IMPACT DES TECHNIQUES DE FERMETURE
UTÉRINE LORS DE LA CÉSARIENNE
Thèse
Stéphanie Roberge
Doctorat en épidémiologie
Philosophiae doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
© Roberge, Stéphanie 2016IMPACT DES TECHNIQUES DE FERMETURE
UTÉRINE LORS DE LA CÉSARIENNE
Thèse
Stéphanie Roberge
Sous la direction de :
Emmanuel Bujold, directeur de recherche
Nils Chaillet, codirecteur de recherche
Lynne Moore, codirectrice de recherche
III
Résumé
Contexte: La césarienne est une procédure chirurgicale qui survient dans plus du quart des
accouchements en Amérique du Nord. Les techniques chirurgicales de fermeture de l’utérus lors de la césarienne sontvariées,influencent lacicatrisationet le risquede complications chez la femme à court et long terme. Il a été suggéré quela fermeture en un plan barré augmentait le risque de rupture de l’utérus et de défaut de cicatrisation de l’utérus. Cependant, en l’absence d’un haut niveau d’évidence, cette technique est toujours pratiquée au Canada et en Amérique du Nord. Objectif: Comparer l’impact des différentes techniques de fermeture de l’utérus lors de la césarienne sur les complications maternelles à court et long terme. Méthode : Trois revues systématiques et méta-analyses d’études observationnelles ou d’essais randomisés contrôlés (ECR) ont été réalisées. La prévalence des défauts de cicatrisation et les issues à court et long terme ont été comparées entre les techniques de fermeture de l’utérus. Par la suite, un essai randomisé contrôlé a évalué trois techniques de fermeture de l’utérus : un plan barré, deux plans barrés et deux plans non barrés excluant la déciduale, chez 81 femmes avec une césarienne primaire élective à ≥ 38 semaines de grossesse. L’épaisseur du myomètre résiduel a été mesurée six mois après la césarienne à l’aide d’une échographie transvaginale et comparée par un test t de Student. Résultats : Les résultats des revues systématiques et méta-analyses ont montré que 37% à 59% des femmes présentaient un défaut de cicatrisation de l’utérus après leur césarienne. Concernant les complications àcourt terme, les types de fermeture de l’utérus étudiés sont comparables, à l’exception de la fermeture en un plan barré qui est associée à un temps opératoire plus court que celle en deux plans (-6.1 minutes, 95% intervalle de confiance (IC) -8.7 à -3.4, p<0.001). Les fermetures de l’utérus en un plan barré sont associées à plus de risque de rupture utérine qu’une fermeture en deux plans barrés (rapport de cote 4.96; IC 95%: 2.58–9.52, P<0.001). L’ECR a également démontré que la fermeture de l’utérus en un plan barré était associée à une épaisseur du myomètre résiduel plus mince que la fermeture en deux plans non barrés excluant la déciduale (3.8± 1.6 mm vs 6.1 ± 2.2 mm; p<0.001). Finalement, aucune différence significative n’a été détectée concernant la fréquence des points d’hémostases entre les techniques (p=1.000). Conclusion : Lors d’une césarienne élective primaire à terme, une fermeture en deux plans non barrés est associée à un myomètre plus épais qu’une fermeture en un plan barré, sans augmenter le recours à des points d’hémostase. De plus, il est suggéré que la fermeture en deux plans réduirait le risque de rupture utérine lors d’une prochaine grossesse.Finalement, la fermeture chez les femmes en travail doit être plus étudiée.
IV
Abstract
Context: Caesarean is a frequent procedure, affecting more than one pregnancy out of four in North
America. Methods of uterine closure at caesarean are numerous and they influence the healing process as well as the risk of uterine rupture. It has been suggested that a locked single layer closure increases the risk of uterine rupture and uterine scar defect; however, this technique is still used and recommended in North America. Objective: The goal of this thesis is to compare the impact of uterine technique closures during caesarean on short and long terms outcomes. Method: Three systematic reviews and meta-analyses of observational and randomized controlled trials (RCT) were performed. Prevalence of uterine scar defects was measured, short and long-term outcomes were compared between techniques. Finally, a RCT was performed, comparing three techniques of uterine closure: a locked single layer, a locked double layer, and an unlocked double layer excluding the decidua, in 81 women with primary elective cesarean at ≥ 38 weeks of gestation. Residual myometrial thickness (RMT) was measured six months after the cesarean with transvaginal ultrasound and compared with a Student t-test. Results: The systematic reviews and meta-analyses demonstrated that 37% to 59% of women will have a uterine scar defect after a cesarean. At short term, all techniques were comparable, except for a shorter operative time with single layer compared to double layer closure (-6.1 minutes, 95% confidence intervals (CI) -8.7 to -3.4, p<0.001). Locked single layer closure of the uterus was associated with greater risk of uterine rupture than double layer closure (Odd Ratio: 4.96; 95% CI 2.58–9.52, P<0.001). The RCT demonstrated that a locked single closure of the uterus is associated with thinner RMT than an unlocked double layer closure excluding the decidua (3.8 ± 1.6 mm vs 6.1 ± 2.2 mm; p<0.001). Finally, there was no statistical difference in the frequency of hemostasis sutures. Conclusion: In women undergoing elective primary cesarean, an unlocked double layer closure is associated with thicker myometrium compared to a locked single layer closure, without influencing the need for hemostasis sutures. Moreover, it is suggested that a double layer closure reduces the risk of uterine rupture without during next pregnancy. Finally, more studies are needed to recommend a specific technique of uterine closure for cesarean performed in women in labor.
V
Table des matières
Résumé ... III Abstract ... IV Table des matières ... V Liste des tableaux ... IX Liste des figures ... X Liste des abréviations ... XI Remerciements ... XIII Avant-propos ... XIV
1. Introduction ... 1
2. État des connaissances ... 2
2.1. Histoire ... 2
2.2. Épidémiologie ... 3
2.2.1. Indications et facteurs de risque de la césarienne ... 4
2.3. Bénéfices et risques de la césarienne ... 5
2.4. Types et techniques de la césarienne ... 6
2.4.1. Incision cutanée et ouverture de la paroi abdominale ... 6
2.4.2. Incision utérine ... 7
2.4.3. Fermeture de l’utérus après la sortie du nouveau-né et du placenta ... 7
2.4.4. Fermeture de la paroi abdominale ... 12
2.5. L’accouchement vaginal après césarienne (AVAC) ... 13
2.5.1. La rupture et la déhiscence utérine ... 14
3. La cicatrice utérine ... 16
3.1. L’utérus cicatriciel après la césarienne ... 16
3.2. Évaluation de la cicatrice utérine ... 17
3.2.1. Chez les femmes non enceintes après la césarienne ... 18
3.2.2. Lors de la grossesse ... 19
3.3. Facteurs affectant la cicatrisation ... 20
3.4. Intervalle entre la césarienne et l’évaluation de la cicatrice ... 20
3.5. Conséquences associées aux défauts de cicatrisation utérine ... 21
3.6. Traiter les problèmes de cicatrisation après la césarienne ... 23
4. Impact des techniques chirurgicales ... 25
4.1. L’impact des techniques chirurgicales sur les facteurs peropératoires ... 25
4.2. L’impact des techniques chirurgicales sur la cicatrisation utérine ... 27
4.3. L’impact des techniques chirurgicales sur les conséquences gynécologiques ... 31
4.4. L’impact des techniques chirurgicales sur les effets à long terme ... 32
4.5. Études animales ... 33
4.6. Choix de la technique de fermeture utérine ... 33
5. Justification du projet de recherche ... 35
6. Objectifs ... 37
6.1 Objectif principal ... 37
VI
7. Méthode ... 38
7.1. Revue systématique sur les évaluations des cicatrices chez les femmes non enceintes : techniques d’imageries et défauts de cicatrisation utérine ... 38
7.1.1. Objectif ... 38
7.1.2. Devis ... 38
7.1.3. Critères pour considérer les études dans la revue (PICOs : population, intervention, comparaison, outcome, study design) ... 38
7.1.4. Stratégie de recherche pour l’identification des études ... 39
7.1.5. Stratégie de recherche et sélection des articles ... 39
7.1.6. Évaluation de la qualité ... 39
7.1.7. Les issues ... 40
7.1.8. Analyses ... 40
7.2. Revue systématique et méta-analyse comparant la fermeture en un plan versus deux plans sur le risque de rupture utérine ... 41
7.2.1. Objectif ... 41
7.2.2. Hypothèse ... 41
7.2.3. Méthode ... 41
7.2.4. Critères pour considérer les études dans la revue (PICOs) ... 41
7.2.5. Stratégie de recherche pour l’identification des études ... 42
7.2.6. Stratégie de recherche et sélection des articles ... 42
7.2.7. Évaluation de la qualité ... 43
7.2.8. Les issues ... 43
7.2.9. Analyses ... 43
7.3. Revue systématique et méta-analyse comparant la fermeture en un plan versus deux plans sur les défauts de cicatrisation et effets adverses ... 44
7.3.1. Objectif ... 44
7.3.2. Hypothèse ... 44
7.3.3. Méthode ... 44
7.3.4. Critères pour considérer les études dans la revue (PICOs) ... 45
7.3.5. Stratégie de recherche pour l’identification des études ... 45
7.3.6. Stratégie de recherche et sélection des articles ... 46
7.3.7. Évaluation de la qualité ... 46
7.3.8. Les issues ... 46
7.3.9. Analyses ... 47
7.4. Essai contrôlé randomisé comparant trois techniques de fermeture de l’utérus lors d’une césarienne primaire planifiée chez les femmes sans travail ... 47
7.4.1. Objectif primaire (objectif 4) ... 47
7.4.2. Objectif secondaire (objectif 5) ... 48
7.4.3. La méthode d’expérimentation proposée ... 48
7.4.4. Description de l’intervention ... 48
VII
7.4.6. La randomisation et la répartition des participantes ... 51
7.4.7. Déroulement de l’étude ... 52
7.4.8. Les critères d’inclusion et d’exclusion ... 53
7.4.9. Évaluation au recrutement ... 54
7.4.10. Les méthodes proposées pour éviter les biais ... 54
7.4.11. Les issues ... 55
7.4.12. La taille de l'échantillon ... 56
7.4.13. Le recrutement et la durée de l’étude... 58
7.4.14. Les analyses ... 58
7.4.15. Éthique et confidentialité ... 60
7.4.16. Les risques et les bénéfices de l’étude ... 60
8. Résultats ... 62
8.1. Systematic review of cesarean scar assessment in the non-pregnant state : imaging techniques and uterine scar defect ... 62
8.2. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture ... 76
8.3. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect : a systematic review and meta-analysis ... 91
8.4. Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean : a randomized controlled trial ... 106
9. Discussion ... 122
9.1. Synthèse et résumé des résultats ... 122
9.2. Comparaison des résultats avec la littérature ... 123
9.3. Limites des revues systématiques et méta-analyses ... 125
9.3.1. Revue évaluant les techniques d’évaluation de la cicatrice (résultats 8.1) ... 125
9.3.2. Méta-analyse évaluant les techniques de fermetures sur le risque de rupture utérine (résultat 8.2) ... 126
9.3.3. Méta-analyse évaluant les techniques de fermetures sur les conséquences à court et long terme (résultat 8.3) ... 127
9.4. Limites de l’essai randomisé contrôlé ... 127
9.4.1. Choix des groupes de comparaisons ... 128
9.4.2. Biais de sélection ... 128
9.4.3. Biais d’information ... 129
9.4.4. Biais de confusion ... 130
9.4.5. Puissance ... 131
9.4.6. Validité externe ... 132
9.5. Contribution à l’avancement des connaissances ... 132
9.6. Implication pour les soins de santé ... 133
9.7. Recherches futures ... 134
10. Conclusion ... 135
VIII 12. Annexes ... 156 Annexe 1 ... 156 Annexe 2 ... 157 Annexe 3 ... 161 Annexe 4 ... 164 Annexe 5 ... 166 Annexe 6 ... 168 Annexe 7 ... 170 Annexe 8 ... 175 Annexe 9 ... 178
IX
Liste des tableaux
Tableau 1 : Indications de césarienne ... 5
Tableau 2 : Bénéfices et risques de la césarienne ... 6
Tableau 3 : Étude ayant comparé les fermetures d’une technique interrompue versus continue sur la cicatrisation ... 27
Tableau 4 : Étude ayant comparé les fermetures d’une technique en un plan versus en deux plans sur la cicatrisation ... 29
Tableau 5 : Étude ayant comparé les fermetures d’une technique barrée versus non barrée sur la cicatrisation ... 30
Tableau 6 : Étude ayant comparé les fermetures d’une technique incluant la déciduale ou excluant la déciduale sur la cicatrisation ... 31
Tableau 7 : Simulation du calcul de la taille d’échantillon ... 57
Table 8 : Characteristics of the studies ... 72
Table 9 : Median uterine scar defect prevalence ... 73
Table 10 : Factors associated with risk of suspected uterine scar defect using imaging techniques . 74 Table 11 : Characteristics of included studies ... 85
Table 12 : Characteristics of included studies ... 101
Table 13 : Impact of single- vs double-layer closure on the risk of maternal outcome ... 102
Table 14 : Single- vs double-layer closure on the risk of scar defect and lower uterine segment thickness ... 103
Table 15 : Baseline characteristics ... 120
X
Liste des figures
Figure 1 : Proportion de césariennes dans les pays industrialisés entre 2003 et 2006 ... 4
Figure 2 : Sutures continue et interrompue. ... 9
Figure 3 : Suture en un ou deux plans ... 10
Figure 4 : Suture barrée et non barrée ... 11
Figure 5 : Inclusion ou exclusion de la déciduale ... 11
Figure 6 : Diagramme démontrant les types de défauts de cicatrisation ... 17
Figure 7 : Fermeture en un plan barré ... 49
Figure 8 : Fermeture en deux plans barrés ... 50
Figure 9 : Fermeture en deux plans non barrés excluant la déciduale ... 51
Figure 10 : Schéma démontrant l’épaisseur du myomètre total et résiduel et le défaut de cicatrisation ... 55
Figure 11 : Article selection process ... 71
Figure 12 : Summary of the selection process ... 86
Figure 13 : Sensitivity analysis ... 87
Figure 14 : Meta-analysis comparing the risks of uterine rupture during a trial of labor after a previous single- versus double-layer uterine closure. The studies were grouped by single-layer closure type (locked or unlocked). ... 88
Figure 15 : Meta-analysis comparing the risks of uterine scar separation (uterine rupture or uterine scar dehiscence) after a previous single- versus double-layer uterine closure, with uterine scar separation being diagnosed during a cesarean delivery, a failed trial of labor, or a postpartum laparotomy following vaginal birth after a cesarean delivery. The studies were grouped by single-layer closure type (locked or unlocked). ... 89
Figure 16 : Meta-analysis comparing the risks of uterine scar separation (uterine rupture or uterine scar dehiscence) after a previous single- versus double-layer uterine closure, with uterine scar separation being diagnosed during an elective repeat cesarean delivery. The studies were grouped by single-layer closure type (locked or unlocked). ... 90
Figure 17: Study selection process ... 104
Figure 18 : Assessment of risk of bias in studies included following the Cochrane Handbook ... 105
Figure 19 : Types of uterine suture following cesarean section ... 117
Figure 20 : Transvaginal ultrasound picture illustrating measurements of residual and total myometrial thickness ... 118
XI
Liste des abréviations
ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists AEC: Avant l’ère commune (Avant Jésus-Christ)
AVAC: Accouchement vaginal après une césarienne CI: Confidence interval
EC: De l’Ère commune (Anno Domini, Après Jésus-Christ) ECR: Essai contrôlé randomisé
ETV: Échographie transvaginale IMC: Indice de masse corporelle IC: Intervalle de confiance
IRM: Imagerie par résonnance magnétique MeSH: Medical Subject Heading
NIH: National Institute of Health
OMS: Organisation mondiale de la santé OR: Odd ratio
RC: Rapport de cote
ROC: Area under the receiver operating characteristic ou AUC RR: Risque relatif ou relative risk
RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynecologists RCT: Randomized controlled trial
RMT: Residual myometrial thickness TMT: Total myometrial thickness
XII
XIII
Remerciements
Tout d’abord, je remercie mon directeur de recherche Emmanuel Bujold, de m’avoir supportée (et endurée) pendant toutes mes études graduées. Merci pour ta motivation et ton enthousiasme à faire des projets de recherche, aussi nombreux soient-ils, ainsi que le coup de pouce qui me fait toujours avancer et me dépasser, me montrant que je peux toujours faire mieux. Merci aussi à mes codirecteurs de recherche, Lynne Moore et Nils Chaillet pour leur aide et leurs bons conseils. J’apprécie chaque moment que vous avez pris pour m’aider dans ce projet.
Merci spécial à Mario Girard, le meilleur des technologues qui a réalisé toutes les échographies pour le projet (en plus des miennes pendant ma grossesse), toujours aussi gentil, serviable et intègre. Merci à toute l’équipe de recherche d’Emmanuel : Amélie, Sylvie, Josée, Francine, Élizabeth, Monique, Diane, Michèle, Louise, Geneviève, Laurence et Nancy. Vous formez une équipe merveilleuse avec qui il est toujours agréable de travailler.
Merci à mes deux amies que j’adore, Suzanne Demers et Stéphanie Markey, qui m’ont été d’une grande aide sur le terrain. Vous êtes une grande motivation et j’apprécie que vous ayez pris le temps d’être là pour moi et m’écouter dans les bons et les moins bons moments. Je vous aime.
Merci à tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce projet : le département d’obstétrique-gynécologie, l’unité de soins ambulatoire, les infirmières, les commis, les patrons, et particulièrement Dr Gaétan Paris qui était très motivé par mon projet et qui a eu la gentillesse de suivre ma grossesse.
Merci à mes parents Lucie et Marc de toujours m’encourager et me soutenir, quoi qu’il arrive et de toujours être là pour moi, je n’aurais pu rêver de meilleurs parents. Je suis chanceuse de vous avoir et je vous aime énormément.
Finalement, je remercie mon mari, Charles Dumas. Tu es le meilleur mari et le meilleur papa du monde, tu me rends heureuse et je t’aime. Merci de toujours me soutenir dans mes projets qui n’en finissent plus, je ne sais pas comment j’aurais fait sans toi. Merci de m’avoir donné les plus beaux des cadeaux : Jeanne, mon rayon de soleil, ainsi que bébé à venir.
XIV
Avant-propos
Dans le cadre de mes études doctorales, j’ai contribué à plusieurs projets de recherche scientifique ayant mené à 40 publications dans des journaux de pairs, incluant des articles originaux, méta-analyses, rapport de cas et lettres à l’éditeur. Les deux contributions les plus importantes portent sur :
1. La prise d’aspirine pour la prévention de la prééclampsie : J’ai coordonné et réalisé plusieurs
articles, revues systématiques et méta-analyses et fais les analyses statistiques pour plusieurs importantes publications sur l’utilisation de l’aspirine en prévention de la prééclampsie. Notre équipe sous la supervision du Dr Bujold a réalisé 15 publications (6 première auteure) dont 6 importantes méta-analyses.1-14 Les résultats de ces travaux ont démontré que l’aspirine administrée tôt en grossesse (<16 semaines) réduisait de plus de 50% les risques de prééclampsie. De plus, nous avons découvert que l’aspirine était plus efficace pour prévenir les cas de prééclampsie sévère et préterme, et réduisait aussi le risque d’autres issues importantes lié au placenta, incluant les retards de croissance intra-utérins, les morts foetales et la prématurité. Les résultats de ces travaux ont eu un impact important au niveau des lignes directrices nationales et internationales, qui recommandent maintenant l’aspirine tôt en grossesse chez les femmes à risque de prééclampsie.15, 16
2. Fermeture de l’utérus lors de la césarienne : J’ai réalisé trois revues systématiques (deux
méta-analyses) et un essai randomisé contrôlé dans le cadre de mon doctorat comparant les techniques de fermeture de l’utérus lors de la césarienne sur sa cicatrisation. J’ai également supervisé une résidente en obstétrique, étudiante à la maîtrise en épidémiologie dans la réalisation d’une enquête sur l’utilisation des méthodes de fermetures par les chirurgiens du Québec. De plus, j’ai collaboré à la réalisation de deux autres articles originaux, dont une collaboration internationale sur les méthodes de fermetures de l’utérus. Les travaux de ces recherches ont mis en évidence les disparités dans les méthodes de fermetures utérines et leurs possibles conséquences. Les résultats de ces recherches sont présentés dans cette thèse pour laquelle quatre articles ont été insérés.
Tous les articles publiés dans cette thèse ont été soumis et publiés dans des journaux à comités de pairs en anglais (Chapitre 8). Les versions originales sont insérées dans les résultats et seul l’article final (8.4.Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: a randomized
controlled trial) a été légèrement modifié. Je suis auteure principale sur tous les articles présentés et
XV
Bujold, Chaillet et Moore. J’ai participé au design, aux recherches littéraires, à la définition des objectifs, à la réalisation du projet de l’ECR (élaboration du protocole, démarrage du projet, recrutement des participantes), ainsi qu’à l’analyse, rédaction, révision et soumission de chaque article. Ces derniers ont été réalisés en collaboration avec plusieurs chercheurs locaux et internationaux.
1. Roberge S, Boutin A, Chaillet N, Moore L, Jastrow N, Demers S, Bujold E. Systematic review of cesarean scar assessment in the non-pregnant state: imaging techniques and uterine scar defect. Am J Perinatol. 2012 Jun;29(6):465-71.
2. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Moore L, Jastrow N, Brassard N, Gauthier RJ, Hudic I, Shipp TD, Weimar CH, Fatusic Z, Demers S, Bujold E. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet 115(1): 5-10 3. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer
closure on adverse outcomes and uterine scar defect : a systematic review and meta-analysis Am J Obstet Gynecol. 2014 Nov;211(5):453-60.
4. Roberge S, Demers S, Girard M, Vikhareva O, Markey S, Chaillet N, Moore L, Paris G, Bujold E. Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: a randomized controlled trial Am J Obstet Gynecol. 2015 Nov 11 doi: 10.1016/j.ajog.2015.10.916. [Epub ahead of print] Parmi les autres articles associés au sujet de cette thèse sur les fermetures utérines, j’ai contribué à plusieurs lettres à l’éditeur, rapport de cas et trois revues originales, incluant une enquête, une cohorte rétrospective et un cas témoins pour lesquelles des analyses de régression logistique conditionnelles univariées et multivariées ont été réalisées :
1. Demers S, Roberge S, Afiuni YA, Chaillet N, Girard I, Bujold E, Survey on uterine closure and other cesarean techniques among Quebec’s obstetricians-gynecologists J Obstet & Gynecol Can, 2013 Apr;35(4) :329-33.
2. Hudic I, Bujold E, Roberge S, Fatusic Z, Risk of uterine rupture following locked vs unlocked single-layer closure Med Arh. 2012 Dec; 66(6) : 412-414
3. Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E, Abdous B, Kinch R, Miner L, Masse A, Fortin C, Gagné GP, Fortier A, Bastien G, Sabbah R, Guimond P, Roberge S, Gauthier RJ. The role of uterine closure on uterine rupture. Obstet Gynecol. 2010;116 : 43-50
XVI
Les articles présentés dans cette thèse ont également fait l’objet de présentation dans des congrès nationaux et internationaux et les résumés ont été publiés dans des journaux à comités de pairs :
Publications :
5. Roberge S, Demers S, Girard M, Vikhareva O, Markey S, Chaillet N, Moore L, Paris G, Bujold E, Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after caesarean : a randomized controlled trial, 25th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) Montréal, Canada October 11-14, 2015; 46, (S1) 100
6. Roberge S, N. Chaillet, A. Boutin, N. Brassard, R. Gauthier, L. Moore, E. Bujold Locked vs unlocked sutures for uterine closure and the risk of uterine ruptures SOGC-Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada 67th Annual Clinical Meeting, J Obstet Gynecol Can 2011 : 33 (6) S1
7. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Brassard N, Gauthier RJ, Moore L, Bujold E, Locked vs unlocked sutures for uterine closure and the risk of uterine rupture. 31th Annual Scientific Meeting Society for Maternal-Fetal Medicine San Francisco 2011, American J Obstet Gynecology 2011; 204 (1); S270 8. Roberge S, Bujold E, Single versus double layer closure and risk of uterine rupture : systematic
review and meta-analysis, 30th Annual Scientific Meeting Society for Maternal-Fetal Medicine Chicago, Février 2010 American J Obstet Gynecology 2010; 201(6) : S247
9. Roberge S, Bujold E. Fermeture en un ou deux plans et risque de rupture utérine: méta-analyse. 65ième Présentation ORALE à l’Assemblée clinique annuelle de la SOGC –Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Halifax, 17-21 juin 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(5) :S13.
Best of Four Papers in Obstetrics.
Présentations :
1. Roberge S, Demers S, Girard M, Vikhareva O, Markey S, Chaillet N, Moore L, Paris G, Bujold E, Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean : a randomized controlled trial, 25th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) Montréal, Canada October 11-14, 2015
2. Roberge S, Demers S, Girard M, Vikhareva O, Markey S, Chaillet N, Moore L, Paris G, Bujold E, Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after caesarean : a randomized
XVII
controlled trial, Journée de la recherche d’obsétrique-gynécologie de l’Université Laval, Manoir Momorency, 25 septembre 2015
3. Roberge S, Demers S, Afiuni Y, Chaillet N, Moore L, Bujold E, Étude SUTURE (Suture of the UTerus and Uterine Repair Evaluation) Annual Day of obstetrics and gynecology at Laval University, Quebec CME - Update on obstetrics and gynecology, 29-30 September 2012, Québec, Canada 4. Roberge S, N. Chaillet, A. Boutin, N. Brassard, R. Gauthier, L. Moore, E. Bujold La fermeture de la
cicatrice utérine sur le risque de rupture de l’utérus. Annual Day of obstetrics and gynecology at Laval University, Quebec CME - Update on obstetrics and gynecology, September 15 -17, 2011, Lac Delage, Québec, Canada
5. Roberge S, N. Chaillet, A. Boutin, N. Brassard, R. Gauthier, L. Moore, E. Bujold Les techniques d’imagerie médicale dans l’évaluation de la cicatrice utérine après une césarienne : revue systématique, Journée de la recherche de la faculté de Médecine, Université Laval, Québec, Canada, June l7, 2011.
6. Roberge S, N. Chaillet, A. Boutin, N. Brassard, R. Gauthier, L. Moore, E. Bujold. La fermeture de la cicatrice utérine sur le risque de rupture de l’utérus, Centre de Recherche en Biologie de la Reproduction, Université Laval, January 21, 2011.
7. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Brassard N, Gauthier RJ, Moore L, Bujold E, Single- versus double-layer closure of the uterus and risk of uterine rupture : systematic review and meta-analysis. 53e réunion du Club de Recherche clinique du Québec, Mont-Gabriel, September 2011
8. Roberge S, Boutin A, Chaillet N, Jastrow N, Moore L, Demers S, Bujold E, Imaging techniques for the evaluation of utérine scar after cesarean section : a systematic review. Birth : Clinical Challenges in Labor and Delivery, Chicago, September 2011
9. Roberge, N. Chaillet, A. Boutin, N. Brassard, R. Gauthier, L. Moore, E. Bujold Locked vs unlocked sutures for uterine closure and the risk of uterine ruptures SOGC-Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada 67th Annual Clinical Meeting, Vancouver, June 2011
10. Roberge, N. Chaillet, A. Boutin, N. Brassard, R. Gauthier, L. Moore, E. Bujold Locked vs unlocked sutures for uterine closure and the risk of uterine ruptures 31th Annual Scientific Meeting Society for Maternal-Fetal Medicine, San Francisco, February 7-12, 2010 February 2011
11. Roberge S, Bujold E, Single versus double layer closure and risk of uterine rupture : systematic review and meta-analysis, 30th Annual Scientific Meeting Society for Maternal-Fetal Medicine, Chicago, February 2010
XVIII
12. Roberge S, Brassard N, Bujold E, Fermeture en un ou deux plans et risque de rupture utérine : revue systématique et méta-analyse 11ème Journée de la Recherche de la Faculté de Médecine de l’Université Laval, June 2009 Gagnant du prix du vice-recteur à la recherche
13. Roberge S, Brassard N, Bujold E, Fermeture en un ou deux plans et risque de rupture utérine : revue systématique et méta-analyse 51e réunion du Club de Recherche Clinique du Québec, September 2009
14. Roberge S, Bujold E, Single versus double layer closure and risk of uterine rupture : systematic review and meta-analysis, 30th Annual Scientific Meeting Society for Maternal-Fetal Medicine Chicago, February 2010
15. Roberge S, Bujold E. Fermeture en un ou deux plans et risque de rupture utérine : méta-analyse. 65e Annual meeting, SOGC –Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Halifax, June 17-21, 2009 Best of Four oral presentation
1
1. Introduction
L’accouchement vaginal représente généralement la voie d’accouchement privilégiée. Cependant, une césarienne élective ou une césarienne en travail peut être pratiquée pour des raisons médicales. La césarienne est une procédure chirurgicale visant à extraire un enfant de l’utérus maternel par incision de la paroi utérine, afin d’améliorer le pronostic maternel et périnatal. Considérant qu’une césarienne survient dans plus du quart des accouchements (27 %) au Canada, de nombreuses de femmes sont concernées par cette procédure.17
D’un point de vue physiologique, la cicatrisation de l’hystérotomie (l’incision de l’utérus lors de la césarienne) n’est pas toujours optimale et est généralement associée une réduction de la paroi utérine au niveau de l’incision.18 Cette défaillance dans la cicatrisation peut avoir des conséquences gynécologiques, sur la santé reproductrice et les grossesses futures. Plusieurs facteurs ont été associés à des problèmes de cicatrisation utérine, incluant l’âge de la mère, le nombre de césariennes antérieures et la méthode de fermeture de l’utérus lors de la césarienne.
Actuellement, plusieurs techniques de fermeture de l’utérus sont utilisées à travers le monde. Un nombre croissant d’évidences démontrent que la procédure chirurgicale de l’hystérotomie aura des conséquences sur la cicatrisation et sur les issues gynécologiques et obstétricales.18 Cependant, il n’y a aucun consensus concernant la technique à privilégier. La morbidité associée à la technique de fermeture de l’utérus, ainsi que le nombre important de césariennes, en font une problématique importante de santé publique. Il est urgent de mieux comprendre et évaluer les techniques chirurgicales de fermeture de l’utérus; et par conséquent, diminuer la morbidité maternelle et périnatale.
Cette thèse comparera les techniques de fermeture de l’utérus lors de la césarienne sur la cicatrisation, ainsi que sur les conséquences à court et à long terme, incluant les défauts de cicatrisation, les pertes sanguines, le temps opératoire et les ruptures utérines.
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2. État des connaissances 2.1. Histoire
À l’origine, la césarienne était une procédure réalisée après la mort de la mère en couche pour extraire l’enfant.19 La plus ancienne évidence historique de césarienne est répertoriée dans un texte légal, où une tablette cunéiforme racontait l’adoption d’un garçon à Babylone né par césarienne (1795-1750 avant l’ère commune (AEC)).19 Le terme « césarienne » est régulièrement associé à la naissance de l’empereur romain Auguste Julius Caesar, qui serait né de cette manière. Cependant, il serait plus plausible que le mot césarienne origine de la Lex Regia, plus tard nommée Cesarea, permettant dans la Rome ancienne l’accouchement abdominal post-mortem d’un enfant, ou tout simplement du latin
caesare signifiant « couper ».20, 21
La première césarienne documentée réalisée sur une personne vivante ayant survécu à la procédure date de 1500 de l’ère commune (EC), où, après plusieurs jours de travail, le mari, ayant obtenu l’approbation des autorités, pratique une chirurgie pour extraire l’enfant de sa femme étant incapable d’accoucher. La mère et l’enfant ayant survécu, il est rapporté que la mère eut d’autres grossesses, donnant même naissance à des jumeaux par voie vaginale.20, 22 C’est après la publication de Jacques Guillemeau sur les accouchements que le terme « La section Caesarienne » est apparu et que cette dernière est devenue une procédure chirurgicale reconnue.20
Pour ce qui est de l’incision utérine, Sänger préférait l’incision traditionnelle utérine verticale, tandis que Kehrer prônait une transversale basse au niveau de l’os cervical interne. Bien qu’il recommandât l’incision transversale basse pour améliorer la morbidité due à la tendance naturelle de l’utérus à se recourber naturellement vers l’avant, cette technique n’est devenue populaire qu’au début du 20e siècle.20, 23, 24 C’est en 1926 que le professeur James Munro Kerr a réintroduit l’incision transversale basse sur l’utérus.25 Les chirurgiens de cette époque préférant cette technique pour la réduction des hémorragies et la diminution importante des ruptures utérines.
Concernant les techniques chirurgicales de la fermeture, il était généralement accepté à cette époque que l’utérus, se contractant naturellement sur lui-même n’avait pas besoin de suture, sans compter qu’il était impossible de retirer le matériel chirurgical une fois la plaie refermée. C’est en 1882 que deux obstétriciens allemands, Adolf Kehrer et Max Sänger ont développé indépendamment des méthodes pour refermer l’utérus à l’aide de fil d’argent.20 Sänger assurait qu’il était essentiel de coudre l’utérus
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pour une meilleure guérison, produisant peu de réactions tissulaires. Plus récemment, l’utilisation de plusieurs techniques a été rapportée dans des publications du milieu du 20è siècle, incluant des fermetures en un plan, deux plans, extramuqueuse, barrées ou non.26-28
Aujourd’hui, la césarienne est une des procédures chirurgicales les plus communes, réalisée plusieurs millions de fois par année à travers le monde. Elle est utilisée dans les cas où l’accouchement vaginal n’est pas possible ou dans le cas où la césarienne est associée à une réduction des risques pour la mère ou son enfant. La césarienne de convenance, pour des raisons personnelles et sans indication médicale est quant à elle de plus en plus pratiquée dans certains pays.
2.2. Épidémiologie
La proportion d’accouchements faits par césarienne a augmenté rapidement au cours du dernier siècle, allant de quelques pourcents à plus de 30 % aujourd’hui dans certains pays.17 Au Canada, cette proportion est passée de 17.6 % en 1995 à 21.1 % en 2000 et jusqu’à 27.2 % en 2012 (Figure 1).29, 30 Aux États-Unis, il a aussi été observé une augmentation significative du nombre de césariennes. Cette hausse aurait cependant ralenti au début des années 1990 et augmenté de nouveau plus tard, en raison de la fluctuation des accouchements vaginaux après une césarienne (AVAC).31
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Figure 1 : Proportion de césariennes dans les pays industrialisés entre 2003 et 2006
2.2.1. Indications et facteurs de risque de la césarienne
La césarienne peut être réalisée pour plusieurs raisons. Les indications les plus communes, comptant pour plus de 80 % des cas, incluent l’échec de l’évolution du travail, l’utérus cicatriciel, un bien-être fœtal précaire ou une malprésentation fœtale.21 (Tableau 1) Les autres raisons comprennent une placentation anormale (placenta prævia, accréta), une infection maternelle (herpes ou virus de l’immunodéficience humaine), une grossesse multiple, un risque hémorragique fœtal, une obstruction mécanique du tractus génital ou une condition maternelle empêchant l’accouchement vaginal.32 La césarienne est également pratiquée dans les cas de naissances très prématurées, en raison de faible poids fœtal ou d’anomalies congénitales.32, 33 Finalement, elle peut être pratiquée sur requête maternelle en raison de préoccupations personnelles, incluant l’impact de l’accouchement vaginal sur l’enfant à naître, sur le plancher pelvien de la mère, ou même pour des raisons logistiques et sociales. Ces requêtes contribuent à l’augmentation des césariennes dans nombreux pays. Cependant, les bénéfices réels de la césarienne de convenance sans indication médicale sont contestés d’un point de
37% 31% 29% 28% 27% 25% 23% 19% 17% 14% Italie États-Unis Australie Portugal Allemagne Canada Royaume-Unis Danemark Suède Pays-Bas
Proportion de césarienne dans les pays
industrialisés 2003-2006
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vue médical et éthique et ce choix demeure déconseillé, particulièrement si la femme envisage plus d’une grossesse.21, 34
Plusieurs facteurs sont associés à l’augmentation récente des césariennes. Ceux-ci incluent les changements dans les caractéristiques maternelles (augmentation de l’âge maternel moyen, augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC)), changements récents dans les pratiques obstétricales (utilisation de monitorage fœtal, diminution des accouchements vaginaux pour des fœtus en présentation de siège, utilisation généralisée de la péridurale et utilisation beaucoup plus rare des forceps pour assister l’accouchement par voie vaginale), et finalement des changements dans les facteurs sociaux (poursuites médico-légales et facteurs socioéconomiques).32, 34-36
Tableau 1 : Indications de césarienne
Cicatrice utérine antérieure 45.1 %
Élective* 26.4 %
Malprésentation fœtale 17.1 %
Test fœtal non rassurant/ détresse fœtale 6.5 %
Macrosomie fœtale 3.3 %
Désordre hypertensif 3.1 %
Grossesse multiple 2.8 %
Échec de la progression du travail/ disproportion céphalopelvienne 2.0 % *Indications pour césarienne élective, autre que la cicatrice utérine antérieure incluent : refus d’essai de travail, âge maternel avancé, multiparité, terme dépassé, diabète, chorioamnionite, hypertension chronique ou gestationnelle sans
prééclampsie/éclampsie, rupture prématurée des membranes, virus du papillome humain, streptocoque groupe B positif, polyhydramnios, mort fœtale, ligation tubaire, préoccupation sociale/religieuse.
Inspiré de Zhang et coll. 2010 Am J Obstet Gynecol
2.3. Bénéfices et risques de la césarienne
La césarienne permet d’éviter un grand nombre de complications, et dans les cas où elle est nécessaire, cette procédure permet à de nombreuses femmes et leur fœtus d’avoir un accouchement sécuritaire (tableau 2). Les bénéfices associés à la césarienne concernent surtout les risques reliés à la douleur lors du travail ou d’incontinence urinaire pour un premier accouchement.37 La césarienne répétée présente aussi des avantages en évitant les complications de l’essai de travail lors d’une grossesse subséquente, incluant le risque de rupture utérine.29, 30 Cependant, la césarienne est également associée à des risques maternels non négligeables. L’augmentation du nombre de césariennes a contribué à un accroissement de la mortalité et la morbidité maternelle.17 Malgré l’amélioration des technologies et des soins médicaux, la mortalité maternelle a augmenté de 7 à 9 par
6
100 000 naissances jusqu’à 12 à 15 par 100 000 depuis 2003 aux États-Unis.38 Même si globalement le risque de mortalité maternelle est bas, celui-ci demeure plus élevé chez les femmes qui ont un accouchement par césarienne comparativement aux femmes qui ont un accouchement vaginal.39, 40 De plus, le coût initial d’une césarienne primaire planifiée est en moyenne 76 % plus élevé que celui d’un accouchement vaginal et la durée d’hospitalisation est en moyenne 77 % plus longue.41
Tableau 2 : Bénéfices et risques de la césarienne
Bénéfices de la césarienne Risques de la césarienne
Éviter la douleur du travail42 Risque de problème gastro-intestinal43
Réduction de la douleur périnéale après
l’accouchement44 Risque d’infection maternelle45
Diminution du risque de blessure au vagin44 Hystérectomie due à une hémorragie postpartum46
Réduire les risques de rupture utérine et les
complications associées (hystérectomie…)46, 47 Risque d’adhésions intra-abdominales.48
Diminution du risque d’hémorragie postpartum
précoce44 Arrêt cardiaque44, 46
Diminution du risque de choc obstétrical44 Séjour à l’hôpital plus long46
Éviter d’avoir un accouchement assisté (forceps,
ventouse)49 Douleurs post-partum persistantes43, 50
Réduction du risque d’incontinence urinaire, d’incontinence anale et de prolapsus des organes
pelviens 37 Mortalité
17, 21 Évite d’avoir une césarienne non urgente lors du
travail Risque de complications lors d’une prochaine grossesse (placentaires)51
2.4. Types et techniques de la césarienne
2.4.1. Incision cutanée et ouverture de la paroi abdominale
En général, l’incision cutanée est pratiquée de façon transverse et sus-pubienne, mais peut être verticale entre le pli cutané sus-pubien et l’ombilic dans des situations particulières. Les incisions transverses sus-pubiennes de Joel-Cohen (plus rectiligne) et de Pfannenstiel (plus courbée) sont les deux techniques les plus couramment utilisées52, et font l’objet de plusieurs variations plutôt mineures selon les obstétriciens ou les différentes régions du globe.53 Avec l’incision Pfannenstiel modifiée, la peau et le tissu sous-cutané sont coupés avec une incision curvilinéaire transverse basse.54 Cette incision est faite au niveau de la ligne des poils pubiens et étendue au-delà des bords latéraux des
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muscles droits.36 La technique de Joel-Cohen inclut une incision transverse droite à travers la peau, 3 cm sous le niveau des épines iliaques antérosupérieures (plus haute que l’incision Pfannenstiel).53 L’étirement des tissus peut se faire au scalpel, aux ciseaux ou aux doigts, selon la préférence du chirurgien. Considérant l’absence de différence clinique entre ces deux techniques, tant pour la mère que pour le fœtus, un groupe d’expert concluait qu’à moins de contre-indications claires, il est préférable d’utiliser l’incision Joel-Cohen plutôt que l’incision Pfannenstiel.55 De plus, l’incision de Joel-Cohen réduit le temps opératoire, la perte de sang et l’inconfort postopératoire.56 En Amérique du Nord, ces deux techniques ou une version intermédiaire sont communément pratiquées.36
2.4.2. Incision utérine
La procédure chirurgicale de la césarienne s’est complexifiée et diversifiée pour plusieurs aspects, dont ceux associés à l’ouverture et la fermeture de l’utérus.34 L’incision de l’utérus est habituellement réalisée de façon transversale au niveau du segment inférieur sur une distance de 10 à 15 cm, et communément appelée « transversale basse » ou incision de « Munro-Kerr ». Dans certaines conditions particulières, lorsque le segment inférieur de l’utérus est trop étroit, cette incision peut être réalisée à la verticale dans la ligne médiane du segment inférieur (verticale basse) ou supérieur (verticale haute ou césarienne classique). L’incision transversale basse est utilisée dans plus de 95% des césariennes, car les pertes sanguines, le temps opératoire et les complications lors de grossesses futures sont beaucoup plus faibles comparativement aux incisions verticales.36, 57 Les incisions verticales sont également associées à un taux de rupture de l’utérus de 4 à 20 fois plus élevé que les incisions transversales basses lors des grossesses subséquentes.58 L’incision verticale (basse ou haute) demeure donc réservée à quelques indications particulières comme un placenta praevia, une présentation foetale transverse ou en cas de grande prématuré pour lequel le segment inférieur est peu développé.54, 59 L’incision transversale basse est recommandée par la plupart des experts et constitue le type d’incision le plus utilisé dans le monde.60, 61
2.4.3. Fermeture de l’utérus après la sortie du nouveau-né et du placenta La suture de la plaie utérine (hystérotomie) est réalisée pour trois raisons principales : 1) obtenir une coaptation des tissus similaire à celle présente avant la chirurgie (dans le cas de la césarienne, rapprocher les tissus conjoints d’une part et d’autre de la plaie : myomètre-myomètre / endomètre-endomètre); 2) favoriser l’hémostase et réduire les pertes sanguines; et finalement, 3) résister aux
8
contraintes et aux déformations auxquelles les tissus sont exposés jusqu'à ce qu'ils aient recouvré leur propre force intrinsèque.62, 63 Au milieu du 20e siècle, plusieurs méthodes de fermeture utérine ont été proposées.28, 64, 65 Aujourd’hui, il n’y a toujours pas de consensus et il existe une grande hétérogénéité dans les méthodes chirurgicales utilisées pour la fermeture utérine.66-68 Les principales variations de la fermeture utérine incluent : 1) une suture continue ou interrompue; 2) réalisée en un seul ou en deux plans; 3) ces plans peuvent être réalisés de façon barrée (croisée) ou non; et finalement 4) chacun de ces types de sutures peut inclure ou non la couche déciduale (ou endométriale) de l’utérus à l’intérieur de celle-ci. La technique privilégiée varie selon les pays, les régions, les hôpitaux et même entre les médecins d’un même hôpital. Bien que différentes techniques soient recommandées dans les milieux, le choix revient souvent au chirurgien qui pratique la césarienne.
2.4.3.1. Interrompue versus continue
Lors d’une suture interrompue, le chirurgien saisit le tissu (en incluant ou en excluant la déciduale) avec le fil et fait un nœud à chacun des points réalisés séparément. Avec la technique continue, le fil est fixé à l’extrémité de la plaie et est passé à tour de rôle à travers chacune des berges de cette dernière jusqu’à l’autre extrémité en utilisant une suture en boucle. La fermeture continue peut être barrée (le fil est passé sous le fil du passage précédent de façon à croiser ou « barrer » la suture) ou non (voir description plus bas). La technique interrompue peut seulement être non barrée et utilise un nouveau point et nœud pour chacun des rapprochements du tissu, d’une extrémité à l’autre de la suture. Au Canada et dans la majorité des pays développés, la technique continue est la plus fréquemment utilisée, car elle permet de réduire le nombre de nœuds (par opposition à la suture interrompue), réduisant ainsi le temps opératoire, la quantité de fil à utiliser et par le fait même la quantité de fil laissé dans l’abdomen.69-71 (Figure 2)
9
Figure 2 : Sutures continue et interrompue.
A) Suture interrompue par points séparés; B) suture continue 2.4.3.2. Un versus deux plans
Traditionnellement, l’incision utérine était fermée en deux plans, barrés ou non.72, 73 La fermeture en un seul plan barré a été popularisée en Amérique du Nord durant les années 1990 et se voulait avantageuse pour la diminution du temps opératoire et des traumatismes tissulaires.26, 74 Comme elle est simple et rapide, la fermeture en un seul plan barré est recommandée par plusieurs organisations médicales, dont le manuel de référence nord-américain Williams Obstetrics, comptant parmi les plus importants de la spécialité.36 La fermeture en un seul plan consiste à prendre soit partiellement ou en entier le muscle utérin et elle peut être continue, interrompue, barrée ou non barrée. Le deuxième plan fait référence à une deuxième approximation des tissus superposée à la première, qui peut soit servir à rapprocher le reste du muscle utérin si le premier plan n’en comptait qu’une portion, soit à enfouir le premier plan sous la couche séreuse lorsque le premier incluait la couche musculaire en entier (appelé : deuxième plan enfouissant). (Figure 3)
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Figure 3 : Suture en un ou deux plans
A) Suture en un plan incluant la déciduale; B) Suture en deux plans avec deuxième plan enfouissant; C) Premier plan d’une fermeture en deux plans séparant le myomètre; D) Deuxième plan d’une fermeture en deux plans séparant le myomètre.
2.4.3.3. Barré versus non barré
Pour réaliser un plan barré, lors d’une suture continue, le chirurgien passe le fil sortant sous la boucle précédente afin de croiser et resserrer celle-ci, ayant comme conséquence de contracter fortement les parois utérines entre elles. Les sutures peuvent être barrées seulement lors d’une suture continue faite à l’aide de boucles. Répandue en outre par la méthode de Michael Stark « Misgav-Ladach » au cours des années 1990, la fermeture en un plan barré pourrait diminuer le temps opératoire, améliorer l’hémostase, et diminuer les besoins en sutures additionnelles. Elle permettrait également de réduire l’incidence de morbidité fébrile. Selon ces mêmes auteurs, le fait de barrer la suture ne serait pas associé à une ischémie locale, car les tissus se relâcheraient dans les heures suivant l’opération.74 Plusieurs auteurs ont remis en question ces hypothèses. Selon Jelsema, le fait de barrer la suture contreviendrait aux principes chirurgicaux de base en suture, augmentant la pression sur la suture en causant une nécrose ischémique et diminuant la coaptation.63 (Figure 4)
11
Figure 4 : Suture barrée et non barrée
A) Suture barrée; B) Suture non barrée
2.4.3.4. Incluant ou excluant la déciduale
Lorsque le chirurgien inclut la déciduale à l’intérieur de la suture, son action consiste à prendre dans son premier plan la déciduale ou l’endomètre, la couche interne de l’utérus. Lorsqu’il l’exclut, il prendra soin de ressortir l’aiguille entre le myomètre et la couche déciduale. Dès 1960, Poidevin a comparé, lors d’une étude clinique observationnelle, la cicatrice par hystérographie utilisant des fermetures utérines avec inclusion et exclusion de la déciduale, et a conclu que l’exclusion de la déciduale serait préférable pour une meilleure cicatrisation utérine.28 Les études récentes ont porté peu d’attention à cet élément, concentrant leur réflexion plus spécifiquementsur lenombre de plans.75 (Figure 5)
Figure 5 : Inclusion ou exclusion de la
déciduale
A) Suture incluant la déciduale; B) Exclusion de la déciduale
12 2.4.3.5. Type de fil
Depuis 1957 plusieurs cas de complication ont été rapportés avec l’utilisation de fil au nylon non absorbable, il est donc préférable d’utiliser du fil résorbable à court terme.76 Les matériaux de choix pour la fermeture de l’utérus incluent des fils synthétiques ou de type catgut chromé ou non chromé. Le catgut est un fil absorbable fait de fibre naturelle, généralement fabriqué avec des intestins animaux tels que la chèvre ou le mouton. Les sutures synthétiques sont quant à elles constituées de matériel biodégradable fait de polymère thermoplastique, et ont été popularisées au cours des années 1970.77 Plusieurs études tissulaires (surtout sur les sutures d’épisiotomie) ont démontré que les sutures synthétiques étaient associées à une meilleure cicatrisation et une diminution de la douleur comparativement à l’utilisation du catgut chromé.78-80 Des résidus de matériel catgut chromé ont été retrouvés au niveau d’ancienne cicatrice utérine dans des spécimens prélevés lors d’hystérectomie chez des femmes ayant eu une césarienne en moyenne sept ans auparavant.81 Ces utérus ont de plus démontré une réaction cellulaire, des macrophages et des résidus de matériel, associés à la pigmentation utilisée dans la fabrication du fil. L’étude CORONIS a comparé l’utilisation du catgut chromé à celle de suture synthétique (PG-910) et n’a observé aucune association entre le type de fil et la mortalité/morbidité de la mère à court terme, l’utilisation d’antibiotique ou les transfusions sanguines.82 En revanche, Bérubé et coll. ont démontré que le type de fil comptait parmi les facteurs influençant le risque d’une mauvaise cicatrice utérine. Ils ont observé une augmentation du risque de cicatrice utérine mince (RC : 2.2, 95% IC 1.1-4.4) avec l’utilisation de catgut comparativement aux sutures synthétiques.83 La plupart des obstétriciens privilégient maintenant l’utilisation de fils synthétiques.84
2.4.4. Fermeture de la paroi abdominale
Une fois la suture de la plaie utérine complétée, le péritoine pariétal, une fine membrane séparant les intestins et autres organes internes des muscles abdominaux et leur aponévrose, peut faire l’objet ou non d’une réparation. Il n’y a pas de consensus sur le sujet; les deux alternatives comportent des bénéfices à court et long terme.85 La plus récente revue Cochrane a démontré qu’il y avait une réduction du temps opératoire dans tous les sous-groupes, et aussi de l’hospitalisation suivant la césarienne lorsque le péritoine n’était pas réparé. Cependant, il manque d’évidence scientifique concernant les risques ou les bénéfices de la fermeture péritonéale sur le risque d’adhésions, de douleur à long terme ou d’infertilité. Les auteurs concluent donc que le temps et le matériel additionnels
13
ne justifient pas la fermeture des péritoines.86 En l’absence de bénéfice démontré, la plupart des auteurs recommandent de ne pas réparer le péritoine.87, 88
Pour les mêmes raisons, bien que la littérature scientifique sur le sujet soit pauvre, la plupart des médecins s’entendent pour dire qu’il n’est pas nécessaire de joindre les muscles grands droits, qui se cicatrisent naturellement.59 L’aponévrose des muscles abdominaux obliques et transverses est refermée à l’aide d’une suture continue non barrée. Finalement, il est recommandé de joindre les tissus sous-cutanés à l’aide d’une suture continue non barrée lorsque ceux-ci sont estimés à plus de 2 cm.59 Quoi qu’il en soit, il existe une grande variation dans la pratique qui semble être fortement influencée par les préférences chirurgicales du médecin pratiquant la césarienne.84
Les techniques et le matériel pour la fermeture de la peau incluent les agrafes, un surjet intradermique ou des points séparés. Une méta-analyse récente a démontré que chez les patientes ayant une césarienne, la fermeture de l’incision transversale de la peau avec un surjet diminuerait certaines complications comparativement à une fermeture utilisant des agrafes.89 Ces complications sont liées à morbidité de la plaie, plus particulièrement la séparation de la plaie. En contrepartie, il n’a été démontré aucune différence pour ce qui est de la douleur, de la satisfaction des patientes ou de l’aspect cosmétique.89 Par contre, la méthode du surjet prolongerait la durée opératoire d’en moyenne sept minutes comparativement aux agrafes.59, 89 Un essai clinique randomisé réalisé dans notre milieu a démontré que la fermeture avec des agrafes, très majoritairement utilisée au Québec, était associée à moins de douleur et une meilleure cicatrisation d’un point de vue esthétique, sans augmenter la morbidité associée à la plaie.90 Il est possible que les habitudes locales ou la population étudiée influencent la qualité et les effets secondaires associés à chacune des techniques et puissent ainsi expliquer les résultats différents observés entre les essais cliniques.
2.5. L’accouchement vaginal après césarienne (AVAC)
Les femmes qui ont déjà eu une césarienne peuvent, lors d’une grossesse subséquente, planifier un accouchement par voie vaginale ou une césarienne itérative. Plusieurs associations médicales, dont la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC) s’accordent pour recommander la planification d’un accouchement par voie vaginale chez la plupart des femmes avec un antécédent d’une ou deux césariennes transversales basses en l’absence de contre-indication.91-93 Ces deux alternatives font l’objet d’une controverse de longue date, car la césarienne et la tentative d’accouchement vaginal après une césarienne (AVAC) sont associées toutes les deux à des avantages
14
et des inconvénients pouvant avoir des conséquences pour la mère ou pour l’enfant.36 Étant donné le nombre élevé de césariennes primaires, plusieurs femmes ayant déjà eu une césarienne doivent faire face à un choix difficile lors de leur prochaine grossesse. Alors qu’il était habituel de pratiquer une césarienne itérative dans les années 70, on a fortement encouragé l’AVAC dans les années 80 et au début des années 90, jusqu’à ce qu’un nombre toujours croissant de publications scientifiques mettent en évidence le risque non négligeable de rupture utérine, si bien, que la grande majorité des femmes préfèrent maintenant la césarienne itérative à la tentative d’accouchement par voie vaginale.17 Au Canada, le taux de césarienne répétée est passé de 65% en 1995–1996 à 80% en 2004–2005, parallèlement à une diminution des AVAC.30 De nombreuses recherches visent actuellement à réduire le risque de rupture utérine et autres complications potentielles liées à la tentative d’AVAC pour offrir aux femmes une alternative sécuritaire à la césarienne répétée.
2.5.1. La rupture et la déhiscence utérine
La rupture utérine se définit habituellement comme une ouverture complète de la cicatrice utérine avec une séparation du péritoine viscéral ou de la vessie pendant la grossesse ou l’accouchement, nécessitant une intervention d’urgence.94 La déhiscence utérine se définit quant à elle comme une ouverture partielle de l’utérus avec le péritoine viscéral intact. Le risque de rupture utérine chez les femmes qui tentent un essai de travail à terme est de 325 à 470 pour 100 000 comparativement à 26 pour 100 000 chez les femmes avec une césarienne élective répétée.40, 95 Bien que le risque soit faible, la rupture utérine représente une des pires urgences obstétricales, car elle entraîne une hypoxie sévère ou la mort du fœtus dans 5 à 20 % des cas. De plus, une hystérectomie devra être pratiquée dans 14 à 33 % des cas.95 La peur de la rupture utérine est la raison principale qui freine les médecins et leurs patientes à tenter un essai de travail après la césarienne, et les outils disponibles tels qu’une meilleure technique de fermeture de l’utérus permettant une meilleure cicatrisation, les modèles prédictifs et les mesures de cicatrices permettront à l’avenir d’orienter les femmes vers un choix sécuritaire.
2.5.1.1. Facteurs de risques de la rupture utérine
Plusieurs facteurs ont été associés au risque de rupture utérine. Parmi ceux-ci, on retrouve l’âge gestationnel, l’âge maternel, le temps écoulé depuis la césarienne, la méthode de fermeture de l’utérus, le poids du bébé à la naissance, la présence d’accouchement vaginal antérieur, l’induction du travail, l’ethnie de la mère, la présence de prééclampsie ou d’hypertension gestationnelle, les grossesses
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gémellaires, ainsi que la progression et la durée du travail.96 Il existe certaines conditions où le risque de rupture utérine est très élevé et pour lesquelles il est contre-indiqué de tenter un AVAC. Ceux-ci incluent la césarienne antérieure classique ou en « T » inversé, une hystérotomie ou myomectomie antérieure à l’intérieur de la cavité utérine, une rupture utérine antérieure. D’autres conditions comme les contre-indications à l’essai de travail (placenta praevia) ou le refus de la femme commandent une césarienne élective également.97 Les autres contre-indications relatives à l’AVAC associées à un risque accru de rupture incluent le fait d’avoir plus d’une césarienne antérieure, un intervalle intergrossesse inférieur à 6 ou 9 mois, la suspicion de macrosomie fœtale, le besoin d’induction du travail ainsi que l’IMC ou l’âge maternel avancé.98-100 Un accouchement vaginal lors d’une grossesse précédente (avant ou après la césarienne antérieure) est quant à lui un facteur diminuant le risque de rupture utérine durant le travail.98, 101
Finalement, alors que la plupart des experts s’entendent sur l’impact des facteurs précédemment mentionnés, il existe un facteur ayant fait l’objet d’une importante controverse au cours des dernières années, en regard de son association potentiellement très importante avec la rupture utérine : le type de fermeture de l’utérus lors de la césarienne précédente.75 En effet, Bujold et coll. ont démontré dans une étude de cohorte rétrospective publiée en 2003 et d’une étude cas-contrôle publiée en 2010 que la fermeture de l’utérus en un plan était associée à un risque quatre fois plus élevé de rupture utérine.66, 102
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3. La cicatrice utérine
3.1. L’utérus cicatriciel après la césarienne
Après une césarienne, l’utérus présente une réduction marquée du myomètre au niveau de la cicatrice utérine.103 Les études échographiques ou par résonnance magnétique suggèrent qu’il est possible de mettre en évidence la cicatrice utérine après une césarienne grâce à la diminution marquée et focalisée à l’endroit de l’incision utérine.104 Cette zone où le myomètre résiduel est plus mince en comparaison au reste de l’utérus est communément appelée « défaut de cicatrisation ». Les défauts de cicatrisation ont été décrits comme l’observation d’une zone anéchoïque au site de la cicatrice de la césarienne, d’altérations, de perte du myomètre ayant une forme de sacculation, de bourse, de poche, une forme de coin, de spicule ou de convexité (Figure 6).105-107 Une étude ayant pour sujet des utérus évalués après hystérectomies 2 à 15 ans après une césarienne, concluait que la plupart de ceux-ci présentaient des cavités à l’endroit de la cicatrice de la césarienne pouvant aller jusqu’à 10 mm de profond.81 Chez les femmes non enceintes, les défauts ont été évalués par échographie ou sonohytérographie et catégorisés selon les auteurs par la perte du myomètre au site de la cicatrice allant de 3 à 6 mm pour un petit ou moyen défaut ou de plus de 5 à 6 mm pour un gros défaut de cicatrisation.107-109 Récemment, Vikhareva et coll. ont défini le défaut de cicatrisation sévère selon une épaisseur résiduelle du myomètre plus petite ou égale à 2.2 mm.110 Lors des grossesses subséquentes, il est aussi possible d’observer un amincissement du segment inférieur au niveau du site de cicatrisation utérine. Pendant la grossesse, les auteurs ont plutôt utilisé des seuils variant de 2.0 à 3.5 mm de segment inférieur total ou de 1.0 à 2.0 mm de myomètre pour définir la cicatrice mince, qui sont associés à un risque supplémentaire de déhiscence ou de rupture utérine au moment de l’accouchement.111
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Figure 6 : Diagramme démontrant les types de défauts de cicatrisation
Inspiré de Bij de Vaate et coll. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2011; 37(1) : 93-99 112
3.2. Évaluation de la cicatrice utérine
Il est possible d’évaluer une cicatrice utérine de la césarienne à l’échographie, et de la qualifier dans sa forme et sa grosseur chez la majorité des femmes ayant eu une césarienne.113, 114 Les techniques d’imagerie actuelles permettent d’évaluer objectivement les cicatrices utérines chez les femmes enceintes ou non en rapportant par exemple la mesure du myomètre au site de l’hystérotomie.114 Parmi les techniques utilisées, on compte l’échographie, l’hystérographie et l’hystérosonographie.115, 116 Elles constituent le meilleur moyen disponible pour évaluer l’état de la cicatrisation utérine. Elles sont actuellement utilisées pour évaluer les facteurs liés à la cicatrisation utérine et pour évaluer le risque de rupture utérine chez les femmes avec césarienne antérieure.117-119
L’échographie est une technique d’imagerie non ionisante (sans radiation) qui est acceptée comme la méthode de choix pour l’évaluation de la cicatrice utérine. Elle peut être réalisée par voie abdominale ou vaginale. L’utilisation d’un transducteur vaginal (échographie vaginale) permet habituellement une évaluation très précise de la cicatrice utérine située juste au-dessus de la jonction entre l’isthme utérin et le repli vaginal.120 Cette méthode est utilisée depuis la fin des années 1980 pour visualiser la cicatrice chez les femmes enceintes et non enceintes.121, 122 L’hystérographie (aussi appelé hystérosalpingographie) consiste à faire une radiographie de l’utérus après l’installation d’un liquide de contraste et peut être utilisée seulement chez la femme non enceinte en raison de l’injection de liquide dans l’utérus. Cette méthode n’est plus utilisée de nos jours pour l’évaluation de la cicatrice, car les
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méthodes échographiques sont tout aussi efficaces et ne nécessitent pas d’exposition aux rayons X. En pénétrant dans l’utérus et jusque dans les trompes de Fallope, le liquide s’infiltre dans les cavités, et permet de visualiser les défauts de cicatrisation. L’hystérosonographie est une technique non invasive échographique, qui consiste également à injecter une solution dans la cavité utérine, mais en utilisant une solution saline plutôt qu’une substance radioopaque. Celle-ci ne peut être utilisée qu’en dehors de la grossesse. La technique d’évaluation par échographie abdominale ou vaginale sans injection de salin est la méthode la plus fréquemment utilisée en raison de sa facilité d’emploi, de la disponibilité dans les hôpitaux et de son faible coût, que la femme soit enceinte ou non.123
3.2.1. Chez les femmes non enceintes après la césarienne
L’évaluation de la cicatrice utérine grâce à des méthodes radiographiques chez les femmes non enceintes date des années 1950-60 et permet d’étudier la guérison du muscle utérin chez les femmes ayant eu une césarienne antérieure.109, 124, 125 Ce n’est qu’autour des années 2000 que les échographies de la cicatrice utérine sont devenues populaires, mais en utilisant les techniques échographiques modernes.126, 127
La cicatrisation incomplète du muscle utérin, évaluée chez les femmes non enceintes par échographie, hystérosonographie ou hystérographie se présente comme un amincissement du muscle utérin et peut avoir plusieurs formes : triangulaire, semi-circulaire, rectangle, circulaire, en forme de gouttelette ou ayant l’apparence de kyste d’inclusion.112 (Figure 6) Le choix de la technique d’imagerie utilisée varie, et bien qu’elles soient toutes en mesure de visualiser la cicatrice utérine, de plus en plus d’évidences suggèrent que l’utilisation de l’échographie avec injection de solution saline ou de gel (hystérosonographie) présenterait une meilleure fiabilité interobservateur.123, 128 En effet, l’effet d’étirement de la paroi utérine, réalisé grâce à la solution saline facilite la détection et la mesure des défauts de cicatrisation, car la démarcation de la cicatrice est plus clairement délimitée.116, 123, 127 Cependant, bien que l’hystérosonographie soit sécuritaire, elle serait associée à plus d’effets secondaires qu’une simple échographie sans injection de salin, incluant des douleurs pelviennes, des symptômes vagaux, des nausées ou de la fièvre.129, 130
Selon la définition utilisée, un défaut de cicatrisation serait présent chez 30% à 80% des utérus cicatriciels post-césarienne, avec des taux plus élevés en présence de plusieurs césariennes
