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Valeur pronostique de la fraction d'éjection du ventricule gauche préopératoire chez les patients porteur d'un rétrécissement aortique serré opéré

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Academic year: 2021

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1 UNIVERSITÉ PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D’AMIENS

ANNÉE 2017 N° 2017-93

VALEUR PRONOSTIQUE DE LA FRACTION D’ÉJECTION DU VENTRICULE GAUCHE PRÉOPÉRATOIRE CHEZ LES PATIENTS PORTEUR D’UN

RETRÉCISSEMENT AORTIQUE SERRÉ OPÉRÉ

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D’ÉTAT)

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

Le 18 septembre 2017

Par Khadija BELKHIR

Né le 02 décembre 1988 à Corbeil-Essonnes

Président du Jury : Monsieur le Professeur Christophe TRIBOUILLOY

Juges:

Monsieur le Professeur Marcel PELTIER

Monsieur le Professeur Laurent LEBORGNE

Madame le Docteur Catherine SZYMANSKI

Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT

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REMERCIEMENTS

A M. le Professeur TRIBOUILLOY,

Vous m’avez fait l’honneur d’accepter la présidence du jury de ma thèse et êtes à l'origine de son sujet. Merci d’avoir acceptéde diriger cette thèse et de m’avoir permis de réaliser ce travail. Merci pour votre encadrement durant mon internat où j’ai pu apprécier l’étendue de vos connaissances médicales, la rigueur de votre enseignement, notamment dans le domaine de l’échographie cardiaque, et vos grandes qualités humaines. Veuillez trouver ici

l’expression de ma profonde et respectueuse reconnaissance. A M. le Professeur PELTIER

Vous me faites l’honneur de participer à ce jury de thèse et je vous en remercie. Merci pour le savoir que vous m’avez transmis lors de mon internat Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et ma sincère admiration pour votre travail.

A M. le Professeur LEBORGNE,

Vous me faites l’honneur de participer à ce jury de thèse Vous avez si gentiment et

spontanément accepté de participer au jury. Merci pour toutes les connaissances que vous m’avez transmisesdurant mon internat .Veuillez trouver l’expression de mes sincères remerciements et de ma gratitude.

Au Dr Catherine SZYMANSKI

Tu me fais l’honneur de participer à ce jury de thèse, merci pour ton enseignement si précieux de l’échographie cardiaque, ta disponibilité et ta gentillesse tout au long de mon internat Trouve ici l’expression de toute ma gratitude.

Au Dr Yohann BOHBOT

Tu me fais l’honneur de participer à ce jury de thèse et je t’en remercie. Merci d’avoir d’abordété un co-interne des plus doués, disponible et bienveillant vis-à-vis des plus jeunes puis un chef des plus formateurs. Tu m’as encadrée pour mon mémoire puis ma thèse, tu t’es rendu disponible à chaque instant. Au laboratoire d’échographie tu as fait preuve de patience et tu m’as transmis ton savoir. Trouve ici l’expression de ma gratitude et de mon admiration pour tes compétences .Encore merci pour tout, fils.

Au Dr DOUCY, une belle rencontre durant l’internat puis un super chef, Alex merci d’avoir confirmé mon amour pour la rythmologie, comme un père tu m’as encouragée et cru en moi je te remercie pour tout.

Au Dr Vincent million,merci pour tous nos fous rires fils et les meilleures demi-gardes du monde, Layal habibti, Khalil « pour ceux », Xavou , Vincent, Charles .

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3 A mes co-internes : Manel mon binome merci d’avoir été là, sans toi l’internat n’aurait pas eu le même goût pour tous nos moments passés, rires, cris et larmes, Cédric mon chanteur préféré merci pour toutes nos chansons revisitées, Quentin le BG à la méche ;) Fab et notre 1er semestre à la découverte du CHU, Beyls Baby, Ariane, Justine mon baby doc, Flo ma poulette, Charles

amicalement votre, Gagan (guingamp), Fatich ;) pour nos séances de sport comme pour nos festins, Sousou une pensée pour toi à chaque earl grey, dame Audrey et dame Fanny, Pierrot,Valentin, Marion, ma Jackie, Thomas (mon externe lol )

A tout les médecins que jai rencontrés durant mon internat et qui m’ont permis d’enrichir mes connaissances, particulièrement au Dr Jarry, Dr Traullé et Dr Malquin,touche de féminité de mon internat, merci pour votre bienveillance et pour m’avoir transmis le goût de la rigueur, au Dr Benali pour sa formation hors pair en échographie, merci au Dr Aouate qui a fait naitre en moi l’amour de la rythmologie, à toute l’équipe de réanimation du CH de Compiègne.

A toute l’équipe du CH de St Quentin : merci de m’avoir tout de suite intégrée dans l’équipe, merci au Dr Colpart pour le savoir que vous me transmettez chaque jour avec passion et patience, merci à mon futur chef de service Pierre, à Florent, Bilel « boum », Abdel, Abdul, Claire et Stéphanie, vous me faites l’honneur de poursuivre ma formation à vos cotés. Merci à Emilie et Anne So pour leur aide precieuse, Marco, mathilde et constance pour m’avoir supporté sur la dernière ligne droite.

A mes belles rencontres amienoises : Myriam et Yasmine, pour tout ce que vous m’avez fait découvrir, je vous kiff mes G …. Merci d’être là aujourd’hui, Warda et ta convivialité, Saha, Yasminouch, Lina et ta douceur, une pensée au Dubai ;) je suis heureuse de vous avoir rencontré. A mes amis de longue date : Soumeya, khti merci pour toutes nos belles années d’externat, merci d’avoir toujours cru en moi et d’avoir tout fait pour ma réussite ; Soraya, Zine merci d’être une amie fidèle depuis des années raki 3erfa je t’aime ; Hanane, meuf enfin c’est fini et même si en juin

…..tandem de tous les délires bientôt ton tour ; à Amine et Dallel un couple formidable, à Virginie ma copine des bacs à sable merci d’être là pour ce jour important.

Merci a Annie Malitte, ma maitresse qui a cru en moi bien assez tôt et qui continue de corriger mon orthographe même à 28 ans.

A ma famille

Merci à mon père pour m’avoir fait aimer la médecine et pour son exigence tout au long de ma scolarité

Merci à la plus belle femme du monde pour m’avoir donné une éducation exemplaire, merci de m’avoir soutenue et supportée pendant 28 ans peu importe les situations. Merci d’avoir tout fait pour moi, J’espère qu’aujourd’hui tu es fière de moi. Maman je t’aime ♥

A ma grande sœur Naciba que j’aime, à mon beau frère Walid à ma princesse Jahida, mon prince Amir

A mes frérots, Mohamed et Tahar, je ne pourrai jamais vous montrer à quel point je vous aime, vous avez rendu pour moi téléfoot et automoto comme une tradition le dimanche matin même en votre absence lol merci d’être la chaque jour et de me supporter.

A ma belle sœur Samira

A Catherine Dubois, ma maman de l’internat et à toutes les secrétaires toujours disponibles Merci à toutes les équipes paramédicales avec lesquelles j’ai pu travailler.

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LISTE DES ABREVIATIONS

RAo Rétrécissement aortique

FEVG Fraction d’éjection du ventricule gauche

VG Ventricule gauche

HTA Hypertension artérielle

Vmax Vitesse maximale transaortique

NYHA New York heart association

ITV Intégrale temps vitesse

CCVG Chambre de chasse du ventriculaire gauche

TM Temps mouvement

VES Volume d’éjection systolique

PAPs Pression artérielle pulmonaire systolique

OG Oreillette gauche

HR Hazard ratio

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TABLE DES MATIERES

LISTES DES TABLEAUX ET FIGURES ... 7

TABLEAUX ... 7 FIGURES ... 8 Introduction : ... 9 Matériel et méthodes : ... 10 Critères d’inclusion ... 10 Caractéristiques cliniques ... 10 Echocardiographie ... 11 Suivi ... 12 Analyse statistiques ... 12 Résultats : ... 13

I. Etude de l’ensemble de la population de rétrécissemnt aortique serré opéré ... 13

A. Caractéristiques générales et échographiques ... 13

1) Comparaison globale des 5 groupes ... 13

2) Comparaison des groupes FEVG 55-59% et FEVG < 55% avec le groupe FEVG ≥ 60% (Q1+Q2+Q3) ... 14

B. Impact pronostique de la FEVG pré opératoire ... 15

1) Analyse en 5 groupes ... 15

2) Analyse en 3 groupes ... 18

3) Analyse en 2 groupes ... 19

a) FEVG <55% et ≥ 55% ... 19

b) FEVG<60% et ≥60% ... 20

4) Exclusion des patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ... 24

a) FEVG<55% et ≥55% ... 25

b) FEVG<60% et ≥60% ... 25

II. Etude de la population de patients paucisymptomatiques et asymptomatiques ... 25

(6)

6

1) Comparaison globale des 5 groupes ... 27

2) Comparaison des groupes FEVG 55-59% et FEVG<55% avec le groupe FEVG ≥60% (Q1+Q2+Q3) ... 27

B. Impact pronostique de la FEVG pré opératoire ... 28

1) Analyse en 3 groupes ... 28

2) Analyse en 2 groupes : FEVG <55% vs ≥55 % ... 29

3) Exclusion des patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde : FEVG <55% vs ≥55 % ... 32

Discussion ... 32

Mécanisme adaptatif et altération de la fonction du ventricule gauche dans le RAo : ... 32

FEVG dans le RAo... 33

Implications et recommandations actuelles ... 34

Limites ... 35

Conclusion ... 35

BIBLIOGRAPHIE ... 36

Résumé: ... 40

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7

LISTES DES TABLEAUX ET FIGURES

TABLEAUX

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques, cliniques et échographiques des patients porteur d’un rétrécissement aortique serré selon les quintiles de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG); groupe de référence FEVG ≥70%.

Tableau 2 : Caractéristiques démographiques, cliniques et échographiques des patients porteur d’un rétrécissement aortique serré selon les quintiles de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG); groupe de référence FEVG ≥ 60%

Tableau 3 : Caractéristiques démographiques, cliniques et échographiques des patients asymptomatiques et paucisymptomatiques porteurs d’un rétrécissement aortique serré selon les quintiles de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG); groupe de référence FEVG ≥70%.

Tableau 4 : Caractéristiques démographiques, cliniques et échographiques des patients asymptomatiques et paucisymptomatiques porteurs d’un rétrécissement aortique serré selon les quintiles de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG); groupe de référence FEVG ≥ 60%

Tableau 5 : Risque relatif de survenue d’évènements (mortalité toute cause) chez l’ensemble de la population de patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré et chez les asymptomatiques et paucisymptomatiques durant le suivi, selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG).

Tableau 6 : Risque relatif de survenue d’évènements (mortalité toute cause) chez l’ensemble de la population de patients porteur durant le suivi, selon une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < ou ≥ 55% et une FEVG <ou ≥ 60%.

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8 Tableau 7 : Risque relatif de survenue d’évènements (mortalité toute cause) dans le sous groupe des patients asymptomatiques et paucisymptomatiques durant le suivi, selon une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < ou ≥ 55%.

FIGURES

Figure 1 : Courbe de survie de l’ensemble de la population de patients porteurs d’un rétrécissement aortique en fonction de la FEVG, en 3 groupes (Kaplan Meier).

Figure 2 : Courbe de survie de l’ensemble de la population de patients porteurs d’un rétrécissement aortique associé à une FEVG < ou ≥ 55% (Kaplan Meier).

Figure 3 : Courbe de survie de l’ensemble de la population de patients porteurs d’un rétrécissement aortique associé à une FEVG < ou ≥ 60% (Kaplan Meier).

Figure 4 : Courbe de survie de la population de patients paucisymptomatiques et asymptomatiques (Kaplan Meier).

Figure 5 : Courbe de survie de la population de patients paucisymptomatiques et asymptomatiques associé à une FEVG < ou ≥ 55% (Kaplan Meier).

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9 Introduction :

Le rétrécissement aortique (RAo) calcifié est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays développés, il s’agit une maladie chronique et évolutive dont la prévalence atteint 12,5 % des patients de plus de 75 ans(1). Les dernières recommandations concernant la prise en charge chirurgicale du RAo sont bien établies chez le patient symptomatique. En effet la sanction chirurgicale est retenue dès lors que le RAo est serré sur les paramètres échographiques, défini par un gradient moyen ≥ 40 mmHg, une Vitesse maximale ≥ 4m/s et une surface ≤ 1 cm2 ou ≤ 0 ,6 cm2/m2 (recommandation de classe IB)(2). Concernant les patients asymptomatiques, la prise en charge chirurgicale reste plus controversée, elle est retenue uniquement si la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) est inferieure à 50% et que cette altération n’est pas due à une autre pathologie ou que le test d’effort démasque de faux asymptomatiques (recommandation de clase IC). Le remplacement valvulaire doit etre aussi consideré si l’on retrouve une chute tensionnelle lors de la réalisation du test d’effort( recommandation de classe IIaC) (2,3).

Cette population de rétrécissment aortique serré, asymptomatique avec une FEVG < 50% serait en réalité peu fréquente, représentant 0,4 % sur une population de 9940 patients. De plus, la plupart des patients symptomatiques ont une FEVG >50% (4) .

La valeur seuil de 50 % est basée sur peu d’études, dont la plupart évaluent en réalité un critère composite associant remplacement valvulaire chirurgical et décès largement orienté par l’événement remplacement valvulaire(5).

Sur le plan physiopathologique, le RAo est à l’origine d’une élévation de la post charge avec pour mécanismes adaptatifs l’hypertrophie du ventricule gauche et le remodelage concentrique (hypertrophie des fibres musculaires et anomalies du collagène) conduisant à une altération de la fonction diastolique dans un premier temps puis systolique(6). L’altération de la FEVG est initialement la résultante de « l’afterload mismatch » puis d’une réelle altération de la fonction contractile due à une perfusion myocardique réduite et des besoins en oxygène augmentés. Dans 50% des cas la restitution d’une FEVG normale après intervention chirurgicale ne serait pas retrouvée (7,8), suggérant une altération myocardique pouvant être irréversible en rapport avec des foyers de fibrose dans les formes évoluées symptomatiques.

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10 Le strain du ventricule gauche (VG) longitudinal global qui reflète une altération de la fonction systolique précédent l’altération de la FEVG semble être un facteur pronostic sur la mortalité toute cause (9–11).

Quelques études se sont attachées à évaluer l’impact pronostic de la FEVG dans le RAo afin d’identifier une valeur seuil pour guider la prise en charge chirurgicale. Leurs résultats sont discordants puisqu’elles proposent respectivement 50 %(12), 55%(13) et 60 % (14).

L’objectif de ce travail était d’étudier l’impact pronostique de la FEVG pré-opératoire à long terme chez les patients porteurs d’un RAo serré ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique par voie chirurgicale conventionnelle ou percutanée afin de proposer une valeur seuil de FEVG à partir de laquelle la chirurgie devrait être envisagée.

Matériel et méthodes :

Critères d’inclusion

Entre Janvier 2000 et Janvier 2016, les patients de plus de 18 ans chez qui le diagnostic de RAo (calcifications de la valve aortique avec réduction des mouvements systoliques et vitesse maximale aortique (Vmax) supérieure à 2,5 mètres par seconde) a été porté, ont été identifiés et inclus dans une base de données échographique. Le suivi a été réalisé de manière rétrospective. Les critères d’exclusion étaient les suivants : 1) Les patients porteurs d’une fuite aortique ou mitrale de grade II ou plus; 2) Les patients porteurs de prothèse valvulaire, de cardiopathie congénitale, de sténose aortique sous valvulaire ou supra valvulaire ou d’une obstruction dynamique intraventriculaire gauche et 3) les patients ayant refusé de participer à l’étude. Finalement, 1354 patients ont été inclus dans cette étude et analysés.

Caractéristiques cliniques

Nous avons recueilli les caractéristiques démographiques et cliniques au moment de l’inclusion comprenant les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle (HTA), diabète, dyslipidémie, obésité, tabagisme actif), la présence de symptômes (angor, syncope, NYHA≥2) et la présence d’une cardiopathie ischémique (définie par un antécédent de syndrome coronarien aigu, d’une coronaropathie confirmée par angiographie [sténose ≥50% du tronc commun ou ≥70% de la coronaire droite, de l’interventriculaire antérieure ou de la

(11)

11 circonflexe], ou par un antécédent de revascularisation coronaire). La pression artérielle et la fréquence cardiaque étaient mesurées pour tous les patients au moment de l’échocardiographie. L’index de comorbidité de Charlson et l’euroscore II ont été calculés pour tous les patients. Les patients avec des douleurs thoraciques atypiques ou les patients âgés avec une légère dyspnée non clairement liée au RAo étaient considérés comme paucysymptomatiques (15).

Echocardiographie

Tous les patients ont bénéficié d’une échocardiographie complète dans les laboratoires d’échographie du CHU d’Amiens et de l’Hôpital Saint Philibert de Lille. Les mesures étaient établies sur la moyenne de trois cycles cardiaques. La surface aortique était calculée en utilisant l’équation de continuité Sao = (πD²/4) x intégrale temps vitesse (ITV) aortique / ITV sous aortique. Le diamètre de la chambre de chasse ventriculaire gauche (CCVG) était mesuré en para-sternal grand axe en zoomant sur la valve aortique en systole. L’ITV sous aortique était mesurée en apical 5 cavités et le gradient moyen aortique ainsi que la Vmax par différentes voies (apicale 5 cavités, para-sternale droite, sus-sternale et sous costale). La FEVG était estimée par le Simpson biplan(16). Les diamètres ventriculaires gauches et les épaisseurs pariétales étaient mesurés en télé-diastole et télé-systole en mode temps mouvement (TM) (16) quand cela était possible ou en bidimensionnel en para-sternal grand axe. La masse ventriculaire gauche était calculée par la formule de l’American Society of Echocardiography (16). Le volume d’éjection systolique (VES) était calculé en multipliant le diamètre de la CCVG par l’ITV sous aortique et le débit cardiaque en multipliant le VES par la fréquence cardiaque. Le volume de l’oreillette gauche était mesuré en télé-systole, valves mitrales fermées, en excluant les veines pulmonaires et l’auricule gauche, en utilisant la méthode du Simpson biplan en apical 4 cavités et 2 cavités (17,18).La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs) était calculée à partir de la vitesse maximale de l’insuffisance tricuspide en utilisant l’équation simplifiée de Bernoulli pour estimer le gradient ventricule droit-oreillette droite. La pression auriculaire droite était estimée à partir de la taille et de la compliance de la veine cave inférieure (19).

(12)

12 Suivi

Nous avons étudié l’impact pronostique de la FEVG préopératoire dans la sténose aortique serrée. Le critère de jugement était la mortalité toute cause à 5 ans. Les patients étaient suivis soit dans les hôpitaux d’Amiens et de Lille, soit en ville par leur cardiologue traitant. Les causes des décès étaient recueillies à partir des comptes rendus d’hospitalisation, des certificats de décès, des rapports d’autopsie ou en contactant les médecins traitants et les cardiologues des patients. Le suivi médian était de 44 mois (23-80).

Analyse statistiques

Nous avons utilisé le logiciel SPSS v 18.0 (IBM) pour les analyses statistiques. Les variables continues étaient exprimées en moyenne ± déviation standard ou par la médiane accompagnée de l'intervalle interquartile et les variables ordinales en nombre et pourcentage. La population étudiée a été divisée en quintiles de FEVG : quintile 1 (Q1) FEVG ≥ 70 %, quintile 2 (Q2) FEVG entre 65 et 69 %, quintile 3 (Q3) FEVG entre 60 et 64 %, quintile 4 (Q4) FEVG entre 55 et 59% et quintile 5 (Q5) FEVG < 55%. Par la suite les 3 premiers quintiles (Q1, Q2 et Q3) ont été regroupés pour former le groupe FEVG normale (≥60%).

Les taux de survie +/- erreur standard des 5 groupes de FEVG étaient estimés avec la méthode de Kaplan Meier et comparés avec le test du log Rank. Les relations entre les variables continues et les cinq groupes étaient calculées en utilisant le test ANOVA (pour les variables à distribution normale) ou le test de Kruskal-Wallis (pour les variables à distribution non normale). Le test du χ² était utilisé pour analyser la relation entre les quatre groupes et les variables ordinales. La significativité entre le groupe de référence et les autres groupes était recherchée s’il y avait une différence significative globale. Les différences individuelles étaient recherchées en utilisant le test de Mann Whitney U (avec correction de Bonferroni pour les comparaisons multiples) pour les variables à distribution non normale et le test de Tukey pour les variables à distribution normale. La FEVG mesurée en Simpson biplan était utilisée comme la variable dépendante. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

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13 La survenue d’événements a également été analysée en utilisant des modèles de Cox univariés et multivariés avec la FEVG comme variable ordinale indépendante. Pour les analyses en multivariées, nous n’avons pas utilisé de technique de construction de modèles et nous avons utilisé dans nos modèles des covariables considérées comme ayant classiquement un impact pronostique potentiel sur des modèles épidémiologiques. Ces covariables étaient l’âge, le sexe, la surface corporelle, le stade de la NYHA, l’hypertension artérielle, la présence d’une cardiopathie ischémique, l’antécédent de fribrillation atriale, l’index de comorbidité de Charlson, et la surface valvulaire aortique(20)

Résultats :

I. Etude de l’ensemble de la population de rétrécissemnt aortique serré opéré A. Caractéristiques générales et échographiques

La population étudiée comportait 1354 patients (Tableau 1). Il y avait 731 (54%) hommes et 623 (46%) femmes. 986 (72,8%) patients étaient hypertendus, 385 (28,4%) étaient diabétiques, 730 (53,9%) étaient coronariens. 351 (25,9%) patients étaient franchement symptomatiques avec une dyspnée stade III/ IV de la NYHA. Les patients ont été divisés en 5 groupes selon les quintiles de FEVG : Q1 FEVG ≥ 70 %, Q2 FEVG entre 65 et 69 %, Q3 FEVG entre 60 et 64 %, Q4 FEVG entre 55 et 59% et Q5 FEVG < 55%.

Les patients avaient bénéficié pour 1121 d’un remplacement valvulaire chirurgical conventionnel avec 255 valves mécaniques (19%) et 866 bioprothèses (64%). Un ou plusieurs pontages étaient associés au remplacement valvulaire chez 283 (25%) patients. 233 (17%) patients avaient bénéficié d’un remplacement valvulaire par voie percutané.

1) Comparaison globale des 5 groupes

Comme rapporté dans le Tableau 1, il n’y avait pas de différence significative entre les 5 groupes en termes d’âge (p=0,153), de diabète (p=0,246), de coronaropathie (p=0,372), d’antécédent de fibrillation atriale (p=0,722), d’antécédent d’infarctus du myocarde (p=0,508)

(14)

14 et de comorbidités représentées par l’index de Charlson (p=0,669). Il y avait plus de femmes dans le groupe FEVG ≥ 70% (p<0,001).

Plus la FEVG était basse, plus la surface corporelle était élevée (p<0,001) et les patients étaient symptomatiques (p<0,001)

Sur le plan échographique, plus la FEVG était basse, plus le ventricule gauche était dilaté avec des diamètres télédiastoliques (p<0,001) et télésystoliques (p<0,001) augmentés. En dehors du groupe de FEVG 65-69% (Q2), la Vmax, le gradient moyen et le VES indexé diminuaient avec la FEVG (p<0,001).

2) Comparaison des groupes FEVG 55-59% et FEVG < 55% avec le groupe FEVG ≥ 60% (Q1+Q2+Q3)

Lorsque l’on comparait le groupe FEVG normale ≥60% (Q1+Q2+Q3) au groupe FEVG 55-59% (Q4) et au groupe FEVG < 55% (Q5) il n’y avait pas de différence en termes d’hypertension (p=0,356), de diabète (p=0,789), de coronaropathie (p=0,554), d’antécédent de fibrillation atriale (p=0,360), d’antécédent d’infarctus du myocarde (p=0,203) et de comorbidités représentées par l’index de Charlson (p=0,492) ( Tableau 2).

Les patients du groupe FEVG 55-59% (Q4) avaient une surface corporelle plus grande (p<0,05) comparativement au groupe de FEVG normale (≥60%). Lorsque l’on compare le groupe FEVG normale au groupe FEVG <55% (Q5) il y avait plus d’hommes (p=0,007), les patients étaient plus âgés (p=0,045), avaient une surface corporelle plus grande (p<0,001) et présentaient un Euroscore II plus élevé (p<0,05) comparativement au groupe de FEVG ≥ 60%.

Comparativement au groupe FEVG ≥ 60%, les patients du groupe FEVG 55-59% avaient des RAC plus serrés avec des surfaces aortiques indexées plus basses (p<0,05) mais des Vmax (p<0,05) et des gradients moyens (p<0,05) plus bas en rapport avec des volumes d’éjection systolique indexés (p<0,001) plus bas. Les diamètres télésystoliques étaient plus grands dans le groupe FEVG 55-59% par rapport au groupe FEVG normale (p<0,001).

(15)

15 Comparativement au groupe FEVG ≥ 60% (Q1Q2Q3) les patients du groupe FEVG <55% (Q5) avaient des RAC plus serrés avec des surfaces « brutes » (p<0,05) et indexées (p<0,001) plus basses mais des Vmax (p<0,001) et des gradients moyens (p<0,001) plus bas en rapport avec des volumes d’éjection systolique indexés (p<0,001) plus bas. Dans le groupe FEVG <55% les ventricules gauches étaient plus dilatés avec des diamètres télésystoliques (p<0,01) et télédiastoliques (p<0,001) augmentés et plus hypertrophiés (p<0,001). Les patients du groupe FEVG < 55% avaient également des oreillettes gauches plus dilatées (p<0,001) et des niveaux de PAPs plus elevés (p<0,001) en comparaison avec le groupe FEVG ≥60%.

B. Impact pronostique de la FEVG pré opératoire 1) Analyse en 5 groupes

La survie à 5 ans était de 86% +/- 3% dans le groupe FEVG ≥ 70% (Q1), 88% +/- 4% dans le groupe 65-69% (Q2), 89%+/-4% dans le groupe 60-64% (Q3), 82%+/-4% dans le groupe 55-59% (Q4) et de 79%+/- 5% dans le groupe < 55% (Q5).

En analyse de Cox univariée, On ne retrouvait pas de différence en terme de survie entre les groupes Q1 et Q2 (HR : 0,83[0,55-1,25],p=0, 367) , entre les groupes Q1 et Q3 (HR : 0,97[0,78-1,19],p=0,777) ni entre les groupes Q2 et Q3 (HR : 1,13[0,72-1,78], p=0,580).Par contre il y avait une différence significative entre les groupes Q1 et Q4 (HR : 1,15[1.02-1,30], p=0,026) et les groupes Q1 et Q5 (HR : 1,16[1.06-1,27], p=0,001) .

En analyse de Cox multivariée , On ne retrouvait pas de différence entre les groupes Q1 et

Q2 avec (HR : 0,79[0,51-1,23], p=0,305), entre les groupes Q1 et Q3 (HR : 0,93[0,75-1,16], p=0,535) ni entre les groupes Q2 et Q3 (HR :1,05[0,72-1,78],p=0,836)). Par contre il y avait une différence significative entre les groupes Q1 et Q4 (HR : 1,12[1.01-1,20], p=0,046) et les groupes Q1 et Q5 (HR : 1,12[1.01-1,27], p=0,035).

Par la suite les 3 groupes (Q1Q2Q3) ont été regroupés pour constituer le groupe de référence : FEVG normale (i.e. FEVG ≥60%), afin d’augmenter la puissance statistique.

(16)

16

†p<0,001, chaque groupe comparé au groupe FEVG ≥70%

*p<0,05, chaque groupe comparé au groupe FEVG ≥70%

Variable

p FEVG ≥70% FEVG 65-69% FEVG 60-64% FEVG 55-59% FEVG<55%

(n=277) (n=266) (n=268) (n=270) (n=273)

Caractéristiques démographiques et symptômes

Age (années) 73±11 73±10 73±12 73±11 75±9 0.153 Homme (%, n) 118 (42.6%) 144 (54.1%)* 162 (60.4%)† 150 (55.6%)* 157 (57.5%)† <0.001 Surface corporelle (m²) 1.82±0.22 1.89±0.21* 1.90±0.25† 1.91±0.21† 1.91±0.22† <0.001 NYHA (%, n) 1-2 222 (80.1%) 202 (75.9%) 203 (75.7%) 204 (75.6%) 172 (63%)† <0.001 3-4 55 (19.9%) 64 (24.1%) 65 (24.3%) 66 (24.4%) 101 (37%)†

Antécédents, facteurs de risque cardiovasculaires et comorbidités

Hypertension (%,n) 216 (78%) 180 (67.7%)* 206 (76.9%) 192 (71.1%) 192 (70.3%)* 0.029 Diabete (%,n) 64 (23.1%) 78 (29.3%) 84 (31.3%) 77 (28.5%) 82 (30%) 0.246 Coronaropathie (%, n) 154 (55.6%) 156 (58.6%) 137 (51.1%) 141 (52.2%) 142 (52%) 0.372 Fibrillation atriale (%, n) 30 (10.8%) 29 (10.9%) 28 (10.4%) 31 (11.5%) 38 (13.9%) 0.722 Infarctus du myocarde (%, n) 22 (7.9%) 19 (7.1%) 20 (7.5%) 23 (8.5%) 30 (11%) 0.508 Score de Charlson 1.76±1.6 1.91±1.7 1.81±1.7 1.71±1.7 1.89±1.8 0.669 Euroscore II (%) 6.9±6 7.2±6 6.8±5 6.8±6 8.4±7* 0.035 Paramètres échographiques Valve aortique

Surface valvulaire aortique (cm²) 0.75 (0.60-0.89) 0.73 (0.63-0.87) 0.74 (0.62-0.89) 0.72 (0.58-0.84) 0.71 (0.58-0.83) * 0.034

Surface valvulaire aortique indexes (cm²/m²) 0.40 (0.34-0.47) 0.39 (0.33-0.46) 0.39 (0.33-0.46) 0.37 (0.31-0.43) * 0.37(0.30-0.43) † <0.001

Vmax (m/s) 4.5 (4.2-5.1) 4.5 (4.1-5.1) 4.4 (4-4.9) * 4.3 (3.9-4.9) * 4.1 (3.5-4.6) † <0.001

Gradient moyen (mmHg) 53 (42-65) 50 (41-65) 49 (40-60) * 46 (39-60) * 43 (31-53) † <0.001

Volume d’éjection systolique indexé (ml/m²) 44 (38-51) 30 (27-33) 42 (35-48) * 41 (34-45) † 35 (29-42) † <0.001 Fonction ventriculaire gauche

Diamètre télédiastolique du VG (mm) 47 (42-52) 50 (45-53) † 50 (45-54) † 50 (45-53) † 54 (48-60) † <0.001

Diamètre télésystolique du VG (mm) 26 (22-30) 30 (27-33) † 30 (27-34) † 33 (29-36) † 40 (35-46) † <0.001

FEVG (%) 73 (70-76) 66 (65-68) † 63 (61-64) † 58 (56-59) † 50 (40-52) † <0.001

Masse ventriculaire gauche indexes (g/m²) 124 (100-153) 126 (101-147) 127 (105-156) 127 (104-155) 142 (111-172) † <0.001

Volume indexé de l’oreillette gauche (ml/m²) 40 (32-48) 41 (32-53) 41 (33-54) * 41 (32-52) 46 (36-59) † <0.001

PAPs (mmHg) 32 (28-40) 31 (27-39) 33 (28-39) 32 (27-40) 36 (30-46) * 0.001

Tableau 1: Caractéristiques démographiques, Cliniques et échographiques des patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré selon les quintiles de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) ; groupe de référence ≥ 70%

(17)

17

†p<0,001, chaque groupe comparé au groupe FEVG ≥ 60%

*p<0,05, chaque groupe comparé au groupe FEV

Variable

p

FEVG ≥ 60% FEVG 55-59% FEVG <55%

p

(n=811) (n=270) (n=273)

Caractéristiques démographiques et symptômes

Age (années) 73±11 73±11 75±9* 0.045 Homme (%, n) 424 (52.3%) 150 (55.6%) 157 (57.5%) 0.007 Surface corporelle (m²) 1.86±0.22 1.91±0.21* 1.91±0.22* <0.001 NYHA (%, n) 1-2 627 (77.3%) 204 (75.6%) 172 (63%)† <0.001 3-4 184 (22.7%) 66 (24.4%) 101 (37%)†

Antécédents, facteurs de risque cardiovasculaires et comorbidités

Hypertension (%,n) 602 (74.2%) 192 (71.1%) 192 (70.3%) 0.356 Diabete (%,n) 226(27.9%) 77 (28.5%) 82 (30%) 0.789 Coronaropathie (%, n) 447(55.1%) 141 (52.2%) 142 (52%) 0.554 Fibrillation atriale (%, n) 87 (10.7%) 31 (11.5%) 38 (13.9%) 0.360 Infarctus du myocarde (%, n) 61 (7.5%) 23 (8.5%) 30 (11%) 0.203 Score de Charlson 1.83±1.7 1.71±1.7 1.89±1.8 0.492 Euroscore II (%) 6.9±5 6.8±6 8.4±7* 0.007 Paramètres échographiques Valve aortique

Surface valvulaire aortique (cm²) 0.74 (0.61-0.88) 0.72 (0.58-0.84) 0.71 (0.58-0.83) * 0.007

Surface valvulaire aortique indexée (cm²/m²) 0.39 (0.33-0.47) 0.37 (0.31-0.43) * 0.37(0.30-0.43) † <0.001

Vmax (m/s) 4.5 (4-5) * 4.3 (3.9-4.9) * 4.1 (3.5-4.6) † <0.001

Gradient moyen (mmHg) 50 (41-63) * 46 (39-60) * 43 (31-53) † <0.001

Volume d’éjection systolique indexé (ml/m²) 43 (37-49) * 41 (34-45) † 35 (29-42) † <0.001 Fonction ventriculaire gauche

Diamètre télédiastolique du VG (mm) 49 (44-53) 50 (45-53) 54 (48-60) † <0.001

Diamètre télésystolique du VG (mm) 29 (25-33) 33 (29-36) † 40 (35-46) † <0.001

FEVG (%) 66 (64-70) 58 (56-59) † 50 (40-52) † <0.001

Masse ventriculaire gauche indexée (g/m²) 126 (102-152) 127 (104-155) 142 (111-172) † <0.001

Volume indexé de l’oreillette gauche (ml/m²) 40 (32-52) 41 (32-52) 46 (36-59) † <0.001

PAPs (mmHg) 32 (28-39) 32 (27-40) 36 (30-46) † < 0.001

Tableau 2: Caractéristiques démographiques, Cliniques et échographiques de la population de patient porteur d’un rétrécissement aortique serré selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) ; groupe de référence ≥ 60%

(18)

18 2) Analyse en 3 groupes

La survie à 5 ans était de 88% + /-3% dans le groupe FEVG ≥60%, de 82% +/- 4% dans le groupe FEVG 55-59% (Q4) et de 79%+/-5% dans le groupe FEVG <55% (Q5) (figure 1).

Figure 1 : Courbe de survie de l’ensemble de la population de patients porteurs d’un rétrécissement aortique en fonction de la FEVG, en 3 groupes (Kaplan Meier).

En analyse de Cox univariée (Tableau 5), il y avait une différence significative en terme de survie à 5 ans lorsque l’on comparait les 3 groupes (p<0,001).Il y avait une différence significative entre le groupe FEVG 55-59% (Q4) et le groupe FEVG≥ 60% (groupe de référence) (HR : 1,58[1,18-2,13], p=0,002) ainsi qu’entre le groupe FEVG <55% (Q5) et le groupe de référence (HR : 1,36[1,18-1,56], p<0,001).

En analyse de Cox multivariée nous avons utilisé les covariables classiques considérées comme ayant un impact pronostique potentiel. Ces covariables étaient l’âge, le sexe, la

(19)

19 surface corporelle, l’hypertension artérielle, la présence d’une cardiopathie ischémique, l’antécédent de fibrillation atriale, le score de Charlson, le stade NYHA et la surface valvulaire aortique. Il y avait une différence significative en termes de survie à 5 ans lorsque l’on comparait les 3 groupes (p global < 0.001). Il y avait une différence significative entre le groupe FEVG 50-59% (Q4) et le groupe de référence (HR : 1,60[1,18-2,18], p=0,003) ainsi qu’entre le groupe FEVG <55% (Q5) et le groupe FEVG ≥ 60%, (HR : 1,33[1,10-1,44], p=0,007).

Il n’y avait par ailleurs pas de différence significative en terme de survie entre les groupes Q4 et Q5 en univariée (HR : 1,24[0,89-1,73], p=0,207) et en multivariée (HR : 1,18[0,84-1,67], p=0,372).

La baisse de la FEVG avait un impact pronostique important. En effet on retrouvait une augmentation du risque relatif de mortalité toute cause de 16 % (HR : 0,84[0,76-0,98] , p=0,001) en analyse univariée et de 14% en analyse multivariée (HR : 0,86[0,77-0,96], p= 0,009) par tranche de baisse de 10% de FEVG.

3) Analyse en 2 groupes

a) FEVG <55% et ≥ 55%

La survie à 5 ans était de 79%+/-5% pour le groupe FEVG <55% et de 86 %+/2% pour le groupe ≥55 % Il y avait une différence significative en terme de survie à 5 ans entre les 2 groupes (p<0 ,001) (figure 2).

En analyse univariée (tableau 6), on observe une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 55% par rapport au groupe FEVG ≥ 55 % (HR : 1,61[1,23-2,11], p=0,001).

En analyse multivariée, on observe également une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 55% par rapport au groupe FEVG ≥ 55 % (HR : 1,62[1,23-2,15], p=0,001).

(20)

20 Figure 2 : Courbe de survie de l’ensemble de la population de patients porteurs d’un rétrécissement aortique associé à une FEVG < ou ≥ 55% (Kaplan Meier)

Lorsque l’on compare le groupe de patients ayant une FEVG < 50% (n=122 ,9%) et ceux ayant une FEVG entre 50 et 55 % (n=151, 11,2%) on ne retrouve pas de différence significative en terme de mortalité en univariée (p=0,178) et en multivariée (p=0,124).

b) FEVG<60% et ≥60%

La survie à 5 ans était de 82%+/-4% dans le groupe FEVG < 60% et 88% +/-2% dans le groupe ≥60% (p<0 ,001) (figure 3)

(21)

21

†p<0,001, chaque groupe comparé au groupe FEVG ≥ 70% *p<0,05, chaque groupe comparé au groupe FEVG ≥ 70%

Variable

FEVG ≥70% FEVG 65-69% FEVG 60-64% FEVG 55-59% FEVG<55%

(n=139) (n=142) (n=135) (n=138) (n=138) p

Caractéristiques démographiques et symptômes

Age (années) 71±12 72±11 72±12 71±12 74±9 0.061

Homme (%, n) 67 (48.2%) 74 (52.1%) 83 (61.5%) 79 (57.2%) 87 (63%) 0.066 Surface corporelle (m²) 1.83±0.22 1.88±0.23 * 1.89±0.27 * 1.92±0.21 * 1.91±0.19 * 0.019 Antécédents, facteurs de risque cardiovasculaires et comobidités

Hypertension (%,n) 102 (73.4%) 94 (66.2%) 101 (74.8%) 92 (66.7%) 97 (70.3%) 0.411 Diabète (%,n) 22 (15.8%) 49 (34.5%) † 39 (28.9%) * 39 (28.3%) * 35 (25.4%) 0.009 Coronaaropathie(%, n) 64 (46%) 68 (47.9%) 69 (51.1%) 52 (37.7%) 74 (53.6%) 0.083 Fibrillation atriale (%, n) 16 (11.5%) 12 (8.5%) 14 (10.4%) 14 (10.1%) 24 (17.4%) 0.172 Infarctus du myocarde (%, n) 16 (11.5%) 11 (7.7%) 9 (6.7%) 6 (4.3%) 16 (11.6%) 0.129 Score de Charlson 1.57±1.5 1.86±1.7 1.68±1.5 1.59±1.4 1.88±1.8 0.410 Euroscore II (%) 5.6±5 5.4±5 6.6±5 5.8±5 8.8±7 † <0.001 Paramètres échographiques Valve aortique

Surface valvulaire aortique (cm²) 0.75 (0.61-0.91) 0.78 (0.62-0.90) 0.72 (0.62-0.86) 0.76 (0.61-0.88) 0.75 (0.59-0.86) 0.376 Surface valvulaire aortique indexes (cm²/m²) 0.40 (0.34-0.48) 0.41 (0.33-0.47) 0.38 (0.32-0.45) * 0.40 (0.32-0.48) * 0.37(0.31-0.43) * 0.036

Vmax (m/s) 4.5 (4.2-5) 4.4 (3.9-5) * 4.4 (4-4.9) 4.3 (3.9-4.7) † 4.1 (3.5-4.6) † <0.001

Gradient moyen (mmHg) 53 (44-63) 48 (44-53) 50 (41-60) 46 (36-58) * 43 (30-54) † <0.001

Volume d’ejection systolique indexé (ml/m²) 44 (38-52) 42 (36-48) * 41 (34-46) * 41 (35-46) * 36 (28-42) † <0.001 Fonction ventriculaire gauche

Diamètre telediastolique du VG (mm) 47 (41-53) 48 (44-53) 51 (46-54) † 50 (45-53) † 53 (48-60) † <0.001

Diamètre telesystolique du VG (mm) 26 (22-31) 29 (26-32) * 31 (27-35) † 33 (29-35) † 40 (34-45) † <0.001

FEVG (%) 74 (71-77) 66 (65-68) † 63 (62-64) † 58 (56-59) † 50 (43-54) † <0.001

Masse ventriculaire gauche indexes (g/m²) 123 (97-154) 116 (94-141) 129 (107-156) * 125 (101-151) 141 (107-171) † <0.001

Volume indexé de l’oreillette gauche (ml/m²) 38 (28-45) 39 (31-51) 41 (35-55) * 38 (31-50) 48 (37-61) † <0.001

PAPs (mmHg) 32 (27-39) 30 (25-38) 33 (27-39) 33 (26-40) 34 (27-43) 0.268

Tableau 3 : Caractéristiques démographiques, cliniques et échographiques des patients asymptomatiques et paucisymptomatiques porteur d’un rétrécissement aortique serré selon les quintiles de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG); groupe de référence ≥ 70%

(22)

22 Variable

FEVG ≥ 60% FEVG 55-59% FEVG <55% p

(n=416) (n=138) (n=138)

Caractéristiques démographiques et symptômes

Age (années) 72±12 71±12 74±9* 0.018

Homme (%, n) 224 (53.8%) 79 (57.2%) 87 (63%) 0.164 Surface corporelle (m²) 1.87±0.24 1.92±0.21 * 1.91±0.19 0.040 Antécédents, facteurs de risque cardiovasculaires et comorbidités

Hypertension (%,n) 297 (71.4%) 92 (66.7%) 97 (70.3%) 0.575 Diabète (%,n) 110 (26.4%) 39 (28.3%) 35 (25.4%) 0.857 Coronaropathie(%, n) 201 (48.3%) 52 (37.7%) 74 (53.6%) 0.023 Fibrillation atriale (%, n) 42 (10.1%) 14 (10.1%) 24 (17.4%) 0.057 Infarctus du myocarde (%, n) 36 (8.7%) 6 (4.3%) 16 (11.6%) 0.164 Score de Charlson 1.70±1.5 1.59±1.4 1.88±1.8 0.378 Euroscore II (%) 5.9±5 5.8±5 8.8±7 † <0.001 Paramètres échographiques Valve aortique

Surface valvulaire aortique (cm²) 0.75 (0.62-0.89) 0.76 (0.61-0.88) 0.75 (0.59-0.86) 0.506 Surface valvulaire aortique indexée (cm²/m²) 0.40 (0.33-0.46) 0.40 (0.32-0.48) 0.37(0.31-0.43) * 0.047

Vmax (m/s) 4.4 (4-5) * 4.3 (3.9-4.7) * 4.1 (3.5-4.6) † <0.001

Gradient moyen (mmHg) 50 (41-62) 46 (36-58) * 43 (30-54) † <0.001

Volume d’ejection systolique indexé (ml/m²) 42 (36-49) 41 (35-46) 36 (28-42) † <0.001 Fonction ventriculaire gauche

Diamètre telediastolique du VG (mm) 49 (44-53) 50 (45-53) 53 (48-60) † <0.001

Diamètre telesystolique du VG (mm) 28 (25-33) * 33 (29-35) † 40 (34-45) † <0.001

FEVG (%) 66 (65-71) † 58 (56-59) † 50 (43-54) † <0.001

Masse ventriculaire gauche indexée (g/m²) 123 (98-150) 125 (101-151) 141 (107-171) † <0.001

Volume indexé de l’oreillette gauche (ml/m²) 39 (31-50) 38 (31-50) 48 (37-61) † <0.001

PAPs (mmHg) 31(27-38) 33 (26-40) 34 (27-43) 0.186

†p<0,001, chaque groupe comparé au groupe FEVG ≥ 60%

*p<0,05, chaque groupe comparé au groupe FEVG ≥ 60%

Tableau 4 : Caractéristiques démographiques, cliniques et échographiques des patients asymptomatique et paucisymptomatiques porteur d’un rétrécissement aortique serré selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG); groupe de référence ≥ 60%

(23)

23 Tableau 5 : risque relatif de survenue d’évènements (mortalité toute cause) chez l’ensemble de la population de patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré et chez les patients asymptomatiques et paucisymptomatiques durant le suivi selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG)

FEVG HR CI p HR CI p

RAo serré RAo serrré pauci et asymptomatique

(n=1354) (n=692)

Analyse en univariée p<0.001* p<0.001*

FEVG ≥ 60% (Q1Q2Q3) Groupe de référence Groupe de référence

FEVG 55-59% (Q4) 1.58 [1.18-2,13] 0.002 1.38 [0,81-2,34] 0.237 FEVG <55% (Q5) 1.36 [1.18-1.56] < 0.001 1.58 [1.26-1.98] <0.001 Analyse multivariée **

p<0.001* p=0.002*

FEVG ≥ 60% (Q1Q2Q3) Groupe de référence Groupe de référence FEVG 55-59% (Q4) 1.60 [1.18-2,18] 0.003 1,37 [0,80-2,38] 0.258 FEVG <55% (Q5) 1.33 [1.10-1.44] 0.007 1.43 [1.14-1.80] 0.002

*p global

** ajustement sur l’âge, le sexe, la surface corporelle, l’hypertension artérielle, coronaropathie, antécédents de fibrillation atriale, score de Charlson , stade NYHA et surface valvulaire aortique

(24)

24 En analyse univariée (Tableau 4), on observe une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 60% par rapport au groupe FEVG ≥ 60% (HR : 1,71[1,35-2,17], p<0,001).

Figure 3 : Courbe de survie de l’ensemble de la population de patients porteurs d’un rétrécissement aortique associé à une FEVG < ou ≥ 60% (Kaplan Meier)

En analyse mutivariée (Tableau 4), on observe également une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 60 % par rapport au groupe FEVG ≥ 60% (HR : 1,73[1,35-2,23], p<0,001).

Lorsque l’on compare le groupe de patients ayant une FEVG < 50% (n=122, 9%) et ceux ayant une FEVG entre 50 et 60% (n=289, 21.3%) on ne retrouve pas de différence significative en terme de mortalité en univariée (p=0,546) et en multivariée (p=0,329).

4) Exclusion des patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde

Une analyse complémentaire a été faite en excluant les patients ayant présenté un infarctus du myocarde (n=111, 8%), En effet l’altération de la FEVG peut être imputable dans ces cas à l’infarctus du myocarde (IDM) qui altère cette dernière.

(25)

25 a) FEVG<55% et ≥55%

En analyse univariée, on observe une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 55% par rapport au groupe FEVG ≥ 55% (HR : 1,83[1,36-2,47] ,p<0,001) . En analyse multivariée, on observe également une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 55 % par rapport au groupe FEVG ≥ 55% (HR : 1,59[1,17-2,17], p=0,003).

b) FEVG<60% et ≥60%

En analyse univariée, on observe une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG< 60% par rapport au groupe FEVG ≥ 60% (HR :1,80[1,37-2,34] ,p<0,001).

En analyse multivariée, on observe également une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 60 % par rapport au groupe FEVG ≥ 60% (HR : 1,65[1,35-2,17] ,p<0,001).

La FEVG avait également un impact pronostique important dans ce groupe excluant les IDM. En effet, on observait une augmentation du risque relatif de mortalité toute cause de 15 % (HR : 0,85 [0,76-0,92] ,p=0,009 en analyse univariée et de 11% en analyse multivariée (HR : 0,89[0,78-0,90],p= 0,047) par tranche de baisse de 10% de FEVG .

II. Etude de la population de patients paucisymptomatiques et asymptomatiques A. Caractéristiques générales et échographiques

Cette population regroupait 692 patients (Tableau 3), 390 (56,4%) hommes et 302 (43,6%) femmes. 486 (70,2%) patients étaient hypertendus, 184 (26,8%) étaient diabétiques et 730 (53,9%) étaient coronariens.

(26)

26 Tableau 6 : Risque relatif de survenue d’évènements (mortalité toute cause) de la population de patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré durant le suivi selon une fraction d’éjection du ventricule gauche < ou ≥ 55% et une FEVG < ou ≥ 60%

FEVG HR CI p

RAo serré

(n=1354)

analyse univariée FEVG ≥ 55% Groupe de référence FEVG <55% 1.61 [1.23-2.11] 0.001 FEVG ≥ 60% Groupe de référence

FEVG <60% 1.71 [1.35-2.17 ] <0.001

Analyse multivariée*

FEVG ≥ 55% Groupe de référence

FEVG <55% 1.62 [1.23-2.15] 0.001 FEVG ≥ 60% Groupe de référence

FEVG <60% 1.73 [1.35-2.23] <0.001

* ajustement sur l’age, le sexe, la surface corporelle, l’hypertension artérielle, la coronaropathie, les antécédents de

(27)

27 1) Comparaison globale des 5 groupes

Il n’y avait pas de différence significative entre les cinq groupes en termes d’âge (p=0,061), de sexe (p=0,066), d’hypertension artérielle (p=0,411), de coronaropathie (p=0,083), d’antécédents de fibrillation atriale (p=0,172), d’infarctus du myocarde (p=0,129) et de score de Charlson (p=0,410).

Plus la FEVG était basse, moins les patients présentaient de diabète (p=0,009) et plus la surface corporelle était grande (p=0,019).

Sur le plan échographique il n’y avait pas de différence entre les groupes concernant la surface aortique brute (p=0,376) et la PAPS (p=0,268). Plus la FEVG était basse plus le VES indexé était bas (p<0,001).

2) Comparaison des groupes FEVG 55-59% et FEVG<55% avec le groupe FEVG ≥60% (Q1+Q2+Q3)

Lorsque l’on regroupait les groupes Q1+Q2+Q3 ( tableau 4) comparativement aux groupes FEVG 55-59% et FEVG < 55% il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes en termes de sexe (p=0.164), d’hypertension (p=0,356), de diabète (p=0,857), d’antécédent de fibrillation atriale (p=0,057), d’antécédent d’infarctus du myocarde (p=0,164) et de comorbidités représentés par l’index de Charlson (p=0.378).

Les patients du groupe FEVG < 55% étaient plus âgés (p=0.018), avaient plus de coronaropathie (p=0.023) et avaient des Euroscore II plus élevés (p<0.001) en comparaison avec le groupe FEVG normale.

Il n’y avait pas de différence significative en terme de surface valvulaire aortique brute et de PAPs entre les groupes FEVG ≥ 60%, FEVG <55-59% (Q4) et FEVG <55% (Q5).

Le groupe FEVG < 55% avait des RAo plus serré avec une surface valvulaire indexée plus petite (p=0.047), un VES (p<0.001) plus bas, un VG plus dilatés sur les diamètres (p<0.001) et plus Hypertrophié (p<0.001) ainsi qu’un volume de l’oreillette gauche plus important (p<0.001) comparativement au groupe FEVG ≥60%.

(28)

28 Plus la FEVG était basse plus la Vmax (p<0.001), le GM (p<0.001) étaient bas de façon comparative au groupe de référence. Les patients du groupe FEVG 55-59% présentaient un VG plus dilaté avec des diamètres télesystoliques plus élevés comparativement au groupe de référence (Q1+Q2+Q3).

B. Impact pronostique de la FEVG pré opératoire 1) Analyse en 3 groupes

La survie à 5 ans était de 88% + /-2% dans le groupe FEVG ≥60%, 87% +/- 3% dans le groupe FEVG 55-59% (Q4) et 77%+/-4% dans le groupe FEVG <50% (Q5) (figure 5).

Figure 5 : Courbe de survie de la population de patients paucisymptomatiques et asymptomatiques (Kaplan Meier).

(29)

29 différence significative en terme de survie à 5 ans lorsque l’on comparait les 3 groupes (p global <0,001).

Il n’y avait pas de différence en terme de survie entre le groupe FEVG 55-59% (Q4) et le groupe de FEVG ≥ 60% (HR : 1.38[0,81-2.34],p=0,237). En revanche on notait une différence significative entre le groupe FEVG <55% (Q5) et le groupe de référence (HR : 1,58[1,26-1,98],p<0,001).

En analyse multivariée (tableau 5), il y avait une différence significative en terme de survie à 5 ans lorsque l’on comparait les 3 groupes (p global = 0,002).

Il n’y avait pas de différence en terme de survie entre le groupe FEVG 55-59% (Q4) et le groupe de FEVG ≥ 60% (HR : 1.37[0,80-2.38], p=0,258) .

On notait une différence significative entre le groupe FEVG <55% et le groupe de référence (HR : 1,43[1,14-1, 80], p=0,002).

On notait une différence en terme de survie entre les groupes FEVG 55-59% et FEVG <55% en univariée (HR : 1,82[1.03-3.24], p=0,038) mais qui n’était pas retrouvée en analyse multivariée (HR : 1,49[0,82-2.71], p=0,185).

2) Analyse en 2 groupes : FEVG <55% vs ≥55 %

La survie à 5 ans était de 87%+/-2% pour le groupe FEVG ≥ 55% et de 77 %+/4% pour le groupe < 55 %.

En analyse univariée (Tableau 7), on observait une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 55% par rapport au groupe FEVG ≥55% (HR : 2,20[1,41-3,45], p=0,001). En analyse multivariée, on observait une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 55% par rapport au groupe FEVG ≥55% (HR : 1,85[1,19—2,91], p=0,007).

(30)

30 LVEF ≥55% LVEF <55% 554 134 86 57 30 18 138 23 14 11 7 4 p=0.001

Figure 5 : Courbe de survie dela population de patients paucisymptomatiques et asymptomatiques associé à une FEVG < ou ≥ 55% (Kaplan Meier).

Lorsque l’on comparait le groupe de patients ayant une FEVG < 50% (n=48, 6,9%) et ceux ayant une FEVG entre 50 et 55 %(n=9, 13%) on ne retrouvait pas de différence significative en terme de mortalité en univariée (p=0.243) et en multivariée (p=0.157).

(31)

31 Tableau 7 : Risque relatif de survenue d’évènements (mortalité toute cause) dans le sous groupe des patients asymptomatiques et paucisymptomatiques durant le suivi selon une fraction d’éjection du ventricule gauche < ou ≥ 55%

FEVG HR CI p

RAo serré pauci et asymptomatique

(n=692)

analyse univariée FEVG ≥ 55% Groupe de référence FEVG <55% 2.20 [1.41-3.45] 0.001

Analyse multivariée*

FEVG ≥ 55% Groupe de référence FEVG <55% 1.85 [1.19-2.91] 0.007

* ajustement sur l’age, le sexe, la surface corporelle, l’hypertension artérielle, la coronaropathie, les antécédents de

(32)

32 3) Exclusion des patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde : FEVG <55%

vs ≥55 %

En analyse univariée, on observe une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 55% par rapport au groupe FEVG ≥ 55% (HR : 2.11[1,30-3.43] ,p=0,002) . En analyse multivariée, on observe également une mortalité totale plus élevée dans le groupe FEVG < 55 % par rapport au groupe FEVG ≥ 55% (HR : 1,81[1,11-2,95], p=0,018)

Discussion

Ce travail, réalisé sur une large cohorte de patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire, s’est intéressé à l’impact pronostique de la FEVG préopératoire sur la mortalité totale. Nous avons retrouvé que la FEVG avait un impact pronostique important avec une augmentation du risque relatif de mortalité de 14% par tranche de baisse de 10% de FEVG. Cette étude a permis d’identifier des seuils de FEVG associés à une augmentation de la mortalité totale à 5 ans après ajustement à des covariables incluant l’âge, la symptomatologie, la surface valvulaire aortique et les comorbidités. Ainsi une FEVG inférieure à 60% était identifiée comme à risque avec une augmentation de la mortalité totale dans la population generale independamment du statut symptomatologique, cette relation persistait aprés analyse avec exclusion des IDM . Lorsque l’on étudiait la population des patients asymptomatiques et paucysymptomatiques, une FEVG inférieure à 55% était associée à une augmentation de 85% du risque relatif de mortalité dans la population des patients après ajustement.

Mécanisme adaptatif et altération de la fonction du ventricule gauche dans le RAo : Le rétrécissement aortique génère un obstacle fixe à l’éjection du ventricule gauche à l’origine d’un gradient de pression entre le ventricule gauche et l’aorte. Afin de maintenir un équilibre le ventricule gauche s’adapte en s’hypertrophiant. Cette hypertrophie entraîne une altération de la compliance ventriculaire gauche et des troubles de la relaxation à l’origine d’une dysfonction diastolique. La dysfonction diastolique qui précède la dysfonction systolique à un impact pronostique important dans le RAo. En effet la dilatation de l’oreillette gauche(21) qui

(33)

33 est le témoin de l’élévation chronique des pressions de remplissage ventriculaires gauches et l’élévation de la pression artérielle pulmonaire systolique (22,23) sont associés à un pronostique péjoratif dans le RAo même quand la FEVG est préservée. Plusieurs études ont montré que l’altération du Strain VG global longitudinal, mesuré en 2 dimensions qui précède l’altération de la FEVG était associé à une augmentation des évènements cardiovasculaires et de la mortalité toute cause (11,24,25).

Lorsque les mécanismes adaptatifs sont dépassés survient alors l’altération de la FEVG puis la dysfonction systolique irréversible. Les modifications anatomiques du ventricule gauche en lien avec l’évolution du rétrécissement aortique mettent parfois plusieurs années à se normaliser (remodelage VG favorable) après remplacement valvulaire et sont parfois irréversibles(26,27). En effet, le ventricule gauche peut devenir le siège de foyer de fibrose irréversible. Une étude qui s’était intéressée à étudier le degré de fibrose myocardique à l’aide de l’imagerie par résonance magnétique avait révélé un lien entre le degré de fibrose et la dysfonction diastolique, ainsi qu’une augmentation de la mortalité en fonction du degré de fibrose, et ce indépendamment de la sévérité du RAo(28).

Tout ceci suggère que le retentissement du RAo sur le ventricule gauche débute bien avant l’altération de la FEVG et certainement avant qu’elle soit inférieure à 50% avec parfois l’impossibilité de récupérer une fonction systolique ventriculaire gauche normale même après remplacement valvulaire aortique en raison de la présence de foyers de fibrose myocardique. FEVG dans le RAo

Très peu d’études se sont intéressées à l’impact pronostique de la FEVG sur la mortalité chez les patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré. En 2013, Goldberg et al. ont rapportés sur une population de 5277 RAo serrés opérés (sans distinction sur le FEVG ou la symptomatologie) , une surmortalité précoce (à 6 mois) et tardive (à 8 ans) chez les patients ayant une FEVG préopératoire inférieure à 50%(12). Cependant, aucune sous analyse n’a été faite chez les patients asymptomatiques dans cette étude et les trois groupes de FEVG étudiés étaient très inégaux. Peu de temps après, Capoulade et al. ont rapporté un travail s’intéressant à identifier les facteurs pronostiques indépendants (opéré ou non) chez 1065 patients de FEVG variée avec analyse secondaire des patients asymptomatiques, ces auteurs ont rapporté qu’une FEVG inférieure à 55% était associée à une surmortalité à un an(13). Néanmoins, cette étude comportait uniquement 53% de RAo serrés et la FEVG n’était pas associée de façon indépendante à la mortalité chez les patients asymptomatiques probablement en raison

(34)

34 d’un manque de puissance. Dahl et al. ont retrouvé chez les patients symptomatiques et chez les patients asymptomatiques une surmortalité quand la FEVG préopératoire était inférieure à 60% dans une étude portant sur 2017 RAo serrés opérés(14). Dans notre travail, on retrouvait un risque accru de mortalité chez les patients avec une FEVG < 55 % mais également chez ceux avec une FEVG entre 55 et 59% par rapport aux patients avec une FEVG « normale » (FEVG ≥60%) qui persistait après ajustement à de nombreuses variables incluant l’âge, le stade NYHA, la sévérité du RAC et les comorbidités. Néanmoins chez les patients paucisymptomatiques et asymptomatiques, ce sur risque de mortalité n’était observé que lorsque la FEVG était inférieure 55% (mais pas lorsqu’elle était entre 55 et 59%). Que cela soit pour les patients symptomatiques les patients paucisymptomatiques/asymptomatiques, une FEVG inférieure à 55% était associée après ajustement à une augmentation du risque relatif de mortalité d’au moins 60%.

Implications et recommandations actuelles

Le seuil actuel de 50% de FEVG retenu par les recommandations actuelles pour proposer un remplacement valvulaire aortique chez les patients asymptomatiques est donc basé sur peu d’études qui n’ont pas distingué les patients asymptomatiques ou paucisymptomatique. Ce seuil ne repose sur aucune données scientifiques solides et fait l’objet d’un niveau de preuve C. Identifier un seuil de FEVG associé à une surmortalité ne semble pas nécessaire dans le RAo serré symptomatique car ces patients ont déjà une indication opératoire de classe I (2) quelle que soit la FEVG mais est indispensable dans le RAC serré asymptomatique . Notre étude a montré que les patients asymptomatiques et paucisymptomatiques avec une FEVG<55% (qui représentent 20% des patients aymptomatiques et paucisymptomatique dans notre cohorte) ont une augmentation de 85% du risque relatif de mortalité par rapport à ceux avec une FEVG ≥55%. Les patients avec une FEVG<50% paucisymptomatiques et asymptomatiques sont rares et ne représentent que 6,9% (n=48) des patients aymptomatiques et paucisymptomatiques de notre population. De plus ils ne présentent pas de surrisque de mortalité dans notre travail par rapport à ceux qui ont une FEVG entre 50 et 55%. Le seuil de FEVG de 55% nous paraît donc à retenir pour une indication de remplacement valvulaire aortique chez les patients paucisymptomatiques et asymptomatiques.

(35)

35 Limites

Bien que les patients aient été inclus de façon prospective, les informations sur le suivi ont été recueillies de façon rétrospective et notre étude présente donc les limitations inhérentes à ce type d’analyse. Les indications chirurgicales ne sont pas rapportées dans notre base de données. Cependant, le diagnostic et le suivi ont été réalisés par des cardiologues ayant une expertise dans le domaine des valvulopathies et les indications chirurgicales ont été posées après concertation médico-chirurgicale en accord avec les recommandations de la société européenne de cardiologie. Notre étude s’est intéressée au sous-groupe des patients asymptomatiques et paucisymptomatiques , et non uniquement aux patients asymptomatiques. En pratique clinique il est souvent difficile de différencier les patients asymptomatiques des paucisymptomatiques dans cette population de sujets âgés. L’altération de la FEVG peut être liée à d’autres pathologies comme l’infarctus du myocarde mais une FEVG<55% était toujours associée à une surmortalité après exclusion des patients ayant présenté un infarctus. D’autres études prospectives sont nécessaires pour confirmer nos résultats.

Conclusion

Notre travail montre que la FEVG préopératoire a un impact pronostique important après remplacement valvulaire aortique sur la mortalité totale à 5 ans. En effet en dessous d’un seuil de FEVG < 60% il existe un excès de mortalité pour l’ensemble de la population symptomatiques ou non. Concernant la sous population de patients paucisymptomatiques et asymptomatiques, le seuil de FEVG pré operatoire < 55% pour définir un groupe à haut risque de mortalité à distance du remplacement valvulaire aortique a été identifié: ainsi une augmentation de 85% du risque relatif de mortalité est observée . Les résultats de notre étude suggèrent d’élever le seuil de FEVG fixé classiquement à 50% dans les recommandation américaines et européennes actuelles à 55% pour envisager le remplacement valvulaire dans cette sous population de patients.

(36)

36

BIBLIOGRAPHIE

1. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nkomo VT, LeReun CM, et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol. 2013 Sep 10;62(11):1002–12.

2. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, et al. [Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)]. G Ital Cardiol 2006. 2013 Mar;14(3):167–214.

3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1–132.

4. Henkel DM, Malouf JF, Connolly HM, Michelena HI, Sarano ME, Schaff HV, et al. Asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in patients with severe aortic stenosis: characteristics and outcomes. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 4;60(22):2325–9. 5. van Gils L, Clavel M-A, Vollema EM, Hahn RT, Spitzer E, Delgado V, et al. Prognostic

Implications of Moderate Aortic Stenosis in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2017 May 16;69(19):2383–92.

6. Kampaktsis PN, Kokkinidis DG, Wong S-C, Vavuranakis M, Skubas NJ, Devereux RB. The role and clinical implications of diastolic dysfunction in aortic stenosis. Heart Br Card Soc. 2017 Jul 6;Epub ahead of print .

7. Sharma UC, Barenbrug P, Pokharel S, Dassen WRM, Pinto YM, Maessen JG. Systematic review of the outcome of aortic valve replacement in patients with aortic stenosis. Ann Thorac Surg. 2004 Jul;78(1):90–5.

8. Vaquette B, Corbineau H, Laurent M, Lelong B, Langanay T, de Place C, et al. Valve replacement in patients with critical aortic stenosis and depressed left ventricular

(37)

37 function: predictors of operative risk, left ventricular function recovery, and long term outcome. Heart Br Card Soc. 2005 Oct;91(10):1324–9.

9. Cramariuc D, Gerdts E, Davidsen ES, Segadal L, Matre K. Myocardial deformation in aortic valve stenosis: relation to left ventricular geometry. Heart Br Card Soc. 2010 Jan;96(2):106–12.

10. Ng ACT, Delgado V, Bertini M, Antoni ML, van Bommel RJ, van Rijnsoever EPM, et al. Alterations in multidirectional myocardial functions in patients with aortic stenosis and preserved ejection fraction: a two-dimensional speckle tracking analysis. Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1542–50.

11. Kearney LG, Lu K, Ord M, Patel SK, Profitis K, Matalanis G, et al. Global longitudinal strain is a strong independent predictor of all-cause mortality in patients with aortic stenosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012 Oct;13(10):827–33.

12. Goldberg JB, DeSimone JP, Kramer RS, Discipio AW, Russo L, Dacey LJ, et al. Impact of preoperative left ventricular ejection fraction on long-term survival after aortic valve replacement for aortic stenosis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jan 1;6(1):35–41. 13. Capoulade R, Le Ven F, Clavel M-A, Dumesnil JG, Dahou A, Thébault C, et al. Echocardiographic predictors of outcomes in adults with aortic stenosis. Heart Br Card Soc. 2016 Jun 15;102(12):934–42.

14. Dahl JS, Eleid MF, Michelena HI, Scott CG, Suri RM, Schaff HV, et al. Effect of left ventricular ejection fraction on postoperative outcome in patients with severe aortic stenosis undergoing aortic valve replacement. Circ Cardiovasc Imaging. 2015 Apr;8(4). 15. Bohbot Y, Kowalski C, Rusinaru D, Ringle A, Marechaux S, Tribouilloy C. Impact of

Mean Transaortic Pressure Gradient on Long-Term Outcome in Patients With Severe Aortic Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2017 Jun 1;6(6).

16. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an

Figure

Tableau 1 : Caractéristiques  démographiques, Cliniques et échographiques des patients porteurs d’un  rétrécissement aortique serré selon les quintiles  de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) ; groupe de référence  ≥ 70%
Figure 1 :  Courbe de survie de l’ensemble de la population de patients porteurs d’un rétrécissement  aortique en fonction de la FEVG, en 3 groupes (Kaplan Meier)
Tableau 3 : Caractéristiques démographiques, cliniques et échographiques  des patients asymptomatiques et paucisymptomatiques porteur d’un  rétrécissement aortique serré selon les quintiles de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG); groupe de réfé
Tableau 4 : Caractéristiques démographiques, cliniques et échographiques  des patients asymptomatique et paucisymptomatiques porteur d’un  rétrécissement aortique serré selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG); groupe de référence ≥ 60%
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