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Efficacité de la thérapie cognitive-comportementale dans une clinique universitaire

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Academic year: 2021

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Efficacité de la thérapie cognitive-comportementale

dans une clinique universitaire

Mémoire doctoral

Marie-Ève Bergeron

Doctorat en psychologie (D. Psy.)

Docteure en psychologie (D. Psy.)

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Résumé

La validité de la TCC a été démontrée à maintes reprises dans la littérature pour le traitement des troubles anxieux et dépressifs, mais peu de ces études se sont penchées sur son efficacité lorsque celle-ci est administrée par des étudiants en formation. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’efficacité de la thérapie cognitive-comportementale (TCC) en milieu clinique lorsque celle-ci est administrée par des étudiants à une clientèle qui souffre de troubles anxieux et/ou de dépression et ce, dans une clinique universitaire. L’échantillon est composé de 293 participants qui se sont présentés volontairement à une clinique de psychologie universitaire pour traiter leurs symptômes anxieux et/ou dépressifs. Des questionnaires évaluant la sévérité des symptômes anxieux (BAI) et dépressifs (BDI-II) ainsi que le niveau de qualité de vie (WHOQOL-BREF) ont été complétés en début et fin de suivi thérapeutique. Les intervenants administrant la thérapie étaient des étudiants au doctorat qui effectuaient leur stage clinique : praticas 3-4 (2e année) ; praticas 5-6 (3e année) ; ou internat

(4e ou 5e année). Les résultats indiquent que, à la suite de la thérapie, il y a une diminution

significative des symptômes anxieux et dépressifs ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie des participants avec de grandes tailles d’effet (BAI; d = 0,73 ; BDI-II; d = 1,01). De plus, il n’y a aucune différence significative entre les trois niveaux d’expérience des intervenants (praticas 3-4, praticas 5-6 et internat) sur l’efficacité de la TCC à réduire les symptômes anxieux et dépressifs. Les résultats de cette étude suggèrent que les thérapeutes en formation sont en mesure d’administrer la TCC de façon efficace et ce, même s’ils ont peu d’expérience.

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Table des matières

Résumé ... II Liste des tableaux ... IV Liste des figures ... V Remerciements ... VI

Introduction ... 1

Efficacité de la thérapie cognitive-comportementale ... 1

Facteurs qui influencent l’efficacité de la TCC ... 6

Efficacité de la TCC administrée par des thérapeutes en formation ... 11

Objectifs et hypothèses ... 15

Chapitre 1 : Méthodologie ... 17

Participants ... 17

Instruments de mesure ... 18

Inventaire d’anxiété de Beck (BAI). ... 18

Inventaire de dépression de Beck (BDI-II). ... 18

WHOQOL-BREF. ... 19

MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). ... 19

Clients Satisfaction Questionnaire (CSQ-8). ... 20

Procédure ... 20

Analyses statistiques ... 21

Chapitre 2 : Résultats ... 24

Caractéristiques de l’échantillon ... 24

Objectif 1 : Évaluation de l’efficacité thérapeutique ... 26

Objectif 3 : Évaluation de l’acceptabilité de la thérapie ... 28

Chapitre 3 : Discussion ... 30

L’efficacité de la TCC en fonction de l’expérience du thérapeute qui l’administre ... 33

L’acceptabilité de la TCC ... 36

Forces et limites de l’étude ... 38

Conclusion et recommandations ... 39

Références ... 42

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Liste des tableaux

Tableau 1. Caractéristiques démographiques et diagnostiques des participants ... 53 Tableau 2. Caractéristiques cliniques des participants ... 55 Tableau 3. Fréquences et pourcentages de clients représentés dans les catégories de sévérité au BDI-II et BAI en fonction du temps de mesure ... 56 Tableau 4. Caractéristiques cliniques des participants en fonction de l’expérience des thérapeutes ... 57 Tableau 5. Fréquences et pourcentages des participants représentés dans les différentes catégories associées au changement cliniquement significatif pour le BAI et le BDI-II en post-test pour cette étude, pour celle de Öst et ses collaborateurs et pour celle réalisée par Westbrook et Kirk ... 59

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Liste des figures

Figure 1. Résultats obtenus au BAI en pré-test et en post-test en fonction du niveau d'expérience des thérapeutes ... 60 Figure 2. Résultats obtenus au BDI-II en pré-test et post-test en fonction du niveau d'expérience des thérapeutes ... 61

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Remerciements

L’achèvement de mon mémoire doctoral annonce la fin d’une étape significative dans mon parcours scolaire, soit la complétion de mon doctorat en psychologie. À travers ces années, plusieurs personnes ont grandement contribué à la réalisation de ce projet et c’est pourquoi ceux-ci méritent des remerciements.

Tout d’abord, un ÉNORME merci à mon directeur de recherche, Martin Provencher, qui m’a épaulé tout au long de ces quatre années et sans qui ce projet n’aurait jamais eu lieu. Merci +++ pour ton support, ton écoute, ta grande disponibilité et ton enthousiasme. Merci d’avoir cru en moi et de m’avoir toujours encouragé, même lors des moments plus difficiles. Je me considère privilégiée d’avoir fait partie de ton équipe et de t’avoir côtoyé durant ces nombreuses années. Tu as réussi à me faire apprécier davantage le domaine stimulant qu’est la recherche. Merci, merci, merci !

Un merci particulier à mon amie, mais aussi ma collègue Jessica avec qui j’ai partagé les sept dernières années sur les bancs d’école. Je ne crois pas exagérée en mentionnant que je dois en partie ma réussite grâce à toi. Ta présence, ton écoute et tes conseils ont été très appréciés. Tous les bons (et aussi moins bons) moments que l’on a traversé ensemble dans les dernières années vont certainement rester graver dans ma mémoire. J’imagine qu’on en rira dans quelques années, mais pour le moment je voulais souligner l’importance que tu as eu à travers ce processus.

Un gros merci également à mon copain Sébastien pour le support moral à travers les montagnes russes qu’ont été la rédaction de ce projet de mémoire. Merci d’avoir été aussi attentionné, patient (très patient), de m’avoir fait rire et d’avoir rendu ma vie si facile. Merci pour ton éternel positiviste où tu n’as jamais douté de mes capacités. La fin de cette étape annonce enfin le début d’un nouveau départ rempli de rêves et de projets stimulants et j’ai si hâte !!!

Un sincère merci à mes parents, mes fidèles supporteurs, depuis le premier jour. Malgré la distance, vous m’avez toujours encouragé à poursuivre mes objectifs et à dépasser

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mes limites. Vous avez également démontré une confiance inébranlable envers ma réussite et ce, malgré les embuches. Sans votre continuel support, votre enthousiasme et votre compréhension, je n’y serais certainement pas arrivé. Je vous dois donc en grande partie ce succès. Merci encore 1000 fois !

Finalement, un merci bien spécial à toutes mes amies qui de près ou de loin (mais toujours dans mon cœur) ont été présentes pour m’écouter, mais surtout pour me changer les idées. Les moments de folies et de festivités passés ensemble m’ont grandement aidé à décrocher. Par chance que vous étiez là !

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Introduction

Les troubles anxieux et la dépression sont les problématiques en santé mentale les plus couramment observées dans les services de santé et elles constituent la première cause d’invalidité à travers le monde (Ansseau et al., 2004; Degenhardt et al., 2013). La prévalence sur 12 mois des divers troubles anxieux dans la population générale se situe autour de 11,6 % et de 4,7 % pour la dépression majeure (Baxter, Scott, Vos, & Whiteford, 2013; Patten, Williams, Lavorato, Wang, McDonald, & Bulloch, 2015). En plus d’affecter un grand nombre d’individus, ces troubles entraînent d’importantes conséquences tant au niveau personnel que sociétal. En effet, ils sont notamment associés à une altération importante de la qualité de vie ainsi qu’à une diminution de la productivité au travail causée par un taux d’absentéisme élevé (Olatunji, Cisler, & Tolin, 2007; Ishak et al., 2013; Lam et al., 2016; Konnopka, Leichsenring, & Leibing, 2009). Ils ont également un impact économique important causé par les coûts reliés à l’utilisation élevée des soins de santé par les gens qui en souffrent (Martin-Merino, Ruigòmez, Wallander, Johansson, & Garcìa-Rodrìgez, 2009; Lam et al., 2016).

Efficacité de la thérapie cognitive-comportementale

Plusieurs traitements ont été démontrés comme étant efficaces pour soigner les gens qui souffrent d’un trouble anxieux et/ou d’une dépression. Parmi ceux-ci, on retrouve la pharmacothérapie, la thérapie basée sur la pleine conscience ainsi que la thérapie cognitive-comportementale (TCC) (Lam et al., 2016; Katzman, Bleau, Blier, Chokka, Kjernisted, & Van Ameringen, 2014). Parmi ces différents traitements, l’efficacité de la TCC a été prouvée à maintes reprises comme étant un traitement efficace pour diminuer l’intensité des symptômes anxieux et dépressifs. En effet, des guides de pratique, comme ceux du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) proposent d’utiliser la TCC comme traitement psychologique à privilégier et à utiliser en premier recours pour traiter les gens souffrant de troubles anxieux et/ou de troubles dépressifs (NICE, 2009; NICE, 2011; NICE, 2013). Aussi, les résultats de méta-analyses récentes démontrent que la TCC est efficace pour diminuer de façon significative les symptômes dépressifs et les symptômes anxieux, incluant

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le trouble obsessionnel-compulsif et le trouble de stress post-traumatique, comparativement à des groupes contrôles sans intervention ou placebo (Carpenter, Andrews, Witcraft, Powers, Smits, & Hofmann, 2018; Cujipers, Berking, Andersson, Quigley, Kleiboer, & Dobson, 2013). Ces résultats ont été obtenus auprès de plusieurs populations, comme chez les adultes, mais aussi chez les enfants et les personnes âgées (Katzman, Bleau, Blier, Chokka, Kjernisted, & Van Ameringen, 2014; Lam et al., 2016). De plus, il semble que les résultats obtenus après l’administration d’une TCC se maintiennent dans le temps. Selon une étude effectuée auprès d’adultes souffrant de troubles anxieux et ayant reçu une TCC, les participants semblent maintenir les gains acquis en thérapie même après un an (DiMauro, Domingues, Fernandez, & Tolin, 2013). Des résultats similaires ont aussi été obtenus auprès d’une population souffrant de troubles dépressifs (Lopes, Gonçalves, Fassnacht, Machado, & Sousa, 2014). Mis à part la diminution des symptômes dépressifs et anxieux, la TCC permettrait également d’améliorer le niveau de qualité de vie. En effet, deux méta-analyses menées par Hofmann et ses collaborateurs (2014; 2017) ont permis de démontrer que la TCC serait efficace pour améliorer significativement la qualité de vie de ceux qui souffrent de troubles anxieux ou de dépression (Hofmann, Wu, & Boettcher, 2014; Hofmann, Curtiss, Carpenter, & Kind, 2017). La TCC pour traiter les symptômes anxieux et/ou dépressifs serait également une intervention rentable comparativement à d’autres interventions psychologiques ainsi qu’à la médication (Ophuis et al., 2017; Vos, Corry, Haby, Carter, & Andrews, 2005). Les résultats de la méta-analyse de Tolin (2010) indiquent même que l’efficacité de la TCC serait supérieure à d’autres approches thérapeutiques, telles que la psychodynamique, pour traiter les gens qui souffrent d’anxiété ou de dépression. Selon les résultats de ces différentes études, il semble que la TCC serait l’une des interventions à privilégier et à utiliser en premier recours pour traiter ces problématiques psychologiques.

Malgré le fait que la TCC est l’une des thérapies qui possède le plus de validations empiriques dans la littérature pour le traitement de troubles mentaux, tels que l’anxiété et la dépression (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006), certaines de ces études sont difficilement généralisables au contexte de la pratique réelle (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). En effet, plusieurs des études qui ont évalué l’efficacité de la TCC sont des essais randomisés contrôlés (ERC). Ce sont des protocoles pertinents, car ils

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assurent une bonne validité interne en assignant les participants aux différents groupes de façon aléatoire et en contrôlant la présence de certains facteurs confondants. Cette façon de faire permet d’augmenter la probabilité que les effets obtenus soient causés par l’intervention proposée, ce qui est essentiel pour démontrer l’efficacité d’un traitement psychologique (Kazdin, 2016). Par contre, les résultats de plusieurs de ces études sont obtenus dans des conditions qui ne reflètent pas toujours la réalité sur le terrain (Westen & Morrison, 2001).

D’une part, dans les ERC, il arrive que les participants recrutés ne soient pas toujours représentatifs de la population générale aux prises avec des difficultés en santé mentale dû aux critères d’inclusion et d’exclusion qui peuvent être plus restrictifs (Schindler, Hiller, & Witthöft, 2011). Le fait de sélectionner un échantillon homogène à l’aide de critères précis permet d’augmenter la probabilité de trouver une relation causale entre l’amélioration des symptômes psychologiques étudiés et le traitement qui est offert en diminuant le nombre de facteurs confondants relié aux participants, mais cela ne permet pas nécessairement d’obtenir un échantillon représentatif des patients qui consultent sur le terrain. Selon une étude menée Westen et Morrison (2001) portant sur les critères d’inclusion et d’exclusion des ERC, les taux d’exclusion des participants dans les ERC étaient de 68 % chez ceux qui souffraient de dépression, 64 % chez ceux qui souffraient de trouble panique et 65 % chez ceux qui souffraient d’un trouble d’anxiété généralisée. Les principales raisons d’exclusion étaient la présence d’idéations suicidaires ou d’une problématique comorbide, telle que l’abus de substances (Westen & Morrison, 2001). Cependant, certaines études plus récentes ont relevé que les participants inclus dans les ERC étaient plus représentatifs que ce que l’on pourrait croire (Stirman, Derubis, Crits-Christoph & Rothman, 2005; Schindler, Hiller & Witthöft, 2011). Par exemple, selon l’étude de Stirman et ses collaborateurs (2005), près de 95 % des participants de leur échantillon d’individus présentant diverses problématiques en santé mentale ont été jugés comme étant éligibles à participer à un ERC et 74 % à deux ERC. De plus, il semble aussi que les participants qui ne sont pas éligibles à participer à ces études d’efficacité ne sont pas nécessairement éligibles à effectuer une thérapie sur le terrain. En effet, les individus qui présentent des problématiques complexes et comorbides ne sont pas nécessairement suivis en psychothérapie, puisque certains profils cliniques sont trop sévères et que ces patients ont besoin d’autres interventions avant d’être en mesure d’effectuer une

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thérapie (Stirman, Derubis, Crits-Christoph & Rothman, 2005). Ces résultats laissent donc croire qu’il est important de nuancer le fait que les participants qui se trouvent dans les ERC sont rarement représentatifs de la population générale, car ce n’est pas le cas de toutes ces études.

D’autre part, la majorité des thérapeutes qui administrent les traitements dans les ERC sont formés à administrer un traitement standardisé en plus de devoir suivre des manuels de traitement et d’être étroitement supervisés, ce qui n’est pas toujours le cas des thérapeutes qui pratiquent sur le terrain (Hans & Hiller, 2013). En effet, selon l’étude menée par Addis et Krasnow (2000) qui avait pour but de questionner des psychologues par rapport à leurs croyances et leurs attitudes face aux psychothérapies manualisées, leurs résultats ont démontré que 45 % n’utilisaient jamais de manuels de traitement et 22 % en utilisaient rarement. Il semble donc que les thérapeutes sur le terrain ne sont pas toujours encouragés ni même motivés à utiliser des protocoles manualisés (Schindler, Hiller & Witthöft, 2011). De plus, la plupart des thérapeutes sur le terrain n’ont pas accès à de la formation intensive ou même à de la supervision comme c’est le cas de ceux qui travaillent pour des projets de recherche (Chambless & Hollon, 1995). En résumé, les thérapeutes inclus dans les projets de recherche se concentrent principalement sur une problématique à traiter et ils le font à l’aide de supervision et de protocoles précis, ce qui n’est pas nécessairement représentatif de la réalité sur le terrain.

Il s’avère donc que les traitements offerts sur le terrain ne sont pas nécessairement administrés de manière aussi rigoureuse que dans les projets de recherche, ce qui fait en sorte que certains résultats obtenus dans les ERC peuvent être plus difficilement généralisables et transportables au contexte de la vie réelle (Stewart & Chambless, 2009). On ne peut donc conclure que l’efficacité de la TCC sera maintenue dans une population générale consultant des intervenants dans le réseau de la santé ou dans une clinique privée ou universitaire.

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Études d’efficience

Afin de pallier le manque de représentativité des ERC, plusieurs chercheurs ont mis en place les études d’efficience. Ces protocoles ont pour but d’évaluer l’efficacité d’interventions lorsqu’elles sont administrées dans des conditions semblables à celles observées sur le terrain (Forand, Evans, Haglin, & Fishman, 2011). Dans ces études, c’est la validité externe qui est priorisée et non la validité interne contrairement aux études d’efficacité, comme les ERC (Hunsley, Elliott & Therrien, 2014). Bien qu’il n’existe pas de définition standardisée de ce qu’est une étude d’efficience, certains auteurs comme Stewart et Chambless (2009) ont proposé des critères qui permettent de définir à quel point une étude est efficiente. Parmi ceux-ci on retrouve l’emploi de thérapeutes professionnels, l’inclusion de participants représentatifs des patients que l’on retrouve sur le terrain, l’absence de randomisation des participants aux différents groupes et la mise en place de conditions de recherche semblables à celles retrouvées en clinique (Stewart & Chambless, 2009). Les études d’efficience ont donc pour but de démontrer que les interventions étudiées sont bel et bien généralisables à la pratique clinique réelle. À plus grande échelle, les résultats obtenus dans ces protocoles de recherche permettent de vérifier que les traitements offerts sur le terrain à la population générale ont un réel potentiel d’aider ceux qui présentent diverses problématiques en santé mentale.

Dans les dernières années, plusieurs chercheurs se sont intéressés aux études d’efficience afin d’évaluer si certaines interventions psychologiques démontrées comme étant efficaces dans la littérature l’étaient toujours lorsqu’elles étaient administrées dans des conditions semblables à celles sur le terrain (Hunsley, Elliott & Therrien, 2014). Parmi celles-ci, plusieurs d’entre elles ont été menées sur l’efficience de la TCC à soigner les gens qui souffrent de problématiques en santé mentale, telles que les troubles anxieux et la dépression. De façon générale, les résultats de ces études indiquent que même si elle est administrée de façon moins rigoureuse, la TCC permettrait de diminuer de façon significative les symptômes anxieux et dépressifs. En effet, la récente méta-analyse menée par Twomey, Reilly et Byrne (2015) avait pour but de déterminer l’efficacité de la TCC lorsqu’elle était administrée dans des soins de première ligne à des gens souffrant de symptômes anxieux et dépressifs. Les

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résultats ont confirmé que la TCC a été plus efficace pour améliorer de façon significative les symptômes des patients comparativement à aucun traitement (d = 0,59) et à un traitement usuel (d = 0,48). De façon plus spécifique, la méta-analyse de Hans et Hiller (2013) avait pour but d’évaluer l’efficacité de la TCC lorsqu’elle était administrée en pratique clinique chez des adultes ayant un diagnostic de dépression. Les résultats de l’étude ont démontré qu’elle a significativement réduit la sévérité des symptômes dépressifs avec une large taille d’effet (d = 1.13). La thérapie a également permis d’améliorer le fonctionnement des patients, leurs pensées dysfonctionnelles et leur détresse psychologique (Hans & Hiller, 2013). En ce qui concerne les troubles anxieux, plusieurs méta-analyses ont été menées afin d’évaluer si la TCC permettait de diminuer significativement les symptômes anxieux lorsqu’elle était administrée dans des conditions moins contrôlées. La plus récente d’entre elles vient des chercheurs Hans et Hiller (2013)et avait pour but d’évaluer l’efficacité de la TCC lorsqu’elle était administrée en individuel ou en groupe dans des soins de santé à des gens souffrant de troubles anxieux, incluant le trouble obsessionnel-compulsif et le trouble de stress post-traumatique. Les chercheurs ont inclus 71 études et les résultats indiquent que la TCC est une intervention efficace pour diminuer les symptômes anxieux avec une large taille d’effet entre les moyennes obtenues en pré-test et en post-test (d = 0.90 – 1.91) et ce, même si elle est administrée dans des conditions réelles. De plus, il semble que les gains obtenus en thérapie se sont maintenus 12 mois après l’administration du traitement. Les résultats obtenus dans cette méta-analyse sont similaires à ceux obtenus dans deux autres méta-analyses qui portaient également sur l’efficience de la TCC à diminuer les symptômes anxieux (Stewart & Chambless, 2009; Van Ingen, Freiheit, & Vye, 2009). Après l’obtention de ces résultats, il semble que les interventions basées sur la TCC pour soigner les gens souffrant de dépression et de troubles anxieux qui sont évaluées dans des conditions semblables à celles retrouvées sur le terrain arrivent à des résultats similaires que les études effectuées dans les laboratoires.

Facteurs qui influencent l’efficacité de la TCC

L’efficacité de la TCC à diminuer la sévérité des symptômes anxieux et dépressifs a été démontrée à maintes reprises que ce soit dans des protocoles de type ERC ou dans des

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études d’efficience. Dans l’optique de mieux comprendre et d’expliquer les facteurs qui sont associés à l’amélioration des symptômes des patients à la suite d’une TCC, plusieurs chercheurs se sont intéressés aux facteurs modérateurs associés à cette thérapie. Les facteurs modérateurs sont définis comme étant les caractéristiques qui sont présentes en pré-traitement et qui permettent d’expliquer pourquoi certaines personnes répondent mieux à un certain traitement psychologique versus un autre traitement (Schneider, Arch, & Wolitzky-Taylor, 2015). L’identification des facteurs modérateurs associés à la TCC est particulièrement pertinente, car cela permet de prédire quels patients seront davantage susceptibles de bénéficier des bienfaits de cette thérapie (Donker et al., 2013). Plusieurs études ont été menées afin d’identifier quels sont les facteurs modérateurs qui sont le plus souvent associés à la TCC lorsqu’elle était administrée à des gens souffrant de dépression et/ou de troubles anxieux. Globalement, on peut identifier trois catégories de facteurs modérateurs dans ces études.

La première catégorie fait référence aux caractéristiques des patients qui reçoivent un traitement. En effet, certaines études ont indiqué que la présence de certains traits et/ou de troubles de la personnalité pouvaient avoir un impact négatif sur l’amélioration des symptômes anxieux et/ou dépressifs à la suite d’une TCC et ce, particulièrement lorsqu’il y a la présence de troubles/traits de la personnalité du cluster C, tels que la personnalité évitante. Par exemple, l’étude de Fournier et ses collaborateurs (2008) a démontré que les individus en dépression ayant un diagnostic de trouble de la personnalité répondaient mieux à la pharmacothérapie qu’à la thérapie cognitive (Fournier et al., 2008). Des résultats similaires ont été obtenus dans d’autres études abordant les troubles de la personnalité comme étant un modérateur de la TCC lorsqu’elle était administrée à des patients souffrant de dépression, mais aussi de troubles anxieux (Johnsen & Friborg, 2015; Schneider, Arch, & Wolitzky-Taylor, 2015). De plus, il semble que le niveau de sévérité de la dépression serait également un facteur modérateur. Dans la méta-analyse de Driessen et ses collaborateurs (2010) qui portait sur le niveau de sévérité des symptômes dépressifs en pré-traitement comme modérateur de l’efficacité de la TCC, les résultats démontrent que les gens qui étaient plus sévèrement déprimés au départ bénéficiaient davantage des bienfaits de la TCC comparativement à ceux qui étaient moins déprimés (Driessen, Cuijpers, Hollon, & Dekker,

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2010). En ce qui concerne ceux qui souffrent de troubles anxieux, il semble que les patients qui présentent un trouble dépressif comorbide à leur trouble anxieux obtiennent de moins bons résultats à la suite d’une TCC, tandis que ceux qui ont un niveau de sensibilité à l’anxiété plus élevé au départ obtiennent une plus grande amélioration de leurs symptômes anxieux (Wolitzky-Taylor, Arch, Rosenfield, & Craske, 2012). Par contre, certaines caractéristiques reliées au patient ont été identifiées dans des études portant sur les modérateurs de la TCC, mais les résultats semblent incohérents. Par exemple, en ce qui concerne les caractéristiques personnelles comme l’âge ou le statut marital, certaines études ont affirmé que ces caractéristiques seraient des modérateurs, tandis que d’autres n’ont pas trouvé de lien (Johnsen & Friborg, 2015; Fournier et al., 2009). Les résultats de certaines études portant sur la préférence du patient concernant le type de traitement psychologique à recevoir sont également incohérents (Leykin et al., 2007; Kocsis et al., 2009). Il semble donc que certaines caractéristiques présentes en pré-traitement chez les patients peuvent venir moduler l’effet de la TCC sur la diminution de leurs symptômes anxieux et/ou dépressifs.

Une deuxième catégorie de facteurs modérateurs concerne l’alliance thérapeutique qui est définie comme étant le lien affectif et collaboratif entre le thérapeute et le client (Martin, Garske, & Davis, 2000). Quelques études ont été menées sur l’impact de l’alliance thérapeutique sur l’efficacité de la TCC à diminuer les symptômes dépressifs. Selon la méta-analyse de Cameron et ses collaborateurs (2018) qui inclut 13 études, il semble que l’alliance thérapeutique est modérément reliée à l’amélioration des symptômes dépressifs lors de l’administration d’une TCC (r = 0,26).

Une troisième catégorie de facteurs modérateurs concerne la compétence du thérapeute. La compétence est définie comme étant les habiletés d’un clinicien à administrer une intervention thérapeutique (Shaw & Dobson, 1988). Elle peut varier en fonction des caractéristiques personnelles du thérapeute, mais aussi en fonction de ses expériences en tant que clinicien. Les résultats d’études concernant l’effet modérateur de la compétence sur l’amélioration des symptômes anxieux et dépressifs à la suite d’une TCC divergent. En effet, selon plusieurs études individuelles, il y aurait un lien entre un niveau élevé de compétence chez le thérapeute et une plus grande amélioration des symptômes anxieux ou dépressifs et

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vice-versa. L’étude de Kuyken et ses collaborateurs (2009) avait pour but de déterminer si la compétence du thérapeute était reliée au niveau d’amélioration des symptômes dépressifs à la suite d’une thérapie cognitive administrée par des thérapeutes ayant un nombre d’années d’expérience qui différait. La compétence des thérapeutes a été évaluée à l’aide de deux outils développés par les chercheurs : l’Evaluation of Therapist Behavior Form ainsi que le Patient’s Report of Therapy Form, un outil rempli par les clients recevant la thérapie (Kuyken & Tsivrikos, 2009). Les résultats ont indiqué que lorsque la TCC était administrée par les thérapeutes ayant un niveau de compétence plus élevé, les symptômes dépressifs des patients se sont améliorés de manière plus significative sur le Beck Depression Inventory- II (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996). Les auteurs mentionnent que dans leur étude, environ 15 % de la variance associée à l’amélioration des symptômes dépressifs serait attribuable à la compétence du thérapeute (Kuyken & Tsivrikos, 2009). Strunk et ses collaborateurs (2010) ont également démontré que les patients ayant reçu une thérapie cognitive par des thérapeutes ayant un niveau plus élevé de compétence ont obtenu de meilleurs résultats au questionnaire Hamilton Rating Scale for Depression, un outil mesurant la sévérité des symptômes dépressifs (Hamilton, 1960). Dans cette étude, les auteurs ont utilisé la Cognitive Therapy Scale, un outil développé spécialement pour mesurer la compétence des thérapeutes en thérapie cognitive (Young & Beck, 1980). En ce qui concerne les études portant sur la TCC pour les troubles anxieux, les études individuelles arrivent à des résultats similaires (Brown & al., 2013; Branson, Shafran, & Myles, 2015; Ginzburg, Bohn, Höfling, Weck, Clark, & Stangier, 2012; Haug et al., 2016). Par exemple, l’étude de Brown et ses collaborateurs (2013) qui a évalué la compétence des thérapeutes à l’aide d’un outil créé par les chercheurs, a indiqué que la compétence des thérapeutes était un prédicteur important de la diminution des symptômes anxieux à la suite d’une TCC et ce, 12 mois et 18 mois après le début du traitement. De plus, dans l’étude menée par Haug et ses collaborateurs (2016) qui a évalué la compétence des thérapeutes à l’aide de l’outil Cognitive Therapy Adherence and Competence Scale (CTACS: Barber, Liese, & Abrams, 2003), les auteurs ont démontré que les patients souffrant de trouble panique qui ont reçu une TCC par des thérapeutes ayant un niveau de compétence plus élevé ont obtenu de meilleurs résultats suite à la thérapie. Les patients souffrant d’anxiété sociale qui ont reçu la thérapie par des thérapeutes ayant un niveau de compétence plus bas ont davantage abandonné la thérapie en cours de route (Haug et al.,

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2016). Par contre, dans une méta-analyse publiée en 2010 qui avait entre autres pour but d’évaluer l’effet modérateur de la compétence du thérapeute sur les résultats de traitements psychologiques a indiqué qu’il n’y avait aucun effet significatif de la compétence. Il est à noter qu’il y a une grande variabilité entre les tailles d’effet des études inclus dans cette méta-analyse, ce qui a pu nuire aux résultats qui ont été obtenus (Webb, DeRubeis, & Barber, 2010). Malgré le fait que les résultats divergent, il semble que le niveau de compétence du thérapeute qui administre une TCC pourrait être relié aux résultats obtenus par le patient lors de la thérapie.

Plusieurs facteurs divers semblent donc venir modérer l’effet de la TCC sur la diminution des symptômes anxieux et/ou dépressifs. L’identification de ces facteurs modérateurs permet de cibler quelles sont les forces et les lacunes de cette intervention psychologique en fonction des caractéristiques des patients et des thérapeutes. Il devient donc plus facile de cibler les suivis qui sont davantage à risque d’être difficiles afin de mettre en place des stratégies pour contrer les obstacles potentiels.

Par contre, dans l’optique d’administrer à un maximum de patients des traitements démontrés efficaces comme la TCC, il devient difficile de mettre en place toutes les conditions idéales afin d’optimiser les chances de réussite des traitements offerts, surtout en ce qui concerne les facteurs reliés au thérapeute. En effet, le niveau de compétence des thérapeutes peut varier d’un intervenant à un autre, puisque chaque thérapeute possède des expériences et des habiletés différentes. De plus, il est possible de penser qu’une portion des soins en santé mentale est administrée par des thérapeutes en formation et que plusieurs d’entre eux ne possèdent pas le même niveau de compétence qu’un thérapeute formé depuis plusieurs années (Forand, Evans, Haglin, & Fishman, 2011). Il devient donc intéressant de se demander si des thérapeutes moins expérimentés, comme les thérapeutes en formation, peuvent eux aussi engendrer des changements cliniquement significatifs chez leurs patients, même s’ils possèdent moins d’expérience clinique que des thérapeutes formés. Afin d’en apprendre davantage à ce sujet, plusieurs chercheurs se sont intéressés à la capacité des thérapeutes en formation à administrer de façon efficace des psychothérapies, telles que la TCC.

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Efficacité de la TCC administrée par des thérapeutes en formation

Il existe quelques études d’efficience qui se sont penchées sur la capacité des thérapeutes en formation à administrer la TCC à des gens qui souffrent de problématiques en santé mentale et les résultats semblent prometteurs. En effet, l’étude menée par Hiltunen et ses collaborateurs (2013) avait pour but d’évaluer si l’administration de la TCC par des thérapeutes en formation permettrait de faire diminuer les symptômes des participants ayant diverses difficultés, telles que des problèmes physiologiques ou de l’anxiété. Les résultats ont indiqué une diminution significative des symptômes sur plusieurs mesures, telles que la Symptoms Checklist (Derogatis, & Cleary, 1977) en plus d’une amélioration significative de la qualité de vie des participants. Les chercheurs ont également évalué le niveau de satisfaction des participants par rapport au traitement qu’ils ont reçu et les résultats indiquent que ces derniers étaient très satisfaits (Hiltunen, Kocys, & Perrin-Wallqvist, 2013). Quant à l’étude menée par le chercheur Lappalainen et ses collaborateurs (2007), celle-ci avait pour but de comparer l’efficacité de la TCC à celle de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) lorsque c’était des étudiants ayant reçu une courte formation qui administraient les thérapies à des patients ayant des problématiques diverses en santé mentale. De façon générale, les résultats démontrent une amélioration des symptômes des patients sur plusieurs mesures, telles que la Symptoms Checklist, à la suite de la thérapie administrée et ce, peu importe l’approche théorique utilisée par les thérapeutes en formation (Lappalainen et al., 2007).

Afin d’adresser le facteur modérateur de l’expérience des thérapeutes, certains chercheurs, quant à eux, ont évalué si l’efficacité de la TCC à réduire des symptômes problématiques pourrait être liée au niveau de formation des thérapeutes. L’étude d’efficience de Merrill et ses collaborateurs (2003) qui avait pour but d’évaluer l’efficacité de la thérapie cognitive chez des gens qui souffraient de dépression a également examiné s’il y avait un lien entre les effets de la thérapie à diminuer les symptômes dépressifs et le niveau de formation des thérapeutes. Les résultats obtenus ont indiqué qu’il n’y avait pas de différence entre ceux qui possédaient un doctorat en psychologie et ceux qui possédaient une maîtrise sur les résultats de la thérapie (Merrill, Tolbert, & Wade, 2003). De plus, l’étude de Mason et ses collaborateurs (2016) avait pour but de déterminer si l’expérience du thérapeute

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auprès de gens souffrant de divers troubles anxieux. Les résultats ont indiqué que les thérapeutes en formation ont obtenu des résultats similaires à ceux qui étaient qualifiés et ce, sur plusieurs mesures, telles que le Generalized Anxiety Questionnaire (GAD-7; Spitzer, Kroenke, Williams, & Löwe, 2006; Mason, Grey, & Veale, 2016). Les résultats de ces études sont particulièrement intéressants, car ceux-ci laissent croire que la TCC pourrait être efficace même si ce sont des thérapeutes ayant moins de formation qui l’administrent.

Parmi les études qui se sont penchées sur effets de la TCC à soigner diverses problématiques lorsqu’elle est administrée par des thérapeutes en formation, peu d’entre elles se sont intéressées à la prise en charge du traitement par des étudiants universitaires seulement envers une clientèle souffrant de troubles anxieux et/ou de dépression. Pourtant, tel que mentionné ci-haut, ce sont les problématiques que l’on retrouve le plus souvent dans les services de santé (Ansseau et al., 2004) et plusieurs thérapeutes en formation qui pratiquent sur le terrain sont des étudiants universitaires qui effectuent leurs stages cliniques. Trois études d’efficience se sont penchées sur cette problématique et les résultats obtenus sont encourageants et semblent indiquer que les étudiants auraient le potentiel d’aider concrètement les gens qui souffrent de problématiques en santé mentale, malgré leur moins grande expérience clinique.

D’abord, dans l’étude de Bados et ses collaborateurs (2007), les auteurs se sont intéressés à l’efficacité de la TCC lorsqu’elle a été appliquée par des étudiants en deuxième et troisième année en psychologie qui sont supervisés par des professionnels dans une clinique universitaire privée en Espagne à des gens souffrant de divers troubles anxieux, tels que la phobie spécifique et l’anxiété sociale. Ils avaient également comme but de comparer les résultats qu’ils allaient obtenir à ceux qui ont été observés dans certaines études pertinentes, telles que des méta-analyses. Au total, 59 participants ont reçu la thérapie et ont complété la batterie de questionnaires qui variait selon les difficultés de la personne et qui avait pour but d’évaluer la présence des symptômes anxieux. Les résultats ont démontré que la thérapie a permis d’améliorer les symptômes avec une large taille d’effet (d = 1,09). Selon les critères associés au Reliable Change Index (RCI) (Jacobson, Follette, & Revenstorf, 1984), une statistique utilisée pour mesurer le changement cliniquement significatif à l’aide

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des résultats obtenus aux différents questionnaires, sur les 59 participants, 52,5 % se sont complétement rétablis à la suite de la thérapie. Par contre, il s’avère que la taille d’effet obtenue est inférieure à ce qui a été observé dans d’autres études d’efficacité effectuées en Espagne. Les auteurs croient que cela pourrait être dû au fait que ce sont des étudiants qui ont administré la thérapie et que l’étude a été effectuée sur le terrain contrairement aux études d’efficacité de comparaison (Bados, Balaguer, & Saldana, 2007).

Une étude subséquente a été menée auprès de 249 participants qui présentaient soit un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux (Forand, Evans, Haglin, & Fishman, 2011). Celle-ci visait à démontrer l’efficience de la TCC lorsqu’elle était administrée par des étudiants en psychologie de niveau doctoral et postdoctoral sous supervision de professionnels, et ce, dans une clinique d’un centre médical aux États-Unis. Les auteurs ont également comparé leurs tailles d’effet à celles obtenues dans certaines études d’efficacité et d’efficience qui portaient sur la TCC et les troubles anxieux/dépressifs et qui engageaient des thérapeutes expérimentés. Les auteurs ont évalué la présence des symptômes anxieux à l’aide du Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988) et la présence des symptômes dépressifs à l’aide du BDI-II (Beck, Steer, & Brown, 1996). Les résultats indiquent que les symptômes anxieux (d = 0,96) et dépressifs (d = 0,57) se sont améliorés de façon significative suite au traitement offert par les étudiants, mais les tailles d’effet obtenues étaient moins grandes que celles obtenues dans des études de comparaison. Malgré cela, les résultats de cette étude sont positifs et suggèrent que des étudiants peuvent traiter efficacement des gens qui souffrent de troubles anxieux et de troubles de l’humeur (Forand, Evans, Haglin, & Fishman, 2011).

Finalement, Öst et ses collaborateurs (2012) ont mené une étude ayant pour but d’évaluer si des patients au pris avec un trouble anxieux ou dépressif pouvaient statistiquement et cliniquement s’améliorer à la suite d’une TCC administrée par des étudiants en psychologie sous étroite supervision dans une clinique universitaire en Suède. Les auteurs avaient également comme but de comparer leurs résultats à ceux de l’étude d’efficience menée par Wesbrook et Kirk (2005) auprès de gens qui souffraient de plusieurs problématiques en santé mentale et qui recevaient une TCC par des thérapeutes

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professionnels. Au total, sur une période de 8 ans, 591 participants ont reçu la thérapie par des étudiants qui en étaient à leur quatrième ou cinquième année du programme de psychologie à l’Université de Stockholm. La présence des symptômes anxieux a été mesurée à l’aide du BAI et celle des symptômes dépressifs, à l’aide du BDI-II. Les chercheurs ont également mesuré le niveau de qualité de vie avant et après le traitement à l’aide du Quality of Life Inventory (QOLI; Frisch, Cornell, Villaneuva, & Retzlaff, 1992), Les résultats démontrent que les participants se sont améliorés de façon significative sur le BAI et le BDI-II. Plus précisément, 63,2 % des gens qui souffraient de symptômes anxieux et 60 % de ceux qui souffraient de troubles dépressifs se sont complètement rétablis. Les résultats montrent également que la qualité de vie s’est significativement améliorée à la suite de la thérapie. De plus, comparativement aux résultats de l’étude de Westbrook et Kirk (2005), presque deux fois plus de patients se sont améliorés sur le BAI et le BDI-II dans l’étude menée par Öst et ses collaborateurs (Öst, Karlstedt, & Widén, 2012).

Les résultats obtenus dans ces trois études prouvent la pertinence de s’intéresser aux étudiants qui pratiquent dans les cliniques universitaires et qui administrent la TCC sous la supervision de professionnels, puisque selon leurs résultats, ceux-ci pourraient soigner des individus qui souffrent de problématiques en santé mentale, malgré leur moins grande expérience clinique. Ces résultats préliminaires permettent de constater que les étudiants en formation peuvent constituer un apport significatif à l’offre de soins en santé mentale qui est offerte à la population générale. Globalement, ceux-ci laissent également croire qu’il ne serait pas absolument nécessaire que les thérapeutes qui administrent des traitements basés sur les données probantes, comme la TCC, soient très familiers avec cette intervention afin que celle-ci soit efficace pour aider les patients qui souffrent de problématiques en santé mentale.

Par contre, en ce qui concerne les trois études d’efficience qui ont été menées sur l’administration de la TCC par des étudiants à des individus souffrant de troubles anxieux et/ou dépressifs, les chercheurs se sont essentiellement concentrés sur l’impact de la thérapie à réduire l’intensité des symptômes. Il serait donc pertinent d’aller évaluer si la qualité de vie des patients s’est améliorée suite au traitement, puisque c’est une variable essentielle afin de statuer sur l’efficacité générale d’une thérapie. De plus, aucune de ces études n’a évalué s’il

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y avait un lien entre le niveau d’expérience des thérapeutes en formation et l’impact de la TCC à réduire les symptômes anxieux et dépressifs. Pourtant, il serait particulièrement intéressant de déterminer si un étudiant qui commence à administrer cette psychothérapie peut arriver aux mêmes résultats qu’un étudiant qui termine sa formation universitaire. Finalement, de manière plus concrète, il serait important d’aller valider si les étudiants au Québec ont la capacité d’administrer de façon efficace une TCC, puisque les études portant sur le sujet ont été effectuées dans différents pays tels que l’Espagne, la Suède et les États-Unis.

En résumé, malgré le fait que la validité de la TCC a été démontrée à maintes reprises dans la littérature pour le traitement des troubles anxieux et dépressifs, seulement quelques-unes de ces études se sont penchées sur son efficacité lorsqu’elle est administrée dans un contexte réel (efficience). De plus, une minorité de ces études se sont intéressées à l’efficacité de la TCC lorsqu’elle est administrée par des étudiants et aucune d’entre elles n’a évalué si l’expérience du thérapeute en formation pouvait être reliée à l’efficacité de la thérapie. Toutefois, les résultats obtenus jusqu’à maintenant semblent prometteurs en indiquant que les étudiants auraient la capacité d’administrer la TCC de manière efficace à des gens qui souffrent d’anxiété et/ou de dépression.

Objectifs et hypothèses

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’efficacité de la TCC en milieu naturel lorsque celle-ci est administrée par des étudiants sous supervision à une clientèle qui souffre de troubles anxieux, incluant le trouble obsessionnel compulsif et le trouble de stress post-traumatique, et/ou de dépression dans une clinique universitaire. Il est attendu que l’administration de la TCC sera associée à une diminution des symptômes anxieux sur la mesure du Beck Anxiety Inventory (BAI) et des symptômes dépressifs sur la mesure du Beck Depressive Inventory (BDI-II). De plus, le nombre de patients rencontrant un changement cliniquement significatif au BAI et BDI-II sera comparé à deux études d’efficience de référence (Öst et al., 2012; Westbrook & Kirk, 2005). Il est attendu que la proportion de participants rencontrant ce critère sera comparable entre les études. Finalement, il est attendu

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que l’administration de la TCC sera associée à une amélioration de la qualité de vie mesurée par le WHOQOL-BREF (Baumann, Erpelding, Régat, Collin, & Briançon, 2010).

Le deuxième objectif de l’étude est d’évaluer si l’efficacité de la TCC varie en fonction de l’expérience clinique du thérapeute qui l’administre. Il est attendu que l’efficacité de la TCC à diminuer les symptômes anxieux et dépressifs soit plus élevée lorsque celle-ci est administrée par des étudiants à l’internat qui terminent leur formation universitaire (4e et

5e année de doctorat) comparativement à lorsqu’elle est administrée par des étudiants au

practica 3-4 qui en sont à leur premier stage de psychothérapie et donc, en début de formation (2e année de doctorat).

Le troisième objectif de l’étude est de mesurer l’acceptabilité de la TCC en documentant le nombre de rencontres effectué pour chacun des clients, le nombre d’abandons en cours de traitement, les motifs de ces abandons et le niveau de satisfaction des participants envers la thérapie.

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Chapitre 1 : Méthodologie Participants

L’échantillon total est composé de 293 participants âgés de plus de 18 ans qui ont consulté un intervenant à l’Unité de thérapie cognitive-comportementale (UTCC) du Service de consultation de l’École de psychologie de l’Université Laval entre septembre 2007 et mai 2018. Les participants se sont présentés volontairement à la clinique afin de recevoir une aide psychologique. Les individus recrutés présentaient soit des problématiques d’anxiété, des problématiques reliées à l’humeur ou un trouble apparenté (p. ex. trouble obsessionnel compulsif, trouble de stress post-traumatique, trichotillomanie, anxiété liée à la santé, etc.). Concernant les critères d’exclusion, les participants présentant au premier plan un problème de consommation de substances, des symptômes psychotiques ou un risque suicidaire élevé n’étaient pas éligibles à être suivis. Dans ces cas, ceux-ci étaient référés à des ressources compétentes pour traiter leurs difficultés. Peu de critères d’exclusion ont été sélectionnés dans ce projet de recherche afin que l’échantillon total soit représentatif de la clientèle rencontrée dans la pratique de la psychothérapie sur le terrain.

L’UTCC du Service de consultation de l’École de psychologie de l’Université Laval est une unité spécialisée dans l’évaluation et le traitement de difficultés psychologiques qui se base sur les principes de l’approche cognitive-comportementale et ce, auprès d’une clientèle adulte. Les intervenants doivent prioriser les interventions psychologiques basées sur les données probantes.

Les intervenants qui ont pratiqué à l’UTCC sont des étudiants au doctorat en psychologie qui ont été supervisés par des psychologues membres de l’Ordre des Psychologues du Québec (OPQ) associés à cette unité. Parmi les thérapeutes en formation qui ont pratiqué à l’UTCC, plusieurs d’entre eux ont effectué leurs praticas de formation professionnelle à l’UTCC, soit les stages qui doivent être faits à temps partiel durant les sessions d’automne et d’hiver lors de la deuxième et troisième année de doctorat. Douze étudiants ont fait leur pratica trois et quatre (P3-4) à effectuer en deuxième année de doctorat et douze étudiants ont fait leur pratica cinq et six (P5-6) à effectuer en troisième année de

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doctorat. Les practicas s’effectuent sur une période de huit mois et ont pour but d’apprendre aux étudiants à maîtriser les notions et les habiletés de base d’évaluation et d’intervention d’un praticien en psychologie afin de les préparer pour leur internat. Ensuite, dix thérapeutes en formation y ont effectué leur internat. L’internat est effectué à la dernière année de doctorat (4e ou 5e année selon le programme d’étude) et s’étend sur une période d’un an à

temps complet où l’étudiant doit effectuer le travail d’un psychologue tout en étant supervisé par un professionnel. Chacun des étudiants de l’UTCC a été supervisé individuellement chaque semaine durant les périodes où ils ont fait leurs stages cliniques (praticas ou internat).

Instruments de mesure

Inventaire d’anxiété de Beck (BAI). L’inventaire d’anxiété de Beck (BAI; Freeston,

Ladouceur, Thibodeau, Gagnon, & Rhéaume, 1994) est la version francophone du Beck Anxiety Inventory (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988) (Annexe A). Le BAI est un outil qui comprend 21 items évaluant les symptômes somatiques, affectifs et cognitifs des gens qui vivent de l’anxiété, et ce, dans la dernière semaine. Chaque item du questionnaire est mesuré à l’aide d’une échelle de Likert allant de 0 à 3. Le score minimal au BAI est de 0 et le score maximal est de 63. Selon les normes d’interprétation, un score situé entre 0 et 7 indique une absence de symptômes d’anxiété ou la présence d’anxiété minimale. Un score entre 8 et 15 indique la présence d’anxiété légère. Un score situé entre 16 et 25 indique la présence de symptômes anxieux modérés tandis qu’un score plus haut que 26 indique la présence de symptômes anxieux sévères (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988). Ce questionnaire possède une excellente cohérence interne (alpha de cronbach = 0.92) ainsi qu’une bonne fidélité test-retest après une semaine (r = 0.75) (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988). La version francophone du BAI a également de bonnes qualités psychométriques. En effet, elle possède une bonne cohérence interne (a = 0.85) en plus d’une bonne fidélité test-retest après un mois (r = 0.63) (Freeston, Ladouceur, Thibodeau, Gagnon, & Rhéaume, 1994).

Inventaire de dépression de Beck (BDI-II). L’inventaire de dépression de Beck

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1998 ; Beck, Steer, & Brown, 1996) (Annexe B). Ce questionnaire possède 21 items qui évaluent la sévérité des symptômes dépressifs dans la dernière semaine. Les items se situent sur une échelle de type Likert allant de 0 à 3. Le score minimal au BDI-II est de 0 et le score maximal est de 63. Selon les normes d’interprétation, un score situé entre 0 et 13 indique l’absence de symptômes dépressifs ou la présence minimale de symptômes. Un score situé entre 14 et 19 indique la présence de symptômes dépressifs légers. Un score entre 20 et 28 indique la présence de symptômes dépressifs modérés et un score supérieur à 29 indique une dépression sévère. Le BDI-II possède de bonnes caractéristiques psychométriques. Il possède une excellente cohérence interne (α = .91) et fidélité test-retest après une semaine (r = .93). Les propriétés de la version francophone sont similaires à celles de la version anglophone (Beck, Steer, & Brown, 1998).

WHOQOL-BREF. Afin d’évaluer le niveau de qualité de vie des participants, la

version française du World Health Organization Quality of Life en version abrégée (WHOQOL-BREF) a été utilisée (Baumann, Erpelding, Régat, Collin, & Briançon, 2010) (Annexe C). Ce questionnaire possède 26 items repartis en quatre sous-échelles, soit la santé physique, la santé psychologique, les relations sociales et l’environnement et chacun de ces items se situe sur une échelle de 1 à 5. Le score final est transformé en rang centile et varie entre 0 qui signifie une très mauvaise qualité de vie et 100 qui signifie une très bonne qualité de vie. Le WHOQOL-BREF possède de bonnes caractéristiques psychométriques. En effet, il possède une bonne cohérence interne (a = 0.91) ainsi qu’une bonne fidélité test-retest pour chacune des sous-échelles (Hawthorne, Herrman, & Murphy, 2006; Harper & Power, 1998).

MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). Afin d’établir le

diagnostic des participants, le M.I.N.I. 5,0 (Cinquième version du questionnaire; Sheehan et al., 1998) a été utilisé par les thérapeutes de l’UTCC lors de l’évaluation. Le M.I.N.I. est une entrevue semi-structurée et validée qui est compatible avec les critères diagnostiques du DSM-IV. Cette entrevue semi-structurée possède une bonne convergence avec le Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID ; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997) pour l’établissement du diagnostic de la majorité des troubles mentaux. De plus, il possède une spécificité de 0.88 pour tous les troubles mentaux ainsi qu’une sensibilité supérieure à

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0.70 pour la plupart des sous-échelles (Sheehan et al., 1998). Le M.I.N.I a été sélectionné en raison de ses propriétés psychométriques ainsi que pour son utilité clinique, puisque c’est une entrevue brève et facile à administrer.

Clients Satisfaction Questionnaire (CSQ-8). Afin d’évaluer le degré de satisfaction

des services en santé mentale offerts, le Client Satisfaction Questionnaire – 8 a été utilisé (Annexe D). Celui-ci est une version brève et francophone du Client Satisfaction Questionnaire (Larsen, Attkisson, Hargreaves & Nguyen, 1979). Il est composé de huit items situés sur une échelle de type Likert de 4 points, un score élevé témoigne un degré élevé de satisfaction des services reçus. Le CSQ-8 possède une forte cohérence interne (α = .92) et corrèle fortement avec la version plus longue de l’instrument (r = .93) (Sabourin & Gendreau, 1988).

Procédure

Les participants se présentent de façon volontaire au Service de consultation de l’École de psychologie (SCEP) de l’Université Laval afin d’y recevoir une thérapie cognitive-comportementale pour traiter leurs symptômes anxieux et/ou dépressifs. Les participants sont suivis par des étudiants au doctorat en psychologie. L’expérience des thérapeutes varie selon le nombre d’années d’études complété. De plus, les participants doivent consentir à être filmés durant les rencontres et à remettre les questionnaires complétés durant le processus à la recherche.

Une entrevue de dépistage téléphonique d’une durée d’environ 30 minutes est organisée afin de préciser avec le participant son motif de consultation en plus de vérifier les critères d’inclusion et d’exclusion de l’UTCC du SCEP. Si le participant présentait un trouble anxieux, un trouble de l’humeur et/ou une problématique comportementale pouvant être abordée à l’aide d’une TCC, une première entrevue d’évaluation d’une durée de deux heures est cédulée. Par contre, si le participant présentait une problématique sévère au premier plan qui nécessitait une intervention immédiate ou une hospitalisation, celui-ci était référé à des ressources adaptées à ses problématiques. Durant la première rencontre d’évaluation, les modalités du traitement sont discutées et le formulaire de consentement (Annexe E) est signé

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avant de commencer le processus d’évaluation. Le motif de consultation, l’historique des difficultés, les thérapies antérieures, la situation de vie actuelle et les antécédents familiaux sont également explorés durant cette première rencontre. À la fin de celle-ci, une batterie de questionnaires est remise au participant afin qu’il la complète à la maison. Celle-ci comprend en autres, le BAI, le BDI-II et le WHOQOL-BREF. Ensuite, deux autres rencontres sont prévues afin de terminer le processus d’évaluation et lorsque cela est fait, la thérapie peut commencer. Le diagnostic du participant est établi lors de l’évaluation à l’aide d’une entrevue diagnostique structurée et validée (M.I.N.I.). Le traitement de TCC offert est orienté en fonction des difficultés du participant et pour cette raison, les objectifs thérapeutiques ainsi que la durée de celui-ci peuvent varier. Dans l’ensemble, la TCC est basée essentiellement sur les principes d’exposition et de restructuration cognitive qui sont communs dans le traitement des troubles anxieux et de l’humeur.

À l’avant-dernière rencontre de thérapie, le thérapeute remet au participant la batterie de questionnaires qui permet de mesurer l’efficacité du traitement. Cette batterie contient les mêmes questionnaires que ceux remis au début du processus d’évaluation, incluant le questionnaire de satisfaction envers la thérapie (CSQ-8). Les questionnaires doivent être rapportés lors de la dernière rencontre prévue.

Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS - version 9,4 pour Windows. Le niveau de signification critique a été fixé à un seuil standard de 5 % pour l’ensemble des analyses statistiques. Les postulats de normalité et d’homogénéité de la variance ont été vérifiés pour chacune des analyses statistiques.

Pour commencer, des analyses descriptives (moyenne, écart-type, proportion, fréquence) ont été calculées afin d’obtenir un portrait démographique et clinique de l’échantillon. Par la suite, afin d’évaluer le premier objectif, soit l’efficacité thérapeutique de la thérapie, une ANOVA à mesures répétées incluant les trois mesures d’efficacité (BAI, BDI-II et WHOQOL-BREF) avec une correction de Bonferroni a été effectuée. Le seuil de

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signification critique a donc été fixé à 1,67 % (.05/3) pour cette analyse. Un effet aléatoire de l’intervenant a été ajusté pour tenir compte de la possible corrélation entre les patients d’un même intervenant. L’implémentation s’est faite avec la procédure MIXED du logiciel SAS. De plus, les tailles d’effet pour chacune des trois mesures principales (BAI, BDI-II et WHOQOL) ont été calculées à l’aide du d de Cohen afin de quantifier la force des changements sur ces mesures avant et après l’administration de la thérapie.

Afin d’estimer le changement cliniquement significatif, l’indice C de Jacobson et Truax (1991) ainsi que le Reliable Change Index (RCI) ont été utilisés. D’abord, l’indice C permet de déterminer quel est le pourcentage de participants qui ont franchi le seuil clinique (i.e. point de rupture établi) au BAI et au BDI-II après l’administration de la thérapie. Ensuite, concernant le RCI, celui-ci permet d’identifier si le changement dans les scores aux questionnaires est cliniquement significatif. Le RCI est un score standardisé qui permet de mesurer le changement. Les scores des participants ont donc été séparés en quatre catégories en fonction du RCI et du point de rupture établi par l’indice C : Aggravation significative, Aucun changement, Amélioration significative et Rétablis. Tel que fait par Öst et ses collaborateurs (2012) et Wesbrook et Kirk (2005), le point de rupture pour l’anxiété et la dépression minimale se situe à 10 et il faudra un changement de 6 points sur le BAI pour obtenir un changement significatif (RCI significatif) et pour le BDI-II, un changement de 7 points. Les participants qui se retrouvent dans la catégorie « Rétablis » doivent remplir les critères du changement cliniquement significatif mesurés par le RCI en plus d’avoir passé le point de rupture associé à l’indice C de Jacobson et Truax.

Afin d’évaluer le deuxième objectif, soit si l’efficacité de la TCC varie en fonction de l’expérience clinique du thérapeute qui l’administre, une ANOVA à deux facteurs (niveau d’intervenant X temps) et à mesures répétées (temps) incluant les trois mesures d’efficacité (BAI, BDI-II et WHOQOL-BREF) a été effectuée. Un effet aléatoire de l’intervenant a été ajusté pour tenir compte de la possible corrélation entre les patients d’un même intervenant. L’implémentation s’est faite avec la procédure MIXED du logiciel SAS.

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Pour ce qui est d’évaluer l’acceptabilité de la thérapie, le dernier objectif, des analyses descriptives concernant le nombre de rencontres effectué pour chacun des clients, le nombre d’abandons en cours de traitement, les motifs de ces abandons et le niveau de satisfaction des participants envers la thérapie, mesuré par le CSQ-8, ont été effectuées. Par la suite, les moyennes obtenues ont été comparées aux résultats obtenus dans certaines études pertinentes qui possèdent un devis similaire à celui-ci ainsi qu’à des manuels de traitement spécialisés dans le traitement de la dépression ainsi que de l’anxiété.

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Chapitre 2 : Résultats Caractéristiques de l’échantillon

Au total 293, participants ont pris part à l’étude. Les caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon sont présentées dans le tableau 1. Les participants sont âgés entre 17 et 75 ans avec un âge moyen de 34,8 ans. L’échantillon est principalement composé de femmes (73,2 %) et le niveau de scolarité est variable, mais on peut constater que la plupart ont un niveau collégial ou supérieur et que la majorité travaille à temps plein. La majorité de l’échantillon présente un diagnostic de trouble anxieux en avant-plan (52,2 %) alors que moins du quart présente un diagnostic de trouble dépressif en avant-plan (15,7 %). En raison de données manquantes ou d’absence de diagnostics, le diagnostic de 21,8 % des participants n’a pas pu être établi. Parmi l’échantillon des participants ayant un diagnostic, les problématiques les plus souvent rencontrées sont : le trouble d’anxiété généralisée (20,1 %), la dépression majeure (14 %), le trouble panique avec ou sans agoraphobie (8,9 %), la phobie sociale (8,2 %) et la phobie spécifique (5,5 %). Finalement, le nombre de rencontres moyen pour la thérapie est de 11,5 par participant.

Parmi les participants recrutés, 21,5 %1 ont abandonné le traitement psychologique

avant que les objectifs thérapeutiques soient atteints. Moins du quart (22,2 %) des participants ayant abandonné n’ont pas spécifié pourquoi ils ont mis fin à la thérapie. Sinon, les principaux motifs d’abandon sont en ordre d’importance : les frais de la thérapie (20 %), la remise en question du besoin de la thérapie (15,4 %), le manque de temps (12,3 %) et une impression d’amélioration satisfaisante (12,1 %). Les autres motifs d’abandon sont représentés à plus faible échelle et comprennent des difficultés psychologiques qui entravent la démarche, les caractéristiques du traitement qui ne conviennent pas ou des facteurs qui correspondent au fonctionnement de la clinique.

1Sur les 293 participants, 61 personnes n’ont pas complété la batterie de questionnaires en post-test et ont un statut de la thérapie manquant. Il n’est pas possible d’identifier si ces participants ont abandonné la thérapie ou s’ils n’ont seulement pas remis leurs questionnaires. Pour cette raison, ils ont été identifiés comme ayant un statut « manquant » et ils n’ont pas été inclus dans le calcul du taux d’abandon.

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Les caractéristiques cliniques des participants sont présentées dans le tableau 2. Pour diverses raisons, le nombre de participants ayant rempli chacun des questionnaires varie selon les différents outils et les temps de mesure, puisque les participants devaient remplir les questionnaires à la maison. Des 293 participants présents au pré-test, 150 participants (51,2 %) n’ont pas rapporté la 2ème batterie de questionnaires qui comprend le BAI, le BDI,

WHOQOL-BREF et le CSQ-8 et qui est remise à l’avant-dernière rencontre de thérapie. Parmi l’ensemble des participants, 20,1 %2 d’entre eux ont abandonné la thérapie en cours

de route et n’ont pas remis la deuxième batterie de questionnaires. Finalement, 42 % des participants présents au pré-test ont rempli le questionnaire portant sur la satisfaction par rapport à la thérapie reçue, soit le CSQ-8 à la fin de la thérapie.

Le tableau 3 indique la proportion de participants à l’intérieur des catégories de sévérité établies par le BAI et le BDI-II et ce, en fonction du temps de mesure. À la fin du traitement, 2 participants (0,7 %) se situent à un niveau d’anxiété sévère et 1 participant (0,34 %) se situe à un niveau de dépression sévère comparativement à 22,5 % et 19,4 % avant la thérapie. De plus, 72 participants (24,6 %) ayant terminé la thérapie présentent de l’anxiété minimale alors qu’il y a la présence minimale de symptômes dépressifs chez 109 participants (37,2 %) ayant terminé la thérapie comparativement à 21,6 % et 30,0 % au début du traitement. Par contre, les proportions obtenues après l’administration de la thérapie doivent être interprétées prudemment, car ceux-ci prennent seulement en compte les participants qui ont complété la batterie de questionnaires en post-test.

En ce qui concerne le niveau d’expérience des intervenants, tel qu’indiqué dans le tableau 4, le nombre de participants vu dans chacune des catégories d’intervenants varie. En effet, les internes ont vu davantage de patients que les intervenants au praticas 5 et 6, tandis que les intervenants au practicas 5 et 6 ont vu davantage de patients que les intervenants au praticas 3 et 4. Malgré cela, les moyennes obtenues aux différents outils (BAI, BDI-II et WHOQOL-BREF) semblent similaires entre les différents niveaux d’expérience des intervenant autant en pré-test qu’en post-test. De plus, le nombre de séances moyen de

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thérapie par participants ne diffère pas en fonction du niveau de formation des thérapeutes (p = 0,40). En effet, les participants vus par les thérapeutes au P3-4 ont été vus en moyenne 11,4 rencontres (ET = 6,6), ceux vus par les thérapeutes au P5-6 ont été vus en moyenne 12,2 rencontres (ET = 7,6) et finalement ceux traités par les internes ont été vus en moyenne 10,6 rencontres (ET = 7,9).

Objectif 1 : Évaluation de l’efficacité thérapeutique

Afin d’évaluer l’efficacité thérapeutique, une ANOVA à mesures répétées a été effectuée et les résultats sont présentés dans le tableau 2. Les résultats indiquent qu’il y a une différence significative entre les moyennes obtenues en pré-test et en post-test autant pour la mesure du BAI, F(1, 203) = 113,49, p < 0,001 que du BDI-II, F(1, 214) = 237,25, p < 0,001. Les résultats démontrent également qu’il y a une différence significative entre les moyennes obtenues aux quatre sous-échelles du WHOQOL-BREF en pré-test et en post-test, F(1, 514) = 107,59, p < 0,001, F(1, 165) = 145,13, p < 0,001, F(1, 165) = 40,36, p < 0,001 et F(1, 139) = 47,86, p < 0,001. Le traitement a donc entrainé une diminution statistiquement significative des symptômes anxieux et dépressifs en plus d’améliorer de façon statistiquement significative la qualité de vie des participants. De plus, afin de quantifier la force des changements sur les différentes mesures, des d de Cohen ont été calculés. En ce qui concerne le BAI (d = 0,73) et le BDI-II (d = 1,01), les résultats indiquent une force de changement élevée. Pour ce qui est des sous-échelles du WHOQOL-BREF, l’échelle correspondant à la santé physique (d = 0,86) et psychologique (d = 1,01) indiquent une force de changement élevée tandis que les sous-échelles correspondant à la vie sociale (d = 0,48) et environnement (d = 0,53) indiquent une force de changement moyenne.

Afin de mesurer le changement cliniquement significatif l’indice C de Jacobson et Truax (1991) ainsi que le Reliable Change Index (RCI) ont été utilisés. Les résultats de ces deux mesures sont présentés dans le tableau 5. En ce qui concerne le BAI, 55,3 % des participants présentent une amélioration à la suite de la thérapie (dont 33,3% se sont rétablis). En ce qui concerne le BDI-II, 64,8 % des participants présentent une amélioration à la suite de la thérapie (dont 47,2 % se sont rétablis). Finalement, 8,5 % des participants semblent

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Figure 1   02468101214161820 Pré-test Post-testRésultats au BAI Temps de mesure

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