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En vue de l'obtention du
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Délivré par l'Université Toulouse III - Paul Sabatier Discipline ou spécialité : Epidémiologie
JURY
Pr Bernard CHAMONTIN, Président Dr Pierre DUCIMETIERE, Rapporteur
Pr Régis de GAUDEMARIS, Juge Pr Gilles CHATELLIER, Juge
Pr Thierry LANG, Directeur
Ecole doctorale : Biologie – Santé - Biotechnologies Unité de recherche : INSERM U558 – IFR 126 Santé Société
Directeur(s) de Thèse : Pr Thierry LANG
Rapporteurs : Dr Pierre DUCIMETIERE – Pr Jacques BLACHER
Présentée et soutenue par Jocelyn INAMO Le 30 Septembre 2008
A Bernard CHAMONTIN
Qui me fait le grand honneur d’accepter de présider cette thèse.
A Thierry LANG
Qui a accepté de diriger cette thèse et a m’a guidé pendant ce long travail. Surtout, qui a fait montre de la maitrise nécessaire pour transformer une tâche laborieuse en véritable travail universitaire. Ses conseils ont été précieux, et je le remercie tout particulièrement pour son aide et sa disponibilité.
A Pierre DUCIMETIERE
Rapporteur et Juge de ce travail. Qui m’a fait l’insigne honneur d’accepter de prendre un temps précieux pour juger ce travail, et qui a beaucoup apporté à la qualité de ce travail par ses remarques.
A Régis de GAUDEMARIS
Président du Groupe d’Epidémiologie de la Société Française d’Hypertension Artérielle. Qui a toujours eu la sagesse nécessaire pour impulser , diriger, et maitriser notre réflexion
commune. Ce travail est aussi le résultat de sa grande implication.
A Gilles CHATELLIER
Juge de ce travail. Membre du Groupe d’Epidémiologie de la Société Française
d’Hypertension Artérielle. Qui a toujours eu la faculté de mettre netteté et contraste là où notre réflexion n’apercevait encore qu’ ombres et lueurs.
A Jacques BLACHER
Rapporteur de ce travail. Qui m’a fait l’insigne honneur d’accepter de prendre un temps précieux pour juger ce travail.
A André ATALLAH
Qui a été l’un des artisans de ce travail en participant à la réalisation des enquêtes, à la discussion des résultats, et au travail de publication.
Aux médecins investigateurs de la Cohorte INHAPAG
Dont le travail a permis d’écrire cette page de l’histoire de la Médecine aux Antilles-Guyane.
Aux médecins investigateurs des enquêtes PPHAG et IHPAF Pour la qualité de leur travail.
A Annie INAMO,
Qui a assuré avec une grande maitrise la coordination de l’enquête INHAPAG. Son implication, son sérieux, et son goût du contact humain ont contribué de façon majeure à la réussite de ce travail.
A Linda LARABI
Pour sa compétence et sa disponibilité de tous les moments
Au Personnel de l’Unité INSERM 558
Qui m’a accueilli et permis de réaliser ce travail. Que soient remerciés particulièrement le Dr Hélène GRANDJEAN, Directeur de l’Unité, Pascal Clément, Jean Bernard Ruidebats, Eloi Diene, Michelle Kelly-Irving. Merci aussi à Evelyne Gainza.
Mes plus profonds remerciements vont à l’ensemble de ma famille :
Annie, ma femme, dont le soutien a été constant durant ces longues années. Xavier, Ilse et Ines… pour la touche finale
Muriel, pour la qualité du gîte toulousain Ma mère, mes frères et sœurs
Afro-Caribéenne de Londres, l’Hypertension Artérielle (HTA) est réputée être d’une grande fréquence et d’une grande sévérité aux Antilles-Guyane. Cependant, jusque là, il n’existe que très peu de données épidémiologiques sur ce problème de santé publique majeur.
Les travaux présentés dans cette thèse ont permis de préciser ces caractéristiques épidémiologiques.
Ils ont reposé sur la mise en place et l’analyse de deux échantillons de population : une cohorte de 6000 travailleurs salariés des Antilles-Guyane suivie pendant une année, et un échantillon de 2400 sujets vivant en situation de précarité en Guadeloupe. Les travaux ont aussi inclus des comparaisons avec une cohorte de 30 000 travailleurs salariés de la France Métropolitaine. Dans ces trois échantillons de population la pression artérielle (PA) a été mesurée lors de deux visites différentes. L’HTA a été définie par la prise d’un traitement médicamenteux et/ou la constatation de chiffres de PA > 140/90 mm Hg aux deux visites.
Les travaux réalisés permettent de :
1. de fournir une première estimation fiable de la prévalence, la connaissance, le traitement et le contrôle de l'HTA aux Antilles-Guyane, à travers l’étude la population salariée : l’HTA est présente chez 19% des hommes et des femmes 2. de constater la présence d’un écart marqué entre hommes et femmes pour la
connaissance, le traitement, et le contrôle de l’HTA.
3. de mettre en évidence pour la première fois l'absence de différence majeure dans la prévalence et le contrôle de l’HTA chez les hommes entre salariés des Antilles-Guyane et salariés de la Métropole.
homologues de la Métropole
5. de montrer que ce meilleur contrôle thérapeutique de l'HTA aux Antilles-Guyane, sous-tendu par une plus grande agressivité thérapeutique
6. de montrer que la précarité s’associe à une prévalence accrue, et surtout à un plus mauvais contrôle thérapeutique de l’HTA
7. de montrer que cette gravité accrue de l’HTA parmi les sujets précaires va de pair avec une plus grande fréquence de l'obésité et de la sédentarité
8. de montrer que sédentarité et obésité ne sont pas les seuls déterminants de cette plus grande sévérité de l'HTA, mais que les facteurs psychosociaux, et en particulier le manque de confiance dans son propre avenir, interviennent également.
En conclusion, ces travaux montrent que, contrairement aux données habituellement retrouvées dans la littérature, l’HTA retrouvée aux Antilles-Guyane peut présenter un aspect extrêmement similaire à ce qui est observé en France métropolitaine.
Ils montrent aussi que la population ne présente pas un aspect homogène vis-à-vis de l’HTA, mais qu’il existe des différences considérables. Celles-ci s’observent pour les femmes, qui présentent par rapport aux hommes un meilleur contrôle.
Ces différences concernent aussi la population de sujets en situation de précarité, où on observe une forte prévalence et un mauvais contrôle de l’HTA.
Despite previous reports of a high incidence of stroke, and high prevalence of end-stage chronic kidney disease in French Caribbean Regions (FCR), there is still no epidemiologic studies available on arterial hypertension (HTN) in these regions.
This issue has been addressed in the studies presented here. These studies are based on the analysis of a large set of subjects, including a Caribbean cohort of 6 000 workers, a population sample of 2 400 subjects living in poor economic conditions in the Caribbean’s, and a cohort of 30 000 workers of metropolitan France. In all these studies, blood pressure (BP) was measured during two separate visits. Hypertension was defined either as BP>140/90 mm Hg at two separate visits, or as the use of antihypertensive medications.
These studies allow for the first reliable picture of HTN in the FCR through the analysis of the Caribbean cohort of workers: HTN is found in 19 % of men and women.
The studies show also that :
- In the FCR, there is a large difference between men and women in the awareness, treatment and control of HTN
- Unexpectedly, only slim differences could be found when comparing men from FCR and men from metropolitan France for the prevalence, awareness, treatment and control of HTN
- As unexpected, was that awareness and control of HTN were better among Caribbean women, when compared to women from metropolitan France
economic conditions exhibit a higher prevalence, and above all, a poorer control, of HTN.
- The increased severity of HTA among these disadvantaged subjects is, partly, explained by a higher prevalence of obesity and low physical activity.
- However usual risk factors are not enough to explain this increased severity of HTN. Evidence is shown that psychosocial factors, first of all lack of confidence in one’s own future, may play an important role.
In conclusion:
The studies presented in this thesis show an unexpected similarity of prevalence and management of hypertension in the Caribbean’s and in Metropolitan France. And while much remains to be done to improve blood pressure management, they clearly indicate that, as unexpectedly, awareness and control of hypertension are better among Caribbean women than their counterparts from Metropolitan France.
They highlight also the severity of hypertension in subjects living in poor economic conditions. In these instances, they emphasized that, beyond the importance of usual risk factors such as obesity and low physical activity, psychosocial factors must be taken into account.
Présentation Générale
Ce travail est présenté pour l’obtention du diplôme de Docteur en Sciences de l’Université Paul Sabatier. Il expose les caractéristiques épidémiologiques de l’hypertension artérielle dans la région des Antilles-Guyane
Dans la première partie de cet exposé seront abordées les caractéristiques de l'hypertension artérielle aux Antilles-Guyane à travers l'analyse d’une cohorte de travailleurs salariés. Cette partie comprendra trois chapitres :
Le premier chapitre descriptif présentera les caractéristiques épidémiologiques de l’hypertension artérielle dans cette population de travailleurs salariés
Le deuxième chapitre évaluera les différences observées entre cette population et une cohorte de travailleurs salariés de France métropolitaine. Le troisième chapitre analysera la prise en charge médicamenteuse de l’hypertension artérielle aux Antilles-Guyane
Dans la deuxième partie seront abordées les caractéristiques de l'hypertension artérielle dans une population de sujets précaires percevant un revenu minimum d’insertion. Cette partie sera présentée en trois chapitres :
Le premier chapitre décrira les caractéristiques de l'HTA dans cet échantillon de sujets précaires
Le deuxième chapitre comparera les caractéristiques observées chez ces sujets en situation de précarité à celles de travailleurs salariés Antillo-Guyanais, et précisera l'importance des conduites à risque dans les écarts observés
Le troisième chapitre analysera l’importance des facteurs psychosociaux dans l’explication des particularités de l’hypertension artérielle observées dans cette population de sujets en situation de précarité.
Ces deux grandes parties seront précédées d’une introduction générale, et de l’exposé du matériel et des méthodes utilisées.
Les enquêtes réalisées vont être abordées dans différents chapitres. Aussi, pour éviter d’avoir à présenter plusieurs fois un même échantillon de population, les trois enquêtes utilisées dans ce travail (celle mise en place parmi les travailleurs salariés des Antilles-Guyane, celle réalisée chez les travailleurs salariés de la France métropolitaine, et la dernière réalisée chez les sujets en situation de précarité de la Guadeloupe) vont être préalablement présentées dans la section "Matériel et Méthodes Utilisées".
Chacun des six chapitres cités plus haut inclura une courte introduction, l'exposé des objectifs, un rappel bref de l’échantillon/des échantillons utilisé(s), la stratégie d'analyse statistique, les résultats, et une discussion des principaux résultats.
Table des Matières
INTRODUCTION 9
I Hypertension artérielle aux Antilles Guyane 11
I-A Données provenant de l’inscription sur liste d’Affections de Longue Durée
11 I-B Enquête spécifique sur l'hypertension artérielle 13 II Pathologies liées à l’hypertension artérielle aux
Antilles-Guyane
14
II-A Mortalité cardio-vasculaire 14
II-B Morbidité cardio-vasculaire aux Antilles-Guyane 18
II-B-1 Insuffisance rénale 18
II-B-2 Insuffisance cardiaque 20
II-B-3 Pathologie vasculaire cérébrale 21
III Environnement géographique, social et économique des Antilles - Guyane
23
III-A Généralités 24
III-B Situation économique 24
IV Conclusion 26
OBJECTIFS DE LA THESE
I Objectif général 27
II Objectifs spécifiques 27
METHODES
/ Populations étudiéesI Echantillon de travailleurs salariés des Antilles et de la Guyane (cohorte INHAPAG)
28
I-A Critères d'inclusion et d'exclusion 29
I-B Tirage au sort 29
I-C-1 Mesure de la PA 29
I-C-2 Autres données cliniques recueillies 30
I-C-3 Diagnostic de l’hypertension artérielle 30
I-C-4 Définitions utilisées 30
I-D Mise en place de la cohorte 32
I-D-1 Standardisation des procédures 33
I-D-2 Maintenance de l'appareillage 34
I-D-3 Traitement des données 34
I-E Résultats 35
I-E-1 Caractéristiques de la population 36
I-C-2 Participation à la visite de contrôle 39
II Cohorte de travailleurs salariés de la France Métropolitaine (cohorte IHPAF)
II-A Mise en place de la cohorte 39
II-B Mesure de la pression artérielle 39
II-C Traitement informatique et contrôle de qualité des données 40
II-D Définitions 40
II-E Résultats 40
II-E1 Caractéristiques démographiques des travailleurs salariés 42
II-E-2 Visite de Contrôle 42
III Echantillons de sujets précaires – (étude PPHAG) 44
III-A Mise en place de l’échantillon 44
III-A-1 Centre d’Examens de Santé Sainte-Geneviève 44
III-A-2 Type d’étude 44
III-A-3 Critères d’inclusion et d’exclusion 45
III-A-4 Traitement informatique et contrôle de qualité des données 45
III-B Paramètres étudiés 45
III-B-1 Données cliniques recueillies 45
III-B-2 Mesure de la pression artérielle 46
III-C Résultats 46
METHODES
/ Analyse statistique 49RESULTATS PREMIERE PARTIE: Caractéristiques de l’HTA
dans une population de salariés aux Antilles Guyane
Chapitre 1: Prévalence, connaissance, traitement et contrôle de l’hypertension dans la cohorte de salariés Antillo-Guyanais
51
I Objectifs de l'étude 51
II Stratégie d'analyse 51
III Résultats 52
III-A Prévalence de l'Hypertension Artérielle 53
III-B Connaissance, traitement, et contrôle de l'hypertension artérielle
54
III-C HTA et excès pondéral 56
III-D Sédentarité et prévalence, traitement et contrôle de l' HTA 59 III-E Hypertension artérielle et conditions socio-économiques 60 III-F Conséquences de la double visite sur l'estimation de
l'hypertension artérielle
66
Caractéristiques épidémiologiques de l’hypertension artérielle
aux Antilles-Guyane 68
Généralisation des résultats au reste de la population 70 Projection des résultats dans une perspective
Afro-Caribéenne 72
Différences liées au sexe 73
Hygiène de vie, traitement médicamenteux, et définition de l'HTA
75
Double visite et hypertension artérielle 76
HTA et statut pondéral 79
V Conclusions 79
Chapitre 2: Hypertension artérielle aux Antilles-Guyane et en France
métropolitaine: comparaison de deux cohortes de travailleurs salariés 80
I Introduction 80
II Objectif 81
III Population 81
IV Stratégie d'analyse 81
V Résultats 82
V-A Caractéristiques démographiques des populations 82 V-B Analyse comparée de la prévalence, du traitement, et du
contrôle de l'hypertension artérielle
84
V-C Obésité et HTA 87
V-D Différences entre France métropolitaine et Antilles-Guyane
des caractéristiques de l’HTA : Analyse multivariée 88
VI DISCUSSION 90
HTA dans la Caraïbe: Position du problème. 90
Ecarts de prévalence entre les cohortes : aspects liés au sexe 92 Implications générales : HTA aux Antilles-Guyane, une autre
vision de l’Hypertension de la race noire ?
94
VII Conclusion 95
Chapitre 3: Traitement pharmacologique du traitement de l’HTA aux Antilles-Guyane
I Introduction 96
II Objectif 97
III Méthodes 99
III-A Population 97
III-B Collection des informations sur le traitement médicamenteux 97
III-C Paramètres mesurés 98
III-D Stratégie d'analyse 98
IV Résultats 99
IV-A Comparaison des caractéristiques générales des hypertendus traités des Antilles-Guyane et de la France métropolitaine
IV-B Intensité du traitement 100 IV-C Classes thérapeutiques utilisées et niveau de traitement -1 102 IV-D Classes thérapeutiques utilisées et niveau de traitement -2 104
IV-E Traitement et Contrôle de l’hypertension. 106
V Discussion 108
Agressivité du traitement médicamenteux chez les
Antillo-Guyanais 108
Sous-utilisation des diurétiques 110
Réticence envers l'escalade thérapeutique 110
Limites de l’étude 111
Implications générales de l'étude 111
Traitement de l'HTA dans la race noire: Le roi est nu! 113
VI Conclusion 117
RESULTATS DEUXIEME PARTIE - Hypertension Artérielle et
Précarité aux Antilles
Chapitre 1- Caractéristiques de l'HTA dans une population de sujets précaires
118
I Introduction 118
II Objectif 119
III Résultats 119
III-A Prévalence, Connaissance, Traitement et Contrôle de l’hypertension artérielle
119 III-B Relation de l'obésité, du niveau d'études et de la sédentarité
avec les caractéristiques de l'hypertension artérielle
121
IV Discussion 123
Inégalités sociales de santé et maladies cardiovasculaires 123 Inégalités sociales de santé: le cas particulier de la Précarité 123
Implications de l’étude 126
Limites de l'étude 128
V Conclusion 129
Chapitre 2 - Hypertension et Conduites à risques chez les sujets précaires 130
I Introduction 130
II Objectif de l'étude 131
III Population 131
IV Stratégie de l'analyse 131
V Résultats 132
V-A Caractéristiques démographiques des échantillons 132 V-B Prévalence, connaissance, traitement et contrôle de l’HTA :
V-C Analyse sur groupes stratifiés sur la sédentarité et l'obésité 136
V-D Analyse sur groupes appariés. 140
V-E Analyse multivariée 142
VI Discussion 144
Sévérité de l'HTA parmi les sujets précaires: Apport de l'étude à la problématique
144
HTA chez les sujets précaires et Conduites à risque 145
Limites de l’étude 149
VII Conclusion 151
Chapitre 3: Facteurs Psychosociaux et Hypertension Artérielle chez les
Sujets précaires 152
I Introduction 152
II Objectifs 152
III Population 153
IV Paramètres utilisés 153
IV-A Situation économique actuelle - support familial ou social 153
IV-B Dynamique individuelle 154
V Stratégie d’analyse 154
VI Résultats 154
VI-A Distribution des paramètres psychosociaux dans la population 154 VI-B HTA, conduites à risque et Facteurs psychosociaux :
Distribution parmi les sujets précaires.
157 VI-B-1 Conditions de vie et hypertension artérielle 157 VI-B-2 Dynamique sociale et hypertension artérielle 157 VI-C Facteurs psychosociaux et Conduites à risque 159
VI-D Analyse multivariée 160
VII Discussion 162
Facteurs psychosociaux, 162
Facteurs psychosociaux et maladies cardiovasculaires 163 Facteurs psychosociaux, inégalités sociales et maladies
cardiovasculaires 164
Manque de confiance dans son propre futur et HTA 165
Limites de l’étude 167
VIII Conclusion 167
DISCUSSION GENERALE - PERSPECTIVES
169Références 174
Articles 199
ANNEXES
• Liste des Tables • Liste des Figures • Liste des abréviations
• Questionnaire INHAPAG Visite à 1 an • Guide Pratique de l’Etude INHAPAG
• Aide à la saisie du Questionnaire – Etude INHAPAG • Questionnaire PPHAG
• Questionnaire IHPAF Visite Initiale • Questionnaire IHPAF Visite à 1 an •
INTRODUCTION
Au moment de la mise en place de ce travail, les informations disponibles permettant une approche quantitative de l’hypertension artérielle (HTA) aux Antilles-Guyane étaient peu nombreuses. Elles se résumaient aux données sur l'attribution de l'exonération du ticket modérateur fournies par les caisses de sécurité sociale, et sur une enquête de population réalisée en 1984 en Guadeloupe.
Cette absence quasi-totale de travaux antérieurs conduits autour de l’HTA et des maladies qui peuvent en résulter, dans une région marquée par l'importance de la mortalité cardio-vasculaire, a représenté une justification majeure à la réalisation des travaux qui constituent cette thèse.
Dans ce chapitre introductif, l’importance de l’hypertension artérielle aux Antilles-Guyane va être abordée en considérant successivement :
1) les données quantitatives disponibles sur la fréquence, la connaissance, le traitement et le contrôle de l’HTA
2) les conséquences de l’hypertension artérielle, abordant :
la mortalité entraînée directement par l’hypertension ou via les maladies cardio-vasculaires
la morbidité: insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, pathologie vasculaire cérébrale
3) l'environnement géographique, social et économique. Cette description parait nécessaire dans la mesure où l'hypertension artérielle reste une affection chronique résultant de l'interaction complexe entre d'une part des facteurs environnementaux, et d'autre part des facteurs innés, génétiquement transmis.
I Hypertension artérielle aux Antilles Guyane
Les données qui vont être présentées proviennent comme il l'a été rappelé plus tôt des données des caisses primaires d'assurance-maladie, et d'une enquête spécifique réalisée en Guadeloupe en 1984.
I-A Données provenant de l’inscription sur liste d’Affections de Longue Durée
Les Affections de Longue Durée (ALD) sont définies comme des affections qui nécessitent un suivi et des soins prolongés (plus de 6 mois), et des traitements coûteux. Pour ces affections, l’Assurance Maladie propose une exonération du ticket modérateur et rembourse ainsi à 100% les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires. L’hypertension artérielle sévère figure parmi la liste des maladies identifiées comme ALD établie par le Ministère de la Santé (liste des ALD 30).
L’analyse des taux d’exonération du ticket modérateur (patients admis sur liste d’ALD) fournit ainsi certaines indications sur les maladies correspondantes.
En Guadeloupe, comme en Martinique et en Guyane, les données issues de caisses l’Assurance Maladie sont assez comparables. Dans ces trois régions, « l’hypertension artérielle sévère » est la première cause mentionnée dans les demandes d’exonération du ticket modérateur pour Affection de Longue Durée (ALD), avec plus de 25% des cas.1
Ainsi, ces trois départements français d'Amérique (DFA) font partie des régions françaises ayant le plus fort pourcentage d’inscription sur ALD pour hypertension artérielle sévère (Figure I).
Il faut cependant relativiser la portée des indications découlant de l’analyse des tableaux de reconnaissance de l’ALD au titre de l’HTA sévère. En effet, chez un même sujet, l’HTA peut coexister avec une autre affection cardio-vasculaire:
Figure I – Fréquence dans la population de l’exonération du ticket modérateur pour hypertension artérielle sévère (données du régime général standardisées pour l’âge et le sexe, 2004).1
insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, diabète sucré de type 2. Toutes ces affections permettent également la reconnaissance du statut d'Affection de Longue Durée. Cependant, en pratique clinique, la demande d'exonération du ticket
modérateur n'est entreprise que pour une seule de ces affections même quand un individu en présente plusieurs. Par conséquent, toute évaluation de l’HTA basée sur les statistiques de l'ALD tendrait à sous-estimer la prévalence ou l’incidence réelle de cette pathologie.
D'autre part, l’attribution du statut d’ALD pour un patient donné est un processus complexe qui fait intervenir plusieurs acteurs. Il s’agit d’abord du patient, puis de son médecin traitant, et enfin du médecin-conseil des caisses de Sécurité Sociale. Il est vraisemblable que chacun de ces acteurs introduise une certaine subjectivité dans la démarche : le malade dans sa volonté plus ou moins forte de demander ou d’obtenir l’ALD, le médecin traitant dans l’énergie mise à instruire le dossier, et aussi le médecin-conseil, à qui reviendra la décision finale. A la fin de ce processus on peut supposer que la décision reflète la sévérité de l’HTA, mais aussi la démarche de ces trois acteurs.
Enfin l’inscription sur liste d’ALD n'est pas proposée à tous les sujets présentant une HTA, mais seulement à ceux chez qui cette HTA se complique, notamment d'une atteinte des organes cibles. Ainsi les évaluations basées sur les données d’inscription sur liste d’ALD ne refléteraient qu’un pourcentage de la population des sujets hypertendus.
Ainsi, les éléments décrits plus haut expliquent une certaine discordance « apparente » dans les estimations du nombre de sujets hypertendus en France. Ainsi en 2006 on recensait en France métropolitaine 909 619 sujets bénéficiant du
statut d’ALD pour hypertension artérielle sévère.2 A la même époque, cependant, la
CNAM estimait que dans la population française 10 800 000 sujets présentaient une HTA.3
Au total, le fait que les Antilles-Guyane se retrouvent parmi les régions françaises présentant les taux les plus élevés d’exonération du ticket modérateur pour HTA sévère laisse supposer une fréquence élevée et/ou une grande sévérité de l'HTA. Cependant ceci nécessite confirmation, compte tenu du grand nombre de limitations des indicateurs tirés des listes d’ALD décrites précédemment.
I-B Enquête spécifique sur l'hypertension artérielle
Au moment où a débuté ce travail, une seule enquête spécifique sur l’hypertension artérielle était disponible.4 Celle-ci a été conduite en Guadeloupe en 1984 sous l'égide de l'INSERM. Elle avait pour objectif d'estimer la prévalence de l'hypertension artérielle en Guadeloupe et d'évaluer les facteurs de risque associés. Le protocole utilisé incluait la mise en place d'un échantillon représentatif de la population guadeloupéenne selon un tirage au sort portant d’abord sur les quartiers d'habitation, puis sur les foyers d'habitation au sein de chaque quartier sélectionné. Tous les individus âgés de 18 ans ou plus au sein d'un même foyer étaient inclus. Le diagnostic de l’hypertension artérielle était basé sur un seuil de PA de 160/95mmHg. Une visite unique a été utilisée pour déterminer la pression artérielle.
Un échantillon de 1043 individus a pu être constitué. Le degré de représentativité de cet échantillon par rapport à la population générale n’est pas précisé.
La prévalence de l'hypertension était de 21% chez les femmes et de 26% chez les hommes. Les facteurs associés à une pression artérielle élevée après ajustement sur
l'âge étaient: la corpulence élevée, l'hyperglycémie, un niveau d'éducation bas, des antécédents familiaux d'hypertension, et des antécédents familiaux d'accident vasculaire cérébral.
Il est important de noter que dans cette enquête, seulement 10% des hommes hypertendus avaient connaissance de leur hypertension. La situation est à peine moins médiocre chez les femmes, chez qui on retrouve un taux de 26%.
Les données relatives au contrôle de l’HTA chez les sujets traités n’ont pas été présentées.
II Pathologies liées à l’hypertension artérielle aux Antilles-Guyane
II-A Mortalité cardio-vasculaire
L’hypertension artérielle est un facteur de risque reconnu des maladies cardio- et cérébro-vasculaires. Dans de nombreux pays, celles-ci se retrouvent parmi les toutes premières causes de mortalité.5
Dans les DFA on retrouve la même tendance. Pendant l’année 1999, ont été enregistrés 5 400 décès dans les trois DFA.6 L’analyse des causes initiales de mortalité confirme que, dans chacun des DFA, dans les deux sexes, la première place est occupée par les maladies cardiovasculaires (Table 1). L’analyse plus détaillée des causes initiales de mortalité révèle que les maladies hypertensives restent elles-mêmes peu représentées, variant de 2 à 4% selon le DFA considéré (Figure II). En revanche, la pathologie vasculaire cérébrale, généralement considérée comme très liée à l’hypertension artérielle,7 est responsable de la majorité des
causes de décès cardio-vasculaires6. Elle dépasse la mortalité entraînée par les cardiopathies ischémiques. Ce phénomène est commun à l’ensemble des DFA, et
contraste avec les données métropolitaines où les cardiopathies ischémiques sont au premier rang de la mortalité cardio-vasculaire (données ajustées sur l’âge).
Cette comparaison avec la Métropole est mieux mise en évidence dans les graphiques suivants (Figure III). Dans ces 2 graphiques, les causes cardio-vasculaires de décès sont présentées pour chacun des DFA en utilisant la Métropole comme base de référence.
Table 1 – Causes de mortalité aux Antilles-Guyane – Taux standardisés sur la population de France Métropolitaine en 1999 (/100 000 habitants)
Figure III A - Analyse comparative des causes de mortalité cardio-vasculaire chez les hommes dans les DFA – Population métropolitaine prise comme base
Figure III B - Analyse comparative des causes de mortalité cardio-vasculaire chez les femmes dans les DFA – Population métropolitaine prise comme base
En résumé, le principal intérêt de cette lecture des causes de mortalité aux Antilles-Guyane est qu'elle met en évidence l'importance de la maladie vasculaire cérébrale, comme en témoigne une inversion par rapport à la Métropole du ratio décès d'origine vasculaire cérébrale sur décès provoqués par les cardiopathies ischémiques. Cette caractéristique laisse d'emblée apparaître l'importance de l'HTA, qui exerce justement un rôle central dans la pathogenèse des accidents vasculaires cérébraux. Il est bien entendu nécessaire de relativiser ces données, qui proviennent du circuit de signalement des causes de décès. Celui-ci reste en effet dépendant de la qualité des données initiales, c'est-à-dire de la pertinence du certificat de décès. En effet reconnaître la responsabilité initiale de l’hypertension artérielle lors d’un décès peut se révéler une tâche difficile. L’hypertension est une maladie pouvant demeurer méconnue pendant des années et apparaître au moment d’une complication qui passe alors au premier plan, notamment au moment de la rédaction des certificats de décès (insuffisance cardiaque, dissections aortique, etc.).
II-B Morbidité cardio-vasculaire aux Antilles-Guyane II-B-1 Insuffisance rénale
En France métropolitaine, comme aux Antilles-Guyane, est en train d'être déployé depuis quelques années le registre REIN, registre centralisé de l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) au stade de dialyse.8, 9 En raison du caractère récent de
ce registre, les données dont on dispose actuellement proviennent encore d’un petit nombre d’études transversales, ponctuelles.
Dans un travail publié en 2005, Macron-Nogues et ses collègues ont été les premiers à évaluer l’importance de cette maladie sur l'ensemble du territoire français.10 Ils ont
collecté les données cliniques et démographiques provenant de tous les patients ayant bénéficié d'une dialyse pendant une semaine définie du 2 juin au 8 juin 2003, à l’exclusion des patients atteints d'insuffisance rénale aiguë.
Durant cette période, 30 882 patients dialysés chroniques ont été recensés. Ainsi la prévalence brute de l’Insuffisance Rénale Chronique Terminale traitée par dialyse est estimée à 498 patients par million d'habitants (pmh) en France métropolitaine. Dans cette analyse les données des quatre départements français ultramarins (Guadeloupe, Martinique, Guyane et La Réunion) ont été regroupées. Les caractéristiques qui y sont observées sont différentes de celles de la Métropole:
la prévalence est plus élevée : 1036 pmh, soit plus du double de celle observée en Métropole.
les patients sont plus jeunes aux Antilles-Guyane qu'en Métropole: l'âge médian est de 60ans aux Antilles-Guyane, 68 ans en France métropolitaine. La proportion de femmes est aussi plus élevée parmi les Antillo-Guyanais. l'IRCT due à une néphropathie diabétique est deux fois plus importante dans
les DOM qu'en France métropolitaine: 35% versus 16%.
Par contre il ne semble pas exister de grande différence dans la fréquence de l’IRCT en relation avec une néphropathie vasculaire (22% dans les DOM versus 19% en Métropole).
Cette prévalence accrue de l’IRCT dans les DOM se retrouve aussi dans un travail réalisé auparavant par Tuppin entre 1997 et 2000 sur les patients en attente de transplantation rénale.11 Les données proviennent de l’Agence Française de
Biomédecine. L’analyse est circonscrite aux Antilles-Guyane, et compare les données à la Métropole. On observe un plus fort pourcentage de patients en attente de transplantation aux Antilles-Guyane (726 / 1000 000 hab.), par rapport à la France
métropolitaine (580 / 1000 000 hab.). Cependant cette différence pourrait ne refléter qu’un plus long délai d’attente, dans la mesure où les taux annuels d’inscription sur liste d’attente sont identiques entre Antilles-Guyane et Métropole.
II-B-2 Insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque congestive est en train d'émerger comme un problème de santé publique majeur dans le monde entier.12-15 Dans une cohorte issue de la
population de Rotterdam, il a été montré que le tiers des sujets ayant atteint l'âge de 55 ans va développer par la suite une insuffisance cardiaque.16 Chez les sujets atteints, le pronostic de la maladie est sévère: la survie à 3 ans varie entre 30 à 50% selon les séries.13, 14, 16 Le vieillissement progressif de la population des DFA, l'importance de l'obésité et de la maladie diabétique qu'il peut entraîner, l'importance suspectée de l'hypertension, laissent présager dans ces régions une fréquence élevée de l'insuffisance cardiaque dans la population. Cependant, à ce jour, il n'y a pas eu d'enquête épidémiologique menée sur l'insuffisance cardiaque. Malgré tout certains éléments peuvent laisser penser que les caractéristiques de l'insuffisance cardiaque aux Antilles-Guyane se rapprochent de celles observées dans la population Afro-Américaine.17-19 Ainsi, dans la cohorte rétrospective californienne présentée par Alexander, les Afro-Américains présentent un risque accru par rapport aux Blancs de survenue d'un premier épisode d'insuffisance cardiaque: risque relatif de 2,14 chez les hommes et de 2,73 chez les femmes. Cette sur-morbidité était en grande partie liée à une plus forte prévalence du diabète et de l'hypertension artérielle. L'importance de l'hypertension dans cette analyse de la population noire américaine est concordante avec l'observation réalisée à la même période dans la population de l'île d'Antigua, une île antillaise limitrophe de la Guadeloupe et de la Martinique. Dans une étude rétrospective menée 1995 et 1996 d'une série
consécutive de 293 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque, les cardiopathies hypertensives constituaient la première cause d'insuffisance cardiaque, devant les cardiopathies ischémiques (respectivement 41 et 33%).20
II-B-3 Pathologie vasculaire cérébrale
Une enquête prospective de population a permis de préciser l'incidence des accidents vasculaire cérébraux en Martinique, ainsi que les facteurs de risque qui lui sont associés L'étude ERMANCIA (Etude Réalisée en MArtinique et Centrée sur l'Incidence des Accidents vasculaires cérébraux) a été réalisée en Martinique du 1er juin 1998 au 31 mai 1999.21 Elle a recensé tous les patients hospitalisés et non hospitalisés présentant un premier accident vasculaire cérébral. Sur une population à risque de 360 000 habitants, on comptera pendant cette période 580 cas incidents (Figure IV).
Ceci correspond à une incidence brute de 164/100 000 par année (intervalle de confiance à 95% [185-218]). Après standardisation sur la population européenne, ceci correspond à un taux de 151/100 000, plus élevé que ce qui est observé en France métropolitaine (100 /100 000). Le sex-ratio observé est proche de 1, avec un âge moyen de 71 ± 14 ans. L’HTA, retrouvée chez 69% des patients, apparait ainsi comme le premier facteur de risque cardio-vasculaire retrouvé, loin devant le diabète (29%), l'hypercholestérolémie (10%), ou le tabac (6%).
Les résultats obtenus dans l’enquête Ermancia sont relativement proches de ceux qui ont été obtenus quelques années plus tard à la Barbade, une île voisine de la Martinique.22 Il s’agissait aussi d’une étude de population basée sur la tenue d'un registre des accidents vasculaires cérébraux. L'incidence brute observée est de 140/100 000 par année. Le taux standardisé sur la population européenne est de 135 /100 000.
Figure IV: Incidence comparée des Accidents vasculaires cérébraux en Martinique et en France métropolitaine – adapté de Smadja21
Dans ces deux îles, l'incidence estimée reste inférieure à ce qui est observé dans la population Afro-américaine des États-Unis, ou dans la population Afro-Caribéenne de la région londonienne (190/100 000).23 Plus généralement, dans les études multiethniques réalisées en Angleterre ou aux États-Unis, on observe une plus forte incidence de l'accident vasculaire cérébral chez les Caribéens et les Afro-Américains, comparée à celle des caucasiens, ou des hispaniques. Dans l’enquête américaine du "Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study", l'incidence chez les Afro-Américains est de 288/100 000 vs. 179/100 1000 chez les caucasiens.24 Dans une enquête prospective de population conduite dans le Nord de Manhattan, l’incidence ajustée sur l’âge est de 223/100000 chez les Afro-Américains, 196/100000 chez les Hispaniques, et 93/100000 chez les caucasiens.25 Dans la région londonienne, on note aussi un risque multiplié par 2,3 de survenue de
l'accident vasculaire cérébral chez les Afro-Caribéens, avec une incidence brute de 256/ 100 000.26
En résumé, il semble exister dans la population d’origine africaine une fréquence accrue de l'accident vasculaire. L'hypertension artérielle est le facteur de risque le plus fréquemment retrouvé. Il semble aussi exister un gradient de sévérité dans la diaspora africaine, avec un faible niveau observé en Afrique, un niveau intermédiaire observé dans la Caraïbe, et une sévérité maximale dans les zones urbaines des États-Unis et de l'Angleterre.
III Environnement géographique, social et économique des Antilles
- Guyane
III-A Généralités
La Guadeloupe, la Martinique, et la Guyane, constituent les trois départements français d'Amérique. La Martinique et la Guadeloupe forment l'arc des petites Antilles circonscrivant la mer des Caraïbes sur son bord oriental. La Guyane forme, elle, le bord occidental, continental, de cette mer Caraïbe.
La Guadeloupe et la Martinique se ressemblent à plusieurs égards. Ces deux îles sont voisines, ont le même climat tropical et occupent des superficies de 1704 et 1110 km² avec des populations de taille voisine. Lors du recensement mené par l'INSEE en 1999, la Martinique comptait 381 400 habitants, avec une densité de population de 338 habitants par km². En Guadeloupe on retrouvait 422 500 habitants, soit une densité moindre, de 238 habitants par km².
La situation de la Guyane est différente. Il s'agit d'une région continentale, s’encastrant entre le Brésil au sud et le Surinam au Nord-Ouest.
Sa superficie est de 90 000 km², recouverte à près de 90% par la forêt amazonienne. Avec 170 000 habitants, c'est le moins peuplé des départements français.
La population actuelle des départements français des Amériques est issue d'une immigration multiraciale qui a fait suite à l'arrivée des premiers européens dans ces régions sur les pas de Christophe Colomb. Actuellement la population Antillo-Guyanaise se caractérise particulièrement par l’importance de son métissage.
III-B Situation économique
Il y a encore une cinquantaine d'années, l'économie des Antilles et de la Guyane était essentiellement basée sur l'agriculture de la banane et de la canne à sucre. Par la suite les activités de services et le tourisme ont pris une place de plus en plus importante.
Parallèlement ont été mises en place toute une série d’adaptations administratives et législatives, qui vont influer sur le mode de vie. Il s'agit initialement des lois de départementalisation de 1948, qui transforment le statut initial de colonie de ces trois régions en statut de département français. La mise en conformité de l’organisation politique et administrative va entraîner durant les années suivantes un mouvement soutenu de mise à niveau de l'arsenal législatif, en particulier les dispositions relatives à l'offre de soins. Ainsi, à la fin des années 70 le niveau des allocations familiales a été ajusté sur la métropole. Ceci a constitué alors une source de revenus supplémentaires dans des régions à forte natalité.
L’ensemble de ces dispositions va induire une élévation progressive du niveau de vie. Cette amélioration est malheureusement plus en rapport avec une volonté politique d'uniformisation avec la métropole, que par un véritable développement économique. Aussi, l’élévation du niveau de vie ne peut pas masquer certains aspects plus péjoratifs de l’environnement socio-économique, qui traduisent par des taux de chômage élevés, et par l’importance de la précarité
En effet, les Antilles-Guyane restent actuellement les régions de France les plus touchées par le chômage. Selon les statistiques de l'INSEE pour l'année 2001, celui atteint grossièrement le quart de la population d'âge actif : 27,6% en Guadeloupe, 24,7% en Martinique, et 26,3% en Guyane.27 A la même période le chômage concernait 8,9% de la population active de la France métropolitaine.28
Parallèlement, on observe aux Antilles-Guyane une plus forte proportion de sujets en situation de précarité, bénéficiaires d’un RMI, par rapport à la Métropole. Ainsi en 2001 la moyenne dans les DFA était de 128 allocataires sur 1 000 parmi les personnes âgées de 20 à 59 ans.29 La même année la proportion observée en France métropolitaine était de 30 pour 1 000 habitants.
IV Conclusion
En résumé, le niveau de gravité estimé ou mesuré de la pathologie cardiovasculaire aux Antilles-Guyane contraste avec le faible niveau de connaissance relatif à l’un de ses facteurs de risques les plus établis, l’hypertension artérielle. Augmenter la somme de connaissances dans ces régions sur les maladies cardio-vasculaires de façon générale, et sur l’hypertension artérielle en particulier, constitue ainsi un objectif majeur. De plus, la forte proportion de sujets vivant en situation précaire aux Antilles-Guyane souligne l'intérêt d'aborder les caractéristiques de l'HTA dans cette fraction de la population.
OBJECTIFS DE LA THESE
I Objectif général
L'objectif général de ce travail est d’étudier l'hypertension artérielle aux Antilles-Guyane en décrivant ses caractéristiques épidémiologiques dans une population de travailleurs salariés des Antilles et de la Guyane, et dans une population de sujets précaires percevant un revenu minimum d’insertion.
II Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques de ce travail sont de :
décrire la prévalence, la connaissance, le traitement et le contrôle de l'hypertension dans une cohorte de travailleurs salariés des Antilles-Guyane comparer ces caractéristiques à celle d’une cohorte de travailleurs salariés de
France Métropolitaine
comparer les particularités du traitement pharmacologique parmi les travailleurs salariés des Antilles-Guyane et de France métropolitaine
décrire la prévalence, la connaissance, le traitement et le contrôle de l'hypertension dans une population de sujets précaires percevant un revenu minimum d’insertion en Guadeloupe
comparer les caractéristiques de l'hypertension artérielle de cette population de sujets précaires de la Guadeloupe à celles observées dans la cohorte de travailleurs salariés
évaluer l'importance de la sédentarité et de l'obésité dans l'HTA des sujets précaires
analyser la relation entre facteurs psychosociaux et caractéristiques de l'hypertension artérielle chez les sujets précaires
METHODES / Populations étudiées
Ce travail de thèse repose sur l’analyse de données provenant de trois échantillons différents de population. Dans l’ordre de leur apparition dans ce travail il s’agit :
- d’une cohorte de salariés des Antilles et de la Guyane suivis pendant une année [enquête INHAPAG (Incidence de l’Hypertension Artérielle dans la Population Active Antillo-Guyanaise)
- d’une cohorte de salariés de France Métropolitaine, suivis pendant une année [enquête IHPAF (Incidence de l’Hypertension Artérielle dans la Population Active Française)
- d’un échantillon de sujets précaires recrutés en Guadeloupe [enquête transversale PPHAG (Précarité et Prévalence de l’Hypertension Artérielle en Guadeloupe)].
I – Echantillon de travailleurs salariés des Antilles et de la Guyane
(cohorte INHAPAG)
La constitution d’une cohorte de travailleurs salariés aux Antilles-Guyane a constitué la première étape dans l’approche des caractéristiques épidémiologiques de l’hypertension artérielle aux Antilles-Guyane. Le but était de constituer un échantillon de 6000 travailleurs salariés, recrutés sur leur lieu de travail, au moment de la visite médicale obligatoire annuelle. Ces sujets devaient pouvoir être revus un an après, lors de la visite médicale obligatoire de l'année suivante.
I-A Critères d’inclusion et d’exclusion
Est déclaré éligible pour rentrer dans la cohorte tout sujet salarié âgé 18 ans ou plus au moment de la visite du travail annuelle.
Le seul critère d’inclusion requis était que le sujet ait donné son accord pour participer à l'étude.
Le seul critère d'exclusion était un départ à la retraite prévu dans les 12 mois.
I-B Tirage au sort
Afin d'éviter les biais de sélection, la constitution de l'échantillon a reposé sur tirage au sort basé sur le rang du passage du salarié à la visite annuelle. Chacun des médecins détenait une liste journalière des numéros de patients à inclure. Cette liste a été élaborée par le Centre Coordinateur afin de tenir du compte du nombre de patients à inclure durant toute la durée de l’étude, et du volume d’activité du médecin du travail.
I-C Paramètres étudiés
I-C-1 Mesure de la pression artérielle
La mesure de la pression artérielle est réalisée de façon standardisée par tous les investigateurs grâce à l'utilisation d'un appareil validé de mesure automatique de la pression artérielle: OMRON 705 CP. L'utilisation de brassards de taille différente permettra de s'adapter à la taille du bras. Conformément aux recommandations du Groupe de Mesure de la Société Française d'Hypertension Artérielle, la pression artérielle a été mesurée sur des sujets en position assise après 5 minutes de repos. Trois mesures successives ont été réalisées à la cinquième, sixième, et septième minute. Par convention, la pression artérielle retenue est définie comme étant la moyenne des trois mesures réalisées.
I-C-2 Autres données cliniques recueillies
Outre la mesure de la pression artérielle, a été réalisée aussi une mesure du poids et de la taille. A été également réalisé de façon systématique un interrogatoire permettant de recueillir des informations sur les facteurs de risque cardio-vasculaire associés et les données socioprofessionnelles (questionnaire en annexe).
I-C-3 Diagnostic de l’hypertension artérielle
L’algorithme utilisé est présenté ci-après (Figure IV). Les sujets qui ont une pression artérielle inférieure à 140/90 mm Hg en l'absence de traitement médicamenteux sont considérés comme normotendus. Les sujets prenant un traitement antihypertenseur sont considérés comme hypertendus. Les sujets ne prenant pas de traitement antihypertenseur, et chez qui on retrouve une pression artérielle supérieure à 140/90 mm Hg, sont invités à participer à une deuxième visite pour réévaluer leur pression artérielle, quatre à huit semaines plus tard. Parmi ces derniers, sont finalement considérés comme étant hypertendus ceux dont la pression artérielle est à nouveau retrouvée supérieure ou égale à 140/90mm Hg, ou ceux chez qui un traitement antihypertenseur a été mis en place entre les deux visites. Les autres sujets, chez qui la pression artérielle est mesurée à moins de 140/90mmHg, sont considérés comme étant des normotendus.
I-C-4 Définitions utilisées
Prévalence, connaissance, traitement et contrôle de l'HTA
La prévalence de l'hypertension artérielle est définie comme le pourcentage de sujets hypertendus dans l'échantillon.
La connaissance de l'hypertension artérielle est définie par le pourcentage de sujets hypertendus ayant déjà été informés de la présence chiffres trop élevés de leur
pression artérielle. Les sujets traités pour hypertension artérielle sont considérés comme ayant connaissance de leur maladie.
Le traitement est défini comme le pourcentage de sujets traités parmi les sujets hypertendus ayant connaissance de leur HTA.
Le contrôle de l'HTA dans la cohorte est défini par le pourcentage de sujets hypertendus présentant une PA inférieure ou égale à 140/90mmHg. Ce paramètre peut être estimé soit parmi les hypertendus traités, soit dans l'ensemble des sujets hypertendus.
Définition du surpoids et de l'obésité: L'indice de masse corporelle a été calculé comme le rapport du poids mesuré en kg sur le carré de la taille mesurée en mètres. L'obésité est définie comme la présence d'un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m². La surcharge pondérale est définie comme un IMC > 25 et < 30 kg/m².
Définition du tabagisme: Sont considérés comme étant tabagiques les individus qui fument au moins une cigarette par jour.
Définition de l'alcoolisme: Sont considérés comme buveurs excessifs d'alcool les sujets chez qui on retrouve une consommation moyenne d'au moins trois verres d'alcool par jour (21g/semaine). Ceci correspond à une consommation moyenne d'au moins 30g d'alcool pur par jour.
Définition de la sédentarité: Sont considérés comme étant sédentaires les individus ayant une activité physique hebdomadaire inférieure à 2 heures.
I-D Mise en place de la cohorte
La cohorte a été mise en place avec l'aide du Groupe d'Epidémiologie de la Société Française d'Hypertension Artérielle. Le but était de constituer un échantillon de 6000 travailleurs salariés, qui seraient recrutés sur leur lieu de travail, au moment de la
visite médicale obligatoire annuelle. Ces sujets devaient pouvoir être revus un après, lors de la visite médicale obligatoire de l'année d'après. Les salariés dont le départ était prévu dans l'année n'ont pas été invités à participer à l'étude.
La participation des médecins du travail a reposé sur le volontariat. Au moment de la mise en place de l’enquête, ont été identifiés 80 médecins du travail exerçant dans les trois régions de la Guadeloupe, de la Martinique, et de la Guyane. Tous ces 80 médecins ont invités à participer à l'enquête. L’objectif spécifié, s’ils étaient d’accord, était d’inclure un échantillon aléatoire de 150 à 300 salariés (eu égard à leur type d’exercice, à temps partiel ou à temps complet). Sur les 80 médecins contactés, 22 d’entre eux (27,5%), ont répondu positivement.
I-D-1 Standardisation des procédures et Suivi de la cohorte
En novembre 2000 a eu lieu à Fort de France une première réunion de mise en place. Cette réunion a regroupé l'ensemble des médecins investigateurs des trois régions autour du coordonnateur, des moniteurs de recherche, et de membres du comite scientifique.
Les objectifs de cette réunion ont été :
1. d’expliquer les différentes étapes du déroulement de la procédure
2. de vérifier la bonne compréhension par les médecins investigateurs de toute la partie interrogatoire du questionnaire
3. d’adapter ce questionnaire aux remarques émises par les médecins investigateurs, remarques basées sur leur vécu au quotidien sur le terrain 4. de standardiser l’utilisation de l’appareil de mesure (OMRON 705 CP)
5. de revoir avec les investigateurs le détail des procédures de collecte, traitement, et contrôle des données
Cette première visite de mise en place a été suivie de réunions semestrielles organisées alternativement en Guadeloupe et en Martinique afin de maintenir intact le niveau d’engagement des médecins investigateurs, de trouver une solution rapide aux différents problèmes rencontrés, et rectifier les déviations au protocole.
I-D-2 Maintenance de l’appareillage
Une procédure de maintenance des automètres de mesure de la PA a été aussi mise en place. Cette maintenance a été assurée par la compagnie hDirect, présente sur les trois régions de la Martinique, Guadeloupe, et Guyane. Ceci a permis de tester régulièrement les appareils utilisés, de changer piles et brassards quand cela était nécessaire.
I-D-3 Traitement informatique et contrôle de qualité des données
La saisie informatique, le traitement et le contrôle de qualité des données ont été effectués par le Centre Coordonnateur au CHU de Fort de France (Département de Cardiologie). La base de données utilisée a été développée sur Microsoft Access. Le paramétrage de la base a été optimisé pour limiter au maximum les erreurs de saisie de tout type, tant au niveau des interfaces de type formulaire de recueil des données, qu'au niveau de la définition et du paramétrage des items. De même le travail de contrôle de qualité des données, a été considérablement simplifié par l'important jeu de requêtes mis en place. Il en a été de même pour la gestion des investigateurs et des sujets dans la réalisation des visites de contrôle à 1 mois et un an, et du suivi à 1 an. L’élaboration de cette base de données a été réalisée par Mme Linda LARABI, (spécialiste en statistique et informatique attachée au service du Pr. Régis de Gaudemaris à Grenoble).
I-E Résultats
La grâce cohorte INHAPAG a été constituée entre février 2001 et mars 2002, avec la participation des 22 des 80 médecins du travail (soit 27,5% des médecins initialement contactés) de Guadeloupe, Martinique, et Guyane.
Au cours de l’enquête, trois de ces médecins ont changé de lieu d’exercice au cours de l’enquête (retour vers la Métropole). Dans chacun de ces cas leur remplaçant a accepté de prendre le relais, préservant ainsi le rythme des inclusions.
Au cours de l’enquête, La cohorte INHAPAG a été constituée entre février 2001 et mars 2002. Au total 6113 sujets (3134 hommes, 2979 femmes) ont été inclus dans la cohorte.
Le tableau suivant représente la répartition géographique des médecins du travail et des salariés. Cette répartition des médecins en fonction de la taille de la population de la région correspondante est relativement proche pour la Martinique et la Guadeloupe (Table 2)
I-E-1 Caractéristiques de la population
La population étudiée comprend 3134 hommes et 2979 femmes (Table3). L'âge moyen est de 38,6±9,7 ans chez les hommes et 40,3±10,0 chez les femmes. Le niveau d'éducation est globalement comparable entre hommes et femmes.
On note que 15,0% des hommes et 25,0% des femmes ont un niveau d'études supérieures. La plupart des hommes sont des travailleurs manuels, spécialisés (24,4%) ou non (44,7%). Ces proportions sont moindres chez les femmes (respectivement 9,2% et 24,8%).
La majorité des sujets étudiés avait un contrat de travail à durée indéterminée (84,7% des hommes - 86,5% des femmes). Une consommation tabagique est retrouvée chez 26% des hommes et 11% des femmes. L'indice de masse corporelle moyen est de 24,9 ± 3,9 kg/m² chez les hommes, et 25,3 ±4.9kg/m² chez les femmes.
Une consommation d'alcool excessive a été déclarée par 54 hommes (1,7%). Par contre aucune femme n’a déclaré consommer plus de trois verres d’alcool par jour. La sédentarité est fréquente, retrouvée chez 51,7% des hommes, et chez 65,0% des femmes.
Les femmes reconnaissent plus fréquemment avoir un médecin traitant que les hommes.
1-E-2 Participation à la visite de contrôle
Parmi les participants examinés à la première visite, 824 sujets (595 hommes et 229 femmes) qui présentaient une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm Hg et qui ne prenaient pas au moment de cette visite un traitement
à huit semaines plus tard. Parmi ces derniers, 185 femmes (80,8% de celles
convoquées) et 500 hommes (84,0% des convoqués) ont pu effectuer leur visite de contrôle. La médiane du délai entre les deux visites a été de 47 jours [7-205].
II - Cohorte de travailleurs salariés de la France Métropolitaine (cohorte
IHPAF)
Historiquement la constitution de la cohorte IHPAF a précédé celle de la cohorte INHAPAG. Les méthodologies utilisées sont très voisines. Aussi dans la description de cette cohorte, les parties identiques seront un peu plus rapidement décrites.
II-A Mise en place de la cohorte
Il s’agit aussi d’une cohorte de travailleurs salariés résidant en France Métropolitaine. Celle-ci a été mise en place par le Groupe d'Epidémiologie de la société Française d'Hypertension Artérielle. Le but était de constituer un échantillon de 30 000 travailleurs salariés, qui seraient recrutés sur leur lieu de travail, au moment de la visite médicale obligatoire annuelle. Ces sujets devaient pouvoir être revus un après, lors de la visite médicale obligatoire de l'année d'après.
Le recrutement des médecins du travail s’est aussi effectué selon le principe du volontariat. Un courrier a été adressé à l’ensemble des médecins du travail de la France métropolitaine pour les inviter à participer à l’enquête. Un tri a été opéré ensuite sur les médecins qui se sont portés volontaires, afin de garder une couverture homogène du territoire et éviter toute sous- ou sur-représentation.
Les données recueillies sont aussi les mêmes, incluant mesure de la pression artérielle, mesure du poids et de la taille, et recueil d'informations sur les facteurs de risque cardio-vasculaire associés et les données socioprofessionnelles (questionnaire en annexe).
II-B Mesure de la pression artérielle
La procédure de mesure de la pression artérielle est identique. Elle utilise le même appareil semi-automatique de mesure de la pression artérielle (OMRON 705 CP). La
procédure de mesure est aussi conforme aux recommandations du Groupe de Mesure de la Société Française d'Hypertension Artérielle (5 minutes de repos, 3 mesures successives). La pression artérielle est définie comme étant la moyenne des trois mesures.
II-C Traitement informatique et contrôle de qualité des données
La saisie informatique, le traitement et le contrôle de qualité des données ont été effectués par le Centre Coordinateur au CHU de Grenoble (Mme Linda LARABI, Ingénieur Informatique du service du Pr. Régis de Gaudemaris à Grenoble).
II-D Définitions
La définition et l’algorithme diagnostic de l’hypertension sont les mêmes que ceux utilisés dans l’enquête INHAPAG. Sont aussi identiques les définitions de l’index de masse corporelle, de l'obésité, de la surcharge pondérale, du tabagisme, de l’alcoolisme, et de la sédentarité.
II-E Résultats
Au total, 53 médecins ont été retenus pour participer à l’enquête.
L'étude s'est déroulée pour sa première partie entre janvier 1997 et mai 1998. Durant cette période, 29 634 salariés ont pu être inclus dans l'étude. La répartition géographique des salariés et des médecins investigateurs est présentée dans le tableau 4.
Tableau 4 - Répartition géographique des médecins du travail et des salariés de la cohorte.
II-E-1 Caractéristiques démographiques des travailleurs salariés
L'effectif est composé de 58,6% d'hommes et de 41,4% de femmes (Table 5). La proportion de cadres était plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Les hommes étaient plus souvent des ouvriers, les femmes plus souvent des employées. Les contrats de travail à durée indéterminée étaient majoritaires dans les deux
sexes.
L'âge moyen était comparable chez les hommes et chez les femmes. La pression artérielle et l'indice de masse corporel moyen était plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Les hommes fumaient plus que les femmes, mais ils étaient moins sédentaires.
II-E-2 Participation à la visite de contrôle
Parmi les participants examinés à la première visite, 3718 hommes et 1061 femmes présentent une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm Hg, et ne prenant pas au moment de cette visite un traitement anti-hypertenseur, ont été invités à se présenter à une deuxième visite de contrôle six à huit semaines plus tard. Parmi ces derniers, 2919 hommes (78,6%) et 867 femmes (81,7%) ont effectué leur visite de contrôle. L'intervalle moyen entre les deux visites a été de 54 ± 40 jours
Table 5 – Caractéristiques démographiques de la cohorte de travailleurs salariés de la France métropolitaine
III - Echantillons de sujets précaires – (étude PPHAG)
Les cohortes IHPAF et INHAPAG ont pour cible des populations de travailleurs salariés de la France métropolitaine et des Antilles-Guyane. A l'inverse, l'objectif suivi dans la constitution de l'échantillon de l'enquête PPHAG est de décrire le caractéristiques de l'hypertension artérielle dans une population de sujets précaires. Cet échantillon va être constitué en Guadeloupe, à travers l'activité des centres de médecine préventive du Centre Sainte-Geneviève. Pour une meilleure compréhension, l'activité de ce centre sera décrite avant la présentation de la constitution de l'échantillon.
III-A Mise en place de l'échantillon
III-A-1 Centre d’Examens de Santé Sainte-Geneviève
Ce réseau comprend 4 centres répartis sur tout le territoire de la Guadeloupe. En vertu d’une convention passée avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Guadeloupe, le Centre Sainte-Geneviève a pour mission de réaliser chaque année 8000 examens destinés aux assurés sociaux. Ces derniers se voient ainsi offrir, tous les 5 ans, un bilan de santé complet, gratuit.
Parallèlement, l'Agence Départementale d'Insertion de la Guadeloupe a passé convention avec le Centre Sainte-Géneviève pour proposer un bilan de santé dans des conditions identiques à tout sujet bénéficiaire du RMI.
Lors de la mise en place de cette enquête, les 7 médecins du Réseau Sainte-Geneviève se sont vus proposer, et ont accepté, d’être investigateurs et de participer à la constitution de l'échantillon.
Il s'agit d'une enquête de type transversal sans suivi de cohorte, dont l’objectif était d’inclure de façon consécutive pendant une année tous les sujets bénéficiaires du RMI se présentant pour un bilan de santé dans le Réseau Sainte-Geneviève.
III-A-3 Critères d’inclusion et d’exclusion
Était éligible pour participer à l'enquête tout sujet bénéficiaire du RMI et consultant dans l'un des centres d'examens de santé Sainte-Geneviève pendant toute la durée de l'étude. Les critères d'inclusion étaient :
être âgé de plus de 18 ans
avoir donné son consentement éclairé
III-A-4 Traitement informatique et contrôle de qualité des données
La saisie informatique a été effectuée par chacun des médecins investigateurs. Le logiciel utilisé développé par Linda LARABI (CHU de Grenoble). Le traitement et le contrôle de qualité des données ont été effectués par le Centre Coordinateur au centre hospitalier de Basse-Terre sous la conduite du docteur Atallah. Le CHU de Grenoble a effectué un deuxième niveau de contrôle des données. La base de données utilisée a été développée sur Microsoft Access.
III-B Paramètres étudiés
III-B-1 Données cliniques recueillies
Outre les données recueillies dans l'enquête INHAPAG et dans l'enquête IHPAF, il a été réalisé de façon systématique dans cette enquête transversale :
la détermination du tour de hanches et du périmètre abdominal
un bilan biologique incluant le ionogramme sanguin, la glycémie, le bilan lipidique
un recueil de paramètres permettant de décrire le contexte socio-économique des participants (cf. questionnaire dans Annexe).
III-B-2 Mesure de la pression artérielle
La méthodologie de la mesure la pression artérielle est identique à celle des enquêtes IHPAF et INHAPAG.
La définition et l'algorithme diagnostic de l'hypertension artérielle sont identiques aux enquêtes précédentes. Sont aussi identiques les définitions de l’index de masse corporelle, de l'obésité, de la surcharge pondérale, du tabagisme, de l’alcoolisme, et de la sédentarité.
III-C Résultats
L'enquête, initialement prévue de Mai 2002 à Mai 2003, s’est déroulée en fait jusqu’à Décembre 2003. Durant cette période, ont pu être inclus 2442 patients (1095 hommes, 1347 femmes). Ce nombre correspond à 20% de l’effectif théorique qui a pu bénéficier d’un bilan de santé au Centre Sainte-Geneviève durant la même période.
La moyenne d'âge est de 41,7 ± 10,6 ans chez les hommes et de 39,9 ± 11,2 ans chez les femmes (Table 6).
La présence d’une obésité est notée chez 30% des femmes. La moyenne de l'index de masse corporelle mesuré chez les femmes est d’ailleurs supérieur à la valeur considérée comme le seuil supérieur de normalité, c'est-à-dire 25 kg/m². Il est ici de 27,1± 6,4 kg/m².
Le pourcentage de fumeurs est de 25,7% chez les hommes, et de 6,9% chez les femmes. Une forte proportion de sédentaires est également retrouvée parmi les hommes (63,7%) et les femmes (6,9%).
La proportion de sujets ayant une consommation élevée d'alcool parait faible, 8% chez les hommes, et 1% chez les femmes.
Conformément à l’algorithme diagnostique de l’hypertension artérielle, 30% des hommes et 17% des femmes ont dû être convoqués à une deuxième visite. La proportion de sujets s’étant présentés effectivement à cette deuxième visite est de 81% chez les hommes et 75% chez les femmes.
Table 6- Caractéristiques démographiques de l’échantillon de sujets précaires
Hommes N= 1095
Femmes N = 1347 Age (années, moyenne ET) 41.710.6 39.9 11.2 Classes d'Age, n (%) < 30 ans 30 – 39 ans 40 – 49 ans 50 ans 148 (13,4) 329 (30,0) 343 (31,3) 275 (25,3) 267 (19,8) 421 (31,3) 350 (26,0) 309 (22,8) IMC (kg/m2, moyenne ET) 24,8 4.9 27,1 6,4 Statut Pondéral, n (%)
Poids Normal (IMC<25kg/m²) 639 (58,6) 554 (41,6) Surcharge (25<IMC<30kg/m²) 322 (29,1) 402 (29,4) Obésité (IMC 30 kg/m2) 134 (12,3) 390 (29,0) Sédentarité ( 1 h /sem.), n (%) 697 (63,7) 1016 (75,4) Fumeurs (1 cigarette/jour), n (%) 282 (25,7) 94 (6,9)
Alcool ( 4 verres /jour), n (%) 83 (7,6%) 12 (0,9%)
Vie en couple, n (%) 327 (30,1) 373 (28,0) Niveau d’Education, n (%) Etudes primaires 422 (38,8) 392( 29,0) Collège-Lycée 657 (59,8) 899 (66,8) Etudes Supérieures 15 (1,4) 56 (4,2) Propriétaire du logement, n (%) 370 (34,1) 484 (38,2)
