HAL Id: dumas-02091176
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Submitted on 5 Apr 2019
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L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
Évaluation des compétences mnésiques 3, 12 et 24 mois
après un traumatisme crânien sévère de l’enfant :
résultats du suivi de la cohorte TGE (Traumatisme
Crânien Grave de l’Enfant)
Solène Viot
To cite this version:
Solène Viot. Évaluation des compétences mnésiques 3, 12 et 24 mois après un traumatisme crânien sévère de l’enfant : résultats du suivi de la cohorte TGE (Traumatisme Crânien Grave de l’Enfant). Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-02091176�
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Évaluation des compétences mnésiques 3, 12 et 24 mois
après un traumatisme crânien sévère de l’enfant :
résultats du suivi de la cohorte TGE (Traumatisme
Crânien Grave de l’Enfant)
Solène Viot
To cite this version:
Solène Viot. Évaluation des compétences mnésiques 3, 12 et 24 mois après un traumatisme crânien sévère de l’enfant : résultats du suivi de la cohorte TGE (Traumatisme Crânien Grave de l’Enfant). Médecine humaine et pathologie. 2018. <dumas-02091176>
1
Université de Bordeaux
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2018 N° 3118
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR en MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement
Le 05/10/2018
Par Solène VIOT
Née le 3 octobre 1989 à Cannes (06)
Évaluation des compétences mnésiques 3, 12 et 24 mois après
un traumatisme crânien sévère de l’enfant :
Résultats du suivi de la cohorte TGE (Traumatisme Crânien
Grave de l’Enfant)
Directrice de Thèse :
Dr Mathilde CHEVIGNARD, PH, MPR, Hôpitaux de Saint-Maurice
Président du jury : Pr Patrick DEHAIL, PU-PH, MPR, CHU de Bordeaux
Rapporteur : Pr Pascale PRADAT-DIEHL, PU-PH, MPR, CHU La Pitié Salpétrière
Juge : Pr Pierre-Alain JOSEPH, PU-PH, MPR, CHU Bordeaux
Juge : Dr Véronique FLURIN, PH, Neuropédiatre, CAMSP, CHU Bordeaux
Juge : Dr Brigitte DELEPLANQUE, PH, MPR, CAMSP, CHU Bordeaux
2
L’enfant n’est pas un adulte en miniature, c’est un être en développement.
« La neuropsychologie est la discipline qui traite des fonctions mentales supérieures
dans leurs rapports avec les structures cérébrales ». Hecaen et Lantéri-Laura, Les
3
Table des Matières
Remerciements
Abréviations
Introduction
1) Le traumatisme crânien sévère de l’enfant.
• Définitions.
• Épidémiologie.
• Particularités du traumatisme crânien survenu dans l’enfance.
2) Troubles de la mémoire après traumatisme crânien de l’enfant.
• La mémoire : Définitions et classifications.
• Le développement de la mémoire chez l’enfant.
• Les échelles d’évaluation de la mémoire chez l’enfant : présentation de l’échelle
CMS, de la MEM III et MEM IV, des subtests de mémoire de la NEPSY et de
la batterie réduite de Signoret.
• Troubles de la mémoire antérograde après traumatisme crânien de l’enfant.
3) Projet d’étude.
4
Article
1) Introduction
2) Material and methods
3) Results
4) Discussion
Bibliographie
Conclusion
5
Remerciements :
Aux membres de mon jury
A Monsieur le Professeur Patrick Dehail, président du jury, je vous remercie
amplement pour avoir accepté de présider le jury de ma soutenance de thèse. Vous
m’avez accueillie dès mon premier passage à Tastet-Girard, alors que je m’apprêtais à
faire mon choix de spécialité d’internat, avec les plus grandes bienveillance et empathie.
Je ne saurais exprimer ma gratitude envers tout l’intérêt que vous avez porté à ma
formation au cours de l’internat, qui se poursuit encore aujourd’hui avec le projet du
post-internat que vous m’avez aidé à construire. Je vous suis entièrement reconnaissante
de m’avoir accordé votre confiance et de m’avoir transmis une partie de votre rigueur
d’exercice et de votre expérience.
A Madame le Docteur Mathilde Chevignard, directrice de mon travail de thèse,
j’aimerais te remercier très chaleureusement de m’avoir acceptée non seulement en
stage dans le service de l’INRA, mais aussi et surtout pour m’avoir proposé de travailler
sur ce sujet passionnant et qui te tient tant à cœur. Merci de m’avoir donné la possibilité
d’apprendre de ton expérience et de ton enseignement de grande qualité ; le temps passé
dans le service était trop court. Merci pour tous les emails tardifs, coups de téléphone le
weekend, relectures incessantes et sessions de brain-storming qui ont permis de voir ce
travail aboutir. Je suis extrêmement reconnaissante d’avoir pu travailler avec toi et
espère que nous pourrons à nouveau explorer la cognition de l’enfant ensemble.
A Madame le Professeur Pascale Pradat-Diehl, rapporteur de mon travail de thèse,
je vous remercie fortement d’avoir bien voulu juger mon travail et d’en faire le rapport,
de votre réactivité, de votre gentillesse et de vos remarques pertinentes. Merci également
d’avoir accepté de faire le déplacement ce jour, de Paris à Bordeaux, pour faire partie
du jury de ma thèse.
6
A Monsieur le Professeur Pierre-Alain Joseph, je vous remercie d’avoir accepté de
juger ce jour mon travail de thèse. Je vous suis également très reconnaissante pour vos
conseils et votre soutien dans la mise en place de mon projet de formation au cours de
l’internat.
A Madame le Docteur Brigitte Deleplanque, je vous remercie d’avoir accepté de venir
juger mon travail de thèse et particulièrement de m’avoir transmis votre savoir et
savoir-faire auprès des enfants, au cours de mon passage au CAMSP de l’Hôpital des Enfants.
Merci de l’implication quotidienne que vous avez porté au cours de mon stage, votre
droiture et justesse d’analyse sont des exemples que j’espère pouvoir suivre dans
l’avenir.
A Madame le Docteur Véronique Flurin, je ne saurais exprimer pleinement toute la
gratitude et l’admiration que j’ai à votre égard, tant mon passage au CAMSP, en
consultation quotidienne avec vous, a été riche en enseignements, théoriques et
médicaux mais aussi humains et relationnels. J’aimerais vous remercier
chaleureusement pour tout l’enseignement que vous m’avez apporté, pour votre
immense soutien et pour la confiance que vous m’avez accordée. Je ne doute pas que
nos échanges futurs seront tout aussi riches et stimulants, et que j’ai encore de
nombreuses choses à apprendre à votre contact.
7
A mes pairs,
A mes co-internes Bordelais : Lucie ma toute première amie en arrivant à Bordeaux et
qui le restera pendant de longues années, la première aussi en qui j’ai pu avoir confiance,
toujours là pour me soutenir et m’apporter conseil, garde ton originalité et ton
libre-arbitre qui te définissent si bien, Marie-Raphaëlle l’élément branchouille de la coloc
de Pau, toujours pleine de surprises et de bonne humeur, merci pour cette super année
en ta compagnie et pour toutes les autres à venir, Geoffroy et Maxime des co-internes
de choc, le duo bordelais de la promo, merci pour ces 4 années, prêts à partager
l’expérience Clinicat / Assistanat ?? A Andrea, Julie, Cynthia, Alex, Thomas, Adrien,
Pierre, Samir, Manon, Martin, Guilhem, Marie Grign… de super co-internes avec
lesquels Tastet, les congrès et les cours de DES deviennent plus fun, et sur lesquels on
peut toujours compter.
A mes co-internes Paloises : Claire-Marie, Audrey, et Claire sans lesquelles le
passage en pédiatrie aurait été bien plus difficile, merci pour vos conseils et votre amitié.
A Claire-Marie, on se croise entre Paris et Bordeaux depuis 1 an, hâte que tu reviennes
pour pouvoir être plus que jamais présentes l’une pour l’autre. Une pensée particulière
à Claire, partie trop tôt, tu avais une telle joie de vivre, mais ce monde n’était pas à la
hauteur de tes attentes, j’espère que là où tu es aujourd’hui tu as trouvé la paix.
A mes co-internes Parisiens-Niçois : Raphaël, Clémence et Clément ce semestre
parisien était inoubliable grâce à vous, et m’a aidé à supporter le froid et le gris (presque)
permanent. Merci, j’espère qu’on ne se perdra pas de vue !
A mes copines de DU : Hélène et Marie avec lesquelles j’ai découvert Montpellier et
partagé de très bons moments, merci à vous deux et bonne chance pour votre avenir.
A Cécile Bouteiller, mon mentor de Bordeaux, merci pour ton aide, ton enseignement
et pour m’avoir accompagnée et accueillie dans le milieu de la MPR pédiatrique. Ta
détermination et ta rigueur sont admirables et j’espère chaque jour m’en inspirer. En
route maintenant pour poursuivre l’histoire bordelaise ensemble.
8
A Daniel Lebellego, merci de m’accueillir bientôt au centre de Saint-Trojan, et de
m’avoir fait confiance pour lancer ce projet d’Assistanat pour les deux années à venir.
Je ne doute pas que nous parviendrons parfaitement à bien travailler ensemble.
A Magaly Ravel, ma « grande-sœur » de la MPR pédia, merci pour tes conseils et ton
aide précieuse qui m’ont permis de mieux appréhender le monde de la pédiatrie, d’y voir
plus clair dans le parcours à choisir. Un grand merci pour ta gentillesse, j’espère qu’on
aura l’occasion de travailler ensemble durant les années à venir.
A Emmanuelle Douce et Sophie Rouleaud, merci pour m’avoir si bien accompagnée
au début de mon internat, alors que je découvrais la région, loin de ma contrée niçoise ;
merci à toutes les deux pour votre bienveillance.
A la Tastet Team : Claire, Louise, Hélène, Paul, Philippe, Anne, merci à tous pour
tous les fous rires, les heures passées à se tordre dans tous les sens pour mieux repérer
les muscles à l’écho, pour tous vos conseils et votre expérience, pour votre bonne
humeur qui font qu’à Tastet on se sent toujours « à la maison ».
A l’équipe du CAMSP, un grand merci pour m’avoir intégrée dans votre équipe et
m’avoir transmis la fibre de la petite enfance.
A l’équipe de Saint-Maurice : Hanna, Hina, Dr Brugel, et Nathaly, Marieke,
Anne-Gaelle, Françoise, Katherine, merci à toutes (oui le credo selon lequel le monde de la
pédiatrie ne serait constitué que de femmes n’est pas toujours un cliché) pour votre
accueil chaleureux, riche en enseignements, avec toujours du temps pour vous soucier
du bien-être et de l’apprentissage de vos internes. Merci pour votre bonne humeur qui a
ensoleillé le climat parisien pendant ces 6 mois !
A Hugo et Georges, sans vous, le monde obscur des statistiques serait resté inaccessible
pour moi. Merci pour toutes les heures passées sur des chiffres et algorithmes dont
j’aurais aimé ne jamais connaître l’existence : chacun son métier, chacun sa préférence !
Mais grâce à vous cela est devenu plus simple et limpide. Merci pour votre gentillesse
et votre disponibilité.
9
A mes proches
A la team Niçoise : Delphine, Marion, Elodie et Pauline, comment résumer 10 ans
d’amitié… Vous êtes sans doute les personnes avec lesquelles j’ai passé le plus de temps
ces dernières années. Après les bancs de la fac en P1, nous voilà encore réunies pour
aligner les heures à la BU. Mais toujours en profitant des jeudi « années 80 » au Master
Home, des brunchs du dimanche et des vacances pour s’évader (Corse, Suisse, Italie,
Espagne, USA et Canada…) J’espère ne jamais perdre notre amitié, notre complicité
qui font que même si désormais une traversée EST-OUEST du pays nous sépare, nous
sommes toujours unies dans les bons et les pires moments. Je ne saurais vous dire à quel
point vous êtes importantes pour moi, MERCI. Michel, Guillaume, Alfred,
Paul-Henry la version masculine de la team, merci de faire partie des personnes que j’estime
et qui sont présentes pour moi, en toute occasion.
A Chrystelle et Pierre, et Agathe, merci à vous pour tous les bons moments passés
ensemble, pour votre bonne humeur contagieuse et pour votre amitié. Que de joie depuis
la venue d’Agathe, un petit trésor qui semble déjà être une future boute-en-train.
A Christian et Lionel, merci à vous deux pour votre amitié sans faille, pour les heures
passées à discuter autour de brunchs, de restos, verres, et autres soirées parisiennes et
bordelaises. Vous devez avoir un abonnement spécial Paris-Bordeaux maintenant vu le
nombre d’aller-retours que vous avez fait, et vous êtes toujours les bienvenus quand
vous voulez !
A Marie, ma chère Marie, « my person » dans cet univers médical, mon « autre »
version chirurgie, ma comparse de l’internat de Mont de Marsan. Nos caractères sont je
pense diamétralement opposés et pourtant, nous n’avons besoin d’un rien pour nous
comprendre. Tu reconnaîtras « un geste, un regard qui trahit qui l’on est, on ne change
pas… » et c’est un peu vrai. Je nous revois encore en premier semestre et pour moi
c’était hier. Merci d’être toujours là pour moi, pour ton soutien et ton amitié. Et merci à
10
A Raphaëlle, ma très belle Raphaëlle, ma définition du bonheur et du soleil a pris une
nouvelle définition grâce à toi. Tu es celle qui voit les choses avant les autres, et ton
jugement m’ouvre les yeux chaque jour davantage. Je te remercie mille fois pour tout le
soutien que tu m’as apporté et pour tous les bons moments passés avec toi. Je te souhaite
de vivre un bonheur entier et sans demi-mesure.
A Hafed, Raja, Feyriel et Zoubeida, ma deuxième famille depuis toujours, je vous
remercie tous d’être là pour moi aujourd’hui et de vivre depuis près de 20 ans en
harmonie avec notre famille. On peut dire grâce à vous, aux heures passées à danser la
danse du ventre, à préparer tajine, couscous et autres, que j’ai un peu de sang tunisien
dans mes veines et je n’oublierais jamais quelle part importante de ma vie vous avez
occupé. Et ce n’est pas fini !
A mon parrain Philippe et ma marraine Annie (et Marc !), merci pour votre amour
et votre présence, toujours pleine de richesse et d’humanité. Vous avez été des guides
depuis que je suis toute petite, et plus que jamais m’avez apporté soutien et réconfort.
A Axelle, Serge, Sylvie, Delphine, Michel, Sylvie, merci pour tous les bons moments
passés en famille, que ce soit à Nice, en Alsace, dans les Pyrénées (à la Souris Verte),
en camping-car à travers l’Espagne et le Portugal, en road-trip sur la côte ouest
américaine, ou jusqu’en Nouvelle-Zélande, nous en avons vécu des choses ensemble.
Merci à vous pour ces années passées et à venir.
A mes cousins de Charente : Jean-Michel et Marie-Christine, Bertrand et Arnaud,
Jean-Pierre et Josette, Thibault et Laura, merci pour m’avoir toujours soutenue, et
même suivie jusqu’en Aquitaine pour certains. Merci pour votre chaleur et votre soutien,
vous me rappelez sans cesse l’importance de nos proches et le bonheur que l’on a en
famille.
A tata Paulette, tu as été ma mamie de substitution, je te remercie pour tes remarques
toujours drôles et tellement justes, et tes questions souvent indiscrètes mais qui égayent
les repas de famille. Tu n’as pas d’âge, ton esprit reste toujours celui d’une jeune fille,
quoi que tu puisses dire.
11
A ma grand-mère Ginette, partie bien trop tôt à mon goût mais dont le souvenir reste
pour moi indélébile. Tu m’as appris à aimer l’Humain et l’Autre, à donner de manière
inconditionnelle, et à toujours être bienveillante envers ceux qui en ont besoin. Ta
patience, ta bonté et ta dévotion envers les autres étaient dignes de Mère Térésa, et
j’espère que je fais honneur à ta mémoire. J’aurais aimé que tu sois là aujourd’hui.
A Emelyne, ma très très chère Emelyne, amie de toujours, de bientôt 20 ans, mon alliée
au collège dans un monde qui était bien différent du nôtre, au lycée dans la musique et
le chant, et au cours du temps dans notre proximité d’âme et de regard sur la vie. Qui
peut prétendre me connaître mieux que toi parmi mes amis ? Tu es comme une sœur
pour moi, malgré les kms qui nous séparent depuis que tu vis au Japon. Merci pour
toutes ces heures de discussion en vidéo sur Skype, pour ton esprit vif et joyeux, merci
pour tout le soutien que tu m’as apporté depuis ces longues années. J’espère pouvoir te
rendre à nouveau visite au Japon.
A Céline, Mila et Emie, les meilleures belle-sœur et nièces que l’on peut rêver d’avoir.
Vous êtes de réels soleils, que de belles choses à venir encore pour vous trois. Céline,
merci pour tous les conseils que tu as pu me donner, pour ta vision de la vie qui m’aide
à relativiser et à apprécier la beauté des choses simples. J’ai de la chance de vous avoir
dans ma vie.
A mon frère Nicolas, comment trouver des mots suffisamment forts pour résumer ce
que je pense de toi. Tu es l’une des personnes les plus importantes pour moi, tu m’as
toujours apporté les meilleurs conseils sur la vie, le travail, les relations humaines et sur
toutes les interrogations et doutes que j’ai pu avoir depuis toute petite. A chaque étape
de mon parcours scolaire, puis universitaire, tu étais là. Plus que tout, tu m’as apporté
l’amour incroyablement inconditionnel qu’un frère puisse avoir envers sa petite sœur.
Je t’admire et prendrai toujours exemple sur toi.
A mon père, l’homme le plus courageux et humble que je connaisse. Tu m’as transmis
le goût du travail bien fait, la valeur de l’effort et de la rigueur. L’exemple de ta force et
de ta détermination sont des modèles pour mener à bien les projets qui m’importent,
personnels et professionnels. Tu m’as appris à ne jamais courber le dos, à « garder le
12
rythme » au long de toutes ces années d’études. Tu m’as aussi appris à savoir rester
humble devant chaque situation. Chaque jour je devrais te remercier pour tout le soutien,
sans faille, que tu m’as apporté, pour toute la confiance que tu mets en moi, et pour la
fierté que je lis dans tes yeux. J’espère ne jamais te décevoir. Merci papa.
A ma mère, celle sans laquelle je ne serais pas la personne que je suis aujourd’hui. Le
courage que tu as montré dans ta vie est plus qu’admirable, tu n’as pourtant jamais baissé
les bras. Tu t’es toujours battu pour tes enfants, et je te suis extrêmement reconnaissante
de tout ce que tu as fait pour moi. Ton humanité, ton sens du partage et de l’échange
avec les autres, ton empathie et ta capacité à écouter sont des forces morales que
j’admire. Tu m’as tellement soutenue toutes ces années, je ne te remercierai jamais
assez. J’avais beau dire que « j’allais faire tout sauf comme ma mère », finalement
j’emprunte presque la même voie que toi, et en réalité je serais plus que fière de devenir
la moitié de la femme que tu es. En ce jour de thèse, je voudrais te dire merci : car c’est
grâce à toi, inconsciemment sûrement, que le développement de l’enfant est devenu le
sujet premier de mon travail.
13
Abréviations
AC : Administrateur Central
BP : Boucle Phonologique
BE : Buffer Episodique
CMS : Children’s Memory Scale
CVS : Calepin Visuo Spatial
GCS : Glasgow Coma Scale
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
ISS : Injury Severity Score
MdT : Mémoire de Travail
MLT : Mémoire à Long Terme
MEM III : Echelle Clinique de Mémoire de Weschler
PIFOS: Pediatric Injury Functional Outcome Scale
PTS : Pediatric Trauma Score
SBS : Syndrome du Bébé Secoué
TBI : Traumatic Brain Injury
14
Introduction :
1) Le traumatisme crânien sévère de l’enfant.
• Définitions.
Le Traumatisme Crânien (TC), chez l’enfant comme chez l’adulte, se définit par un choc
accidentel sur le crâne, compliqué ou non de lésions de l’encéphale. Les lésions peuvent
être primaires (commotion, contusion ou hématome sous-dural aigu) ou secondaires,
apparaissant après un certain délai (hématome extradural, œdème cérébral, hématome
sous dural chronique). La sévérité d’un TC est généralement évaluée à l’aide du score
de coma de Glasgow pédiatrique, présenté dans la figure ci-dessous. Selon la réponse
du patient aux différentes stimulations et au score de Glasgow, le TC est classifié en TC
« léger », « modéré » ou « sévère ».
Score de Glasgow Pédiatrique
Critères Score > 5ans 2 - 5 ans < 2 ans Ouverture des yeux (E) 4 3 2 1 Spontanée A la parole A la douleur Nulle Spontanée A la parole A la douleur Nulle Spontanée A la parole A la douleur Nulle Réponse Verbale (V) 5 4 3 2 1 Orientée Confuse Inappropriée Incompréhensible Nulle Mots/phrases appropriés, sourit, suit du regard Mots/phrases inappropriés,
pleurs consolables Cris, pleurs inconsolables
Gémit à la douleur Nulle Sourire/interaction Cris irritables Pleurs/cris inappropriés Gémissements, agitation Nulle Réponse Motrice (M) 6 5 4 3 2 1
Obéit aux ordres Localise la douleur Retrait à la douleur Flexion à la douleur (décortication) Extension à la douleur (décérébration) Nulle
Obéit aux ordres Localise la douleur Retrait à la douleur Flexion à la douleur (décortication) Extension à la douleur (décérébration) Nulle Mouvements spontanés dirigés Se retire au toucher Se retire à la douleur Flexion à la douleur (décortication) Extension à la douleur (décérébration) Nulle
15
Un TC sévère est défini par la présence d’un coma, soit un score de coma de Glasgow
(Glasgow Coma Scale - GCS) standard ou pédiatrique inférieur ou égal à 8.
• Épidémiologie.
Les TC sévères sont la première cause de décès accidentel après l’âge de 1 an (1) et la
principale cause de mortalité et de handicap chez les enfants de 1 à 18 ans dans les pays
développés.
D’après une revue récente de la littérature sur l’épidémiologie des TC, ils sont
responsables de 691 passages sur 100.000/an aux urgences, dont 74 sur 100.000/an
nécessitent une hospitalisation (principalement les moins de 5 ans et les adolescents).
L’immense majorité des TC est constituée de TC légers, et 10 à 15% sont des TC
sévères, avec une nette sous-estimation des TC (surtout légers) répétés dans ce type
d’étude d’incidence annuelle.(2)
Les principales causes de TC sévères sont les chutes, notamment de lieux élevés, comme
par exemple la défenestration (surtout avant l’âge de 5 ans), et les accidents de voie
publique (surtout chez les plus de 15 ans). (2) Le syndrome du bébé secoué (SBS) est la
première cause de TC sévère chez les nourrissons de moins de 1 an, même si l’incidence
reste difficile à déterminer. Du fait d’un mécanisme lésionnel particulier, le SBS ne fera
pas l’objet de l’étude présentée ci-après.
• Particularités du traumatisme crânien survenu dans l’enfance.
L’évaluation initiale des séquelles neurologiques d’un TC et de leur retentissement
fonctionnel chez l’enfant est par nature délicate, du fait de la survenue du TC en plein
processus de maturation et donc dans un contexte d’immaturité cérébrale. D’une part les
lésions surviennent sur un cerveau partiellement mature et peuvent entrainer l’altération
des circuits déjà mis en place; d’autre part, des lésions survenues dans des régions
immatures au moment de l’accident (plus vulnérables aux agressions, donc
potentiellement responsables de conséquences plus sévères) peuvent passer inaperçues
et certains déficits peuvent ne pas être décelés tant que l’âge théorique d’acquisition de
la fonction concernée n’est pas atteint.(3)
16
Chez l’enfant, les déficits peuvent se manifester de deux manières, qui peuvent se
combiner : initialement on peut observer une perte des acquisitions faites antérieurement
à l’accident, et/ou par la suite on peut progressivement noter l’absence d’apparition (ou
une apparition incomplète et retardée) des acquisitions attendues pour l’âge de
développement de l’enfant, au cours de sa croissance. (3) Tout l’enjeu de l’évaluation
du pronostic fonctionnel chez l’enfant réside bien sûr d’une part dans le suivi de
l’évolution de l’enfant à long terme, mais nécessite également l’anticipation de son
développement et la connaissance des troubles générés par des lésions cérébrales
précoces.
Selon la théorie dynamique, le développement psychomoteur et cognitif de l’enfant
serait étayé par l’expérimentation qu’il fait au cours de l’exploration de son
environnement, avec une influence de la manière dont il perçoit et interagit avec le
monde extérieur sur son développement cérébral.(4,5) Il est donc légitime d’envisager
que le développement cognitif, et notamment les compétences mnésiques de l’enfant,
puisse être entravé, en plus du substratum lésionnel initial, par le manque d’expériences
sensorielles au cours de l’enfance, du fait de séquelles fonctionnelles du traumatisme
crânien (troubles visuels, difficultés praxiques et motrices, troubles du langage, lenteur
de traitement de l’information, troubles de l’attention…), même si initialement l’enfant
ne semble pas présenter de séquelles sur le plan mnésique.
Il existait dans la littérature l’idée d’une meilleure récupération fonctionnelle chez
l’enfant après lésion cérébrale par le biais de la plasticité cérébrale. (3) Le pronostic est
en effet meilleur sur le plan des fonctions vitales (20% de décès contre 50% chez
l’adulte) (6) et pour la récupération des troubles moteurs. Mais des études récentes ont
retrouvé, notamment à long terme, de moins bonnes performances chez l’enfant dans de
nombreux domaines (cognitif, marche et équilibre, coordination et motricité fine) (7–
11) , et ce d’autant plus que les lésions sont sévères, diffuses et que l’âge de survenue
du TC est précoce. (12–14) La plasticité cérébrale existe donc certainement, mais les
théories récentes suggèrent également un phénomène de vulnérabilité précoce, dont les
effets pourraient à terme entraîner des déficits d’autant plus sévères que les lésions
cérébrales sont survenues tôt dans le développement.(14,10,3,15)
17
Il a été retrouvé également une modification de l’expression de certains gènes après TC
dans l’enfance, avec un effet sur la plasticité, le métabolisme énergétique et la
croissance. (15) Les conséquences à long terme de ces modifications sont actuellement
encore au cœur des études.
Dans la méta-analyse réalisée par Asarnow et Babikian en 2009, la notion de sévérité
du TC est un facteur indiscutable de l’importance des déficits dans tous les domaines de
la neurocognition. (16) En effet, le niveau cognitif des enfants ayant subi un traumatisme
crânien dépend du degré de sévérité initiale, avec un écart se creusant dans le temps
entre le groupe de TC sévère et les groupes de TC modéré / léger et contrôle. Le
graphique ci-dessous illustre par une modélisation mathématique réalisée par les auteurs
de cette méta-analyse, le devenir cognitif et la courbe de récupération dans le temps en
fonction de chaque groupe de sévérité.
Neurocognitive Outcomes and Recovery After Pediatric TBI: Meta-Analytic
Review of the Literature, Babikian et Asarnow, 2009.
Figure 2.
Summary diagram of trends in neurocognitive outcomes and recovery over time.
Babikian and Asarnow Page 18
Neuropsychology. Author manuscript; available in PMC 2014 June 20.
NIH-PA Author Manuscript
NIH-PA Author Manuscript
18
Il est également admis que la fréquence d’un « handicap invisible » est encore plus
élevée dans la population pédiatrique que chez l’adulte, avec des répercussions dans
tous les domaines de la vie, et notamment sur le déroulement de la scolarité. (17)
Enfin, le recours aux services de santé et de soutien scolaire est plus fréquent que dans
la population générale. (18)
2) Troubles de la mémoire après traumatisme crânien de l’enfant.
• La mémoire : définitions et classifications. (5)
La mémoire est un domaine complexe, qui permet aux individus d’enregistrer des
données, des souvenirs, et de les restituer, pour s’en servir ultérieurement. Elle permet
la persistance du passé dans l’instant présent. Plus particulièrement chez les enfants, elle
représente aussi la capacité à apprendre et à engranger des connaissances, permettant
une modification d’un comportement futur. Cependant les souvenirs ne sont pas
enregistrés tels quels, ils sont réorganisés tout au long du processus de mémorisation
(ou d’apprentissage).
Squire, en 1987 proposait la définition suivante « l’apprentissage est le processus
d’acquisition de nouvelles informations, alors que la mémoire fait référence à la
persistance de l’apprentissage dans un état qui pourra être révélé plus tard. »
La mémoire serait donc la conséquence des apprentissages.
Il existe 4 étapes clefs de mémorisation, chacune d’entre elle pouvant être
indépendamment altérée après lésion cérébrale :
1) L’inscription en mémoire = Encodage.
2) La création d’une représentation plus solide avec le temps = Consolidation
3) La conservation permanente de l’information = Stockage
4) L’utilisation ultérieure des données mémorisées = Restitution
Plusieurs « centres » de la mémoire ont été décrits, notamment l’hippocampe, le cortex
temporal, le cortex pré-frontal (avec participation des centres de planification et des
19
fonctions exécutives). Leur atteinte secondaire aux lésions cérébrales a été décrite et
mise en lien avec des troubles mnésiques ultérieurs.(16,19–22)
La mémoire dépend de plusieurs autres systèmes cognitifs, tels que l’efficience
intellectuelle, les capacités attentionnelles, les fonctions exécutives, l’état psychique et
émotionnel du sujet au moment de la mémorisation. De même, il n’existe pas une seule
mémoire, mais bien différents types de mémoire, interdépendants, qui peuvent être
atteints isolément ou de manière combinée après une lésion cérébrale. Ainsi, alors qu’un
enfant aura une atteinte dans un domaine de la mémoire, il pourra tout de même mettre
en jeu les autres types de mémoire pour acquérir des notions nouvelles. Réciproquement,
certaines compétences mnésiques seront compromises indirectement par l’atteinte
d’autres processus cognitifs, comme des troubles attentionnels, ou des troubles
langagiers ou visuo-spatiaux par exemple.
Classification selon la durée du souvenir :
a) Mémoire sensorielle.
Il s’agit de la forme de mémoire la plus éphémère : elle correspond à l’intégration de
toute nouvelle information perçue, et ce pendant quelques centaines de millisecondes
seulement.
b) Mémoire à court terme.
Elle permet de conserver l’information temporairement, de quelques secondes à 1-2
minutes, avec une capacité en nombre d’informations limitée (7 items au maximum
environ, variable selon l’âge). La mémoire à court terme est utilisée dans des activités
telles que le calcul, la lecture, les échanges d’informations (numéro de téléphone,
données dictées à retranscrire…), etc. Il s’agit d’un processus de stockage passif de
l’information (verbale ou visuo-spatiale) permettant une restitution simple.
c) Mémoire de travail.
La mémoire de travail comprend non seulement un espace de stockage, mais également
un processeur de contrôle, permettant un travail cognitif en temps réel sur des données
20
stockées temporairement. Elle est souvent classée parmi les fonctions exécutives, dont
elle dépend fortement puisqu’elle nécessite une qualité d’attention/concentration
suffisante, une capacité de travail en double tâche, etc.
Le modèle le plus couramment utilisé est celui décrit par Baddeley (1986, 2000), qui
comprend 4 composantes :
• Administrateur central : gestion des ressources attentionnelles avec contrôle de 2
systèmes « esclaves ». Il intègre à la fois les entrées sensorielles immédiates, et les
informations stockées en mémoire à long terme.
• Boucle phonologique : permet le maintien temporaire des entrées
sensorielles auditivo-verbales. Elle est composée d’un élément de stockage (stock
phonologique) qui maintient actives les informations durant environ 2 secondes, et un
processus actif de répétition, de récapitulation articulatoire afin de maintenir actives
les informations, permettant d’effectuer sur ces données un travail cognitif.
• Calepin visuo-spatial : maintien temporaire des entrées sensorielles visuelles et
visuo-spatiales, mais aussi des images mentales générées lors d’un travail cognitif. Il
dispose également d’un système de stockage et d’un dispositif de répétition.
• Buffer épisodique : il est lui aussi sous le contrôle de l’administrateur central. Il
permet de stocker temporairement des informations de différentes modalités
sensorielles. Il intervient dans la récupération des informations pertinentes en
mémoire à long terme (MLT), dans l’inscription en MLT des informations provenant
de la MdT, et dans l’encodage et la
récupération en mémoire épisodique.
Tiré du manuel de M.MAZEAU,
Neuropsychologie et troubles des
apprentissages chez l’enfant. 2014.
Neuropsychologie et troubles des apprentissages chez l’enfant
176
confirme l'effet de suppression articulatoire. Si
l'on ajoute à la tâche de MT verbale une tâche
articulatoire (ex. : dire « ba/ba/ba/ba »), l'empan
mnésique se dégrade fortement traduisant la
concurrence entre les deux tâches, toutes deux
phonologiques ;
récapitulation articulatoire (subvocalisation) qui
permet de « rafraîchir » les informations
stoc-entrer dans le système, afin d'en disposer durant
un délai plus long pour effectuer le travail
cogni-tif requis.
L'existence de ce processus est corroborée par
les faits suivants :
restitution d'une liste de mots, la performance
(l'empan) se dégrade si les mots entretiennent
des rapports de proximité phonologique (cou,
loup, roue, mou) ;
donnent lieu à un meilleur empan que les mots
longs. Ces derniers en effet prennent plus de
temps pour être récapitulés : la vitesse
d'articu-lation fonction de la longueur des mots est donc
reliée à l'empan mnésique.
L'empan dépend de la familiarité du matériel à
mémoriser, donc des informations sémantiques
déjà inscrites en MLT. Ainsi, l'empan de mots est
plus important que l'empan de non-mots ; l'empan
de mots fréquents est plus important que l'empan
de mots rares.
La taille de l'empan est capitale concernant :
longues ou multiples, discours, récits) ;
texte) ;
-riques ;
au sens large ;
phonologiques, qu'il s'agisse :
– de l'acquisition d'un vocabulaire précis et
spécifique n'appartenant pas au vocabulaire
courant (cf. le lexique acquis au cours de la
scolarité, par exemple : orthogonal, fossile,
séisme, facétieux
86),
– ou de l'apprentissage formel, scolaire, d'une
langue étrangère.
Calepin visuospatial
Ce système maintient brièvement en mémoire
des informations visuelles, visuospatiales, mais
aussi les images mentales générées et utilisées
au décours d'un travail cognitif. Il fonctionne
et un processeur de répétition rafraîchissant et
nécessaire au travail cognitif.
Ainsi, on note :
effet d'interférence d'une tâche visuelle ou
visuospatiale concurrente (ex. : regarder des
configurations de cases noires et blanches
diversement réparties) qui fait chuter l'empan
mnésique (alors qu'une tâche simultanée
pho-nologique n'a aucun effet sur l'empan
visuospatial) ;
effet de similarité visuelle : lors du rappel
d'élé-ments entretenant des relations de similarité
visuelle (H et N), on note des confusions et
l'empan est moindre que si les items sont
visuel-lement sans liens (H et O) ;
effet de complexité (qui peut peut-être être
considéré comme le pendant de l'effet de
lon-gueur pour la boucle phonologique).
Par ailleurs, le calepin visuospatial comporte
deux versants liés au matériel à mémoriser :
-tion de matrices, de points, de cases noircies
dans des grilles, de dessins géométriques) ;
BOUCLE PHONOLOGIQUE
CALEPIN VISUOSPATIAL
B
UFFERÉPISODIQUEIntégration des différentes sources d’Informations
2 systèmes esclaves
A
DMINISTRATEUR CENTRAL GESTIONNAIRE DE RESSOURCES CONTRÔLEInformations « en ligne » (inputs)
et
Informations déjà en MLT
Fig. 4.3.
Structure de la mémoire de travail.
MT : mémoire de travail ; MLT : mémoire à long terme.
86 Il s'agirait de 300 à 1 000 mots nouveaux et
21
d) Mémoire à long terme.
Elle permet de garder en mémoire des informations sur une plus longue durée,
permanente, avec une capacité quasi-illimitée. Ce type de stockage est plus stable dans
le temps. Elle est assimilée au modèle de « très grande bibliothèque ».
Classification selon l’axe temporel :
a) Mémoire rétrograde.
Elle concerne des connaissances et données stockées dans le passé.
b) Mémoire antérograde.
Elle concerne les informations nouvelles à enregistrer, permettant de faire de nouvelles
acquisitions en mémoire à long terme.
c) Mémoire prospective.
Il s’agit de la présence d’une intention de réaliser une action, et de se souvenir de cette
intention ultérieurement, permettant la programmation et la réalisation de cette action
dans le futur, grâce au maintien actif en mémoire de faits, idées, actions sur une certaine
durée (par exemple penser à prendre ses affaires de piscine le mardi, penser à transmettre
un message ou à faire signer un mot, à prendre son traitement à une heure fixe, etc.).
(23)
Classification selon le type de contenu :
a) Mémoire déclarative.
Elle nécessite un effort de rappel volontaire et conscient, avec une utilisation spécifique
des données enregistrées.
=> Mémoire épisodique.
Mémorisation des souvenirs personnels, autobiographiques et spécifiques, influencés
par le contexte de mémorisation et particulièrement le contexte affectif, avec les données
22
temporelles et spatiales associées (Exemples : date et heure d’un rendez-vous, activité
réalisée dans les jours précédents…)
=> Mémoire sémantique.
Mémorisation de connaissances générales et de concepts, détachées du contexte de
mémorisation, non attribuées à l’histoire personnelle du sujet (Exemples : carte et villes
de France, sens des mots, règles grammaticales, nom du président, nom des objets…)
c) Mémoire procédurale.
Mémoire implicite de savoir-faire, de schémas de réalisation d’une tâche donnée,
permettant l’application de connaissances automatisées (jouer du piano, manipuler le
clavier d’ordinateur, conduire, réaliser une chorégraphie, faire ses lacets de
chaussure…). Ce type de mémoire permet de faire des apprentissages dans le domaine
moteur, et entraîne un changement du comportement du sujet à partir de ses expériences,
sans que l’accès aux évènements ayant produit ce changement soit nécessairement
conscient.
d) Métamémoire.
Il s’agit des connaissances ou croyances que l’on possède sur sa propre mémoire. Elle
permet de prendre conscience du fonctionnement propre de sa mémoire, et de savoir
quelle voie de mémorisation chacun privilégie pour enregistrer les informations
sensorielles (visuelles, auditives, …). Cela permet également de cibler quels outils et
aides utiliser de manière appropriée selon ses compétences (ex : check-list, aides
mémoires, rappels, agenda…).
Classification selon la modalité d’entrée sensorielle :
a) Mémoire visuo-spatiale : intégration des images et des mots (lecture/écriture). Elle
nécessite une fonction sensorielle neuro-visuelle intègre, une exploration visuelle et
spatiale de qualité, un niveau attentionnel satisfaisant. Historiquement, on décrivait
une prédominance de ces fonctions dans les structures de l’hémisphère droit.
23
b) Mémoire auditivo-verbale : intégration des mots (langage oral) et des sons. Elle
nécessite une fonction sensorielle auditive correcte, une bonne acquisition de la
langue pour la compréhension des énoncés verbaux, un niveau attentionnel
satisfaisant, l’absence d’interférences auditives. De même, il était habituellement
décrit une prédominance de ces fonctions dans les structures du lobe temporal
gauche.
L’existence d’une spécificité hémisphérique pour les stimuli auditifs et visuels est
actuellement discutée, entrainant un remaniement progressif de la cartographie cérébrale
classiquement décrite.
• Le développement de la mémoire chez l’enfant.
Le développement de la mémoire chez le bébé commence par la mise en place de la
mémoire procédurale implicite, décrite dès l’âge de 2 mois avec la rétention de
l’association stimulus / réponse (mouvements de pieds du bébé/ mouvements du mobile)
pour une durée de quelques heures à l’âge de 2 mois, jusqu’à 2 semaines vers l’âge de
3 mois. (24)
Il existe donc une mémorisation précoce, bien que fragile chez le très jeune enfant, avec
un effet de l’âge sur la durée de rétention.(5,25)
Les délais de mémorisation augmentent avec le temps. Se développe notamment la
permanence de l’objet exploré, qui atteint 5 minutes à partir de l’âge de 8 mois, âge
au-delà duquel le nourrisson développe ses compétences de mémoire en reconnaissance.
La mémoire procédurale, efficace de manière précoce et se développant majoritairement
durant la première année de vie, représente une base pour les premiers apprentissages
sensorimoteurs par le biais de l’expérimentation active et de l’imitation.(5)
La mémoire autobiographique se constitue ensuite progressivement en s’appuyant sur
la mémoire épisodique et en interaction avec différentes composantes telles que l’état
émotionnel et affectif précocement, puis les compétences verbales, l’efficience
cognitive, les concepts mentaux et enfin la conscience de soi (18-24 mois).
24
La conscience de soi est définie par la perception de soi-même comme une unité
différente de l’autre, une individuation propre et la faculté à rapporter ce que nous
savons, ressentons, expérimentons à une réalité intérieure, le « moi ». Elle est en partie
structurée grâce à la mémoire et aux souvenirs.
La mémoire épisodique apparait donc très précocement ; dès l’âge de 6-9 mois, le
nourrisson peut mémoriser des évènements de manière précise.
A partir de 3 ans, et parallèlement au développement du langage, la mémoire épisodique
(et plus globalement la mémoire déclarative), s’enrichit de manière graduelle,
principalement sur le versant des connaissances sémantiques.
Cependant il est très difficile de pouvoir l’évaluer de manière objective et spécifique
avant l’âge de 5 ans. L’apparition et la maîtrise de la notion de temps à partir de 5 ans,
et la consolidation de la conscience de soi permettent une meilleure organisation des
souvenirs et facilitent le rappel volontaire.
En outre, ces éléments mémorisés sont inaccessibles, pour la plupart, au rappel à l’âge
adulte. Il s’agit de ce qu’on appelle « l’amnésie infantile », soit la capacité à n’évoquer
presque aucun souvenir avant 3 ans, et peu avant 5-7 ans.
Les principales hypothèses avancées sont d’une part l’immaturité des hippocampes à cet
âge, l’insuffisance des capacités langagières permettant la consolidation et la
récupération des souvenirs, et enfin le fait que ces premiers souvenirs soient consolidés
dans le domaine sémantique ou procédural et non épisodique, et soient donc moins
accessibles au rappel volontaire explicite.(5)
La figure présentée ci-dessous représente le modèle décrit par Nelson et Fivuch en 2004,
rendant compte des différentes étapes de mise en place de la mémoire, et son interaction
avec les autres structures cognitives dans les premières années de vie de l’enfant, avec
des repères temporels d’acquisitions présentés à titre indicatif.
25
Modèle de développement de la mémoire chez le jeune enfant, selon Nelson et
Fivuch, 2004.
A partir de 6 ans, l’enfant développe de nouvelles compétences lui permettant de
répondre à des contraintes d’apprentissages plus importantes, du fait de l’entrée dans la
scolarité. Notamment, la mise en place de la mémoire de travail et des fonctions
exécutives/attentionnelles, l’intégration de la notion du temps permettent une meilleure
organisation des pensées et des souvenirs. L’enfant développe ainsi progressivement
(implicitement ou après apprentissage) des stratégies de mémorisation de plus en plus
efficaces.
Le développement de la conscience autonoétique, à savoir la représentation du soi dans
le temps, la capacité à faire le lien entre le soi d’aujourd’hui et le soi d’hier, marque
également de début de la possibilité de faire le lien entre le contenu de l’évènement et
son origine.
Modèle développemental de la mémoire autobiographique (inspiré de Nelson et Fivush, 2004)
Développement de la Mémoire autobiographique
26
Ainsi, initialement l’enfant utilise des stratégies de récupération de type séquentiel,
fastidieuses et longues, sensibles aux oublis et aux interférences. Puis progressivement,
l’enfant développe une capacité à extraire directement les données mémorisées de
manière sélective et précise.
La mémoire se construit donc selon un continuum jusqu’à l’âge adulte, du fait du
développement intrinsèque des processus mnésiques, mais également du développement
des stratégies (verbales, exécutives) mises en œuvre. La figure suivante présente le
modèle de Bérengère Guillery, illustrant ce continuum de développement de la mémoire
dans le temps, avec les âges d’acquisition des différentes compétences permettant le
perfectionnement du fonctionnement mnésique.
Modèle de développement des ressources cognitives en lien avec la mémoire, selon
B. Guillery.
Du fait de la mise en place progressive des processus cognitifs, dont la mémoire, au
cours de la croissance, la particularité d’une atteinte cérébrale chez l’enfant réside dans
le fait que le retentissement cognitif pourra avoir plusieurs modes de révélation : perte
ou altération d’une capacité déjà partiellement ou totalement acquise et consolidée, ou
retard ou absence de mise en place d’une fonction. Après une lésion cérébrale acquise
de 6 ans
Mémoire sémantiqueà 18 ans
Stratégies: Mémoire de travail Fonctions exécutives Conscience autonoétique Mémoire de la source10 ans
Évolution plus modérée à l’adolescence Grande variabilité interindividuelle
Waber et al., 2007 Apprentissage d’une liste de 15 mots en 5 essais
Concepts de Temps