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Fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque : une analyse de coût comparant la stratégie de contrôle de la fréquence à celle du contrôle du rythme

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Academic year: 2021

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(1)

Fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque :

une analyse de coût comparant la stratégie de contrôle de

la fréquence à celle du contrôle du rythme

par

Frédéric Poulin MD FRCPC

Sciences Biomédicales Faculté de médecine

Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures En vue de l’obtention du grade de Maîtrise ès sciences (M.Sc.)

en Sciences biomédicales option Recherche Clinique

août, 2011

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Faculté des études supérieures et postdoctorales

Ce mémoire intitulé :

Fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque : une analyse de coût comparant la stratégie de contrôle de la fréquence à celle du contrôle du rythme

Présenté par : Frédéric Poulin

a été évalué par un jury composé des personnes suivantes :

Ismail El-Hamamsy, MD PhD, président-rapporteur Paul Khairy, MD PhD, directeur de recherche

Jacques Le Lorier, MD, PhD, co-directeur Marcio Sturmer, MD, membre du jury

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Résumé

Contexte : La fibrillation auriculaire est commune chez les insuffisants cardiaques. L’efficacité des stratégies de contrôle de la fréquence et du rythme s’équivalent. Nous avons comparé l’impact économique des deux stratégies de traitement chez les patients avec fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque.

Méthode : Dans cette sous-étude de l’essai Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure, la consommation de soins de santé des patients Québécois ainsi que leurs coûts ont été quantifiés grâce aux banques de données de la Régie de l’assurance-maladie du Québec et de l’Ontario Case Costing Initiative.

Résultats : Trois cent quatre patients ont été inclus, âgés de 68±9 ans, fraction d’éjection de 26±6%. Les caractéristiques de base étaient bien réparties entre le contrôle du rythme (N=149) et de la fréquence (N=155). Les patients soumis au contrôle de la fréquence ont eu moins de procédures cardiovasculaires (146 versus 238, P<0.001) en raison du plus faible nombre de cardioversions et de moindres coûts reliés aux antiarythmiques (48 $±203 versus 1319 $±1058 par patient, P<0.001). Ces différences ont été compensées par un surplus de dépenses dues aux hospitalisations non-cardiovasculaires, aux dispositifs cardiaques implantables et aux médicaments non-cardiovasculaires dans le groupe du contrôle de la fréquence. Au total, les coûts par patient avec les stratégies du contrôle de la fréquence et du rythme s’élèvent à 78 767 $±79 568 et 72 764 $±72 800 (P=0.49).

Interprétation : Chez les patients avec fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque, le contrôle de la fréquence est associé avec moins de procédures cardiovasculaires et une pharmacothérapie cardiovasculaire moins coûteuse. Toutefois, les coûts associés aux arythmies représentent moins de la moitié des dépenses de santé et le total des coûts s’équilibre entre les 2 stratégies.

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Mots-clés : fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque, contrôle de la fréquence, contrôle du rythme, analyse de coût, pharmacoéconomie

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Abstract

Background: Atrial fibrillation is common in patients with heart failure. Rhythm and rate-control strategies are associated with similar efficacy outcomes. We compared the economic impact of the two treatment strategies in patients with atrial fibrillation and heart failure.

Methods: In a pre-specified substudy of the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure trial, healthcare expenditures of patients from Quebec were analyzed from a single-payer perspective using a cost-minimization approach. In-trial resource utilization including hospitalizations, procedures, emergency department visits, outpatient encounters, and medications were estimated from Quebec Health Insurance Board administrative databases supplemented by disease-specific costs from the Ontario Case Costing Initiative. Results: A total of 304 patients were included, age 68±9 years, 86% male, ejection fraction 26±6%. Baseline characteristics were similar in rhythm (N=149) and rate-control (N=155) groups. Arrhythmia-related costs accounted for 45% of total expenditures. Rate-control patients had fewer cardiovascular procedures (146 versus 238, P<0.001), driven by fewer cardioversions, and lower costs related to antiarrhythmic drugs ($48±203 versus $1319±1058 per patient, P<0.001). However, these differences were offset by trends towards higher expenditures due to hospitalizations for non-cardiovascular diagnoses, implantable cardiac arrhythmia devices, and non-cardiovascular drugs with rate-control. Overall, the total cost per patient was similar with rate and rhythm-control strategies ($78 767±79 568 versus $72 764±72 800, P=0.49).

Interpretation: In patients with atrial fibrillation and heart failure, rate control is associated with fewer cardiovascular procedures, most notably cardioversions, and less expensive cardiovascular drugs. However, arrhythmia-related costs account for less than half of all healthcare expenditures and overall costs are similar with the two strategies.

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Keywords : atrial fibrillation, heart failure, rhythm control, rate control, cost analysis, pharmacoeconomy

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Table des matières

Résumé ... i

Abstract ... iii

Table des matières ... v

Liste des tableaux ... vii

Liste des figures ... viii

Liste d’abréviations ... ix

Remerciements ... xi

Chapitre 1 : Introduction ... 1

Fibrillation auriculaire : Définition et physiopathologie ... 1

Étiologies de la fibrillation auriculaire ... 1

Interaction entre la fibrillation auriculaire et l’insuffisance cardiaque ... 3

Fardeau de la fibrillation auriculaire et de l’insuffisance cardiaque ... 4

Traitement de la fibrillation auriculaire associée à l’insuffisance cardiaque ... 5

Contrôle de la fréquence ... 6

Contrôle du rythme ... 6

Essais cliniques comparatifs : contrôle de la fréquence vs contrôle du rythme ... 8

Essai AF-CHF ... 9

Chapitre 2 : Évaluation économique et fibrillation auriculaire ... 12

Les évaluations économiques en santé ... 12

Les coûts de la fibrillation auriculaire ... 12

Objectifs ... 14

Chapitre 3 : Méthodologie ... 15

Population à l’étude... 15

Méthodes d’évaluation économique ... 16

Type d’évaluation économique ... 16

Perspective de l’évaluation économique ... 16

(8)

Quantification des ressources de santé ... 16

Banque des services médicaux ... 17

Banque des services pharmaceutiques ... 18

Valorisation des ressources ... 19

Analyses statistiques ... 21

Chapitre 4 : Article et résultats ... 23

Chapitre 5 : Discussion ... 42

Synthèse ... 42

Explication des résultats ... 43

Validité interne ... 45

Choix du type d’analyse par minimisation de coûts ... 45

Valorisation des ressources et de coûts ... 46

Données manquantes ... 48

Analyse par intention de traiter ... 50

Généralisabilité des résultats ... 50

Validité externe ... 50

Comparaison avec la littérature ... 52

Chapitre 6 : Conclusion ... 54

Bibliographie ... 55

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Liste des tableaux

Tableau I Principales causes de fibrillation auriculaire ... 2

Tableau II Baseline Characteristics ... 38

Tableau III Healthcare Resource Utilization and Unit Costs ... 39

Tableau IV Pharmaceutical Costs for Publically Insured Patients... 40

Tableau V Overall Costs ... 41

Tableau VI Caractéristiques des patients avec et sans la couverture de l’assurance-médicaments RAMQ ... 49

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Liste des figures

Figure 1 Contribution des différentes catégories de ressources de santé aux coûts directs de la FA à travers le monde... 13 Figure 2 Courbe de Kaplan-Meier présentant l’évolution des patients québécois de AF-CHF en fonction de la probabilité de survie sans survenue de l’issue primaire (mortalité cardiovasculaire) ... 46

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Liste d’abréviations

ACE-I Angiotensin-converting enzyme inhibitor AF atrial fibrillation

ARB Angiotensin II receptor blocker AVC accident vasculaire cérébral

BPM battements par minute

CHF congestive heart failure

CLSC centre de soins de santé communautaire CVE cardioversion électrique

FA fibrillation auriculaire

FÉVG fraction d’éjection du ventricule gauche IC insuffisance cardiaque

ICD implantable cardioverter-defibrillator

ICD-9-CM International Classification of Disease-Ninth Clinical Modification ICM Institut de Cardiologie de Montréal

ICT ischémie cérébrale transitoire IQR interquartile range

LVEF left ventricular ejection fraction

MED-ECHO Maintenance et exploitation des Données pour l’Étude de la Clientèle Hospitalière

NAM numéro d’assurance-maladie NAV nœud auriculo-ventriculaire NYHA New York Heart Association OCCI Ontario Case Costing Initiative

OR odds ratio

QALY quality-adjusted life year

RAMQ Régie de l’assurance-maladie du Québec

SD standard deviation

UK United Kingdom

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À Julie et à mes parents pour leur présence, leur appui et leur compréhension tout au long de ce parcours académique

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Remerciements

Je désire d’abord témoigner mon appréciation aux membre du jury pour avoir évalué ce manuscrit. Cet ouvrage a été mené à terme grâce aux efforts concertés des membres d’une merveilleuse équipe. J’adresse en premier lieu mes sincères remerciements à Dr Denis Roy qui m’a fait confiance et a cru en moi dès le début de ce projet. Merci Dr Roy de m’avoir laissé autant de liberté et fourni les moyens afin d’en assurer le leadership.

Ensuite, il m’est un agréable devoir de souligner l’influence et la motivation qu’ont exercées sur moi mes directeur et co-directeur Dr Paul Khairy et Dr Jacques LeLorier. Je suis reconnaissant envers Paul Khairy qui a semé l’idée de cette maîtrise et accepté d’être mon directeur avec tout ce que cela implique. Merci Paul pour ton dévouement, merci d’avoir fait tant pour ce projet. Merci Dr LeLorier pour votre disponibilité, vos encouragements et surtout pour avoir si généreusement partagé votre expertise et votre temps à la co-direction de cette maîtrise.

Mes remerciements vont aussi à Dr Mario Talajic pour avoir supervisé le travail ainsi qu’à Jason Robert Guertin qui m’a grandement aidé à franchir les embûches inhérentes à une analyse économique.

Enfin, toute ma reconnaissance à Sylvie Levesque, biostatisticienne au MHICC (Montreal Heart Institute Coordinating Center), qui a participé activement et sans compter les heures à chacune des étapes de ce parcours de recherche. Merci Sylvie pour ta constance, ta rigueur, ton professionnalisme, ta motivation et ton travail acharné. Aussi, j’exprime ma gratitude envers Lucie Blondeau pour avoir si bien pris le relai des analyses en cours de route et envers El Mostafa Khaoua pour son assistance technique.

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Chapitre 1 : Introduction

L’insuffisance cardiaque (IC) est une complication fréquente vers laquelle peut aboutir la plupart des maladies cardiaques. Elle se définit comme un syndrome complexe où la fonction cardiaque anormale conduit vers un état clinique de symptômes de bas débit cardiaque et/ou de congestion pulmonaire ou systémique. Il s’agit d’une cause de mortalité et morbidité prédominante dans les pays industrialisés (1). La fibrillation auriculaire (FA) est quant à elle l’arythmie soutenue la plus commune affectant plus de 5% des patients âgés de plus de 65 ans. Elle est associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral (AVC) et double les risques de mortalité de toute cause (2-6).

Fibrillation auriculaire : Définition et physiopathologie

La FA consiste en une arythmie supraventriculaire caractérisée par une activation auriculaire chaotique inefficace entraînant une détérioration de sa fonction mécanique et un risque de formation de thrombus (7). La réponse ventriculaire est typiquement irrégulière et sa fréquence dépend entre autres des propriétés électrophysiologiques du nœud auriculo-ventriculaire (NAV). L’origine et la perpétuation de cette arythmie sont multifactorielles. Les mécanismes d’arythmogénèse de type activité déclenchée focale, comprenant automaticité anormale et multiples ondes de réentrée, un remodelage électrophysiologique et structurel auriculaire (hypertrophie des myocytes, fibrose interstitielle), l’inflammation, le stress oxydatif ainsi qu’une activation neurohormonale sont impliqués (8).

Étiologies de la fibrillation auriculaire

Les principales étiologies de la FA sont énumérées au tableau I. La FA survient la plupart du temps chez des patients avec une condition cardiaque préexistante telle que l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque ou une pathologie valvulaire.

(15)

Tableau I Principales causes de fibrillation auriculaire* Causes cardiaques

Hypertension

Insuffisance cardiaque

par dysfonction ventriculaire gauche systolique ou diastolique

Incluant les cardiomyopathies hypertrophiques, dilatées et restrictives Maladie coronarienne athérosclérotique avec antécédent d’infarctus Valvulopathies sténosantes et régurgitantes

Maladies cardiaques congénitales Maladie du péricarde

Tumeurs ou thrombus cardiaques

Postopératoire (surtout chirurgie cardiaque) Maladie de l’oreillette

Secondaire au pacing ventriculaire

Secondaire à d’autres tachycardies supraventriculaires Incluant tachycardie auriculaire, flutter auriculaire, syndrome de Wolf-Parkinson-White, …)

Génétique/familial Causes non-cardiaques Apnée du sommeil Obésité

Consommation excessive d’alcool Hyperthyroïdie

Maladies pulmonaires (pneumonie, maladie pulmonaire obstructive chronique, hypertension pulmonaire, embolie pulmonaire)

Idiopathique

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Interaction entre la fibrillation auriculaire et l’insuffisance

cardiaque

Puisque l’insuffisance cardiaque promeut la fibrillation auriculaire et que la FA aggrave à son tour l’IC, il arrive que ces deux conditions coexistent chez un même patient. En effet, 10 à 50% des patients insuffisants cardiaques souffrent aussi de FA, celle-ci étant d’autant plus fréquente que le statut fonctionnel de l’IC se dégrade (10-16). Dans l’étude de Framingham, l’IC était le plus puissant prédicteur du développement de la FA, multipliant de risque d’environ 5 fois (17).

Les relations entre la fibrillation auriculaire et l’insuffisance cardiaque sont complexes. Ces entités cliniques partagent d’abord des facteurs de risque et des substrats physiopathologiques communs, incluant la fibrose myocardique, une dysrégulation du calcium intracellulaire et une altération de la fonction neuroendocrine. Le lecteur est invité à consulter les travaux de Sanders et al., Ehrlich et al. ainsi que Heist et al. pour leur revue plus exhaustive (18-20).

La pertinence clinique que revêt l’interaction comorbide entre la FA et l’IC se mesure d’autant plus par le fait que la présence de FA agit comme facteur indépendant de mauvais pronostic chez l’insuffisant cardiaque. En effet, grâce à de récents essais cliniques d’envergure en IC, il est raisonnable d’affirmer que la FA est fortement associée à la morbidité et à la mortalité (10, 12, 13, 16, 21, 22). Mamas et al. ont réalisé une méta-analyse des résultats de 7 essais randomisés contrôlés totalisant plus de 30 000 patients insuffisants cardiaques dont environ 14% étaient en FA et 86% en rythme sinusal. Le résultat de leur modèle à effet aléatoire tient compte de l’hétérogénéité importante entre les études et démontre que la présence de FA est associée à une augmentation du risque de mortalité avec un ratio de cotes ajusté pour des facteurs confondants de 1,40 (IC 95% 1,32-1,48, P<0,0001) (23).

(17)

Les raisons évoquées sont multiples. Premièrement, une fréquence ventriculaire excessive, une perte de la systole auriculaire, une dyssynchronie auriculo-ventriculaire, une irrégularité des cycles cardiaques ainsi qu’une altération de la perfusion coronarienne entraînent un impact hémodynamique délétère d’autant plus marqué que la fonction ventriculaire gauche diastolique et systolique sont altérées. Une étude prospective de 344 patients atteints d’IC a révélé que le passage en FA résultait en une détérioration clinique et hémodynamique significative (dégradation de la classe fonctionnelle NYHA passant de 2,4±0,5 à 2,9±0,6; de la consommation maximale en oxygène de 16±5 à 11±5 mL/kg/minute; de l’index cardiaque passant de 2,2±0,4 à 1,8±0,4 L/m2/minute et du grade de sévérité de l’insuffisance mitrale passant de 1,8±1,1 à 2,4±1,4) (24). En second lieu, les conséquences cardio-emboliques de la FA et les effets secondaires de la médication anti-arythmique sont proposés pour expliquer l’excès de morbidité et mortalité. Enfin, il demeure aussi possible que la FA agisse comme marqueur d’insuffisance cardiaque plus avancée plutôt que médiateur causal.

Fardeau de la fibrillation auriculaire et de l’insuffisance

cardiaque

La fibrillation auriculaire et l’insuffisance cardiaque sont parmi les pathologies cardiovasculaires les plus prévalentes dans l’ère moderne. Des estimations récentes révèlent que plus de 500 000 canadiens souffrent d’IC et que 50 000 nouveaux patients reçoivent le diagnostic annuellement (25). Pour ce qui est de la fibrillation auriculaire, sa prévalence est évaluée à plus de 250 000 canadiens, croissant de façon exponentielle avec le vieillissement de la population (26). Les taux annuels d’hospitalisation pour IC et FA sont de 256 et 583 par 100 000 individus, respectivement (27, 28). De plus, la FA est un facteur causal pour 15 % de tous les cas d’AVC et cette proportion augmente à 25% chez les patients de plus de 80 ans (29). Conséquemment, force est de constater le fardeau considérable imposé sur le système de santé du Québec par ces deux affections. L’intérêt

(18)

croissant de la part des cliniciens et décideurs porté envers les évaluations économiques comparant les alternatives thérapeutiques de l’IC et de la FA est donc légitime (30-32).

Traitement de la fibrillation auriculaire associée à l’insuffisance

cardiaque

La prise en charge optimale de la combinaison FA et IC nécessite tout d’abord un traitement adéquat de l’IC basé sur les recommandations actuelles (1). Brièvement, du point de vue pharmacologique, il repose sur l’administration d’un traitement associatif incluant un bêta-bloqueur ainsi qu’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine en cas d’intolérance). Une symptomatologie sévère persistante réfractaire au traitement standard milite en faveur de l’ajout d’un antagoniste de l’aldostérone. Certaines indications permettent de plus l’usage des vasodilatateurs tels que la combinaison de l’isosorbide dinitrate et de l’hydralazine. Les diurétiques sont employés afin de maintenir un état d’euvolémie. Dans les stades plus avancés, les patients avec fraction d’éjection du ventricule gauche (FÉVG) inférieure à 35% qui demeurent en classe fonctionnelle III ou IV de la New York Heart Association (NYHA) et qui ont un intervalle QRS large méritent la considération d’une thérapie de resynchronisation cardiaque à l’aide d’un cardiostimulateur biventriculaire (33). Les bénéfices cliniques (morbidité et mortalité) de cette technologie sont abondamment étayés dans la littérature (34). Pour le patient qui répond aux précédents critères mais qui est en FA, la thérapie de resynchronisation est raisonnable à condition d’avoir une fréquence bien contrôlée sous médication et une durée de QRS supérieure à 150 ms. Enfin, selon les recommandations canadiennes, cette thérapie peut prévenir ou réduire la détérioration de la fonction systolique ventriculaire gauche conséquente à un haut taux de stimulation ventriculaire chez un porteur de cardiostimulateur. Dans le contexte de la FA en IC, cette recommandation s’appliquerait par exemple aux patients nécessitant un cardiostimulateur suite à une ablation du NAV (35).

(19)

En plus d’assurer une prévention cardio-embolique à l’aide d’agents antiplaquettaires ou anticoagulants, dont le choix sera modulé selon la stratification du risque embolique et hémorragique (36), le clinicien doit ensuite sélectionner l’une des deux grandes options de prise en charge de la FA soit le contrôle de la fréquence ou le contrôle du rythme. Les objectifs sont d’atténuer les symptômes, de prévenir les visites à l’urgence et les hospitalisations, d’améliorer la qualité de vie et de réduire les complications (accidents emboliques, épisodes d’IC, …) et la mortalité.

Contrôle de la fréquence

Cette première stratégie vise à contrôler la réponse ventriculaire à l’aide de médicaments qui ralentissent la conduction auriculo-ventriculaire et prolongent la période réfractaire du NAV. Les bêta-bloqueurs et/ou la digoxine sont utilisés en première ligne. Les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques sont théoriquement contre-indiqués en insuffisance cardiaque vu leur effet inotrope négatif. Les 3 agents bêta-bloqueurs approuvés pour utilisation en IC sont le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol. Il a été démontré qu’ils réduisent la mortalité chez les insuffisants cardiaques et qu’ils sont efficaces pour contrôler la réponse ventriculaire de la FA. La combinaison du carvedilol et de la digoxin semble supérieure à leur utilisation en monothérapie (37). Pour le patient hautement symptomatique dont le contrôle de la réponse ventriculaire est réfractaire au traitement pharmacologique, l’ablation du NAV conjointement à l’implantation d’un cardiostimulateur permanent (dont le sujet devient dépendant) représente une alternative efficace et sécuritaire (38). Quelque soit l’approche sélectionnée, contrôle de la fréquence ou du rythme, certains patients requerront l’implantation d’un cardiostimulateur permanent en raison d’une bradycardie excessive (maladie de l’oreillette) exacerbée par la médication.

Contrôle du rythme

Afin de restaurer le rythme sinusal, la procédure initiale de choix est la cardioversion électrique externe (CVE), beaucoup plus efficace que la cardioversion

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pharmacologique (39). Cette procédure nécessite une certaine organisation avec des tests sanguins au préalable, le support d’une équipe médicale ainsi qu’un bref séjour hospitalier puisqu’une période d’anesthésie générale suivie d’une surveillance est requise. La fréquence des récidives de fibrillation auriculaire tentera d’être réduite à l’aide d’agents antiarythmiques. Les seuls antiarythmiques ayant été démontrés efficaces et sécuritaires pour le maintien du rythme sinusal en insuffisance cardiaque avec FÉVG abaissée sont les agents de classe 3 amiodarone (40) et dofetilide (41). Les bénéfices de l’amiodarone sont à balancer contre ses effets secondaires. Les effets adverses extra-cardiovasculaires de l’amiodarone couvrent un large spectre d’organes-systèmes et peuvent être sérieux, ce qui limite son utilisation à long terme. La prévalence d’une réaction indésirable chez les utilisateurs chroniques d’amiodarone orale, quoique moindre si de faibles doses sont utilisées, s’élèvent à environ 15 % à 1 an (42, 43) et près de 50 % à long terme (44, 45), nécessitant l’arrêt du traitement chez environ 20 % d’entre eux (42, 46). Les recommandations quant à la surveillance périodique des effets secondaires de l’amiodarone indiquent la nécessité d’un suivi clinique, paraclinique et biochimique attentif et régulier (consultation en ophtalmologie, tests de fonctions pulmonaires, radiographie pulmonaire, tests de fonctions hépatique et thyroïdienne) (47).

Ensuite, les techniques d’ablation par cathéter gagnent en popularité. Leur but est d’isoler par radiofréquence les veines pulmonaires d’où proviennent des foyers ectopiques initiateurs de l’arythmie. Cette procédure d’une durée de 3 à 5 heures peut être réalisée en ambulatoire (procédure d’un jour) ou nécessiter un séjour hospitalier d’une nuit supplémentaire. Il n’est pas infréquent d’avoir recours à une ou plusieurs procédures supplémentaires en raison de récidive de FA. Bien que rares, des complications telles qu’une tamponnade cardiaque, un accident embolique, une sténose des veines pulmonaires, une lésion du nerf phrénique et une fistule auriculo-œsophagienne, peuvent survenir (48). L’isolation des veines pulmonaires se destine principalement aux patients souffrant de FA paroxystique symptomatique sans anomalie cardiaque structurelle ayant eu un échec à au moins un antiarythmique (49). L’étude randomisée PABA-CHF a démontré la supériorité

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de l’isolation des veines pulmonaires comparé à l’ablation du nœud AV associée à la resynchronisation cardiaque biventriculaire chez un nombre restreint de patients avec insuffisance cardiaque et FA réfractaire au traitement pharmacologique (50). Le paramètre de jugement principal composé du score de qualité de vie, de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et de la FÉVG était évalué après un suivi de 6 mois. Une analyse récente par l’agencecanadienne des médicaments et des technologies de la santé rappelle le manque d’évidence quant au succès à long terme de cette procédure et à son utilisation chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche systolique (30, 51). Enfin, les techniques chirurgicales de traitement de la FA se basent sur les mêmes principes théoriques et utilisent différentes méthodes d’incision, de radiofréquence ou de cryoablation au sein du tissu auriculaire réalisées de façon concomitante à une chirurgie cardiaque indiquée pour une autre raison principale chez un patient souffrant de FA (52).

Le choix d’une stratégie thérapeutique pour la FA doit être individualisé et dépend de plusieurs facteurs, d’une part reliés au patient (âge, symptomatologie, présence de cardiopathie associée, conduction auriculo-ventriculaire intrinsèque sous-jacente, tolérance à la pharmacothérapie, degré d’activité physique ainsi que la préférence du patient) et d’autre part à la FA (caractère récent de survenue, type et durée et le profil temporel) (53). Il est généralement perçu que la stratégie de contrôle du rythme implique plus d’acharnement de la part du clinicien et l’utilisation davantage de ressources de santé.

Essais cliniques comparatifs : contrôle de la fréquence vs

contrôle du rythme

Il est vrai que plusieurs essais cliniques majeurs tendent à démontrer l’absence de supériorité de la stratégie du contrôle du rythme en terme de mortalité, de morbidité et de qualité de vie comparé au contrôle de la fréquence. Le groupe de Testa et al. a d’ailleurs mené une méta-analyse de 5 essais cliniques combinant 5 239 patients avec FA. Une tendance non-significative vers une réduction du risque relatif de mortalité chez les patients

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assignés au contrôle de la fréquence par rapport au contrôle du rythme se dégage effectivement de leur analyse (OR 0,87 IC 95% 0,74-1,02, P=0.09) (54). L’extrapolation de ces résultats aux patients avec IC doit demeurer prudente puisque ceux-ci étaient sous représentés (55-59). En effet, certaines sous-études (16, 41, 55) laissaient plutôt présager un bénéfice attribuable au contrôle du rythme chez les IC. Il demeurait donc un manque à combler dans l’évidence scientifique de qualité se rapportant au groupe de patients avec FA et IC et ce, jusqu’à l’essai clinique Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure (AF-CHF) (60). L’essai AF-CHF s’inscrit dans un contexte particulier puisqu’il s’agit de patients chez qui l’amélioration hémodynamique découlant de la restauration et de la préservation du rythme sinusal a potentiellement le plus de chance d’être bénéfique.

Essai AF-CHF

AF-CHF est une étude prospective randomisée multicentrique conçue et pilotée par l’équipe du Dr Denis Roy de l’Institut de Cardiologie de Montréal (ICM) afin de vérifier l’hypothèse selon laquelle une stratégie de contrôle du rythme améliorerait la survie par rapport à celle du contrôle de la fréquence dans une population de patients avec IC par dysfonction systolique (classe fonctionnelle II à IV de la NYHA avec FÉVG ≤ 35 % ou classe I avec FÉVG ≤ 25 % ou hospitalisation préalable pour décompensation cardiaque) et un épisode significatif récent de FA. Les critères d’exclusion étaient les suivants : FA persistante depuis plus de 12 mois, présence d’une cause réversible pour la FA ou l’IC, IC décompensée dans les 48 heures précédant la randomisation, utilisation d’antiarythmiques pour d’autres types d’arythmies, bloc auriculo-ventriculaire de 2e ou 3e degré ou bradycardie au repos <50 bpm (sans cardiostimulateur en place), histoire de syndrome du long QT, ablation préalable du NAV, transplantation cardiaque anticipée au cours des 6 prochains mois, insuffisance rénale chronique nécessitant une dialyse, femmes en âge de procréer qui n’ont pas recours à un moyen de contraception, espérance de vie de moins de un an et âge de moins de 18 ans. Le protocole prévoyait le recours à une thérapie agressive

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afin de restaurer le rythme sinusal et de prévenir les récidives de FA dans le groupe contrôle du rythme (61). Une CVE à l’intérieur des 6 semaines suivant la randomisation devait être réalisée si les patients demeuraient en FA après une thérapie antiarythmique. Des CVE supplémentaires étaient recommandées si nécessaire. L’échec de ces stratégies conventionnelles conduisait à des traitements non-pharmacologiques additionnels voués au maintien en rythme sinusal tels qu’une procédure chirurgicale de Maze ou l’ablation par cathéter. Le contrôle de la fréquence à l’aide d’agents chronotropes négatifs ciblait une fréquence à atteindre de moins de 80 bpm au repos et de moins de 110 bpm durant un test à la marche de 6 minutes. Le traitement optimal de l’insuffisance cardiaque devait être basé sur les lignes directrices et l’usage d’anticoagulothérapie était recommandé pour tous les patients. Le paramètre d’évaluation primaire était la mortalité de cause cardiovasculaire. Les paramètres secondaires étaient la mortalité de toute cause, l’accident vasculaire cérébral, la décompensation d’IC, l’hospitalisation, la qualité de vie, les coûts de la thérapie et enfin, un paramètre combinant mortalité de cause cardiovasculaire, AVC ou décompensation d’IC.

De 2001 à 2005, un échantillon international de 1376 patients d’âge moyen de 67 ans et formé de 82% d’hommes fut constitué et soumis à la randomisation dans les 123 sites participants. La FÉVG moyenne était de 27±6% et 31% des patients étaient en classe fonctionnelle III-IV de la NYHA. Le diagnostic cardiovasculaire prédominant était la maladie coronarienne athérosclérotique (48% des patients). L’amiodarone était l’agent antiarythmique favorisé, utilisé chez 82% des patients assignés au groupe du contrôle du rythme à 1 an. Après un suivi moyen de 37 mois, le taux de mortalité de cause cardiovasculaire s’est avéré comparable dans les groupes de contrôle du rythme et de la fréquence (27% versus 25%, risque relatif 1,06; P=0.59).

Les critères d’évaluation secondaires prédéfinis de mortalité totale (32% vs 33%), d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (28% vs 31%) et d’AVC (3% vs 4%) n’ont pas été significativement différents. À la fin du suivi, la prévalence de la FA était de 20 % dans le bras contrôle du rythme et de 65 % dans le bras contrôle de la fréquence.

(24)

Dans cette dernière section du chapitre d’introduction, le candidat à la maîtrise en sciences biomédicales réitère que le choix d’une stratégie thérapeutique demeure un enjeu réel et complexe avec lequel les médecins sont aux prises au quotidien. À preuve, le registre RECORD AF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation), la première étude de cohorte longitudinale prospective internationale se penchant sur le traitement de la FA paroxystique et persistante et ce, chez 5 604 patients récemment diagnostiqués, a permis de mettre en évidence l’importante hétérogénéité dans le choix d’une stratégie thérapeutique à travers le monde (62). La fréquence d’utilisation du contrôle du rythme est le double de celle du contrôle de la fréquence en Biélorussie, en France, en Italie, en Suisse et en Pologne tandis que cette proportion est inversée, c’est-à-dire que la stratégie du contrôle de la fréquence domine largement celle du rythme, au Danemark, en Korée du Sud, aux Philippines, en Thaïlande, au Royaume-Uni et aux États-Unis. Chez les 1452 patients avec insuffisance cardiaque, 48% recevait un traitement ciblant le contrôle du rythme et 52% le contrôle de la fréquence

En somme, compte tenu de l’équivalence thérapeutique démontrée entre les deux stratégies communément employées chez les patients avec FA et IC, nous croyons que leur évaluation économique a le potentiel d’influencer la prise en charge au sein de cette importante cohorte. Si une stratégie s’avère moins coûteuse, son choix pourrait permettre des économies substantielles aux systèmes de santé à travers le monde.

(25)

Chapitre 2 : Évaluation économique et fibrillation

auriculaire

Les évaluations économiques en santé

Dans le contexte actuel d’inéquation entre les besoins croissants en matière de soins de santé et les ressources disponibles, les évaluations économiques peuvent aider les décideurs à déterminer quelles sont les allocations optimales. Le champ de la pharmacoéconomie a une histoire relativement récente mais émerge de plus en plus comme un élément nécessaire à adjoindre aux analyses d’efficacité. Ceci reflète le fait que les coûts s’intègrent désormais comme un facteur important dans les décisions médicales afin de promouvoir l’efficience et l’équité.

Une analyse économique standard compare les coûts de chacune des alternatives et leurs conséquences. Plusieurs types d’évaluations économiques sont reconnus. En premier lieu, l’analyse coût-efficacité permet de mettre en relation la différence de coûts engendrés par une option par rapport à une autre avec les bénéfices supplémentaires de santé, exprimés en unité naturelle (p.ex. années de vie sauvées, nombre de cas de cancer détectés) qui en découlent. Ensuite, l’analyse de coûts (ou minimisation des coûts) considère que les alternatives sont équivalentes du point de vue de leur efficacité en ce qui a trait aux facteurs pertinents à la décision et qu’elles ne diffèrent que par les coûts qu’elles mettent en œuvre. Ce type d’évaluation économique est valide à la seule condition que l’équivalence clinique des interventions sous étude ait été convenablement établie par une approche crédible. Les autres types d’analyses économiques principales sont les suivantes : utilité, coût-avantage et coût-conséquences. Leur description dépasse la portée du présent ouvrage.

Les coûts de la fibrillation auriculaire

Les coûts associés à la la prise en charge d’un patient atteint de FA sont considérables. Une revue systématique incluant 37 études a estimé que le montant se situe

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entre 10 100 et 14 200 dollars américains par patient-année aux États-Unis (63). En Europe, le coût global annuel moyen par patient s’élève à près de 3 000 euros (64, 65). Les soins hospitaliers et les procédures interventionnelles constituent le principal poste de dépenses, représentant environ 50 à 70% des coûts moyens totaux (figure 1) (63).

Figure 1 Contribution des différentes catégories de ressources de santé aux coûts directs de la FA à travers le monde*

* Tirée de Wolowacz et al. 2011 (63)

(27)

Plusieurs groupes se sont d’ailleurs interrogés sur la question de l’approche thérapeutique à favoriser afin de mieux restreindre cette escalade de coûts. Jusqu’à présent, les efforts afin d’évaluer l’aspect coût-efficacité des différentes options de traitement de la FA reposent surtout sur des techniques d’analyse décisionnelle (66-68). Dans ces études, l’évolution de la maladie est décortiquée en différents états de santé et en différentes options concurrentes pour le clinicien. Des modèles sont construits afin de représenter des probabilités de transition entre ces états, basés sur les meilleures données disponibles dans la littérature. Chacun de ces états est valorisé de conséquences et de coûts. Aussi exhaustifs tentent-ils d’être, ces modèles demeurent limités en ce que les maladies qu’ils représentent sont généralement plus complexes que les scénarios élaborés et les assomptions du modèle, parfois questionnables. En bref, nous constatons qu’il existe des lacunes à combler dans l’évidence scientifique entourant les aspects coût-efficacité des stratégies contemporaines de gestion de la fibrillation auriculaire, notamment au sein de la cohorte de patients atteints d’insuffisance cardiaque, importants générateurs de coûts. Cette littérature est actuellement éparse et hétérogène autant au niveau des méthodologies employées que des résultats obtenus.

Objectifs

L’objectif principal du présent ouvrage est mener une comparaison des coûts engendrés par les patients soumis aux stratégies de traitement par contrôle de la fréquence versus contrôle du rythme au cours de l’étude AF-CHF. L’objectif secondaire nécessaire pour arriver à nos fins consiste à exploiter une grande banque de données administratives populationnelle québécoise afin de quantifier rigoureusement les ressources de santé consommées par une cohorte contemporaine d’envergure de patients atteints de fibrillation auriculaire et d’insuffisance cardiaque.

(28)

Chapitre 3 : Méthodologie

Population à l’étude

Le présent ouvrage se limite aux 304 patients québécois de l’étude, ce qui représente 22% de la cohorte internationale de AF-CHF. Le régime public d’assurance-maladie du Québec (RAMQ) offre à ces patients une couverture de soins de santé universelle, englobant tous les services médicaux et hospitalisations rendus en milieu hospitalier, en clinique externe et en clinique privée. L’avantage conféré par la possibilité d’avoir accès aux banques de données de la RAMQ contenant les informations d’utilisation des ressources de santé d’un degré de détail inégalé et ce, pour chaque patient individuellement, était perçu comme à ce point important qu’il nous a amené à prioriser la précision de l’analyse de coûts plutôt que la plus grande puissance statistique et la transférabilité des résultats qu’aurait permis une étude basée sur l’ensemble des 1376 patients de AF-CHF. À cette justification méthodologique s’ajoute celle de la faisabilité. En effet, le champ des analyses économiques menées en parallèle aux essais cliniques randomisés internationaux est un domaine d’expertise émergent et l’approche idéale qu’il convient d’adopter afin de tenir compte de l’hétérogénéité de l’utilisation des ressources et de leurs coûts à travers les pays est incomplètement définie (69, 70). La difficulté associée au recueil de données économiques à travers les pays et à leur analyse statistique est incontestable. En pratique, colliger les coûts unitaires à partir de sources fiables pour chacun des 10 pays d’Amérique et d’Europe ayant participé à AF-CHF représentait donc à notre sens une tâche fastidieuse, qui était peu susceptible d’être menée à bien en délai opportun.

Des 310 patients québécois de AF-CHF, 6 furent exclus dès la constitution des banques de données par la RAMQ puisque lors du processus visant à identifier de façon formelle les personnes à jumeler, ils ne répondaient pas à une des normes de base de la RAMQ, c'est-à-dire posséder un numéro d’assurance-maladie (NAM) en vigueur. Un NAM n'est plus en vigueur lorsqu'il n'a pas été renouvelé au moment où il aurait dû l'être (p.ex. négligence, déménagement sans en aviser la RAMQ, etc.).

(29)

Méthodes d’évaluation économique

Type d’évaluation économique

Le type d’analyse par minimisation de coûts a été retenu puisque l’essai international AF-CHF de conception et de puissance adéquates nous fournissait une démonstration de haute qualité quant à l’absence de différence significative entre les 2 stratégies à l’étude.

Perspective de l’évaluation économique

Différentes perspectives peuvent être choisies en fonction du public visé par l’analyse économique. Selon le point de vue adopté, les ressources et les coûts inclus dans l’analyse ainsi que les résultats et les conclusions varieront. La perspective du présent ouvrage se veut la plus large possible et se place dans le contexte décisionnel d’un tiers agent payeur, nommément le Ministère de la Santé du Québec. Bien que toujours pertinente et englobante, la perspective sociétale n’a pu être retenue en raison des limitations inhérentes à la quantification et la valorisation de certaines ressources telles que les dépenses non médicales, le temps perdu, la perte de productivité, les aidants, etc.

Horizon temporel

L’horizon temporel se limite à la période de participation à l’étude. La période d’extraction des données économiques est donc individualisée et spécifique à chaque patient afin de couvrir l’intervalle entre son recrutement et la fin de son suivi dans AF-CHF.

Quantification des ressources de santé

La quantification de l’utilisation des ressources de santé se voudra exhaustive incluant les hospitalisations, les visites à l’urgence, les actes ambulatoires, les procédures cardiovasculaires ainsi que la consommation de médicaments. Elle sera rendue possible

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grâce au recours aux banques de données administratives acquises auprès de la RAMQ regroupant les services médicaux et pharmaceutiques reçus par les 304 patients québécois de l’étude et couvrant la période de suivi de AF-CHF (2001-2008). Rappelons que cet outil exploite la banque de facturation à l’acte des professionnels, donc les demandes de paiement transmises par ceux-ci. L’exactitude de cet outil a été bien validée pour la recherche pharmacoépidémiologique (71, 72). Il y a raison de croire qu’il permet une évaluation complète des ressources utilisées puisque la rémunération des professionnels y est liée. Chaque acte médical facturé y est abondamment détaillé.

Banque des services médicaux

Parmi les informations contenues dans la banque des services médicaux, mentionnons l’âge et le sexe du bénéficiaire, la date de naissance, le NAM, la spécialité du professionnel, le code d’acte, la date du service, le code de diagnostic, le type d’établissement (centre hospitalier, cabinet privé, clinique privée, centre accueil, laboratoire de radiologie, laboratoire privé, CLSC), le type d’unité de soins (clinique externe, unité de courte durée et spécialisée, unité de longue durée, unité de soins coronariens et de soins intensifs, urgence), le montant facturé, le nombre d’actes, et ce pour chacun des quelques 60 000 actes facturés figurant dans la présente banque. La nomenclature des codes de diagnostics adhère à la classification internationale des maladies – 9e révison (ICD-9-CM).

Le nombre d’hospitalisations ainsi que leur durée ont été déterminé à l’aide de l’algorithme de Monfared et al. (73). Celui-ci énonce que les réclamations RAMQ consécutives dans un centre hospitalier constituent une même hospitalisation. De plus, une interruption entre 2 ensembles de réclamations inférieure ou égale à 7 jours est considérée comme faisant partie de la même hospitalisation. Cet algorithme a en effet permis d’estimer le nombre et les durées d’hospitalisations chez 3678 patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique avec une excellente corrélation avec le système MED-ECHO (Maintenance et Exploitation des Données pour l’Étude de la Clientèle Hospitalière), considéré comme référence.

(31)

Les procédures cardiaques étaient identifiées à l’aide de leur code ICD-9-CM résumés à l’annexe 1 (74). Les cahiers d’observation-patient complétés par les investigateurs locaux durant l’étude AF-CHF ont été utilisés à des fins de validation pour certains codes servant à identifier des procédures telles que les cardiostimulateurs biventriculaires, les défibrillateurs cardiaques implantables et les procédures électrophysiologiques d’ablation. En effet, nous avons voulu nous assurer que nous capturions fidèlement ces procédures à l’aide de l’outil de la banque RAMQ, puisque certaines étaient d’apparition relativement récente et les codes qui leur sont associés ont soit changé, sont apparus, ou ont été utilisés de façon non-uniforme pendant la période où s’est tenue AF-CHF.

Les visites à l’urgence étaient restreintes à celles sans séjour d’une nuit. Les visites à l’urgence suivies de réclamation additionnelle le lendemain ou d’une admission à l’hôpital étaient plutôt considérées dans la catégorie des hospitalisations.

Enfin, les réclamations médicales ne se qualifiant pour ni l’une ou l’autre des définitions d’hospitalisations ou de visites à l’urgence étaient rassemblées dans la catégorie “autres visites médicales ambulatoires”.

Une visite était considérée comme “cardiovasculaire” si au moins une des catégories de diagnostics suivantes était codée : arythmiques (ICD-9-CM 426.x - 427.x), emboliques (ICD-9-CM 434.x - 436.x), insuffisance cardiaque (ICD-9-CM 428.x) ou autres diagnostics cardiovasculaires (ICD-9-CM 390.x - 425.x; 429.x).

Banque des services pharmaceutiques

Outre les données d’identification de la personne assurée, le fichier des services pharmaceutiques inclut entre autres les informations sur la période d’admissibilité au programme d’assurance-médicaments, la date du service, le code de facturation, le code de dénomination commune, le code de forme, le code teneur, la durée du traitement, la quantité du médicament, la spécialité du prescripteur, les frais de service autorisé (honoraires du pharmacien), le montant autorisé du médicament, le coût brut, le montant

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de coassurance, le montant de franchise, la contribution du bénéficiaire et le montant du paiement RAMQ.

Au Québec, les patients âgés de plus de 65 ans bénéficient de la couverture de l’assurance-médicaments de la RAMQ tandis que ceux âgés de moins de 65 ans y sont éligibles à condition de ne pas avoir accès à un régime privé d’assurance-médicaments. Pour remédier au fait que les informations relatives aux services pharmaceutiques n’étaient pas disponibles chez cette minorité de patients non-assurés par la RAMQ, leur consommation de médicaments a été assumée comme équivalente à celle des patients assurés par la RAMQ.

Valorisation des ressources

Les coûts associés aux services professionnels rendus lors des hospitalisations, des visites à l’urgence, des visites ambulatoires et des procédures ont été extraits directement de la banque de données RAMQ. Or, les honoraires sont la seule information de coût figurant dans cette banque. Les coûts des hospitalisations et des procédures cardiaques ont été estimés à partir des données 2006-2007 de l’outil Ontario Case Costing Initiative (OCCI) (75). L’année 2006 a été retenue puisqu’elle se situe environ à la mi-temps du suivi de AF-CHF. L’OCCI, une initiative du Ministère de la Santé de l’Ontario, collige des informations cliniques et des données de coûts auprès de 47 hôpitaux ontariens. Les montants incluent les coûts directs encourus pour les soins aux patients (soins infirmiers, imagerie diagnostique, pharmacie, laboratoire diagnostique) ainsi que les frais généraux hospitaliers (overhead costs). Les salaires professionnels ne sont pas comptabilisés. Cet outil accessible permet d’établir des coûts journaliers d’hospitalisation (per diem) spécifiques à chaque diagnostic d’intérêt. Les données de l’OCCI sont considérées comme étant représentatives du système de santé canadien (76).

Le coût d’une visite à l’urgence a été estimé à 308 $, basé sur le rapport financier annuel 2009 de l’ICM et sur les coûts de tests de routine.

(33)

Le coût unitaire de l’OCCI était attribué spécifiquement à chacun des types de procédures cardiovasculaires. Toutefois, à l’encontre des autres procédures cardiaques, les données de l’OCCI pour la chirurgie de pontages coronariens, la chirurgie valvulaire et la transplantation cardiaque sont présentées sous forme d’un coût global moyen par cas incluant un séjour hospitalier moyen, combinant ainsi les coûts procéduraux et hospitaliers. Puisque les coûts journaliers d’hospitalisation avaient prévu être quantifiés de façon indépendante, selon la méthode décrite ci-avant, il a fallu imaginer une stratégie afin d’éviter la duplication de coûts pour les hospitalisations au cours desquelles une de ces trois procédures étaient réalisées. Le coût global moyen unitaire de l’OCCI a donc été exclusivement assigné à une telle admission sans attribuer un coût per diem à chacune des journées comme pour les autres hospitalisations. Par exemple, le coût octroyé par l’OCCI à une chirurgie de pontages coronariens était de 20 865 $, ce qui inclut un séjour moyen de 9 jours; celui d’une chirurgie valvulaire de 30 840 $, pour un séjour moyen de 11 jours et une transplantation cardiaque, 107 248 $, pour un séjour moyen de 31 jours. Pour chacune des hospitalisations impliquées, nous avons pris le soin de vérifier dans la banque RAMQ si sa durée réelle était différente de la durée moyenne assumée par le calcul de coût de l’OCCI. Lorsque c’était le cas, le coût de l’OCCI était simplement ajusté afin de tenir compte de cette différence en y additionnant ou soustrayant le montant des per diem cardiovasculaires correspondant à la différence de durée.

Les coûts associés aux stimulateurs biventriculaires et aux procédures d’ablation par cathéter des veines pulmonaires ont été obtenus à partir de deux évaluations des technologies de la santé ontariennes (32, 77).

Vaste et diversifiée, l’étendue des actes médicaux faisant partie de la catégorie “autres visites médicales ambulatoires” – pensons aux différents types de visites médicales ambulatoires ainsi qu’aux actes et aux procédures médicaux de toute sorte à visée diagnostique ou thérapeutique – a rendu la tâche de leur attribuer à chacun un coût individuel difficilement réalisable. Pour cette raison, le coût unitaire de ces actes se limite au montant réclamé par le médecin tel qu’il figure dans la banque RAMQ.

(34)

Enfin, pour ce qui est du coût des médicaments, nous avons retenu pour notre analyse le montant du paiement de la RAMQ. Celui-ci inclut les honoraires professionnels du pharmacien ainsi que le montant autorisé du médicament; il exclut la contribution du bénéficiaire.

Connaissant précisément la date de survenue de chacun des items de soins de santé consommés durant l’essai clinique, leurs coûts ont pu être ajustés en valeurs canadiennes 2009 selon l’indice des prix à la consommation pour les soins de santé (78).

Analyses statistiques

Les méthodes statistiques qui seront employées afin de comparer l’utilisation des ressources et les coûts méritent quelques précisions. Mentionnons d’entrée de jeu que la distribution de coûts sera sans doute déviée à droite. En effet, il n’y a pas réellement de limites aux coûts maximaux. Un nombre restreint de patients encourront vraisemblablement un excès de coûts relativement à des complications ou à des procédures onéreuses telles que la transplantation cardiaque, par exemple. L’application de la plupart des méthodes statistiques traditionnelles est conditionnelle à une distribution normale des données. En l’absence de cette assomption, une transformation logarithmique ou la troncation des données sont parfois utilisées afin de rapprocher les données d’une distribution normale et de pouvoir appliquer un test paramétrique usuel tel que le test T de student pour la comparaison de 2 moyennes. De plus, les tests non-paramétriques peuvent être utilisés mais tendent eux-aussi à sous-estimer l’impact des observations ayant des coûts très élevés (79). Plus approprié, l’analyse de rééchantillonnage bootstrap contourne ces limitations. Cette méthode non-paramétrique décrite en détails par Desgagné et al. a été retenue dans le présent ouvrage puisqu’elle n’assume pas la normalité de la distribution des données ni l’égalité de leur variance (80). Elle utilise les données originales sans transformation et tient en compte le fait qu’elles soient asymétriques. Les deux stratégies de gestion de la FA ont été comparées selon le principe intention de traiter.

(35)

L’évaluation économique de l’étude AF-CHF est une sous-étude pré-spécifiée approuvée par les comités institutionnels d’examen des centres participants. Tous les patients ont fourni leur consentement écrit conformément aux principes d’éthique de la recherche.

(36)

Chapitre 4 : Article et résultats

Cet article original est soumis au Canadian Medical Association Journal et est actuellement en révision.

Contribution des auteurs :

Frédéric Poulin : Implication active au cours de chacune des étapes du processus de recherche. Conception du devis de l’évaluation économique, planification du déroulement de l’étude, réalisation de la recherche, collaboration à l’extraction des données à partir des banques de données RAMQ et des cahiers d’observation-patient de l’étude, analyse et interprétation des données et rédaction du manuscrit.

Paul Khairy : Conception du devis, direction générale et correction de l’article.

Jacques LeLorier : Conception du devis, co-direction générale et correction de l’article. Denis Roy : Supervision de la recherche et correction de l’article.

Sylvie Levesque : Extraction des données de la banque RAMQ et des cahiers d’observation-patient, analyse des données.

Mario Talajic : Supervision de la recherche et correction de l’article.

Jason R Guertin : Candidat au Doctorat en sciences biomédicales ayant collaboré à la conception de la méthodologie économique, à l’analyse et à l’interprétation des données ainsi qu’à la correction de l’article.

(37)

Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure:

a Cost Analysis of Rate Versus Rhythm Control Strategies

Frédéric Poulin, MDa; Paul Khairy, MD, PhDa,b; Denis Roy, MDa; Sylvie Levesque, MScb;

Mario Talajic, MDa; Jason R Guertin, MScc; Jacques LeLorier, MD, PhDa,c; on behalf of the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) trial

investigators

aMontreal Heart Institute, Université de Montréal, Montreal, Canada bMontreal Heart Institute Coordinating Center (MHICC), Montreal, Canada

cCentre Hospitalier de l’Université de Montréal, Montreal, Canada

Short title: Cost analysis of rate versus rhythm control

Word count: 2480 (excluding abstract, figures, tables, references) Number of tables: 4

Potential conflicts of interest: None

Financial support: The Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) trial was supported by a grant from the Canadian Institutes of Health Research.

Correspondence: Dr. Paul Khairy, Montreal Heart Institute, 5000 Belanger St. E., Montreal, QC, Canada, H1T 1C8; Tel: (514) 376-3330

(38)

Abstract

Background: Atrial fibrillation is common in patients with heart failure. Rhythm and rate-control strategies are associated with similar efficacy outcomes. We compared the economic impact of the two treatment strategies in patients with atrial fibrillation and heart failure.

Methods: In a pre-specified substudy of the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure trial, healthcare expenditures of patients from Quebec were analyzed from a single-payer perspective using a cost-minimization approach. In-trial resource utilization including hospitalizations, procedures, emergency department visits, outpatient encounters, and medications were estimated from Quebec Health Insurance Board administrative databases supplemented by disease-specific costs from the Ontario Case Costing Initiative.

Results: A total of 304 patients were included, age 68±9 years, 86% male, ejection fraction 26±6%. Baseline characteristics were similar in rhythm (N=149) and rate-control (N=155) groups. Arrhythmia-related costs accounted for 45% of total expenditures. Rate-control patients had fewer cardiovascular procedures (146 versus 238, P<0.001), driven by fewer cardioversions, and lower costs related to antiarrhythmic drugs ($48±203 versus $1319±1058 per patient, P<0.001). However, these differences were offset by trends towards higher expenditures due to hospitalizations for cardiovascular diagnoses, implantable cardiac arrhythmia devices, and non-cardiovascular drugs with rate-control. Overall, the total cost per patient was similar with rate and rhythm-control strategies ($78 767±79 568 versus $72 764±72 800, P=0.49).

Interpretation: In patients with atrial fibrillation and heart failure, rate control is associated with fewer cardiovascular procedures, most notably cardioversions, and less expensive cardiovascular drugs. However, arrhythmia-related costs account for less than half of all healthcare expenditures and overall costs are similar with the two strategies.

(39)

Introduction

Atrial fibrillation and heart failure are two of the most common cardiovascular diseases of the modern era. They are estimated to afflict 250 000 and 500 000 Canadians,(1) respectively, with prevalence rates that are anticipated to dramatically increase over the next decades.(2, 3) These conditions often coexist, as heart failure promotes atrial fibrillation and atrial fibrillation aggravates heart failure.(4) Associated healthcare resource utilization is substantial. According to U.S. statistics, heart failure is responsible for more than 1 million hospital admissions annually and the economic burden attributed to atrial fibrillation and heart failure has been estimated to reach $6.7 and $39.2 billion per year, respectively.(5, 6)

The Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) trial compared rhythm versus rate-control treatment strategies for atrial fibrillation in patients with congestive heart failure.(7) After a mean follow-up of 37 months, no differences were found in primary and secondary efficacy end-points, including cardiovascular death and all-cause mortality. It has yet to be determined how cost considerations may influence management decisions and healthcare policies. We, therefore, sought to quantify and compare the economic impact associated with rhythm versus rate-control treatment strategies in patients with atrial fibrillation and congestive heart failure using a cost-minimization approach.

Methods

AF-CHF study

Efficacy data were derived from the AF-CHF trial.(7) The study design has been previously described.(4) In short, 1376 patients from 123 centers were randomized to rhythm versus rate-control strategies. Inclusion criteria consisted of electrocardiographically documented atrial fibrillation, left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤35%, and New York Heart Association functional (NYHA) class II to IV

(40)

symptoms within 6 months of randomization or class I symptoms if the ejection fraction was ≤25% or if the patient was hospitalized for heart failure in the previous 6 months.

Rhythm-control was attempted with electrical cardioversion combined with antiarrhythmic drug therapy (class III agents), and additional non-pharmacologic therapy in refractory patients (e.g., surgical or catheter ablation). It was recommended to attempt at least two electrical cardioversions during the first 3 months, if necessary to obtain sinus rhythm. Rate-control was primarily achieved with atrioventricular nodal blocking drugs (mainly beta-blockers and digoxin) or pacemakers with catheter ablation of the atrioventricular node.

Patient selection

The cost analysis focused on the subgroup of patients from Quebec, Canada. In Quebec, all medical acts and hospitalizations are covered by a universal health insurance plan. Physicians are reimbursed for medical services provided in hospitals or private clinics by the Quebec Health Insurance Board (Régie de l’assurance maladie du Québec [RAMQ]). Exhaustive healthcare services data are available through population-based RAMQ administrative databases. The RAMQ database contains records on all patients who contacted the health care system, as inpatients or outpatients. Diagnostic codes adhere to the International Classification of Disease-Ninth Clinical Modification (ICD-9-CM). All patients over the age of 65 are covered by the RAMQ medication insurance plan, and those under 65 receive pharmaceutical coverage by RAMQ if they do not have access to a private plan. Diagnostic and procedural codes have been previously validated, as has reliability of the RAMQ database for pharmacoepidemiological research.(8, 9)

For the current analysis, medical claims and pharmaceutical databases were obtained from 2001 to 2008 to encompass the entire AF-CHF study period (ending June 30th, 2007). This cost analysis was a pre-specified AF-CHF substudy approved by each participating center’s institutional review board. All patients provided written informed consent.

(41)

Economic Evaluation

The perspective adopted is that of a single payer agent, the Quebec Ministry of Health. Direct medical costs included were hospitalizations, cardiac procedures, emergency department visits, all other ambulatory medical encounters, and medications. Temporal horizon was limited to time spent by each patient while under observation. The two arms were compared using the intention-to-treat principle.

Resource use and cost

In-trial healthcare costs were inflated to 2009 Canadian values according to consumer price indices for healthcare.(10) The cost of hospitalizations and cardiac procedures were estimated using 2006-2007 data from the Ontario Case Costing Initiative (OCCI).(11) OCCI collects patient-level clinical and cost data from 47 Ontario hospitals classified by case mix group according to standardized case costing methodology. This methodology was developed by the OCCI and is primarily based on information management guidelines from the Canadian Institute for Health Information and Ontario Healthcare Reporting Standards from the Ministry of Health and Long-Term Care. It includes direct costs incurred by the provision of patient care as well as hospital-related overhead expenses. Hospital discharges are characterized by diagnoses similar to Medicare’s diagnosis-related groups. Professional fees are typically not included. OCCI is considered representative of the Canadian health care system as a whole.(12)

Hospitalizations and emergency department visits

Number of hospitalizations and inhospital length of stay were estimated using medical claims from RAMQ and a previously validated algorithm.(13) It has been shown that length of stay can be accurately inferred on the basis of the assumption that consecutive claims are considered to have been filled during the same hospitalization. A hospitalization was considered “cardiovascular” if at least one of the following diagnostic

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categories was coded: arrhythmias (ICD 426.x - 427.x), embolism (ICD 434.x - 436.x), heart failure (ICD 428.x) or other cardiovascular diagnoses (ICD 390.x - 425.x; 429.x). Emergency department visits were restricted to those without an overnight stay. Emergency department visits associated with hospital admissions or additional claims on the following day were considered hospitalizations and costed as such.

Disease-specific per diem costs were calculated by dividing OCCI average total costs per hospitalization by average length of stay. Per diem costs for non-cardiovascular diagnoses were considered to be $1380 based on OCCI’s 50 most frequent case-mix groups. Each emergency department visit was assigned a cost of $308 based on the Montreal Heart Institute’s (AF-CHF coordinating center) 2009 annual financial report and on estimated costs for routine blood tests, chest x-ray, and electrocardiograms. Physician claims not qualifying as emergency department visits or hospitalizations were considered “other ambulatory medical encounters”. Since it is not feasible to attribute a unit cost to the wide range of ambulatory non-cardiac procedures and diagnostic acts, costs were limited to physician claims in the RAMQ database.

Cardiac procedures

Cardiac procedures were identified in the RAMQ database by their ICD-9-CM codes.(14, 15) To account for the possibility that several physicians may be involved in a given procedure, only one procedure was retained if more than one claim with the same code was made on the same day. Case report forms completed by local investigators were used to validate codes for biventricular pacemakers, implantable cardioverter-defibrillators, and ablation procedures. The OCCI unit cost was used for each cardiovascular procedure. Unlike other procedures, OCCI data for coronary artery bypass graft surgery, valve surgery, and cardiac transplantation provide an average total cost per case for an average hospital length of stay, merging procedural and hospitalization costs. In order to avoid duplication of hospitalization costs, admissions involving one of these 3 procedures were exclusively assigned the OCCI unit cost, with no separate costing for the hospitalization. For example, the cost attributed to coronary

Figure

Figure 1   Contribution des différentes catégories de ressources de santé aux coûts directs  de la FA à travers le monde*
Tableau II   Baseline Characteristics
Tableau III   Healthcare Resource Utilization and Unit Costs
Tableau IV   Pharmaceutical Costs for Publically Insured Patients
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Références

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