaires à la compréhension du texte et les références bibliographiques les plus pertinentes sont intégrées dans chacune des fiches.
Diverses sources de référence ont été mobilisées pour rédiger cet ouvrage, parmi lesquelles la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) et les programmes de médicalisation des systèmes d’information pour la médecine, la chirurgie, l’obstétrique et l’odontologie (PMSI-MCO), les soins de suite et de réadaptation SSR), la psychiatrie (RIM-P) et l’hospitalisation à domicile (PMSI-HAD), mis en place par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Les données comptables des hôpitaux publics et des cliniques privées, le système d’information sur les agents du secteur public (Siasp) et les indicateurs de la Haute Autorité de santé (HAS) viennent compléter l’ensemble de ces sources.
1. Y compris deux établissements de Saint-Martin et Saint-Barthélemy, qui totalisent 65 lits d’hospitalisation complète et sont gérés par l’agence régionale de santé de Guadeloupe (présents historiquement dans la statistique annuelle des établissements de santé).
Sommaire
Les établissements de santé – édition 2020
Vue d’ensemble 7
Fiches thématiques 17
Données de cadrage ...19
Fiche 01 • Les grandes catégories d’établissements de santé ...20
Fiche 02 • Les capacités d’accueil à l’hôpital ...24
Fiche 03 • L’activité en hospitalisation complète et partielle ...29
Fiche 04 • Les autres prises en charge hospitalières ...34
Fiche 05 • Emplois médicaux : médecins, odontologistes, pharmaciens, internes et sages-femmes ...38
Fiche 06 • Personnels non médicaux salariés ...44
Fiche 07 • Les salaires dans le secteur hospitalier ...48
Fiche 08 • Les établissements de santé dans les DROM : activité et capacités ...53
Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ...59
Fiche 09 • Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie : activité et capacités ...60
Fiche 10 • Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie : patientèle ...64
Fiche 11 • Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie : principaux motifs de recours ...67
Fiche 12 • La spécialisation en médecine ...71
Fiche 13 • La spécialisation en chirurgie ...75
Fiche 14 • La spécialisation en obstétrique ...79
Les autres disciplineshospitalières ...83
Fiche 15 • L’offre de soins de psychiatrie dans les établissements de santé ...84
Fiche 16 • Les patients suivis en psychiatrie ...90
Fiche 17 • Les établissements d’hospitalisation à domicile ...95
Fiche 18 • Les patients hospitalisés à domicile ...101
Fiche 19 • Les établissements de soins de suite et de réadaptation ...106
Fiche 20 • La patientèle des établissements de soins de suite et de réadaptation ...111
Quelques aspectsspécifiques de l’activitéhospitalière ...121
Fiche 22 • Les équipements chirurgicaux et d’anesthésie ...122
Fiche 23 • L’équipement en imagerie des établissements de santé publics et privés à but non lucratif ...125
Fiche 24 • La naissance : les maternités...129
Fiche 25 • La naissance : caractéristiques des accouchements ...133
Fiche 26 • La médecine d’urgence ...137
Fiche 27 • Les interruptions volontaires de grossesse ...141
Fiche 28 • La qualité des soins et la sécurité du patient dans les établissements de santé ...146
La situation économiquedu secteur ...153
Fiche 29 • Les médicaments et dispositifs médicaux onéreux ...154
Fiche 30 • La part des établissements de santé dans la consommation de soins ...158
Fiche 31 • La situation économique et financière des cliniques privées ...162
Fiche 32 • La situation économique et financière des établissements de santé privés d’intérêt collectif ...168
Fiche 33 • La situation économique et financière des hôpitaux publics...173
Annexes 179 Annexe 1 • Cadre juridique et institutionnel des établissements de santé ...180
Annexe 2 • Les grandes sources de données sur les établissements de santé ...194
1
Annexes
Fiches thématiques
Vue d’ensemble
Vue d’ensemble
Au 31 décembre 2018, le secteur hospitalier français compte 3 042 établissements de santé : 1 360 hôpitaux publics, 1 000 cliniques privées et 682 établissements privés à but non lucratif. L’augmentation du nombre de prises en charge
hospitalières se poursuit dans toutes les disciplines, sous l’effet du vieillissement de la population et de la hausse du nombre de patients atteints de maladies chroniques ou de polypathologies. Pour la deuxième année consécutive, le nombre de séjours en hospitalisation complète se replie (-1,3 %, après -0,8 % en 2017). Alternatives à cette forme de prise en charge, les hospitalisations partielles (sans nuitée) continuent de progresser, tout comme les séances. Le recours aux urgences poursuit également sa hausse, à un rythme stable depuis deux décennies (3,4 % par an).
La baisse régulière du nombre d’établissements de santé est plus marquée pour les hôpitaux publics
Au 31 décembre 2018, le secteur hospitalier français est constitué de 3 042 structures1 disposant de capacités
d’accueil en hospitalisation à temps complet (comptées en lits) ou à temps partiel (donc sans nuitée, comptées en places). Ces structures hospitalières peuvent être de nature et de taille très différentes.
Parmi les 1 360 entités géographiques du secteur public, quatre types d’établissements coexistent : 178 centres hospitaliers régionaux (CHR) ; 947 centres hospitaliers (CH, y compris les ex-hôpitaux locaux) ; 95 centres hospi-taliers spécialisés en psychiatrie (CHS) ; enfin, 140 autres établissements publics, correspondant majoritairement à des unités de soins de longue durée (USLD).
Parmi les structures hospitalières privées, 1 000 cli-niques privées à but lucratif cohabitent avec 682 éta-blissements privés à but non lucratif, dont 22 centres de lutte contre le cancer (CLCC).
Entre 2013 et 2018, le nombre d’entités géogra-phiques de statut public ou privé est passé de 3 125 fin 20132 à 3 042 fin 2018 (-2,7 %), sous l’effet des
réorganisations et restructurations. Cette évolution est
plus marquée pour les hôpitaux publics : leur nombre est passé de 1 420 entités géographiques fin 2013 à 1 360 fin 2018 (-4,2 %). Cette diminution a concerné principalement les USLD, ainsi que d’anciens hôpitaux locaux.
Le nombre d’entités géographiques de statut privé à but lucratif (cliniques privées) a également reculé depuis 2013, mais de manière plus limitée (-20 entités géo graphiques en cinq ans, soit -2,0 %) : si le nombre d’établissements de soins de courte durée ou pluridisciplinaires a baissé de façon importante (-42 entités), le nombre de cliniques privées de soins de suite et de réadaptation (SSR) a progressé (+13 entités).
Le nombre d’établissements privés à but non lucratif est resté quasiment stable depuis 2013, passant de 685 entités à 682 durant la même période (-0,4 %). Le nombre de lits d’hospitalisation complète continue de se replier
Depuis plus d’une décennie, l’organisation de l’offre de soins évolue : la diminution continue des capaci-tés d’hospitalisation à temps plein (lits) s’accompagne d’une hausse importante du nombre de places d’hos-pitalisation partielle (sans nuitée), avec des disparités
1. Ce nombre est obtenu en prenant en compte toutes les entités géographiques identifiées, pour le secteur public comme pour le secteur privé. Jusqu’en 2012, il n’était pas possible de comptabiliser le nombre d’entités géographiques du secteur public. Seul le nombre d’entités juridiques était identifiable.
2. Le nombre d’entités indiqué pour l’année 2013 dans l’édition 2019 de cet ouvrage a été révisé à la baisse, du fait d’une révision méthodologique (voir fiche 01, « Les grandes catégories d’établissements de santé »).
Vue d’ensemble
départementales globalement stables ces cinq der-nières années. En 2018, les établissements de santé comptent 396 000 lits d’hospitalisation à temps complet, soit 73 000 lits de moins qu’en 2003. En court séjour (MCO), ces évolutions ont été rendues possibles par des innovations en matière de techno-logies médicales et de traitements médicamenteux (notamment en anesthésie), qui permettent d’effectuer en toute sécurité un nombre croissant d’interventions en dehors du cadre traditionnel de l’hospitalisation avec nuitées. Ce mouvement, qualifié de « virage ambulatoire », traduit l’évolution structurelle des formes de prise en charge vers des alternatives à l’hospitalisa-tion à temps complet.
La fermeture de ces lits de court séjour s’est effec-tuée à un rythme assez régulier (-33 000 lits en 15 ans, 204 000 lits en 2018), mais ce sont surtout les capacités d’accueil des unités de soins de longue durée (USLD) qui ont fortement diminué, passant de 80 000 lits en 2003 à 31 000 en 2018, en raison de la transformation de certaines unités en établisse-ments d’hébergement pour personnes âgées dépen-dantes (Ehpad).
En psychiatrie, les alternatives à l’hospitalisation sont beaucoup plus anciennes : elles ont été développées dès les années 1970. Le nombre total de lits s’est sta-bilisé à compter de 2007 autour de 57 000, mais il a diminué de nouveau ces dernières années (-1 900 lits entre 2016 et 2018, 55 000 lits en 2018). En revanche, les capacités d’accueil en moyen séjour (SSR) ont pro-gressé : le nombre de lits est passé de 92 000 en 2003 à 106 000 en 2018.
Les capacités d’hospitalisation partielle continuent de progresser, à un rythme plus modéré en MCO
En contrepartie, les capacités en hospitalisation par-tielle se sont développées pour atteindre un total de 77 000 places en 2018, contre 49 000 en 2003. Le nombre de places progresse toutefois plus lente-ment depuis 2013 (+5 500 en cinq ans). C’est notam-ment le cas en MCO, qui rassemble 33 000 places en 2018, et dont la progression de 14 000 places est concentrée entre 2003 et 2013. Depuis 2013, le nombre de places en MCO a progressé de 1 200 places, soit un rythme annuel de progression divisé par six.
Pour sa part, après avoir progressé de 3 000 places de 2003 à 2013, le nombre de places en psychiatrie se stabilise aux alentours de 29 600 places ces der-nières années. En SSR, en revanche, les capacités d’accueil en hospitalisation partielle poursuivent leur progression, en particulier pour la réadaptation fonc-tionnelle. Elles ont ainsi quasiment triplé depuis 2003 (+9 000 places, pour atteindre 14 000 places). L’organisation sanitaire des cinq départements ou régions d’outre-mer (DROM) témoigne, pour sa part, d’une grande diversité. La Martinique et la Guadeloupe ont des capacités hospitalières comparables à celles de la métropole, tandis qu’en Guyane, à La Réunion et plus encore à Mayotte, les capacités hospitalières, rapportées à la population, sont nettement moins éle-vées et moins variées.
Le nombre total de journées d’hospitalisation recule pour la deuxième année consécutive
En 2018, le secteur hospitalier a pris en charge 11,8 millions de séjours en hospitalisation com-plète et 17,1 millions de journées en hospitalisation partielle (sans nuitée) [graphique 1]. Au total, ce sont 124,6 millions de journées d’hospitalisation (hors soins de longue durée) qui ont été enregistrées en 2018, tous secteurs confondus.
L’augmentation du nombre de prises en charge se poursuit, sous l’effet du vieillissement de la popu-lation. Elle est tirée par l’hospitalisation partielle, qui poursuit sa progression dynamique (+4,1 % cumulés sur 2017 et 2018), notamment en court et moyen séjour, où sa part dans l’activité est de plus en plus importante. En revanche, après une rela-tive stabilité au début des années 2010, le nombre de séjours d’hospitalisation complète (avec nuitée) connaît un recul sensible depuis deux ans (-2,1 % en 2 ans). Conjointement, la durée moyenne de séjour continue de diminuer en MCO et en psychiatrie, mais elle augmente en SSR. Au total, le nombre de jour-nées d’hospitalisation complète diminue de 1,8 % en 2 ans. Plus précisément, il diminue significative-ment pour le MCO et la psychiatrie, tandis qu’il aug-mente légèrement pour le SSR.
Si l’on additionne la hausse de l’activité en hospitali-sation partielle et le recul de celle en hospitalihospitali-sation
complète, le nombre total de journées d’hospitalisa-tion (hors soins de longue durée) diminue de 1,0 % en 2 ans.
La répartition des séjours par grandes disciplines médicales varie fortement selon le mode de prise en charge. L’activité de MCO concerne 86 % des prises en charge en hospitalisation complète, celle de SSR 9 % et la psychiatrie 5 %. Les soins de longue durée représentent désormais une part négligeable de l’activité. En hospitalisation partielle, les soins de MCO représentent 46 % des journées, ceux de SSR 25 % et ceux de psychiatrie 28 %. Dans ce dernier secteur, plus de 21 millions d’actes ont été réali-sés en ambulatoire en 2018, notamment dans les 4 900 unités de consultation et centres médico-psy-chologiques (CMP), considérés comme les pivots du dispositif ambulatoire.
Les alternatives à l’hospitalisation classique continuent de se développer À ces prises en charge s’ajoutent 13,8 millions de séances de chimiothérapie, radiothérapie et dialyse, en augmentation de 2,9 % par rapport à 2017 et de
16,4 % entre 2013 et 2018. La grande majorité de ces séances sont réalisées en ambulatoire (2,8 millions de séances de chimiothérapie ambulatoire, 7,1 millions de séances de dialyse et 4,0 millions de séances de radiothérapie).
Parmi les alternatives à l’hospitalisation classique, l’hospitalisation à domicile (HAD) continue de se développer, à un rythme toutefois ralenti par rapport à celui observé à la fin des années 2000. En 2018, 213 800 séjours en HAD ont été réalisés pour 5,6 millions de journées (soit 5,9 % des jour-nées d’hospitalisation complète de court et moyen séjour). Les 296 établissements d’HAD recensés en France sont désormais en mesure de prendre en charge simultanément 18 000 patients.
Les taux d’occupation des lits
d’hospitalisation sont stables depuis 2013 En 2018, le taux d’occupation des lits est de 82,9 %. C’est en MCO qu’il est le plus faible (77,6 % en 2018) et en soins de longue durée qu’il est le plus élevé (94,7 %). Le taux d’occupation s’établit à 88,6 % pour la psychiatrie et à 86,2 % pour le SSR. Ces différences
Graphique 1 Activité en hospitalisation complète (séjours) et partielle (journées)
Journées d’hospitalisation partielle Séjours d’hospitalisation complète
2009 10 000 000 11 000 000 12 000 000 13 000 000 14 000 000 15 000 000 16 000 000 17 000 000 18 000 000 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
MCO : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ; SSR : soins de suite et de réadaptation.
Note > La rupture de série entre 2012 et 2013 est due à un changement de source pour le SSR et à la refonte de la SAE pour la psychiatrie.
Champ > Hospitalisations en MCO, SSR et psychiatrie en France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte à partir de 2011), y compris le SSA.
Vue d’ensemble
3. En MCO, les séjours d’hospitalisation programmée se déroulent en semaine, ce qui limite de fait le nombre de journées d’hospitalisation le samedi et le dimanche.
sont notamment liées aux écarts de durée moyenne de séjour entre les disciplines3. Entre 2013 et 2018,
les taux d’occupation sont restés globalement stables dans toutes les disciplines.
Le taux d’occupation des lits n’est pas identique pour tous les statuts juridiques d’établissement. En SSR et en psychiatrie, il est nettement plus élevé dans les établissements privés à but lucratif que dans le secteur public ou privé à but non lucratif. À l’inverse, en MCO, le taux d’occupation des lits des cliniques privées est inférieur de plus de 20 points à celui des hôpitaux publics.
Les établissements publics assurent les prises en charge les plus complexes Les soins de longue durée et la psychiatrie sont essentiellement pris en charge par les établisse-ments publics, notamment pour l’activité de psychia-trie à temps partiel. En MCO, les soins en hospitalisa-tion complète relèvent principalement des hôpitaux publics eux aussi, mais 50 % des séjours d’hospitali-sation partielle sont réalisés dans le secteur privé à but lucratif. L’activité de SSR est répartie de manière plus équilibrée entre les différents types d’établisse-ment. Enfin, l’activité d’HAD est dominée par le sec-teur privé à but non lucratif (57 % des séjours). Plus précisément, pour le court séjour, l’activité de médecine est prédominante dans le secteur public, tandis que les cliniques privées réalisent la moitié de leur activité en chirurgie. Les établissements privés à but non lucratif occupent une position intermédiaire. Leur activité de médecine est proportionnellement plus faible que dans le public, mais plus forte que dans le privé à but lucratif, et leur activité de chirur-gie est concentrée sur la chirurchirur-gie du cancer, notam-ment dans les CLCC. Malgré la prédominance du secteur privé à but lucratif dans l’activité chirurgicale, moins de la moitié des 7 400 salles d’intervention chirurgicale existant en France en 2018 se situent dans des cliniques privées. Ces dernières pratiquent plus d’interventions par salle que les établissements publics, notamment parce que plus de la moitié de leur activité chirurgicale est réalisée en ambulatoire,
ce qui suppose une hospitalisation de moins de un jour et recouvre des actes presque exclusivement programmés.
Tandis que les cliniques privées réalisent 63 % de la chirurgie ambulatoire (chirurgie de la cataracte, arthroscopie, etc.), les établissements publics prennent en charge des actes plus complexes, dont la durée de réalisation est plus longue. Le secteur public dispose aussi plus souvent de salles chirurgicales dédiées à l’urgence, ouvertes 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Il prend d’ailleurs en charge la majeure partie de l’activité de méde-cine d’urgence. La répartition des capacités entre le public et le privé est par ailleurs très variable selon les régions.
Le nombre annuel de passages aux urgences progresse au même rythme depuis vingt ans En 2018, les 709 structures des urgences fran-çaises ont pris en charge 21,8 millions de passages (21,1 millions pour la France métropolitaine, hors service de santé des armées [SSA]), soit 2,0 % de plus qu’en 2017. Cette progression prolonge la tendance observée depuis vingt ans. En 1996, le nombre de passages aux urgences s’établissait en effet à 10,1 millions pour la France métropolitaine (hors SSA). Il a augmenté ensuite, régulièrement, de 3,4 % par an en moyenne.
Les structures des urgences accueillent chacune, en moyenne, 30 800 patients par an, le nombre moyen de passages étant plus faible dans les services pédiatriques que dans les structures des urgences générales (27 300 passages en moyenne par an, contre 31 300). 19 % des passages aux urgences sont pris en charge par le secteur privé (considéré dans sa globalité), part qui a progressé dans les années 2000 pour se stabiliser depuis 2010.
Les petites unités sont les plus nombreuses : 18 % des unités d’urgences prennent en charge moins de 15 000 passages par an et 59 % d’entre elles, moins de 30 000. À l’opposé, 25 % des structures enregistrent plus de 40 000 passages par an et traitent 47 % de l’ensemble des passages.
4. Non compris les accouchements hors établissements et transférés en service d’obstétrique (environ 4 000 en 2018).
5. Il s’agit ici du nombre d’emplois rémunérés au 31 décembre 2018 par les établissements de santé, hors élèves encore en formation, et non d’effectifs en personnes physiques : des doubles comptes existent pour les personnels rémunérés par plusieurs établissements.
Aux côtés des structures des urgences hospita-lières, 101 services d’aide médicale urgente (Samu) et 387 structures mobiles d’urgence et de réani-mation (SMUR) assurent l’orientation, la prise en charge préhospitalière et le transport des malades. Dans certains territoires, en particulier lorsque le délai d’accès à des soins urgents est supérieur à trente minutes, des médecins correspondants du Samu (MCS), médecins de premier recours formés à l’urgence, peuvent intervenir dans l’attente du SMUR, sur demande de la régulation médicale. Les parcours de soins sont constitués en majorité d’un épisode unique
En 2018, 12,8 millions de patients ont été hospita-lisés une ou plusieurs fois. Pour 71 % d’entre eux, l’hospitalisation constitue un épisode unique au cours de l’année, pouvant correspondre à un seul séjour ou à deux prises en charge successives, par exemple en court séjour (MCO), puis en moyen séjour (SSR) pour de la rééducation. Les 3,7 millions d’autres patients ont connu plusieurs épisodes de soins distincts en 2018.
Par ailleurs, les parcours de soins par champs sani-taires indiquent que la prise en charge s’est effec-tuée exclusivement en court séjour pour 88,6 % des patients, exclusivement en moyen séjour pour 1,2 %, exclusivement en HAD pour 0,1 % et exclusivement en psychiatrie pour 1,9 % d’entre eux. Un million de patients (8,2 %) ont été hospitalisés dans différents champs sanitaires en 2018.
Une part croissante des accouchements s’effectue dans les maternités de types 2 et 3 Au 31 décembre 2018, 491 maternités sont recen-sées en France métropolitaine et dans les DROM (502 en 2017) : 194 maternités dites de type 1 (possédant un service d’obstétrique), 142 de type 2a (possédant un service d’obstétrique et un service de néonatologie), 88 de type 2b (possédant les 2 types de services précédents et un service de soins intensifs néonatals) et 67 de type 3 (possédant
les 3 types de services précédents plus un service de réanimation néonatale). Elles totalisent 15 400 lits d’obstétrique au 31 décembre 2018 et ont réalisé 742 000 accouchements4.
Les maternités de types 2a, 2b ou 3 sont presque exclusivement publiques ou privées à but non lucratif (70 % des maternités de type 2a, 92 % des maternités de type 2b et 100 % des maternités de type 3). Elles concentrent 75 % des lits et 80 % des accouchements, contre 43 % en 1996. Quant aux maternités de type 1, six sur dix sont publiques ou privées à but non lucratif en 2018, contre la moitié en 2002.
Huit interruptions volontaires de grossesse sur dix sont réalisées à l’hôpital public En 2018, 224 300 interruptions volontaires de grossesse (IVG) ont été réalisées en France : 168 500 ont été pra-tiquées dans un établissement de santé, dont 87 % à l’hôpital public. 5 300 IVG ont été réalisées en centre de santé ou en centre de planification ou d’éducation familiale, où elles sont autorisées depuis mai 2009, et 50 500 sont des IVG médicamenteuses pratiquées en cabinet de ville.
Le taux d’IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans calculé pour la France entière est de 15,5 en 2018. Il s’établit à 15,0 en métropole et varie du simple au double d’un département métropolitain à l’autre : de moins de 10 dans les départements des Ardennes, de la Mayenne ou du Maine-et-Loire à plus de 20 dans le Sud-Est et en Île-de-France. Dans les DROM, les taux de recours restent largement supérieurs à ceux observés en métropole. Ils s’élèvent à 22 IVG pour 1 000 femmes à La Réunion, 25 à Mayotte, 28 à la Martinique, 35 en Guyane et 39 en Guadeloupe, soit une moyenne de 28 pour les cinq DROM. Les hôpitaux publics concentrent 73 % des emplois hospitaliers
Fin 2018, 1,3 million d’emplois hospitaliers5, salariés
ou non, sont dénombrés dans les établissements de santé (tableau 1), dont 73 % relèvent des hôpitaux publics. Le reste de ces emplois se répartit entre les
Vue d’ensemble
6. Dans les comptes de la santé, les soins de longue durée ne font pas partie des dépenses hospitalières.
7. Pour l’analyse des comptes de la santé, une nomenclature différente est utilisée : les établissements privés à but non lucratif sont regroupés avec les établissements publics (voir fiche 30, « La part des établissements de santé dans la consommation de soins »). C’est également le cas dans la fiche 29, « Les médicaments et dispositifs médicaux onéreux ». Dans tout le reste de l’ouvrage, ils sont considérés comme relevant du secteur privé.
cliniques privées (15 %) et les établissements de santé privés à but non lucratif (12 %).
Le nombre d’emplois médicaux (y compris internes, faisant fonction d’internes [FFI] et sages-femmes) de l’ensemble des établissements de santé s’établit fin 2018 à 210 000, soit 16 % de l’ensemble des emplois hospitaliers. Ils se répartissent en 117 000 médecins salariés, 42 000 praticiens libéraux, 35 000 internes et assimilés et 17 000 sages-femmes. 69 % de ces emplois sont concentrés dans les hôpitaux publics. Les personnels non médicaux comptent pour 1,1 million d’emplois, soit 84 % de l’ensemble des emplois hospitaliers. Ces effectifs comprennent notamment 764 000 emplois de personnels soi-gnants (dont 344 000 infirmiers et 245 000 aides- soignants) et 148 000 emplois de personnels admi-nistratifs. 72 % des emplois de personnels soignants
et 76 % des emplois administratifs relèvent des hôpi-taux publics, le reste se répartissant à parts égales entre les établissements privés à but non lucratif et les cliniques privées.
Le secteur hospitalier représente près de la moitié de la consommation de soins et de biens médicaux
Avec 94,5 milliards d’euros de dépenses en 2018, financées à 91,7 % par l’Assurance maladie, le sec-teur hospitalier6 représente près de la moitié de
la consommation de soins et de biens médicaux (46,4 %) et 5,8 % de la consommation finale effec-tive des ménages. La consommation de soins s’élève à 73,0 milliards d’euros pour le secteur public (qui comprend les établissements publics et la quasi- totalité des établissements privés à but non lucratif7)
Tableau 1 Les emplois médicaux dans les établissements de santé au 31 décembre 2018 Établissements
publics Établissements privés à but non lucratif privés à but lucratifÉtablissements établissements Ensemble des
Emplois1 médicaux 144 374 22 591 43 504 210 469
Médecins, odontologistes
et pharmaciens, dont : 99 193 19 006 40 585 158 784
salariés 97 223 14 305 5 321 116 849
libéraux 1 970 4 701 35 264 41 935
Internes et faisant fonction
d’internes (FFI) 32 284 2 327 272 34 883
Sages-femmes 12 897 1 258 2 647 16 802
Emplois1 non médicaux, dont : 814 440 141 816 150 658 1 106 914
personnels soignants2 553 028 96 217 114 371 763 616
personnels non soignants3 261 412 45 599 36 287 343 298
Total des emplois1 958 814 164 407 194 162 1 317 383
1. Emplois rémunérés au 31 décembre 2018 dans les établissements de santé, hors élèves encore en formation. La SAE peut enregistrer des doubles comptes pour les personnels rémunérés par plusieurs établissements : ce concept d’emploi est donc différent de celui des effectifs en personnes physiques.
2. Infirmiers, aide-soignants, psychologues, rééducateurs, agents de services hospitaliers et autres personnels des services médicaux.
3. Personnels administratifs, éducatifs et sociaux, médico-techniques et techniques.
Champ > France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), y compris le SSA.
8. La rentabilité nette des cliniques privées rapporte ici leur résultat net à leur chiffre d’affaires.
9. Les données disponibles ne permettent pas de couvrir l’intégralité des établissements privés à but non lucratif, mais uniquement les Espic. 75 % des entités géographiques du secteur privé non lucratif sont des Espic, dont notamment tous les centres de lutte contre le cancer (CLCC).
10. Dans les éditions précédentes de cet ouvrage, l’effort d’investissement présenté était rapporté au chiffre d’affaires et non aux recettes.
11. Dans les éditions précédentes de cet ouvrage, l’encours de la dette était rapporté au chiffre d’affaires et non aux recettes.
et à 21,5 milliards pour le secteur privé hospitalier (qui comprend principalement les cliniques privées à but lucratif).
La meilleure rentabilité des établissements privés favorise leur désendettement En 2018, la rentabilité8 des cliniques privées
s’éta-blit à 2,7 % du chiffre d’affaires, en baisse de 1 point par rapport au niveau de 2016, qui marquait le plus haut niveau atteint depuis 2006. Le taux d’endet-tement des cliniques privées continue de diminuer en 2018, pour atteindre un niveau historiquement bas de 30,7 % des capitaux permanents. L’effort d’investissement, pour sa part, baisse pour la pre-mière fois depuis 2013, pour atteindre 4,2 % du chiffre d’affaires (4,8 % en 2017).
Du côté des établissements de santé privés d’inté-rêt collectif9 (Espic), anciennement sous dotation
globale, les comptes financiers restent excédentaires, malgré une légère dégradation par rapport à 2017. Leur excédent s’établit à 26 millions d’euros, soit 0,2 % des produits bruts d’exploitation, après 0,4 % en 2017. La proportion d’Espic déficitaires augmente en 2018 (36 %, après 31 % en 2017), et ce pour toutes les catégories d’établissements, y compris pour les établissements de MCO et les CLCC, dont la situation s’est pourtant globalement améliorée. La situation excédentaire des Espic favorise la poursuite de leur désendettement (de 47 % des ressources stables en 2012 à 42,5 % en 2018). Parallèlement, leur effort d’investissement, encore en baisse en 2017, qui constituait un point bas (5,3 % des produits bruts
d’exploitation), repart à la hausse en 2018 pour atteindre 5,6 %, un niveau proche de celui de 2016. Le déficit des hôpitaux publics reste important, mais diminue en 2018
En 2018, la situation financière des hôpitaux publics s’améliore mais reste déficitaire : le résultat net est déficitaire de 569 millions d’euros (contre -740 mil-lions en 2017). Leur rentabilité nette suit la même tendance et s’établit à -0,7 % des recettes, après -0,9 % en 2017 (son plus bas niveau depuis 2002). Cette situation durablement déficitaire se traduit par un recul continu de l’effort d’investissement, qui atteint 4,6 % des recettes en 2018 (5,0 % en 2017, 10,1 % à son sommet en 200910).
La diminution continue de l’effort d’investissement favorise la modération de l’encours de la dette des hôpitaux publics, qui se stabilise à 29,5 milliards d’euros en 2018 (29,7 milliards d’euros en 2017). Exprimé en pourcentage des recettes, l’encours de la dette des hôpitaux publics a atteint un point haut en 2013 (39,9 %) et recule depuis lentement mais régulièrement, pour s’établir à 36,8 % des recettes en 201811.
Mais le déficit récurrent des hôpitaux publics engendre des opérations comptables sur le poste « report à nouveau déficitaire », qui viennent réduire les capitaux propres. De ce fait, le taux d’endette-ment, qui mesure la part des dettes au sein des ressources stables (constituées des capitaux propres et des dettes financières), ne recule pas et reste quasi stable à 51,7 % en 2018 (51,6 % en 2017).
Annexes
Fiches thématiques
Vue d’ensemble
2
Annexes
Fiches thématiques
Vue d’ensemble
Les grandes catégories
d’établissements de santé
01
En France métropolitaine et dans les DROM, 3 042 établissements de santé assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades. Ils offrent 396 000 lits d’hospitalisation complète et 77 000 places d’hospitalisation partielle. Ces structures diffèrent par leur statut juridique, leur taille et leurs missions.
Résultant à la fois d’initiatives publiques et privées, le secteur hospitalier français présente aujourd’hui un paysage varié. Des structures de trois types de statuts juridiques cohabitent. Elles ont des modes d’organisation et de gestion, de financement et de régulation, de participation aux missions de service public très différents. Les statuts des personnels qui y travaillent présentent la même hétérogénéité. 3 042 structures hospitalières offrant 396 000 lits et 77 000 places
Au 31 décembre 2018, 3 042 structures hospita-lières disposent de capacités d’accueil en hospitali-sation à temps complet (comptées en lits) ou à temps partiel (comptées en places) en France métropo-litaine et dans les DROM, y compris le service de santé des armées (SSA) [tableau 1]. Ces structures hospitalières peuvent être de tailles et de natures très différentes. Au total, elles offrent une capa-cité d’accueil de 396 000 lits et 77 000 places (voir fiche 02, « Les capacités d’accueil à l’hôpital »). De plus, certains établissements autorisés dispensent des soins (comptés en séances) sans détenir de capaci-tés d’accueil. Il s’agit essentiellement des centres de dialyse et de radiothérapie. En 2018, 112 entités juridiques de dialyse de ce type sont dénombrées, auxquelles sont rattachées 624 antennes.
Les structures hospitalières peuvent former des groupements de coopération sanitaire (GCS) pour mutualiser des moyens ou une partie de leur acti-vité. Ces groupements peuvent eux-mêmes être érigés en établissements de santé (publics ou
privés) s’ils sont titulaires d’autorisations d’activités de soins (voir annexe 1, « Cadre juridique et ins-titutionnel des établissements de santé »). Enfin, la loi de modernisation de notre système de santé (2016) a introduit les groupements hospitaliers de territoire (GHT), nouveau mode de coopération à l’échelle d’un territoire entre les entités juridiques publiques de santé. Au 1er juillet 2016, ces dernières
ont dû se rattacher à l’un des 135 GHT pour élabo-rer un projet médical partagé, mutualiser certaines fonctions et définir une organisation commune des activités médico-techniques durant l’année 2017 (voir annexe 1, « Cadre juridique et institutionnel des établissements de santé »).
Le nombre d’établissements de santé recensés en 2018 correspond au nombre d’entités géographiques pour le secteur public comme pour le secteur privé, alors que dans les éditions 2014 et antérieures, le nombre indiqué pour le secteur public correspon-dait au nombre d’entités juridiques. Les établisse-ments qui ne sont pas directement interrogés par l’enquête Statistique annuelle des établissements de santé (SAE)1 n’apparaissent pas dans ce décompte.
Toutefois, leur capacité en lits ou en places ainsi que leur activité d’hospitalisation à temps partiel ou à temps complet sont comptabilisées.
Conséquence de réorganisations et de restruc-turations, liées aussi bien à la rationalisation de la prise en charge qu’à l’amélioration de sa qua-lité, le nombre d’entités de statut public ou privé à but non lucratif a diminué régulièrement entre 2013 et 20182 (-83 entités géographiques en 1. Certains établissements ne sont pas directement interrogés par la SAE. Dans ce cas, un établissement principal désigné répond pour lui-même et pour les établissements non interrogés. Voir encadré Sources et méthodes, partie Méthodologie.
2. Le nombre d’entités indiqué pour l’année 2013 dans l’édition 2019 de cet ouvrage a été révisé à la baisse, du fait d’une révision méthodologique. Voir encadré Sources et méthodes, partie Méthodologie.
Les grandes catégories d’établissements de santé 01
cinq ans, soit -2,7 %). Cette diminution a surtout concerné les hôpitaux publics (-60 entités en cinq ans, soit -4,2 %), principalement pour des établisse-ments de soins de longue durée ainsi que d’anciens hôpitaux locaux. Le nombre de structures de statut privé à but lucratif (cliniques privées) a également reculé depuis 2013, mais de manière plus limitée
(-20 entités en cinq ans, soit -2,0 %) : si le nombre d’établissements de soins de courte durée ou pluri- disciplinaires a connu une baisse importante (-42 entités en cinq ans), le nombre de cliniques pri-vées de SSR a progressé (+13 entités en cinq ans). Le nombre d’entités privées à but non lucratif est, quant à lui, resté quasi stable depuis 2013.
Tableau 1 Nombre d’entités et capacités d’hospitalisation des établissements de santé par catégorie d’établissement en 2013 et 2018
Entités Nombre de lits Nombre de places
20131 2018 2013 2018 2013 2018
Secteur public 1 420 1 360 256 957 243 417 41 794 42 812
CHR/CHU 183 178 73 656 70 452 9 808 10 624
CH, hors anciens hôpitaux locaux 720 721 134 776 131 266 16 715 17 496
CH, anciens hôpitaux locaux 261 226 10 631 9 583 175 90
CH spécialisés en psychiatrie 98 95 25 904 23 199 14 648 14 164
Autres établissements publics 158 140 11 990 8 917 448 438
Secteur privé non lucratif 685 682 58 241 56 270 12 903 14 316
CLCC2 21 22 2 887 2 772 891 718
Établissements de SCD ou pluridisciplinaires 156 139 19 423 18 652 2 573 2 850
Établissements de soins de SSR 368 368 25 367 25 607 4 051 4 967
Autres établissements à but non lucratif 140 153 10 564 9 239 5 388 5 781
Secteur privé à but lucratif 1 020 1 000 98 008 95 983 17 245 20 169
Établissements de SCD ou pluridisciplinaires 534 492 58 105 52 096 13 387 14 232
Établissements de soins de SSR 335 348 26 954 29 564 2 661 3 997
Établissements de lutte contre les maladies
mentales 145 151 12 447 13 925 1 197 1 881
Autres établissements à but lucratif 6 9 502 398 0 59
Ensemble 3 125 3 042 413 206 395 670 71 942 77 297
CHR : centre hospitalier régional ; CHU : centre hospitalier universitaire ; CH : centre hospitalier ; CLCC : centre de lutte contre le cancer ; SSR : soins de suite et de réadaptation ; SCD : soins de courte durée.
1. Le calcul du nombre d’établissements pour 2013 a été révisé à la baisse par rapport à l’édition 2019 de l’ouvrage, pour adopter une méthodologie plus cohérente avec celle des années suivantes.
2. En 2018, les deux sites de l’institut Gustave-Roussy sont comptés chacun comme une entité.
Note > Le nombre d’entités indiqué pour le secteur public comptabilise désormais toutes les entités géographiques (et non uniquement les entités juridiques comme c’était le cas avant 2013). Pour une entité juridique multisite comme l’AP-HP, on compte autant d’entités que de sites.
Champ > France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), y compris le SSA. Établissements d’hospitalisation disposant d’au moins un lit (ou d’une place) à temps complet ou partiel, y compris les anciens hôpitaux locaux. Les centres de dialyse et de radiothérapie ne sont pas comptabilisés.
Un paysage hospitalier très varié
Parmi les 1 360 établissements publics, trois types d’établissements coexistent. Ils se différencient selon leurs missions : 178 sites de centres hospitaliers régionaux (CHR) dispensent les soins les plus spéciali-sés à la population de la région ainsi que les soins cou-rants à la population la plus proche ; 947 centres hos-pitaliers (y compris les ex-hôpitaux locaux), catégories intermédiaires d’établissements, assurent la majeure partie des prises en charge de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie [MCO]), ainsi que la prise en charge et les soins pour les personnes âgées ; 95 centres hospitaliers sont spécialisés en psy-chiatrie (tableau 1). Enfin, les 140 autres établisse-ments publics correspondent majoritairement à des établissements de soins de longue durée.
Parmi les structures hospitalières privées, deux types d’établissements cohabitent : les établissements privés à but lucratif, au nombre de 1 000, et les éta-blissements privés à but non lucratif. Ces derniers regroupent les 22 centres de lutte contre le cancer (CLCC) ainsi que 660 autres établissements privés à but non lucratif (voir encadré Sources et méthodes, partie Champ).
Une répartition des capacités
entre le public et le privé très variable selon les départements
Au niveau national, les établissements de santé publics concentrent 61 % des lits et des places, les établissements privés à but non lucratif 15 % et les cliniques privées à but lucratif 25 %. Cette répartition s’avère cependant très inégale suivant les départe-ments. Les cliniques privées, inexistantes en Ariège, en Aveyron, en Lozère et à Mayotte, sont minori-taires (moins de 10 % de la capacité totale) dans dix départements, dont six dans la région Grand-Est. En revanche, elles constituent 40 % ou plus de la capacité totale en lits et places dans quatre des treize départements de l’Occitanie (la Haute-Garonne, l’Hérault, les Pyrénées-Orientales et le Tarn-et-Garonne), dans les deux départements de Corse et dans les Bouches-du-Rhône (carte 1). La part du secteur privé à but non lucratif est très variable d’un département à l’autre. Si, dans nombre d’entre eux, ce secteur est peu, voire pas du tout présent, il repré-sente à l’inverse plus de 30 % des lits et des places dans cinq départements (le Haut-Rhin, la Moselle, la Haute-Saône, la Haute-Loire et le Lot).
Carte 1 Part du secteur privé à but lucratif dans les capacités d’hospitalisation complète et partielle en 2018 En % [ 0 ; 13,5 [ [ 13,5 ; 21,7 [ [ 21,7 ; 29,4 [ [ 29,4 ; 52,2 ] Guadeloupe Martinique Guyane La Réunion Mayotte
Paris et petite couronne
Note > Les bornes correspondent à une répartition en quartiles.
Champ > France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), y compris le SSA.
Les grandes catégories d’établissements de santé 01
Pour en savoir plus
>Bras, P.-L., Pouvourville (de), G. et Tabuteau, D. (dir.) (2009). Traité d’économie et de gestion de la
santé. Paris, France : Les Presses de Sciences Po / Éditions de Santé.
>Kervasdoué (de), J. (2015). L’Hôpital. Paris, France : PUF, coll. Que sais-je ? 5e édition. Encadré Sources et méthodes
Champ
France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), y compris le service de santé des armées (SSA). Établissements d’hospitalisation disposant d’au moins un lit (ou d’une place) à temps complet ou partiel, y compris les hôpitaux locaux. Sont exclus les établissements de santé qui dispensent des soins dans le cadre d’une autorisation, mais sans capacités d’accueil en hospitalisation à temps complet ou partiel. Il s’agit essentiellement des centres de dialyse et de radiothérapie. Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) se substituent de manière générale aux établissements privés à but non lucratif. Cepen-dant, la présentation traditionnelle « établissements publics / privés à but non lucratif / privés à but lucratif » est conservée dans le reste de l’ouvrage à l’exception d’un zoom sur la situation financière des Espic (voir fiche 32, « La situation économique et financière des établissements de santé privés d’intérêt collectif »). Par ailleurs, la catégorie « hôpital local » n’existe plus depuis l’entrée en vigueur en 2009 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST). Toutefois, ces établissements existent toujours sous la forme de centres hospitaliers (CH).
Source
La statistique annuelle des établissements de santé (SAE) de la DREES décrit l’activité des établissements de santé (séjours et journées en hospitalisation complète, journées en hospitalisation partielle, séances, etc.) et les facteurs de production associés (lits, places, équipements, personnel).
Méthodologie
Le nombre d’établissements indiqué correspond au nombre d’entités géographiques ayant des lits d’hospitali-sation complète ou des places d’hospitalid’hospitali-sation partielle au 31 décembre de l’année. Il s’agit d’établissements directement interrogés par la SAE. N’apparaissent pas dans le décompte total certains établissements non interrogés directement et pour lesquels un établissement principal désigné répond. Il s’agit d’établissements de santé mentale tels que les centres médico-psychologiques (CMP), les centres d’activité thérapeutique à temps partiel (CATTP), les hôpitaux de jour, certaines cliniques de santé mentale ainsi que les unités de soins de longue durée (USLD). Pour l’année 2013, la méthode de décompte des entités géographiques a été révisée pour être mise en cohérence avec celle des années suivantes : dans la SAE 2013, des structures établies sur le même site étaient parfois interrogées séparément, conduisant à une surestimation du nombre de sites géographiques. Les chiffres ont donc été révisés à la baisse pour l’année 2013.
Définitions
Le terme d’établissement de santé recouvre dans un même concept deux notions différentes :
>Entité géographique (EG) : elle correspond en général au site de production, et éventuellement au site porteur du budget. Chaque EG dépend d’une unique entité juridique et une même entité juridique peut donner lieu à plusieurs EG, à condition que ces dernières aient des implantations géographiques ou des budgets différents.
>Entité juridique (EJ) : elle correspond à la définition de l’entité institutionnelle de la comptabilité publique. Elle possède un conseil d’administration ou un conseil de surveillance, une direction, et elle est maîtresse de sa décision. Elle exerce une activité indépendante, perçoit des ressources et gère un patrimoine. L’EJ peut regrouper plusieurs entités géographiques, notamment dans le secteur public. C’est le cas par exemple de l’entité juridique Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), qui regroupe plusieurs entités géogra-phiques sur différents sites parfois relativement éloignés. Dans le secteur privé, l’EJ représente la société d’exploitation (particulier ou société) et reste encore très souvent rattachée à une seule entité géographique, malgré le développement de regroupements.
Les capacités d’accueil à l’hôpital
02
En 2018, 396 000 lits d’hospitalisation à temps complet ont été dénombrés dans les établissements de santé de France métropolitaine et des DROM, y compris le service de santé des armées (SSA), soit une diminution de 73 000 lits
d’hospitalisation depuis 2003. A contrario, les capacités en hospitalisation à temps partiel se sont développées pour atteindre un total de 77 000 places en 2018, soit une hausse de 28 000 places durant la même période.
Une diminution continue des capacités d’hospitalisation à temps plein
Entre 2003 et 2018, le nombre de lits d’hospitalisa-tion à temps complet installés, tous établissements, toutes disciplines et tous secteurs confondus, est passé de 468 000 à 396 000, service de santé des armées (SSA) et établissements de Mayotte compris
(graphique 1). Ce mouvement général résulte de la
volonté de supprimer des lits excédentaires et de réor-ganiser l’offre. Il traduit l’évolution structurelle des formes de prise en charge, qui se tournent de plus en plus vers des alternatives à l’hospitalisation à temps complet. La fermeture de ces lits s’est effectuée à un rythme assez régulier et concerne la quasi-totalité des disciplines, à l’exception des soins de suite et de réa-daptation (SSR).
Le nombre de lits en court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie [MCO]) a ainsi diminué tout au long de la période (-33 000 lits en 15 ans). Mais ce sont surtout les capacités d’accueil en long séjour qui ont subi une forte baisse, passant de 80 000 lits en 2003 à 31 000 lits en 2018, en raison de la trans-formation de certaines unités en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Cette baisse résulte de l’application de la circulaire de novembre 2008 relative à la partition des unités de soins de longue durée (USLD)1. Elle
a été particulièrement forte en 2009 et 2010, mais depuis 2012, le nombre de lits se maintient entre 31 000 et 32 000.
En psychiatrie, dès les années 1970, les alter-natives à l’hospitalisation ont été développées.
Entre 2003 et 2018, le nombre total de lits en psy-chiatrie a diminué de 4 200. Après s’être stabilisé autour de 57 000 lits de 2007 à 2016, il diminue de nouveau en 2017 et 2018. Cette évolution est cepen-dant contrastée selon le statut des établissements. En effet, durant cette période, si la capacité d’accueil en psychiatrie diminue de 7 000 lits dans les établis-sements publics, elle augmente de 3 800 lits dans les établissements privés à but lucratif, où elle repré-sente 26 % de la capacité d’accueil en 2018. De leur côté, les capacités d’accueil en moyen séjour (SSR) progressent régulièrement, le nombre de lits passant de 92 000 en 2003 à 106 000 en 2018
(graphique 1). Cette progression a été
particuliè-rement forte dans les établissements privés à but lucratif (+12 000 lits depuis 2003). Leurs capacités d’accueil représentent un tiers de la capacité totale en 2018.
Une hausse importante du nombre de places d’hospitalisation à temps partiel Depuis la seconde moitié des années 1980, des inno-vations technologiques médicales et médicamen-teuses, notamment en anesthésie, ont transformé les modes de prise en charge en faveur de l’hospi-talisation à temps partiel. Un nombre croissant de procédures (interventions chirurgicales, explora-tions endoscopiques, etc.) sont depuis effectuées en dehors du cadre traditionnel de l’hospitalisation à temps complet. Entre 2003 et 2013, 14 000 places d’hospitalisation à temps partiel en MCO ont été créées, venant compléter les 18 000 places 1. Circulaire DHOS/02/F2/DGAS/2C/CNSA n° 2008/340 relative à la mise en œuvre de l’article 46 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006, modifiée concernant les USLD
Les capacités d’accueil à l’hôpital 02
existantes (graphique 2). Depuis 2013, le nombre de places en MCO a continué de progresser, avec un mouvement qui s’accentue un peu en 2018 (+2,2 %, après +0,7 % en 2017). En psychiatrie, le nombre de places augmente lentement mais régulière-ment depuis 2003 (+3 000 places, soit une hausse moyenne proche de 1 % par an). En moyen séjour, en particulier pour la réadaptation fonctionnelle, la progression de l’hospitalisation à temps partiel est plus rapide : 9 000 places ont été créées en 15 ans, soit un quasi triplement des capacités d’accueil.
La répartition des places par discipline reflète la spécialisation des différentes catégories d’établisse-ments. En 2018, 40 % des places d’hospitalisation à temps partiel en MCO relèvent des cliniques privées à but lucratif. Cette proportion atteint 62 % pour la chirurgie ambulatoire. Les établissements privés à but non lucratif regroupent 39 % des capacités d’hospitalisation à temps partiel en moyen séjour et 18 % des places en psychiatrie. Les hôpitaux publics offrent 75 % des places en psychiatrie et 50 % des places en court séjour, avec un poids prépondérant
Graphique 1 Évolution du nombre de lits d’hospitalisation complète depuis 2003
USLD SSR Psychiatrie MCO
0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Nombre de lits d'hospitalisation complète
MCO : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ; SSR : soins de suite et de réadaptation ; USLD : unité de soins de longue durée.
Champ > France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte à partir de 2011), y compris le SSA.
Sources > DREES, SAE 2003-2018, traitements DREES.
Graphique 2 Évolution du nombre de places d’hospitalisation partielle depuis 2003
SSR Psychiatrie MCO 0 20 000 40 000 60 000 80 000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Nombre de places d'hospitalisation partielle
MCO : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ; SSR : soins de suite et de réadaptation.
Champ > France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte à partir de 2011), y compris le SSA.
dans l’hospitalisation à temps partiel en médecine et en gynécologie-obstétrique.
Des disparités départementales persistantes
Comme pour les années précédentes, la densité de lits et de places varie fortement selon les départements. Toutes disciplines confondues, le nombre de lits (hos-pitalisation complète) pour 100 000 habitants varie de 139 à Mayotte, à 950 ou plus dans le Cantal et les Hautes-Alpes (carte 1), cette hiérarchie n’étant pas modi-fiée par la prise en compte ou non des soins de longue
durée. Le nombre de places (hospitalisation partielle) pour 100 000 habitants varie de 19 à Mayotte, à 184 en Haute-Vienne et 220 à Paris (carte 2).
Le Limousin et l’Auvergne se distinguent par une forte densité de lits comme de places. À l’opposé, Mayotte et la Guyane sont sous-dotées pour les deux types d’accueils. L’ampleur des disparités en nombre de lits et de places entre départements diffère selon la discipline : elle est plus faible en court séjour (coef-ficient de variation [CV] de 23 %, hors Mayotte) qu’en psychiatrie ou en moyen séjour (CV de 28 % et de 37 %, hors Mayotte).
Carte 1 Densité de lits en 2018 par départements
Pour 100 000 habitants [ 139 ; 530 [ [ 530 ; 600 [ [ 600 ; 660 [ [ 660 ; 1 101 ] Guadeloupe Martinique Guyane La Réunion Mayotte
Paris et petite couronne
Note > Les bornes correspondent à une répartition en quartiles.
Champ > France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), y compris le SSA. Disciplines de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO), psychiatrie, soins de suite et de réadaptation (SSR) et soins de longue durée.
Les capacités d’accueil à l’hôpital 02
Encadré Sources et méthodes Champ
France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), y compris le service de santé des armées (SSA). Établissements d’hospitalisation disposant au moins d’un lit (ou d’une place) à temps complet ou partiel. Sont exclus les établissements de santé qui dispensent des soins dans le cadre d’une auto-risation, mais sans capacités d’accueil en hospitalisation à temps complet ou partiel. Il s’agit essentiellement des centres de dialyse et de radiothérapie.
Source
La statistique annuelle des établissements de santé (SAE) de la DREES décrit l’activité des établissements de santé (séjours et journées en hospitalisation complète et hospitalisation partielle, séances, etc.) et les facteurs de production associés (lits, places, équipements, personnel).
Définitions
Les capacités sont classées selon l’autorisation rattachée à l’unité d’hospitalisation à laquelle elles appartiennent :
>Hospitalisation complète : elle se définit selon la nature de l’unité d’accueil. II s’agit d’unités hébergeant des patients pour une durée généralement supérieure à une journée. Elle comprend également, dans les don-nées présentées, les unités fermées le week-end (hospitalisation dite de semaine).
>Hospitalisation partielle : elle concerne l’accueil de jour ou de nuit et les unités ayant des activités d’anes-thésie, de chirurgie ambulatoire ou de médecine ambulatoire. Elle fait partie, avec l’hospitalisation à domicile (HAD), des alternatives à l’hospitalisation à temps complet.
Carte 2 Densité de places en 2018 par départements
Pour 100 000 habitants [ 19 ; 90 [ [ 90 ; 110 [ [ 110 ; 128 [ [ 128 ; 220 ] Guadeloupe Martinique Guyane La Réunion Mayotte
Paris et petite couronne
Note > Les bornes correspondent à une répartition en quartiles.
Champ > France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), y compris le SSA. Disciplines de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO), psychiatrie et soins de suite et de réadaptation (SSR).
>Capacités d’accueil des établissements de santé : elles sont comptabilisées en nombre de lits (dont les berceaux et les couveuses agréés) pour l’hospitalisation complète et en nombre de places pour l’hospitali-sation partielle (celui-ci correspond au nombre de patients pouvant être accueillis en même temps). Il s’agit des lits et des places installés au 31 décembre 2018, c’est-à-dire en état d’accueillir des malades. Ceux fermés temporairement pour cause de travaux sont inclus. Ces chiffres peuvent différer du nombre de lits ou de places autorisés, ces derniers n’étant pas nécessairement créés intégralement.
>Statuts juridiques des établissements : les établissements, leurs modes de financement et les grandes dis-ciplines d’équipement sont présentés dans l’annexe 1, « Cadre juridique et institutionnel des établissements de santé ».
L’activité en hospitalisation
complète et partielle
03
En France métropolitaine et dans les DROM, le secteur hospitalier a pris en charge, en 2018, 11,8 millions de séjours en hospitalisation complète et 17,1 millions de journées en hospitalisation partielle. Cette dernière continue de progresser, notamment en court et moyen séjour, où sa part est de plus en plus importante. Le nombre de journées d’hospitalisation complète continue, lui, de diminuer en 2018. Les portefeuilles d’activités des établissements de santé par modes de prise en charge et par grandes disciplines font apparaître leur spécialisation : les soins de longue durée et la psychiatrie sont, par exemple, essentiellement pris en charge par les établissements publics.
Les modes de prise en charge évoluent vers davantage d’hospitalisation partielle Au cours de l’année 2018, les établissements de santé ont pris en charge 11,8 millions de séjours en hospitalisation à temps complet et 17,1 millions de journées en hospitalisation partielle (c’est-à-dire sans nuitée) [tableau 1]. Selon le mode de prise en charge, la répartition entre les grandes disciplines médicales varie fortement. En hospitalisation à temps complet, 86 % des séjours1 concernent
la médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO), 9 % les soins de suite et de réadaptation (SSR) et 5 % la psychiatrie. En hospitalisation à temps partiel, 28 % des journées relèvent de la psychia-trie, secteur où les alternatives à l’hospitalisation ont été développées dès les années 1970. Les soins de courte durée représentent, pour leur part, 46 % des journées et le moyen séjour 25 %.
Depuis une vingtaine d’années, le nombre de séjours en hospitalisation complète diminue. Après une relative stabilisation au début des années 2010, due notamment au vieillissement de la popula-tion, ce mouvement a repris depuis 2017. Dans le même temps, les prises en charge à temps partiel se sont développées, avec toutefois des disparités selon le statut juridique des établissements de santé et la discipline.
En 2018, l’hospitalisation partielle augmente ainsi de 2,0 %, les cliniques privées à but lucratif contribuant pour plus de 80 % à cette progression. Dans les établissements publics, l’activité par-tielle continue de reculer légèrement. La hausse de l’activité partielle atteint 5,4 % en moyen séjour (SSR) et 2,8 % en court séjour (MCO). En revanche, le nombre de journées d’hospitalisation partielle diminue à nouveau en psychiatrie (-2,0 %, après -1,3 % en 2017), tiré par une baisse marquée dans les établissements publics.
Diminution du nombre de journées d’hospitalisation complète
Le nombre de journées d’hospitalisation complète continue de diminuer en 2018 (-1,0 %, après -0,8 % en 2017). C’est en MCO que cette diminution est la plus marquée (-1,2 %), en particulier dans les cliniques privées (- 3,3 %). En psychiatrie, elle est de -0,9 % en 2018, mais avec des situations contrastées suivant le type d’établissement : le nombre de journées recule de 2,2 % dans les hôpitaux publics, tandis qu’il progresse de 2,3 % dans les cliniques privées. En SSR, après des années de progression (+1,1 % en 2017), le nombre de journées d’hospitalisation complète diminue de 0,6 % en 2018, avec toutefois une légère progression dans les cliniques privées (+0,4 %).
L’activité de soins de longue durée (SLD), mieux mesurée par le nombre de journées que par le nombre de séjours, continue de reculer en 2018 (-1,3 %, après -0,5 %, en 2017), et s’élève à 10,7 millions de journées d’hospitalisation complète. Après une augmentation jusqu’en 2001, l’activité dans cette discipline baisse depuis 15 ans, en raison de la transformation d’un grand nombre d’unités en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépen-dantes (Ehpad).
Stabilité des taux d’occupation des lits d’hospitalisation entre 2013 et 2018 En 2018, le taux d’occupation des lits est de 82,9 %
(graphique 1). C’est en MCO qu’il est le plus faible
(77,6 %), et en soins de longue durée qu’il est le plus élevé (94,7 %). Le taux d’occupation s’établit à 88,6 % pour la psychiatrie et à 86,2 % pour le SSR. Ces différences sont notamment liées aux écarts de durée moyenne de séjour entre les disciplines2.
Depuis 2013, les taux d’occupation sont restés glo-balement stables dans toutes les disciplines.
2. En MCO, les séjours d’hospitalisation programmée se déroulent en semaine, ce qui limite de fait le nombre de journées d’hospitalisation le samedi et le dimanche.
Tableau 1 Nombre de journées et de séjours par discipline d’équipement et type d’activité selon le statut de l’établissement en 2018
Établissements publics Établissements privés à but non lucratif Établissements privés à but lucratif établissementsEnsemble des 2018 2017-2018 Évolution (en %) 2018 Évolution 2017-2018 (en %) 2018 Évolution 2017-2018 (en %) 2018 Évolution 2017-2018 (en %) Journées en hospitalisation partielle 7 648 759 -0,1 3 211 170 1,4 6 280 466 5,0 17 140 395 2,0 MCO 3 258 968 2,2 707 499 5,1 3 944 395 2,9 7 910 862 2,8 Psychiatrie1 3 358 830 -3,3 931 470 -1,8 588 915 5,7 4 879 215 -2,0 SSR 1 030 961 3,9 1 572 201 1,7 1 747 156 9,9 4 350 318 5,4 Séjours en hospitalisation complète2 7 822 864 -0,9 1 190 594 -0,8 2 833 232 -2,5 11 846 690 -1,3 MCO 6 983 192 -0,8 841 076 -0,5 2 352 311 -2,8 10 176 579 -1,2 Psychiatrie 418 951 -1,5 68 915 -3,0 127 499 0,8 615 365 -1,2 SSR3 420 721 -2,7 280 603 -1,3 353 422 -1,5 1 054 746 -1,9 Journées en hospitalisation complète 75 294 655 -1,2 16 140 927 -0,6 26 743 769 -0,7 118 179 351 -1,0 MCO 41 770 286 -0,8 4 587 329 -0,5 9 946 247 -3,3 56 303 862 -1,2 Psychiatrie 10 797 809 -2,2 2 160 802 -1,3 4 948 480 2,3 17 907 091 -0,9 SSR3 13 092 800 -1,3 8 494 449 -0,7 11 639 197 0,4 33 226 446 -0,6 SLD 9 633 760 -1,6 898 347 1,0 209 845 -1,2 10 741 952 -1,3
MCO : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ; SSR : soins de suite et de réadaptation ; SLD : soins de longue durée. 1. Le nombre de journées est exprimé en équivalent-journée où une demi-journée compte pour 0,5.
2. Non compris les séjours de soins de longue durée.
3. Y compris les maisons d’enfants à caractère sanitaire (MECS) temporaires.
Champ > France métropolitaine et DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), y compris le SSA.
Sources > ATIH, PMSI-MCO et PMSI-SSR 2018, traitements DREES, pour l’activité de MCO et de SSR ; DREES, SAE 2017-2018, traitements DREES, pour les disciplines de psychiatrie et de SLD.
