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Évaluation de la capacité prescriptive et clinique des internes en SASPAS à l'Université de Médecine de Nice, à travers l'antibiothérapie dans les infections ORL et dans les voies respiratoires basses

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Academic year: 2021

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Texte intégral

(1)

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Submitted on 16 Jul 2018

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internes en SASPAS à l’Université de Médecine de Nice,

à travers l’antibiothérapie dans les infections ORL et

dans les voies respiratoires basses

Victor Guiot

To cite this version:

Victor Guiot. Évaluation de la capacité prescriptive et clinique des internes en SASPAS à l’Université de Médecine de Nice, à travers l’antibiothérapie dans les infections ORL et dans les voies respiratoires basses. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01840011�

(2)

THÈSE D’EXERCICE DE MÉDECINE

Pour l’obtention du

Diplôme d’État de Docteur en Médecine

Évaluation de la capacité prescriptive et clinique des internes

en SASPAS à l’Université de Médecine de Nice, à travers

l’antibiothérapie dans les infections ORL et dans les voies

respiratoires basses

Présentée et soutenue publiquement le 26 avril 2017 par

Victor Guiot

Né le 21 janvier 1989

Membres du jury de thèse:

Monsieur le Professeur P. Hofliger Président

Monsieur le Professeur G. Gardon Assesseur

Monsieur le Docteur R. Garraffo Assesseur

Monsieur le Professeur M. Papa Assesseur

(3)

UNIVERSITÉ NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTÉ DE MÉDECINE

---Liste des professeurs au 1er septembre 2017 à la Faculté de Médecine de Nice Doyen

Vice-Doyen Assesseurs

Conservateur de la bibliothèque Directrice administrative des services Doyens Honoraires

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(4)

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(5)

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Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05) Médecine Interne (53.01)

Ophtalmologie (55.02) Biologie Cellulaire (44.03) Chirurgie Vasculaire (51.04) Nutrition (44.04)

Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03)

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Physiologie- médecine vasculaire Pneumologie (51.01)

Parasitologie et Mycologie (45.02)

Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51.03) Génétique (47.04)

Neurochirurgie (49.02)

Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48.01) Psychiatrie d’Adultes (49.03)

O.R.L. (55.01)

Cancérologie, Radiothérapie (47.02) Hépato Gastro-entérologie (52.01)

(6)

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Mme BREUIL Véronique M. CASTILLO Laurent M. DE PERETTI Fernand M. DRICI Milou-Daniel M. FERRARI Émile M. FERRERO Jean-Marc M. GIBELIN Pierre M. GUGENHEIM Jean M. HANNOUN-LEVI Jean-Michel M. LONJON Michel M. MOUNIER Nicolas M. PADOVANI Bernard M. PICHE Thierry M. PRADIER Christian Mme RAYNAUD Dominique M. ROSENTHAL Éric M. SCHNEIDER Stéphane M. STACCINI Pascal M. THOMAS Pierre

Pédopsychiatrie (49.04)

Anatomie - Chirurgie Générale (42.01) Gynécologie Obstétrique (54.03) Pédiatrie (54.01) Cancérologie – Génétique (47.02) Gynécologie-Obstétrique (54.03) Rhumatologie (50.01) O.R.L. (55.01) Anatomie-Chirurgie Orthopédique (42.01) Pharmacologie Clinique (48.03) Cardiologie (51.02) Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) Cardiologie (51.02) Chirurgie Digestive (52.02) Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) Neurochirurgie (49.02) Cancérologie, Radiothérapie (47.02) Radiologie et Imagerie Médicale (43.02) Gastro-entérologie (52.01)

Épidémiologie, Économie de la Santé (46.01) Hématologie (47.01)

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Biostatistiques et Informatique Médicale (46.04) Neurologie (49.01)

(7)

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Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04) Radiologie et Imagerie Médicale (43.02)

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Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) Dermato-Vénéréologie (50-03)

Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45.03) Pédiatrie (54.01)

rhumatologie (50.01)

Bactériologie-virologie (45.01) Neurologie (49.01)

Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04) Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51.03)

PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS

M. HOFLIGER Philippe Médecine Générale (53.03)

MAITRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS

(8)

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Biochimie et biologie moléculaire (44.01) Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) Bactérilogie-virologie ( 45.01)

Hématologie et Transfusion (47.01) Cytologie et Histologie (42.02) Physiologie (44.02)

Cardiologie (51.02)

Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03) Biochimie et Biologie moléculaire (44.01) Parasitologie et mycologie (45.02) Immunologie (47.03)

Épidémiologie Économie de la Santé et Prévention (46.01)

(9)

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Médecine Générale (53.03) Médecine Générale (53.03) Médecine Générale (53.03) Médecine Générale (53.03)

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Médecine Interne Option Gériatrie Urologie

Médecine Physique et Réadaptation Coordination prélèvements d’organes Chirurgie maxilo-faciale

Onco-Hématologie Psychiatrie

(10)

REMERCIEMENTS

À mon Maître et Président de thèse, Monsieur le Professeur Hofliger.

Merci d’avoir accepté de présider ma thèse, je suis touché et reconnaissant. À mon Maître et directeur de thèse, Monsieur le Docteur Hogu.

Tu m’as conforté dans ma conviction de l’aspect humaniste de la médecine. Tu m’as donné goût à la spécialité de médecine générale. Ta présence, ta disponibilité, ainsi que ton exigence m’ont été précieuses et m’ont poussé à approfondir ma réflexion. Merci Nicolas. À mon Maître et Membre du jury, Monsieur Professeur Gardon.

Je vous remercie pour l’intérêt que vous avez immédiatement porté à ce travail. Vous me faites l’honneur de juger mon travail. Veuillez recevoir l’expression de ma respectueuse gratitude.

À Monsieur le Professeur Papa.

Vous avez si gentiment et spontanément accepté de participer au jury. Veuillez trouver l’expression de mes sincères remerciements et de ma gratitude.

À Monsieur le Docteur Garraffo.

Je te remercie de me faire l’amitié d’être membre de ce jury de thèse. À ma famille.

À mon papa, à ma maman, et à mon frère, qui sont à mes côtés, votre aide est inestimable, À mémé Josette, pour ton soutien indéfectible et ta force de caractère,

À pépé Henri, tu es dans mon coeur. Tu m’as montré la voie,

À pépi et mamou, pépé et mamie, tantine et Aurore. Je pense a vous, À mes cousins Olivier, Iris, Sophie, Chloé,

À Alain, Adeline, Maryse, Jean, Arlette, Roland et Claude, Je vous aime.

À mes amis,

Cédric, Papy et Jacques.

Sir Winston Churchill, mythique fumeur de cigare, a dit: «Une pomme par jour éloigne le médecin...pourvu que l’on vise bien».

Merci pour votre amitié.

Au Docteur Gerschtein, au Docteur Burgos, au Docteur Le Guerroué, et au Professeur Staccini, j’ai eu la chance de croiser votre route.

(11)

SOMMAIRE

1. Introduction

... 11

2. Matériel et méthode

... 13 2.1. Définition de la population ... 13 2.2. Méthode ... 13 2.2.1. Constitution du fichier ... 13 2.2.2. Le questionnaire ... 13

2.2.3. Recueil et analyse des données ... 14

3. Résultats

... 15

3.1. Caractéristiques des internes répondants ... 15

3.2. Résultats des vignettes cliniques ... 16

3.3. Critère de jugement principal ... 18

3.4. Questions à raisonnement clinique ... 18

3.5. Sous groupes dégagés a posteriori ... 19

3.6. Antibiotique en visite ... 20

3.7 Antibioclic.com ... 21

4. Discussion

... 22

4.1. Exposition du résultat principal de l’étude ... 22

4.2. Confrontation des résultats aux données connues de la littérature ... 23

4.3. Discussion des données non significatives et divergentes ... 24

4.3.1. Justification de la pondération des vignettes cliniques ... 24

4.3.2. Absence de significativité ... 25

4.4. Biais et limites ... 25

4.5. Points forts des résultats ... 26

4.6. Conclusion avec perspective de travail ... 27

5. Références

... 29

6. Annexes

... 34

(12)

1. INTRODUCTION

En 2004, le SASPAS a été créé deux ans avant la mise en place du DES de médecine générale. Les compétences spécifiques de la spécialité qu’est la médecine générale ont été identifiées, et le SASPAS est devenu un des moyens de les acquérir (1). En 2006, la

modification du troisième cycle des études médicales était attendue et répondait en partie à une insatisfaction des jeunes médecins généralistes quant à leur formation, leurs laissant le

sentiment d’apprendre la démarche de médecine générale par leurs premières expériences professionnelles (2-3).

Depuis la création du SASPAS, plusieurs études ont montré que les internes passés en SASPAS en étaient satisfaits (4-5-6-7).

Une étude réalisée en France en 2013 montrait que les internes ayant réalisé deux stages en médecine générale, dont un SASPAS, apportaient une amélioration des compétences en communication, en démarche diagnostique paraclinique, et en thérapeutique par rapport aux internes n’ayant fait qu’un seul stage en ambulatoire. C’est le résultat aux ECOS qui est utilisé dans ces études, ce qui reste très évaluateur dépendant (8).

Jusqu’ en 2017 et la dernière réforme du troisième cycle des études médicales, le SASPAS était facultatif. Désormais, le troisième cycle des études médicales de médecine générale a une nouvelle maquette. Une phase socle, avec un stage aux urgences et un stage en médecine ambulatoire, et une phase d'approfondissement, avec notamment un SASPAS obligatoire (9-10).

Afin de démontrer le bénéfice du passage en SASPAS, nous nous proposons d’évaluer la démarche thérapeutique et diagnostique des internes ayant bénéficié d’un SASPAS. Pour cela, nous avons choisi comme critère qualité, la capacité à prescrire une antibiothérapie en accord avec les recommandations dans les infections ORL et dans les voies respiratoires basses. Indirectement, la capacité à diagnostiquer ces pathologies a été évaluée.

Nous avons choisi ce critère qualité, car il existe en France une consommation déraisonné en matière de quantité d’antibiotiques et d'antibiotiques critiques (11). Cela conduisant à des résistances bactériennes, qui bien qu’en légère baisse ces derrières années, amène à 158000 infections à bactérie multirésistantes dont 12000 décès en 2012 (12-13).

Ces bactéries multirésistantes sont un problème de santé publique, d’autant que la recherche sur les nouveaux antibiotiques est peu productive (14).

(13)

Après une période de baisse entre 2000 et 2005 et une stabilisation au cours des cinq années suivantes, la prescription d'antibiotiques est repartie à la hausse.

Cette augmentation atteint 5,6 % en ville entre 2011 et 2016. Dans deux cas sur trois, l'indication est le traitement d'affections ORL ou des voies respiratoires basses (10-11).

(14)

2. MATÉRIEL ET MÉTHODE

C’est une étude quantitative, monocentrique, observationnelle et non randomisée.

2.1. Définition de la population

La population cible était constituée de l’ensemble des internes de médecine générale de la faculté de médecine de Nice. Nous avons inclus les promotions actuellement en DES 1 (Promotion 2017), DES 2 (Promotion 2016) et DES 3 (Promotion 2015). Ont également été incluses les promotions 2012, 2013 et 2014, afin d’augmenter potentiellement le nombre d’internes ayant bénéficié d’un SASPAS. Cependant, pour les promotions ayant terminé le DES de médecine générale, nous avons ciblé les étudiants non thésés uniquement.

Le seul critère d’exclusion était l’obtention de la thèse antérieure à la réponse au questionnaire, notre étude portant sur les internes et non sur les jeunes médecins généralistes.

2.2. Méthode

2.2.1. Constitution du fichier

Le fichier comportant les adresses internet des internes concernés a été créé à l’aide du secrétariat du département de médecine générale de la faculté de Nice.

Nous avons obtenu un total de 279 adresses internet valides.

Notons que l’effectif des internes en SASPAS pour l’année universitaire 2017-2018 est de 18.

2.2.2. Le questionnaire

Le questionnaire a été élaboré avec la solution en ligne dragnsurvey.com. Il a été conçu en deux parties, et comportait 17 questions (Annexe):

- La première s'intéressait aux renseignements généraux des internes, afin de caractériser au mieux le parcours de l’interne, avec ses caractéristiques personnelles (âge, sexe, année de DES, histoire personnelle avec les antibiotiques) et ses caractéristiques de formation (stage en SASPAS, participation à un DU, formation complémentaire sur les antibiotiques, utilisation d’Antibioclic.com).

(15)

- La seconde partie était composée de sept vignettes cliniques. Les quatre premières testant une capacité diagnostique et thérapeutique, et les trois suivantes une capacité de prescription uniquement. L'ensemble des vignettes cliniques balayait le champ des prescriptions d’antibiotique dans les infections ORL et des voies respiratoires basses. Ce sont les plus fréquemment rencontrées en médecine de ville et possédaient des

recommandations de grade A mise à jour récemment par l’HAS.

Le questionnaire a été testé par un MSU, un chef de clinique de médecine générale, un interne en SASPAS et un interne en niveau un. Il a été modifié afin de le rendre adapté à des exigences de temps (moins de deux minutes trente de temps de réponse) et de lisibilité.

Le questionnaire a été envoyé par mail le 6 février 2018. Un rappel a été proposé le

13 février 2018, afin d'augmenter le nombre de retours. Le risque d’avoir deux fois le même répondeur était faible du fait de n’avoir qu’une seule adresse IP par retour comptabilisée. Les réponses étaient anonymes et le questionnaire devait être rempli en totalité pour pouvoir être enregistré. Les questionnaires remplis de manière incomplète nous sont parvenus, mais ont été exclus.

2.2.3. Recueil et analyse statistique des données

La collecte des données s’est faite à partir des questionnaires. Le site dragnsurvey.com permettait un accès en temps réel aux résultats, ce qui a permis de décider des relances. Le site permettait également un transfert direct des résultats vers un fichier EXCEL. Notre hypothèse principale était que les internes ayant bénéficié d’une formation en SASPAS prescrivaient les antibiotiques plus en accord avec les recommandations que les internes n’ayant pas réalisé de SASPAS.

Pour ce critère de jugement principal, nous avons choisi de pondérer les réponses aux vignettes cliniques. Nous avons attribué une codification de 100 pour chacune des quatre premières questions, car elles nécessitaient un raisonnement clinique ou ne mentionnaient pas le nom de la pathologie infectieuse. Les trois dernières questions ont été pondérées avec un score de 75, car seule la connaissance des recommandations était alors testée. L’analyse statistique a été réalisée avec le test de Kruskal-Wallis pour les comparaisons de moyennes et le test du χ².

(16)

3. RÉSULTATS

Nous avons reçu 196 réponses sur 279 mails distribués, soit un taux de 70,3 % de répondants.

L’ensemble des questions devaient être remplies pour que le questionnaire soit pris en compte. Ainsi nous avons exclu 54 questionnaires qui n’avaient pas été validés jusqu’à la dernière question. Un total de 142 répondants a été analysé.

3.1. Caractéristiques des internes répondants:

Caractéristiques (n=142) n Pourcentage (%) Sexe: - Femme - Homme 9151 6436 Année de DES: - DES 1 - DES 2 - DES 3

- Fin d’internat, non thésé

26 22 43 51 18,3 15,5 30,3 35,9 Lieu du stage en ambulatoire niveau 1:

- Urbain - Rural - Semi-rural - Urbain et rural: 53 16 38 35 37,3 11,3 26,8 24,6 SASPAS: - oui - non 10636 2575 Abonnement à Prescrire: - oui - non 4399 3070

Formation complémentaire dédiée aux antibiotiques: - oui - non 12220 1486 Participation à un D.U - oui - non 6775 4753 n = nombre d'internes

(17)

3.2. Résultats des vignettes cliniques

Le premier énoncé de la vignette clinique portait sur une rhinopharyngite virale. Sur l’ensemble des internes répondants, 96,35% (n=137) avaient répondu correctement (pas d’antibiothérapie). Les internes en SASPAS ont obtenu un taux de 97% (n=35) de bonnes réponses, contre 96% pour les internes n’ayant pas réalisé de SASPAS. Notons que les erreurs, sont peu nombreuses, quel que soit le groupe étudié, avec 3% (n=1) des SASPAS prescrivant de l’Amoxicilline, et 4% (n=2) des internes qui n’étaient pas passés en SASPAS prescrivent de l’Amoxicilline (n=1) ou de l’Amoxicilline-Acide clavulanique (n=3).

Le second énoncé était la suite du premier, avec le même patient, revenant pour un tableau d’angine non streptococcique. Les internes interrogés ont répondu en accord avec les recommandations dans 83,5% (n=117). Les internes en SASPAS ont répondu correctement à 86% (n=31), contre 81% (n=86), pour les autres internes. Les internes en SASPAS qui avaient répondu un antibiotique (n=5; 14%) ont tous répondu Amoxicilline. Ceux qui n’étaient pas passés en SASPAS, avaient prescrit un antibiotique dans 19% des cas (n=20). Cet antibiotique était majoritairement de l’Amoxicilline (15%; n=16), et à la marge, une association Amoxicilline-Acide clavulanique (n=2; 2%), un macrolide (n=1; 1%) et une C3G (n=1; 1%) étaient prescrits.

La troisième question portait sur le diagnostic d’une pneumopathie communautaire. Les internes interrogés ont répondu Amoxicilline, en accord avec les recommandations, à 83,8% (n=119). Les internes qui sont passés en SASPAS, ont répondu Amoxicilline à 86% (n=31), et les internes qui n’avaient jamais bénéficié d’un SASPAS avaient prescrit

Amoxicilline à 83% (n=88). L’association Amoxicilline-Acide clavulanique était la seule alternative prescrite chez les internes de SASPAS (n=5; 14%). Peu de différence chez les internes qui prescrivaient à 26% (n=17) de l’Amoxicilline-Acide clavulanique, et à 1% de la Lévofloxacine (n=1) hors recommandations.

La quatrième question portait sur la réévaluation d‘une antibiothérapie, moins de 24 heures après le début du traitement par Amoxicilline de la question trois. Le taux de réponse, en accord avec les recommandations, était de 95,8% (n=137). Chez les internes qui étaient en SASPAS, 97% (n=35) ne modifiaient pas leur prescription initiale. Chez les internes qui n’étaient jamais passés en SASPAS, 95% ne modifiaient pas leur attitude. Le pourcentage différentiel de chacun des groupes allait vers la prescription d’une antibiothérapie à plus large spectre, à savoir 3% (n=1) des internes en SASPAS et 5% (n=5) des autres internes. La cinquième question énonçait directement une sinusite maxillaire non éligible à une antibiothérapie. Les internes interrogés avaient répondu en accord avec les

(18)

recommandations à 40% (n=57). Les internes en SASPAS étaient 42% (n=15) à répondre correctement, contre 40% (n=42) chez les autres internes. Lorsque les internes répondaient hors recommandations, ceux passés en SASPAS, prescrivaient à 36% (n=13)

l’Amoxicilline, à 16% (n=6) l’association Amoxicilline-Acide clavulanique, et à la marge Pristinamycine (n=1) et Cefpodoxime (n=1). Toujours hors recommandation, ceux qui n’étaient pas passés en SASPAS prescrivaient à 43% (n=45) l’Amoxicilline, à 13% (n=14) l’association Amoxicilline-Acide clavulanique, et à la marge Pristinamycine (n=1),

Cefpodoxime (n=13) et Ceftriaxone (n=3).

Le sixième énoncé proposait un diagnostic précisé d’otite moyenne aiguë séromuqueuse, pour laquelle l’antibiothérapie n’était pas recommandée. Les internes interrogés ont répondu en accord avec les recommandations à 65,5%. Le groupe d’internes SASPAS, a répondu une absence d’antibiothérapie à 69% (n=25) contre 64% (n=68), chez les internes qui n’étaient pas passés en SASPAS. Hors du champ des recommandations, c’est

l’Amoxicilline qui était l’antibiotique le plus prescrit par les deux groupes, avec 25% (n=9) chez les internes SASPAS contre 28% (n=30). Venaient ensuite l’association Amoxicilline-Acide clavulanique, et la Cefpodoxime à 3% (n=1) chacun chez les internes de SASPAS et, à respectivement 6% (n=6) et 2% (n=2), chez les internes qui n’étaient pas passés en SASPAS.

Enfin la septième question, proposait un diagnostic d’otite moyenne aiguë purulente, pour laquelle une antibiothérapie par Amoxicilline était recommandée. Les internes qui avaient répondu en accord avec les recommandations étaient 79,6% (n=103). Les internes en SASPAS, prescrivent de l’Amoxicilline à 83%, contre 78% pour ceux n’ayant pas bénéficié d’un second stage en ambulatoire. Les internes en SASPAS, qui ont répondu hors du champ des recommandations ont mentionné Amoxicilline-Acide clavulanique à 11% (n=4), et la Cefpodoxime à 6% (n=2). Les internes qui n’avaient pas réalisé de SASPAS, étaient 16% (n=17) à répondre Amoxicilline-Acide clavulanique, 5% (n=5) à répondre la

(19)

3.3. Critère de jugement principal

Une pondération a été appliquée aux vignettes cliniques, afin de savoir si les internes ayant bénéficié d’une formation en SASPAS, prescrivent plus en accord avec les

recommandations, dans le cadre des infections ORL et respiratoires basses.

Internes en SASPAS (n=36) p Internes SANS SASPAS (n=106) p Moyenne 512 NS 492 NS Médiane 550 525 Minimum 275 175 Maximum 625 625 n = nombre d'interne NS: non significatif Tableau 2: C es

Critère de jugement princip

SASPAS epal avec notet les autress interte ponndérée comparant les internes. rnes en

3.4. Questions à raisonnement clinique

Les questions qui n'indiquaient pas de diagnostic dans l'énoncé étaient les questions 11, 12, 13 et 14. Ces questions impliquaient un raisonnement clinique.

Internes en SASPAS (n=36) p Internes SANS SASPAS (n=106) p Moyenne 366,7 NS 355,5 NS Médiane 400 400 Minimum 200 100 Maximum 400 400 n = nombre d'interne NS: non significatif Tableau 3: N es

Note pondérée sur les que

(20)

3.5. Sous groupes dégagés a posteriori

Nous avons tout d’abord évalué avec la pondération choisie, la différence entre les internes en début de cursus, comprenant les internes en DES 1 et DES 2 avec les internes en fin de cursus DES 3 et ceux qui avaient fini leur internat.

DES 1 et DES 2 (n=48) p DES 3 + Fin d’ internat (n=94) p

Moyenne 471 0,036 510,9 0,036 Médiane 475 500 Minimum 175 250 Maximum 625 625 n = nombre d'in Tableau 4 nternes

4: Note pondérée comparant

ceux en fin de currsus (DESt les internS 3 et ines enn début de cursus DES 1 et DEinternat terminé). S 2, et

Ensuite, nous avons évalué, avec la pondération choisie, les résultats sur l’ensemble du questionnaire, entre les internes en fin du cursus (internes en DES 3 et internes qui avaient terminé l’internat). Internes en SASPAS (n=36) p Internes SANS SASPAS (n=58) p Moyenne 512,5 NS 510 NS Médiane 550 550 Minimum 275 250 Maximum 625 625 n = nombre d'interne NS: non significatif Tableau 5: No es

ote pondérée incluant les i

(21)

3.6. Antibiotique en visite

L’antibiotique choisi par les internes qui avaient bénéficié d’un SASPAS, était

majoritairement la Ceftriaxone, alors que les internes qui n’avaient pas été en SASPAS ont des choix plus dispersés, mais ont tout de même choisi majoritairement cette C3G.

Antibiotiques Internes en SASPAS

(n=36) SANS SASPAS (n=106)Internes

Ceftriaxone 92% (n=33) 65% (n=69) Amoxicilline 5% (n=2) 17% (n=18) Amoxicilline-Acide clavulanique 3% (n=1) 11% (n=12) Pas d’antibiotique 4% (n=14) Cefpodoxime 1% (n=1) Lévofloxacine 1% (n=1) Pristinamycine 1% (n=1) n = nombre d'internes

Tableau 6: Choix de l’antibiottique à avoir en visite, comparant l

autres internes. es internes en SASPAS et les

En comparant le choix de la Ceftriaxone aux autres antibiotiques, nous obtenons les résultats suivants. Antibiotiques Internes en SASPAS (n=36) p Internes SANS SASPAS (n=106) p Ceftriaxone 92% (n=33) 0,001 65% (n=69) 0,001 Autres antibiotiques 8% (n=3) 35% (n=37) n = nombre d'internes

Tableau 7: Choix dde la Ceftriaxone par rap

(22)

3.7. Antibioclic.com :

L’utilisation d’antibioclic.com est plus fréquente chez les internes qui étaient passés en SASPAS.

Utilisation

d’antibioclic.com Internes en SASPAS(n=36) p SANS SASPAS (n=106)Internes p Très souvent / Souvent 66% (n=25) 0,007 53% (n=56) 0,007 Assez souvent / Peu souvent / Jamais 34% (n=11) 47% (n=50) n = nombre d'internes

(23)

4. DISCUSSION

4.1. Exposition du résultat principal de l’étude

Il n’existe pas de différence significative sur le plan statistique dans notre étude quant au critère de jugement principal.

Il est cependant intéressant de souligner que les internes passés en SASPAS avaient une meilleure moyenne, et un meilleur score minimum (Tableau 2). Ainsi les internes passés en SASPAS présentaient des prescriptions plus adaptées et moins dispersées.

La démarche diagnostique est explorée de manière très indirecte, avec les quatre

premières questions, qui nécessitaient un raisonnement clinique, sans livrer de diagnostic. La démarche thérapeutique est focalisée sur l’aspect prescription ou non-prescription, qui est un enjeu important en matière de santé publique (12) et de contrôle des prescriptions antibiotiques, tant au niveau des résistances, qu’en coût direct et indirect (15-16).

Quand on observe question par question, nous notons que le passage en SASPAS permet dans l’ensemble de réduire le champ des prescriptions d’antibiotique hors

recommandations, ce qui est très positif. Les internes passés en SASPAS prescrivent moins de C3G, avec notamment une absence de prescriptions de Ceftriaxone, qui sont pourvoyeuses de résistances (17-18) et de complications locales pour les formes injectables. On observe également un recentrage au niveau du choix de l’antibiotique à posséder en visite chez les internes étant passés en SASPAS, avec un choix pour un C3G injectable à 92%, contre 65% pour les autres internes. La Ceftriaxone est ainsi considérée par les internes de SASPAS, comme l’antibiotique réservé au contexte urgent, alors qu’ils ne le prescrivent jamais au cabinet en conditions non urgentes, ou d’urgence relative (Tableau 7; p = 0,001).

La question portant sur la nécessité éventuelle d’un traitement antibiotique lors d’un premier épisode de sinusite maxillaire sans signes unilatéraux a retenu seulement 40% de bonne réponse (42% chez les internes en SASPAS et 40,1% chez les autres internes) (22-24). Cette prescription massivement non adaptée pose des questions sur la qualité de formation théorique initiale des internes, sur la contamination des pratiques observées en ville et à l’hôpital ou sur leurs représentations personnelles.

L’autre question qui s’est révélée obtenir le plus fort taux de réponse hors champ des recommandations, est celle portant sur l’antibiothérapie dans les otites moyennes aiguës séromuqueuses de l’enfant, avec seulement 65,5% de réponse correcte. Certaines sources non fiables relaient des informations contradictoires, ce qui peut être à l'origine du faible taux de bonnes réponses (19).

(24)

Une mise en autonomie des internes permet également de développer les stratégies afin de prescrire plus en accord avec les recommandations. Les internes qui avaient bénéficié d’un SASPAS sont 69% à utiliser très souvent ou souvent anibioclic.com, alors que les autres internes ne sont que 53% à l’utiliser (Tableau 8; p = 0,007).

4.2. Confrontation des résultats aux données connues de la littérature

L’intérêt du SASPAS a fait l’objet de plusieurs évaluations, toutes en faveur d’une satisfaction des internes (4-20).

Plusieurs thèses sont consacrées à cette satisfaction, souvent avec une auto-évaluation de la part des internes, dont celle de Thomas Rodin (5), qui montrait une prise de confiance, une meilleure autonomie, un apprentissage de la gestion du temps en consultation et une amélioration de la prise en charge d’un problème de santé urgent ou chronique notamment. Une autre étude, toujours par auto-évaluation, a observé les jeunes médecins généralistes après leur passage en SASPAS à Brest. Les résultats de cette étude suggèrent que le SASPAS a une influence sur la confiance en soi, la sérénité dans l’exercice médical, la prise de décision, la qualité de la relation médecin-patient et celle entre professionnels de santé (7). Ainsi, au-delà de la satisfaction des internes, le SASPAS semble influencer le ressenti et l’exercice des jeunes médecins généralistes, mais sans significativité et avec un faible nombre de participants à l'étude (21).

Une étude diffère par la méthode. Elle a pris comme critère de comparaison pour les internes étant passés en SASPAS et ceux n’y étaient pas passés: les résultats aux ECOS.

Le SASPAS permet une amélioration des compétences en communication, en démarche diagnostique paraclinique et en thérapeutique des internes de médecine générale. La différence de moyenne est faible, mais significative (8). Notons que les ECOS sont évaluateurs dépendants, mais restent un bon moyen d’évaluer les pratiques (22). Le choix du critère d’évaluation est fondé sur des recommandations nombreuses et récentes pour les professionnels de santé (23-24-25-26-27-38-29). Aussi, la prescription des antibiotiques au sens large est la cible de campagnes d'information dans le domaine public. Les infections ORL et bronchiques sont un motif de consultation fréquent en médecine générale, avec environ 9% des consultations de médecine générale (30). Deux tiers des antibiotiques prescrits en médecine de ville sont dans le cadre d’une infection ORL et des voies respiratoires basses.

Les médecins français libéraux prescrivaient deux fois plus d’antibiotique que leurs homologues allemands, ou encore un tiers de plus que leurs confrères italiens (15).

(25)

La prescription des antibiotiques dans les infections ORL et broncho-pulmonaires et des antibiotiques en général, est un enjeu de santé publique, avec un objectif de réduction des antibiotiques de 25% à l’horizon 2018 qui ne sera probablement pas respecté (12).

4.3. Discussion des données non significatives et divergentes 4.3.1 Justification de la pondération des vignettes cliniques

La pondération choisit pour chacune des sept questions des vignettes cliniques, a été élaborée afin de donner plus de poids aux questions qui nécessitaient un raisonnement clinique ou ne livraient pas directement l’intitulé de la pathologie infectieuse. Ainsi on dégage deux couples de questions, dont les deux premières, qui font écho à une rhinopharyngite d’allure virale chez un patient sans antécédent, qui consulte dans un second temps pour une angine non streptococcique. Un test de dépistage rapide a été réalisé à tort, car le score de Mc Isaac n’était qu’à un point. Néanmoins, la négativité du test ne permettait aucun doute sur l’absence d’antibiothérapie à délivrer. Le second couple de questions était les troisièmes et quatrièmes questions, qui suggéraient un diagnostic de pneumopathie aiguë communautaire non compliquée sans le nommer, suivi d’une question sur la réévaluation de l’antibiothérapie à moins de 24 heures.

Chacune de ces questions, ne supportait qu’une seule réponse, afin d’être en accord avec les recommandations et ont été cotées à 100.

Les autres questions livraient un diagnostic, sans réflexion clinique nécessaire. Elles ont donc été cotées à 75 dans notre pondération.

Une question portait sur une sinusite maxillaire chez un jeune adulte sans signes unilatéraux. La formulation « premier épisode », impliquant que l’affection était diagnostiquée pour la première fois et qu’aucun traitement n’avait déjà été essayé.

Une autre question portait sur une otite moyenne aiguë séromuqueuse. La formulation par otite séromuqueuse aurait pu changer les résultats, car on peut supposer que nombre d’internes se sont arrêtés à otite « moyenne aiguë », donnant lieu à une prescription massive d’antibiotiques (34,5%). Néanmoins, l’antibiothérapie systémique pour une otite moyenne aiguë chez l’enfant sans fièvre ni perforation tympanique n’est pas recommandée (23).

La dernière question portait sur une otite moyenne aiguë purulente typique.

Au total, l’ensemble des vignettes cliniques ne supportaient qu’une seule réponse en accord avec des recommandations récentes de grade A. Pour les questions où un antibiotique était attendu, l’ensemble des internes a choisi une antibiothérapie efficace, mais non adaptée aux recommandations.

(26)

4.3.2 Absence de significativité

En termes statistiques, l’absence de significativité du résultat principal de l’étude peut être due à l’absence de randomisation, au faible nombre d’internes pouvant bénéficier d’un SASPAS chaque année, et donc à l’absence de comparabilité des deux groupes. Même si nous avons enregistré 95% de retours parmi les internes en SASPAS, il demeurait trois fois plus d’internes n’étant pas passés en SASPAS.

En revanche, cette absence de significativité apparait dans un sens rassurante quant aux compétences des internes n’ayant bénéficié que d’un stage en médecine générale.

Cependant elle est plus inquiétante lorsque l’on analyse les non répondants ou répondants incomplets. En effets, seuls deux internes passés en SASPAS (5%) n’ont pas répondu au questionnaire et tous ceux qui ont débuté le questionnaire l’ont validé.

Parmi les internes n’ayant pas bénéficié du SASPAS, on remarque que les non-répondants sont nombreux (33%). De plus, 22% (n=54) n’ont rempli que la partie renseignement, et n’ont pas ou très incomplètement rempli les vignettes cliniques. Ceci nous laisse à penser que ces 54 internes ont ressenti une capacité insuffisante devant ces vignettes cliniques et ont abandonné, ne permettant pas à notre étude d’atteindre la significativité. Ces 54 internes étaient en DES 1 ou en DES 2. On peut supposer un biais de vécu de compétences insuffisantes.

4.4. Biais et limites

Notre étude présente un biais de sélection à plusieurs niveaux (Tableau 1). Tout d’abord, elle n’a pas été randomisée. Elle présente également un biais d'échantillonnage, du fait de l’absence de comparabilité des groupes. Les internes en SASPAS sont moins d’une vingtaine par promotion, et donc minoritaires dans notre étude. De plus, il existe une

disparité du sexe-ratio et une disparité dans le parcours de formation des internes. Toujours au rang des bais de sélection, notre étude présente un biais de non-réponse avec environ 30% de questionnaire distribué qui ne sont pas revenus.

Nous avons choisi comme marqueur qualité, une prescription d’antibiothérapie dans les infections ORL et dans les infections respiratoires basses. Les réponses aux vignettes cliniques se devaient d'être suffisamment courtes, afin de diminuer le nombre d’abandons en cours de questionnaire. Par conséquent, les vignettes cliniques n’ont pu balayer l’ensemble des pathologies infectieuses ORL et bronchiques. Un biais d’observation s’est ainsi installé.

(27)

L’ensemble de nos résultats sont à interpréter avec prudence, dans la mesure où à l’échelle nationale, les internes choisissant le SASPAS sont mieux classés que ceux qui n’en

bénéficient pas (8). De plus, les internes en SASPAS sont systématiquement dans leur dernière année d’internat. Lorsqu’on compare uniquement les internes en fin de cursus (ceux en DES 3 et ceux ayant terminé leur internat), il n’y a pas de différence entre les internes étant passés en SASPAS et ceux qui n’ont fait qu’un stage en ambulatoire (Tableau 5).

Les enquêtes d’auto-évaluation et de satisfaction des internes sont unanimes et nombreuses, seule une étude d’envergure (8) montrait la capacité des internes à s'améliorer à travers le SASPAS en communication, en démarche diagnostique paraclinique et en thérapeutique des internes de médecine générale.

Notre évaluation pédagogique est focalisée, elle ne présente pas d'estimation des

compétences, pas de questionnement du savoir-faire qui était mis en évidence aux ECOS. C'est donc une approche très indirecte sur un critère de prescription et dans une moindre mesure un critère diagnostique que nous avons utilisé.

Notre étude ne mesure pas l’effet des remplacements effectués par les internes ni l’influence de la visite au domicile sur les prescriptions.

4.5. Points forts des résultats

Jamais un tel critère qualité n’avait été utilisé, d’où l’originalité de notre étude.

Nous mesurons à travers notre critère qualité, une capacité à prescrire et indirectement à diagnostiquer.

Si notre étude ne montre pas de résultats statistiquement probants quant à la prescription d’une antibiothérapie plus adaptée, en raison des biais, elle montre néanmoins que l’exercice ambulatoire en autonomie ne déforme pas les pratiques, ce qui n’est pas négligeable.

De plus, les internes en SASPAS utilisent plus antibioclic.com (p = 0,007), preuve de l’acquisition d’une aptitude à l’autoformation à travers un site validé, accentuant leur professionnalisme.

Une meilleure appréciation du poids de l’utilisation des C3G est ressentie par les internes passés en SASPAS. Cependant, les internes passés en SASPAS amenaient en visite la Ceftriaxone, en faisant l’antibiotique de référence en cas d’urgence au domicile (p = 0,001).

(28)

Cette C3G injectable nous parait être un choix pertinent, car nécessaire en urgence en cas de purpura fulminans sur méningite bactérienne (31). Le choix des antibiotiques à avoir en visite est néanmoins à pondérer en fonction du lieu d’exercice.

La forte prescription d’antibiotique en médecine de ville, et notamment dans les infections ORL et bronchiques est un problème de santé publique en France. Nous pouvons penser qu’avec la généralisation du SASPAS, la qualité des prescriptions antibiotiques pourrait être plus en accord avec les recommandations, qui sont toujours en évolution.

Un taux de 95% (n=36) des internes passés en SASPAS ont participé à notre étude, validant entièrement le questionnaire. C’est une preuve de la confiance de ces internes en leurs compétences. Par ailleurs, on observe un taux de non-réponse ou de réponses incomplètes de 56% (n=135), probablement en rapport avec un vécu de compétence insuffisante, chez les internes n’étant pas passés en SASPAS.

Nous avons été sollicités par une trentaine d’internes, quant à leur intérêt pour obtenir la réponse aux vignettes cliniques. Une action pédagogique a été menée, apportant les réponses aux questions et la référence au site antibioclic.com.

4.6. Conclusion avec perspective de travail

Le virage ambulatoire que prend la formation des futurs praticiens en médecine générale semble indéniablement avoir un intérêt dans l’autonomisation, la communication, la démarche diagnostique et thérapeutique des internes en médecine générale.

Une étude tend à montrer qu’il existe un manque de connaissances médicales théoriques ressenties chez les médecins n’ayant pas fait le SASPAS, même si la significativité n’est pas atteinte et qu’un petit effectif a été inclus (21).

La réforme du DES de médecine générale de 2017, rend le SASPAS obligatoire (9-10). Notre étude montre que les modalités de réalisation du SASPAS apportent à l’interne une meilleure capacité à trouver des sources validées, à s’autoformer et à rechercher des stratégies pour prescrire davantage en accord avec les recommandations.

Cette nouvelle exigence de formation des internes doit s’accompagner d’une exigence de formation des MSU. En effet, l’étude de Cédric Etienne (32), et d’autres études (33-34) montrent que les MSU, responsables de la formation des internes, et incarnant une imagine tutélaire, ont une marge de progression dans le domaine de la prescription.

(29)

Nous avons utilisé ces vignettes cliniques, afin d'explorer une capacité de prescription et de manière indirecte une démarche clinique. Afin de participer à la construction de la spécialité qu’est la médecine générale, nous devons mettre l'accent sur la recherche, en développant des outils standardisés et reproductibles, afin de pouvoir évaluer les compétences des internes en médecine générale.

(30)

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(34)

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37. Prescrire Rédaction. Rhinosinusite aiguës de l’adulte: le plus souvent pas d’antibiothérapie d’emblée. Rev Prescrire 2010; 30(317):203-206.

38. Prescrire Rédaction. Toux gênantes. Rev prescrire 2011; 31(334):612-614. 39. Partouche H, Vaure C B, Personne V, et al. Suspected community-acquired

pneumonia in an ambulatory setting (CAPA): a French prospective observational cohort study in general practice. Primary Care Respiratory Medicine. 12 mars 2015;25:15010.

40. Dellamonica P, Gaillat J, Zuck P. Analyse des prescriptions dans les infections

broncho-pulmonaires de l’adulte, évaluation des quantités médicalement justifiées de céphalosporines injectables. Med Mal Inf. 1998; 28(8):618-627.

41. Attali C, Amade-Escot C, Ghadi V. Infections respiratoires présumées virales :

comment prescrire moins d’antibiotiques ? Résultats de l’étude PAAIR. Rev Prat Méd Gén 2003;17:155-60.

42. Rapport de la rencontre CNP-FFI .Le bon usage des antibiotiques : Expériences et outils pour une déclinaison en région. Juillet 2016.

43. Feucht CL, Rice LB. An Interventional Program to Improve Antibiotic Use. Ann Pharmacother. Mai 2003;37(5):646-51.

44. Attali C, Rola S, Renard V, Roudot-Thoraval F, Montagne O, Le Corvoisier P. Situations cliniques à risque de prescription non conforme aux recommandations et stratégies pour y faire face dans les infections respiratoires présumées virales. Exercer. 2008;82:66-72.

45. Ministère de la santé. Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques. 2011. Disponible sur: http://www.plan-antibiotiques.sante.gouv.fr/.

(35)

6. ANNEXE : Questionnaire

Première partie:

1/ Vous êtes: □ Une femme

□ Un homme

2/ Vous êtes interne en médecine général: □ DES 1 sans stage niveau un □ DES1 avec stage niveau un □ DES 2

□ DES 3

□ Fin d’internat non thésé 3/ Vous avez effectué votre stage en ambulatoire

niveau 1, en milieu: □ Urbain□ Semi rural

□ Rural

□ Urbain et rural 4/ Etes vous ou étiez vous en SASPAS ? □ Oui

□ Non 5/ Êtes-vous abonné au magazine "Prescrire" ? □ Oui

□ Non 6/ Avez-vous participé à une formation concernant

vos heures de formation complémentaire à propos des antibiotiques ?

□ Oui □ Non 7/ Êtes-vous inscrit ou avez-vous validé un DU au

cours de votre formation ? □ Oui□ Non

8/ Dans votre mallette de futur médecin généraliste,

vous placez: □ AMOXICILLINE□ AMOXICILLINE-ACIDE

CLAVULANIQUE □ CEFPODOXIME □ CEFTRIAXONE □ PRISTINAMYCINE □ CLARITHROMYCINE □ LEVOFLOXACINE □ Pas d'antibiothérapie 9/ Utilisez-vous le site ANTIBIOCLIC.COM ? □ Très souvent

□ Souvent □ Assez souvent □ Peu souvent □ Jamais 10/ Avez vous connus des problèmes personnels ou

(36)

Vignettes cliniques:

11/ Vous remplacez dans un cabinet de médecine générale. Monsieur L., 66 ans vient consulter. Il n’a pas d’antécédents médicaux. Il présente une toux depuis 3 jours, avec un pic fébrile unique à 38,5°C il y a 48 heures. À l’examen, le patient est

apyrétique, Saturation 99%, il présente un pharynx érythémateux, des amygdales non augmentées de volumes, une auscultation pulmonaire sans bruits surajoutés, des tympans congestifs, et des

adénopathies bilatérales cervicales mobiles. À la fin de l’examen clinique, il ajoute avoir une rhinorrhée et des expectorations purulentes. Vous prescrivez:

□ AMOXICILLINE □ AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE □ CEFPODOXIME □ CEFTRIAXONE □ PRISTINAMYCINE □ CLARITHROMYCINE □ LEVOFLOXACINE □ Pas d'antibiothérapie

12/ Le lendemain, le patient revient avec une symptomatologie identique, mais l'amygdale droite est augmentée de volume et présente des dépôts pultacés. Le TDR (Test Diagnostic rapide de l'angine) revient négatif. Vous prescrivez:

□ AMOXICILLINE □ AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE □ CEFPODOXIME □ CEFTRIAXONE □ PRISTINAMYCINE □ CLARITHROMYCINE □ LEVOFLOXACINE □ Pas d'antibiothérapie 13/ L’épouse de Mr L., 55 ans, vous consulte cette

fois-ci. Sans antécédent, elle présente une toux depuis 48 heures avec hyperthermie à 40°C, et une douleur thoracique basale postérieure droite. À l'auscultation, un foyer de crépitants en base droite est audible, ce qui concorde avec la radiographie thoracique réalisée plus tôt dans la journée. Vous prescrivez : □ AMOXICILLINE □ AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE □ CEFPODOXIME □ CEFTRIAXONE □ PRISTINAMYCINE □ CLARITHROMYCINE □ LEVOFLOXACINE □ Pas d'antibiothérapie 14/ La patiente revient moins de 24 heures plus

tard, toujours fébrile, avec des expectorations toujours aussi purulentes:

□ Vous prescrivez un antibiotique a plus large spectre

□ Vous ne modifiez pas votre prescription initiale

□ Vous ne prescrivez toujours pas d’antibiothérapie

□ Vous débutez une antibiothérapie

(37)

15/ Elle amène en consultation son petit fils de 18 ans. Vous diagnostiquez un premier épisode de sinusite maxillaire, sans signes unilatéraux.

□ AMOXICILLINE □ AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE □ CEFPODOXIME □ CEFTRIAXONE □ PRISTINAMYCINE □ CLARITHROMYCINE □ LEVOFLOXACINE □ Pas d'antibiothérapie 16/ Lors de la consultation suivante, une maman

amène ses jumelles 22 mois. Votre consultation débute par Emma, très calme, avec un état général conservé. Elle se plaint de l’oreille droite depuis 48 heures, sans fièvre. À l’otoscope, on observe une otite moyenne aiguë séromuqueuse. Vous

prescrivez (à posologie adaptée):

□ AMOXICILLINE □ AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE □ CEFPODOXIME □ CEFTRIAXONE □ PRISTINAMYCINE □ CLARITHROMYCINE □ LEVOFLOXACINE □ Pas d'antibiothérapie 17/ Aurélie, la soeur jumelle d’Emma, est très

grognon, avec une hyperthermie à 38,5°C depuis 48 heures. Son oreille gauche montre un petit

écoulement. Le diagnostic d’otite moyenne aiguë purulente est retenu. Vous prescrivez (à posologie adaptée): □ AMOXICILLINE □ AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE □ CEFPODOXIME □ CEFTRIAXONE □ PRISTINAMYCINE □ CLARITHROMYCINE □ LEVOFLOXACINE □ Pas d'antibiothérapie

(38)

7. LEXIQUE

SASPAS: Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonome Supervisée ORL: Oto-Rhino-Laryngologie

MSU: Maître de Stage Universitaire

ECOS: Examen Clinique Objectif Structuré DES: Diplôme d’Études Spécialisé

DU: Diplôme Universitaire HAS: Haute Autorité de Santé

(39)

«Évaluation de la capacité prescriptive et clinique des internes en SASPAS de l’Université de Médecine de Nice, à travers l’antibiothérapie dans les infections ORL et dans les voies

respiratoires basses»

Introduction et but de l’étude : La réforme du troisième cycle des études de médecine générale et notamment celle portant sur le DES de médecine générale, rend le SASPAS incontournable. Nous avons évalué l’amélioration des pratiques par le SASPAS, à travers un critère qualité: la prescription d’une antibiothérapie dans les infections ORL et dans les voies respiratoires basses.

Matériel et méthodes : Cette étude quantitative monocentrique observationnelle non randomisée est réalisée auprès de tous les internes de médecine générale inscrits à la faculté de médecine de Nice. Nous avons proposé par mail un questionnaire en deux parties, avec un volet renseignement et un autre avec des vignettes cliniques. Notre hypothèse principale était que les internes ayant bénéficié d’une formation en SASPAS prescrivaient les antibiotiques plus en accord avec les recommandations que les internes n’ayant pas réalisé de SASPAS.

Résultats : Il n’existe pas de différence significative sur le plan statistique dans notre étude quant au critère de jugement principal, en raison d’un biais d'échantillonnage important. Il est cependant intéressant de souligner que les internes passés en SASPAS avaient une meilleure moyenne, et un meilleur score minimum. Ainsi les internes passés en SASPAS présentaient des prescriptions plus adaptées et moins dispersées. La démarche thérapeutique explorée, était focalisée sur l’aspect prescription ou non-prescription qui reste un enjeu important en termes de santé publique et de contrôle des prescriptions antibiotiques, tant au niveau des résistances, qu’en coût direct et indirect. Des résultats significatifs ont été obtenus quant à la plus grande capacité des internes passés en SASPAS à mobiliser des ressources pour améliorer leurs prescriptions avec antibioclic.com. Conclusion : La formation initiale valorisée par le SASPAS est en adéquation avec une meilleure pratique au regard de l’exercice libéral dans la prescription des antibiotiques. La faible différence de score entre les groupes nous incite à imaginer de nouvelles solutions afin d’augmenter l’impact du virage ambulatoire du DES de médecine général. L’exigence de formation et de pratique des MSU, doit être à la hauteur de ce projet. De plus, il serait pertinent de créer de nouveaux outils d'évaluation pédagogique à travers la recherche en médecine générale.

(40)

"Assessment of the prescriptive and clinical ability of SASPAS residents at the Nice Medicine University, through antibiotic therapy in ENT infections and in the lower respiratory tract" Introduction and purpose of the study: The reform of the postgraduate studies of general

medicine and in particular that relating to the DES of general medicine, makes the SASPAS

unavoidable. We evaluated the improvement of practices by SASPAS, through a quality criterion: the prescription of antibiotic therapy in ENT infections and in the lower respiratory tract.

Material and methods: This non-randomized monocentric observational quantitative study is carried

out with all the general medical residents enrolled at the Nice Meddicine University. We proposed by mail a questionnaire in two parts, with an information component and another with clinical questions. Our main hypothesis was that residents who received SASPAS training prescribed antibiotics more in line with recommendations than residents who did not have SASPAS.

Results: There is no statistically significant difference in our study of the primary endpoint due to

significant sampling bias. It is interesting to note, however, that residents who passed SASPAS had a better average and a better minimum score. Thus the residents passed in SASPAS presented prescriptions more adapted and less dispersed. The therapeutic approach explored was focused on the prescription or non-prescription aspect, which remains an important issue in terms of public health and control of antibiotic prescriptions, both in terms of resistance and in direct and indirect costs. Significant results were obtained regarding the increased ability of SASPAS residents to mobilize resources to improve their prescriptions with antibioclic.com.

Conclusion: The initial training promoted by SASPAS is in line with a best practice with regard to the

liberal exercise in the prescription of antibiotics. The low score difference between the groups encourages us to imagine new solutions to increase the impact of the ambulatory shift of the DES of general medicine. The requirement of training and practice of MSU, is a must for this project. In addition, it would be relevant to create new tools for pedagogical evaluation through research in general medicine.

(41)

INTRODUCTION

En 2004, le SASPAS a été créé deux ans avant la mise en place du DES de médecine générale. Les compétences spécifiques de la spécialité qu’est la médecine générale, ont été identifiées et le SASPAS est devenu un des moyens de les acquérir1. En 2006, la modification du troisième cycle des études médicales était attendue et répondait en partie à une insatisfaction des jeunes

médecins généralistes quant à leur formation, leurs laissant le sentiment d’apprendre la démarche de médecine générale par leurs premières expériences professionnelles2-3.

Depuis la création du SASPAS, plusieurs études ont montré que les internes passés en SASPAS en étaient satisfaits 4-5-6-7.

Une étude réalisée en France en 2013 montrait que les internes ayant réalisé deux stages en médecine générale, dont un SASPAS, apportaient une amélioration des compétences en communication, en démarche diagnostique paraclinique, et en thérapeutique par rapport aux internes n’ayant fait qu’un seul stage en ambulatoire. C’est le résultat aux ECOS qui est utilisé dans ces études, ce qui reste très évaluateur dépendant8.

Jusqu’ en 2017 et la dernière réforme du troisième cycle des études médicales, le SASPAS était facultatif. Désormais, le troisième cycle des études médicales de médecine générale a une nouvelle maquette. Une phase socle, avec un stage aux urgences et un stage en médecine ambulatoire, et une phase d'approfondissement, avec notamment un SASPAS obligatoire9-10.

Afin de démontrer le bénéfice du passage en SASPAS, nous nous proposons d’évaluer la démarche thérapeutique et diagnostique des internes ayant bénéficié d’un SASPAS. Pour cela, nous avons choisi comme critère qualité,

en accord avec les recommandations dans les infections ORL et dans les voies respiratoires basses. Indirectement, la capacité à

diagnostiquer ces pathologies a été évaluée. Nous avons choisi ce critère qualité, car il existe en France une consommation déraisonné en matière de quantité

d’antibiotiques et d'antibiotiques critiques en France11, conduisant à des résistances bactériennes12. Dans deux cas sur trois, l'indication est le traitement d'affections ORL ou bronchiques 11.

MÉTHODE

C’est une étude quantitative, monocentrique, observationnelle et non randomisée.

La population cible était constituée de

l’ensemble des internes de médecine générale de la faculté de médecine de Nice.

Le seul critère d’exclusion était l’obtention de la thèse antérieure à la réponse au

questionnaire, notre étude portant sur les internes et non sur les jeunes médecins généralistes.

Le fichier comportant les adresses internet des internes concernés a été créé à l’aide du secrétariat du département de médecine générale de la faculté de Nice. Nous avons obtenu un total de 279 adresses internet valides. Notons que l’effectif des internes en SASPAS pour l’année universitaire 2017-2018 est de 18.

Le questionnaire a été élaboré avec la solution en ligne dragnsurvey.com. Il a été conçu en deux parties, et comportait 17 questions: La première s'intéressait aux renseignements généraux des internes, afin de caractériser au mieux le parcours de l’interne, avec ses

Figure

Tableau 1: Caractéristiques des répondants

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