HAL Id: dumas-01834602
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Rôle du pharmacien dans la prise en charge des
pathologies bucco-dentaires à l’officine et place de la
crénothérapie
Laëtitia Bartet
To cite this version:
Laëtitia Bartet. Rôle du pharmacien dans la prise en charge des pathologies bucco-dentaires à l’officine et place de la crénothérapie . Sciences pharmaceutiques. 2018. �dumas-01834602�
1
UNIVERSITE BORDEAUX
U.F.R DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
ANNEE 2018 THESE N°58
THÈSE
POUR L’OBTENTION DU DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Rôle du pharmacien dans la prise en charge des
pathologies bucco-dentaires à l'officine
et place de la crénothérapie.
Présentée et soutenue publiquement par
Laëtitia BARTET
Née le 13 février 1992, à Soisy-sous-Montmorency
Le 28 juin 2018
Directeur de thèse : Mme Emmanuelle BARRON
Membres du jury :
Mr Jean-François QUIGNARD Professeur Président
Mme Emmanuelle BARRON Maître de Conférences Juge
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REMERCIEMENTS
-A Mr le Professeur J-F QUIGN-ARD
Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma gratitude et de mon profond respect.
A Madame le Docteur Emmanuelle BARRON,
Pour avoir accepté avec gentillesse de diriger et de juger mon travail. Merci pour votre pédagogie, votre gentillesse et votre disponibilité.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mes sincères remerciements.
A Monsieur le Docteur Gilles ROUMEGOUX,
Pour avoir accepté avec gentillesse de faire partie de ce jury. Pour la confiance que vous avez su m’accorder.
Je vous adresse mes plus sincères remerciements.
A ma famille,
Maman, Papa, Johanna, Mamie A, Mamie G Pour avoir toujours cru en moi.
Vous m’avez offert la possibilité de réaliser de longues études et je vous en remercie. Pour votre soutien et votre amour au quotidien.
Je vous serai éternellement reconnaissante.
A mes amis Landais, Zoé, Anais, Sophie, Julie
Pour tous les très bons moments que l’on a passés ensemble. A notre amitié qui malgré les kilomètres a su rester intacte. Vous comptez beaucoup pour moi.
A mes amis de la fac,
Charlotte, Estelle, Ludivine, Imane, Laurie-Anne, Emmanuelle, Céline Pour tous ces bons moments passés ensemble.
Pour votre soutien au cours de ces six années. Merci pour tout.
A l’ensemble des équipes officinales de la pharmacie Roumegoux et Le Bihan, Pour votre gentillesse, votre disponibilité et votre bonne humeur.
Pour m’avoir fait profiter de leur expérience et leur savoir. Je vous en remercie beaucoup.
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- LISTE DES ABREVIATIONS -
• AFSSA = Agence française de sécurité sanitaire des aliments • AMB = Affection des muqueuses bucco-linguales
• AMM = Autorisation de mise sur le marché
• ANSES = Agence nationale de sécurité de l'alimentation, de l'environnement et du travail
• ANSM = Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé • ARS = Agence régionale de santé
• BPP = Bonne pratique de préparation • CMU = Couverture maladie universelle
• CSHPF = Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France • CSP = Code de la santé publique
• CSV = Composés Sulfurés Volatils
• DASRI = Déchet d'activité de soin à risque infectieux • DM = Dispositifs médicaux
• DP = Dossier patient
• DPC = Développement professionnel continu
• EHPAD = Établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes • EMN = Eau minérale naturelle
• HAS = Haute autorité de santé • HE = Huile essentielle
• Ig = Immunoglobulines
• LPPR = Liste des produits et prestations remboursables • OMS = Organisation Mondiale de la Santé
• PAERPA = Personne âgée en perte d'autonomie • PEA = Pellicule Exogène Acquise
• pH = potentiel Hydrogène • ppm = partie par million
• RCI = Risque Carieux Individuel
• RCP = Résumé des caractéristiques du produit • SMR = Service médical rendu
• TM = Teinture mère
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- TABLE DES ILLUSTRATIONS -
- Figure 1 : Représentation schématique de la cavité buccale
- Figure 2 : Représentation schématique des différentes papilles linguales
- Figure 3 : Représentation anatomique de la dent
- Figure 4 : Représentation des dents mono et pluriradiculées.
- Figure 5 : Représentation du parodonte sain.
- Figure 6 : Représentation de la composition de la gencive
- Figure 7 : Représentation schématique des dents temporaires et de leur période
d’éruption au sein de la cavité buccale.
- Figure 8 : Représentation schématique des dents définitives et de leur moment
d’éruption au sein de la cavité buccale.
- Figure 9 : Représentation des différentes dents : incisive, canine, prémolaire, molaire
- Figure 10 : Représentation de la « nomenclature normalisée internationale de
l’OMS » des dents définitives et temporaires.
- Figure 11 : Différents facteurs de risque de développement des caries.
- Figure 12 : Représentation de l’évolution du développement de la carie si aucun
traitement n’est mis en place.
- Figure 13 : Photographies de la bouche d’un enfant atteint de caries du biberon
- Figure 14 : Image représentant un patient atteint d’une gingivite chronique simple
- Figure 15 : Image représentant une patiente atteinte d’une gingivite hypertrophique
localisée (épulis gravidique).
- Figure 16 : Image représentant un patient atteint d’une parodontite chronique
- Figure 17 : Image représentant la technique de brossage BROS selon l’UFSBD
- Figure 18 : Photographie représentant une candidose buccale
- Figure 19 : Photographie représentant un patient atteint de lichen plan buccal
5
des personnes effectuant des cures de boisson
- Figure 21 : Composition de l’eau thermale de Castéra-Verduzan
- Figure 22 : Tarifs des cures AMB et AD à Castéra-Verduzan
- Figure 23 : Photographie montrant différents types de soins prodigués durant les
cures thermales ayant l’orientation AMB
- Figure 24 : Photographie représentant les différents produits de la gamme
Buccotherm ®
- Figure 25 : Représentation graphique des effets antalgiques de BUCCOTHERM®
Gencives Sensibles et Spray dentaire.
- Figure 26 : Représentation graphique de l’état inflammatoire buccal des patients.
- Tableau 1 : Evolution de l’émail pendant sa croissance.
- Tableau 2 : Composition et caractéristiques des différents types d’émail.
- Tableau 3 : Nomenclature normalisée internationale de l’OMS selon le type de denture
et l’arcade concernée
- Tableau 4 : Nomenclature normalisée internationale de l’OMS selon le type de dent
concernée.
- Tableau 5 : Produits de santé source de fluor utilisés dans la prévention des caries.
- Tableau 6 : Différentes spécialités fluorées administrables en voie orale disponible sur
le marché. (Dorosz : Guide pratique des médicaments - 36e édition - 2017 - p 1442)
- Tableau 7 : Tableau comparatif entre la gingivite et la parodontite.
- Tableau 8 : Résumé sommaire des différentes formes d’aphtoses buccales
récidivantes et de leurs caractéristiques.
- Tableau 9 : Description et classification des différentes formes d'halitose selon Yeagaki
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- Table des matières -
INTRODUCTION ... 10
PARTIE 1 : RAPPELS SUR L’ANATOMIE ET LA PHYSIOLOGIE DE LA
CAVITE BUCCO-DENTAIRE.
1. Cavité buccale ou orale
... 111.1 Généralités
... 11a. Région labiale ... 13 b. Région génienne ... 14 c. Région palatine ... 14 d. Plancher buccal ... 15 e. Glandes salivaires ... 18
1.2 Fonctions de la cavité buccale
... 221.3 Alimentation
... 222. Odonte = Dent
... 232.1 Anatomie
... 232.2 Morphologie
... 242.3 Différents tissus dentaires
... 26a. Email ... 26 b. Dentine ... 29 c. Pulpe ... 32 d. Cément ... 34
3. Le parodonte
... 343.1 Définition
... 347
3.2 Composition
... 35 a. Gencive ... 35 b. Ligament alvéolo-dentaire... 38 c. Cément ... 40 d. Os alvéolaire ... 424. L’organe dentaire
... 434.1 Eruption dentaire
... 434.2 Différents types de dents
... 45a. Dents temporaires ... 45
b. Dents définitives ... 46
4.3 Développement des dents
... 474.4 Différentes fonctions des dents
... 484.5 Nomenclature
... 49PARTIE 2 : PATHOLOGIES BUCCO-DENTAIRES FREQUEMMENT
RENCONTREES A L’OFFICINE ET CONSEILS ASSOCIES.
1. Pathologies de l’odonte
... 511.1 Plaque dentaire
... 511.2 Caries
... 531.3 Hypersensibilité dentinaire
... 701.4 Dyschromies dentaires
... 722.Pathologies du parodonte
... 762.1 Gingivite
... 762.2 Parodontite
... 832.3 Abcès
... 888
3.Autres pathologies
... 893.1 Aphtes
... 893.2 Herpès labiaux
... 1003.3 Halitose
... 1054.Cas particulier des nouveaux nés
... 1105.Différentes techniques de brossage
... 113PARTIE 3 : UTILISATION DES EAUX MINERALES NATURELLES
POUR TRAITER LES AMB.
1.Rappels de base sur le thermalisme
... 1161.1 Définitions
... 1161.2 Cadre législatif
... 1171.3 Qualité des eaux thermales
... 1191.4 Caractéristiques des eaux minérales naturelles
... 1191.5 Différents effets des eaux minérales naturelles
... 1211.6 Orientations thérapeutiques
... 122a. Soins thermaux
...
123b. Forfaits de soins ... 123
c. Frais de cure ... 124
2.Cures thermales utilisées dans le but de traiter les AMB
... 1261.1 Stations thermales spécialisées dans les AMB
... 127
1.2 Pathologies traitées durant les cures thermales
... 128a. Affections des gencives et de la muqueuse ... 128
b. Bouche sèche ... 129
9
d. Aphtes buccaux ... 131
e. Candidoses ... 132
f. Lichen plan ... 133
1.3 Contre-indications de la médecine thermales en stomatologie
... 1341.4 Différents soins proposés pour le traitement des AMB
... 1353. Exemple de la station de Castéra-Verduzan
... 137
1.1 Histoire de la station thermale
... 1371.2 Propriétés des eaux de Castéra-Verduzan
... 1391.3 Pathologies traitées à Castéra-Verduzan et tarifs des cures
... 1401.4 Déroulement d’une cure thermale et différents soins prodigués
...1421.5 Mode d’action des soins et effets obtenus
...1431.6 Utilisation des eaux thermales de Castéra-Verduzan par le laboratoire ODOST
...1441.7 Quelques études effectuées sur les produits Buccotherm ®
...145a. Etude de l’action antalgique des produits Buccotherm® sur des patients atteints d’aphtes communs buccaux ou d’ulcérations peu profondes ...146
b. Etude de l’action des produits Buccotherm® sur les saignements gingivaux ...147
1.8 Conclusion
...149CONCLUSION ...150
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...151
10
- INTRODUCTION -
Les pathologies bucco-dentaires touchent l’ensemble de la population. Elles sont généralement bénignes mais elles peuvent représenter une gêne voire provoquer une douleur pour les patients. Certains d’entre eux iront donc chez leur chirurgien-dentiste pour se faire examiner et recevoir un traitement adapté, mais parfois les patients viendront directement chercher conseil à l’officine.
En effet, du fait de sa proximité et sa facilité d’accès (pas besoin de prendre un rendez-vous et pas besoin d’attendre plusieurs semaines voire plusieurs mois pour avoir un conseil adapté), l’officine joue donc un rôle important de santé publique et c’est pourquoi il est important de connaitre les bases de l’anatomie dentaire et des principales pathologies bucco-dentaires de façon à prendre en charge correctement les patients et leur prodiguer les bons conseils.
Cette thèse sera axée en trois grandes parties. La première partie de ce travail sera composée de rappels anatomiques et physiologiques sur la cavité buccale, l’organe dentaire et le parodonte. La deuxième partie traitera les pathologies bucco-dentaires les plus fréquemment rencontrées à l’officine et les conseils que le pharmacien peut donner. Enfin, la troisième partie concernera l’utilisation des eaux thermales dans le traitement de certaines pathologies bucco-dentaires.
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PARTIE 1 : RAPPELS SUR L’ANATOMIE ET LA
PHYSIOLOGIE DE LA CAVITÉ BUCCO-DENTAIRE.
Dans cette première partie nous aborderons des rappels concernant l'anatomie et la physiologie de la cavité bucco-dentaire.
Dans un premier temps nous nous intéresserons à la cavité buccale, nous ferons des rappels sur les généralités, sa composition, ses fonctions. Ensuite, nous nous attarderons sur les dents, qui ont une place prépondérante au sein de la cavité buccale. Pour finir nous détaillerons les tissus parodontaux.
1. Cavité buccale ou orale :
1.1. Généralités :
La cavité buccale représente la première partie du tube digestif. Elle s'ouvre à l'avant par les lèvres supérieures et inférieures, latéralement elle est délimitée par les joues, au niveau supérieur par le palais osseux et membraneux, au niveau inférieur par le plancher buccal constitué notamment par la langue, et à l'arrière on retrouve l'isthme du gosier et les amygdales (Figure 1) [1] [2] [3] [4].
Au sein de cette cavité orale nous retrouvons aussi les ostium des glandes salivaires principales et accessoires, ainsi que les gencives et les dents qui sont reparties sur deux arcades : au niveau du maxillaire on retrouve l'arcade alvéolo-dentaire supérieure et au niveau de la mandibule l'arcade alvéolo-dentaire inférieure. Les dents se situent donc à l'intérieur de cette cavité buccale et elles entretiennent des rapports étroits avec chacun des éléments qui forment cette cavité [1] [2] [3] [4].
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Figure 1 : Représentation schématique de la cavité buccale [5].
Les deux arcades alvéolo-dentaires supérieure et inférieure divisent la cavité orale en deux parties :
Le vestibule oral ou buccal correspond à l'espace localisé à l'extérieur des arcades, il est en forme de fer à cheval. A l'avant, il est situé entre les arcades alvéolo-dentaires et les lèvres et à l'arrière et latéralement entre les arcades alvéolo-dentaires et les joues [1] [2] [3] [4].
L'espace situé à l'intérieur des arcades correspond quant à lui à la cavité orale à proprement parler. Elle est délimitée à l'avant et latéralement par les arcades alvéolo-dentaires, à l'arrière par l'isthme du gosier et les amygdales, en haut par le palais osseux et membraneux et en bas par le plancher buccal et la langue [1] [2] [3] [4].
Ces deux espaces (vestibule oral et cavité buccale) peuvent communiquer entre eux ; même lorsque la bouche est en occlusion (c’est à dire lorsqu’elle est fermée) ; par le biais des espaces interdentaires et de l'espace rétro-dentaire ou rétro-molaire (situé après la dernière molaire) [1] [2] [3] [4].
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a) Région labialeLa région labiale est une région médiane, qui s'étend dans le sens de la largeur, et qui forme la partie antérieure de la cavité buccale. Elle est formée par deux replis musculo-membraneux qui sont souples et mobiles, que l’on appelle les lèvres supérieure et inférieure. Ces lèvres s’unissent en périphérie pour former les commissures labiales et elles sont séparées horizontalement par la fente buccale qui s'étend d’une commissure à l’autre [6].
La lèvre supérieure est de plus grande longueur que la lèvre inférieure, elle présente un creux central appelé philtrum ou sillon sous-nasal qui s'entend verticalement et qui est encadré par des crêtes philtrales [6] [7].
Les lèvres supérieure et inférieure sont composées de deux parties : la « lèvre blanche » qui représente la zone cutanée et la « lèvre rouge » qui représente la zone muqueuse. Ces deux parties sont séparées par la jonction cutanéo-muqueuse aussi appelé le limbe [7].
D'un point de vue structural, les lèvres présentent quatre couches distinctes qui sont de l'extérieur vers l'intérieur :
• La couche cutanée : La peau des lèvres est relativement épaisse et résistante. Elle est composée d'un important réseau lymphatique et de nombreux follicules pileux auxquels sont annexées les glandes sébacées.
• La couche musculaire : Elle est constituée par le muscle orbiculaire des lèvres qui est composé de deux couches : une couche externe et une couche interne.
• La couche glandulaire : Elle est composée de nombreuses petites glandes salivaires accessoires aussi appelées glandes labiales.
• La couche muqueuse : La muqueuse labiale a une couleur rosée et une surface bosselée à cause des glandes sous-jacentes. Au niveau médian des lèvres, la muqueuse forme un pli appelé le frein supérieur ou inférieur [6] [8].
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b) Région génienneLa région génienne est représentée par les joues qui sont situées sur la partie latérale du visage. Elle s'étend du bord inférieur de l’orbite jusqu'au bord inférieur de la mandibule, en arrière elle est limitée par le bord antérieur du masséter et en avant par le sillon naso-génien [6].
D'un point de vue morphologique, les joues présentent plusieurs couches distinctes qui sont de la superficie vers les couches plus profondes :
• La couche cutanée : La peau des joues est fine et elle est abondamment vascularisée, ainsi elle participe à l'expression de la face avec les phénomènes de rougeur ou pâleur du visage.
• La couche musculaire superficielle : On y retrouve de nombreux muscles qui sont appelés muscles peauciers. Lorsqu'ils se contractent, ces muscles permettent le plissage de la peau et jouent ainsi un rôle dans les différentes expressions du visage. • La couche musculaire profonde : Cette épaisseur est constituée par un muscle épais : le muscle buccinateur. Il joue un rôle important dans plusieurs phénomènes et notamment dans la mastication.
• La couche muqueuse : Elle recouvre la face interne du muscle buccinateur. Au sein de cette épaisseur, on retrouve de nombreuses de glandes salivaires accessoires [6].
c) Région palatine
La région palatine est formée par le palais. Celui-ci sert de séparation et va ainsi permettre d'isoler la cavité buccale par rapport aux fosses nasales. Il est composé de deux parties : une dure à l'avant appelée palais dur ou voûte palatine, et une partie molle à l'arrière appelée palais mou ou voile du palais. La région palatine se poursuit vers l'avant et sur les côtés par l’arcade dentaire maxillaire ou supérieure, à l'arrière par la région amygdalienne [6] [9].
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• Le palais dur :L'avant de la région palatine est représenté par le palais dur ou voûte palatine. C'est un palais osseux, solide et rigide, horizontal, formé par les faces inférieures des os maxillaires et palatins. Une couche muqueuse kératinisée de couleur blanche rosée recouvre le plan osseux. Sur la face inférieure du palais on retrouve une saillie médiane appelée raphé du palais ou raphé médian. Lorsque les cellules normales qui composent ce raphé médian ont un développement / une croissance anormale on parle alors de torus [6] [9].
• Le palais mou :
L'arrière de la région palatine est représenté par le palais mou ou voile du palais. C'est un palais fibro-musculaire, souple, mobile et plus ou moins perpendiculaire au palais dur. Dans sa partie postérieure, le voile du palais possède un élément central important : l'uvule palatine aussi appelé luette. Elle joue ainsi un rôle dans la déglutition et dans la respiration en bloquant la communication avec le nasopharynx [6] [9].
d) Plancher buccal :
Le plancher buccal est formé par toutes les parties molles qui ferment la cavité buccale dans sa partie inférieure. Il est délimité en avant par le corps de la mandibule ou maxillaire inférieur et en arrière par l'os hyoïde (seul os du squelette qui n'est pas articulé avec un autre os) [10].
• Langue :
Bien-que la langue possède dix-sept muscles, on peut la considérer comme un seul muscle à part entière très important qui intervient dans diverses fonctions : la déglutition, la mastication et la phonation. Elle porte à sa surface des récepteurs du goût = les papilles [10].
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Elle est composée de deux parties :– Une partie mobile : Le corps de la langue constitué d'une partie supérieure et inférieure et d'une extrémité très mobile appelée apex. On peut aussi parler de face ventrale et face dorsale de la langue.
– Une partie fixe : La racine de la langue. Elle est épaisse du fait de la présence de nombreux muscles. Elle est fixée au niveau du plancher buccal sur l'os hyoïde [10].
La face supérieure de la langue aussi appelé le dos de la langue comporte un sillon longitudinal médian. Sur le tiers postérieur, on note la présence du « V » lingual. En arrière du V lingual, on trouve les amygdales ou tonsilles linguales. Ensuite, la langue se réunit avec l'épiglotte. Cette réunion forme des plis glosso-épiglottiques médiaux et latéraux. Sur cette face supérieure, la muqueuse présente un aspect granuleux dû à la présence de papilles linguales [10].
La face inférieure de la langue possède une muqueuse plus fine et pratiquement translucide. On y trouve aussi un épaississement mou et non musculaire qui s’appelle le frein lingual. Ce tissu a pour but de retenir la langue en la reliant au plancher buccal. Du fait de la transparence de cette muqueuse linguale, on observe la présence de veines qui assurent la vascularisation de la langue [6].
En ce qui concerne le système digestif, la langue a surtout pour fonction d'assurer le brassage des aliments lors de la mastication. La langue aide aussi au contrôle de voies aériennes du système respiratoire et à la vocalisation. La langue a également une très grande importance en ce qui concerne le sens du goût notamment grâce aux papilles présentent à sa surface [10] [11].
• Les papilles linguales
Comme vu précédemment, la face supérieure ou dos de la langue est recouverte de nombreuses papilles linguales. Ces papilles sont en fait des petites excroissances cutanées et certaines d'entre elles possèdent des terminaisons nerveuses et vont de ce fait permettre la perception des goûts. L'Homme peut ainsi grâce à ces papilles reconnaître les différentes saveurs que sont : le sucré, le salé, l'amer, et l'acide [10].
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On distingue ainsi quatre grands types de papilles linguales (Figure 2) :1) Les papilles filiformes ou effilées sont les plus petites mais ce sont celles qui sont présentes en plus grand nombre. Elles sont composées de kératine et sont réparties sur toute la surface supérieure de la langue de part et d'autre du sillon médian. Elles donnent à la langue une texture particulière, rugueuse, elles vont ainsi aider, durant la mastication, à broyer les aliments plus facilement. Néanmoins, ces papilles filiformes n'interviennent pas dans la perception du goût car elles ne contiennent pas de bourgeons du goût [10].
2) Les papilles fongiformes sont moins nombreuses et elles se retrouvent éparpillées entre les papilles filiformes à la surface de la langue. Au centre de ces papilles, on retrouve un bourgeon gustatif qui est vascularisé et innervé et qui joue un rôle dans la perception du goût [10].
3) Les papilles circumvallées ou caliciformes, dont le nombre varie entre 6 et 12, forment le « V » lingual dans la partie postérieure de la langue. Ce sont les papilles les plus volumineuses, et elles aussi jouent un rôle gustatif [10].
4) Les papilles foliées ou coralliformes, sont quant à elles situées sur les bords de la langue [10].
Chaque cellule sensorielle est capable de reconnaître les quatre types de saveurs. Cependant, les bourgeons gustatifs sont quelquefois plus sensibles à certaines saveurs et moins à d’autres [10].
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Figure 2 : Représentation schématique des différentes papilles linguales [12].
e) Les glandes salivaires
Comme leur nom l’indique, les glandes salivaires ont pour but de produire et de sécréter la salive au sein de la cavité buccale par le biais de petits canaux excréteurs. On distingue deux types de glandes, décrites ci-après [13] [14].
• Les glandes salivaires majeures
Les glandes salivaires majeures sont aussi appelées glandes extrinsèques car elles se situent à l’extérieure de la cavité buccale. Elles sont de grande taille, au nombre de six (trois paires), ce sont elles qui sécrètent la majeure partie de la salive (environ 90%) [13] [14].
Tout d’abord, on retrouve les glandes sub-linguales qui se trouvent sous la langue de part et d’autre du frein lingual. Elles sécrètent la salive par le biais de nombreux canaux excréteurs, le plus important et volumineux étant le canal de Rivinus. La salive sécrétée est principalement muqueuse de texture épaisse et visqueuse et elle servira à la lubrification des aliments [6] [13] [15] [16].
Ensuite, on retrouve les glandes sub-mandibulaires aussi appelées glandes sous-maxillaires, elles sont situées sous la mandibule de part et d’autre de la mâchoire.
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Elles sécrètent la salive par le biais des canaux de Wharton qui s’abouchent sous la langue à proximité du frein lingual. La salive produite par ces glandes sub-mandibulaires est mixte c’est-à-dire à la fois séreuse et muqueuse [6] [13] [15] [16].Enfin, on retrouve les glandes parotides. Ce sont les glandes extrinsèques les plus importantes et les plus volumineuses. Elles sont de forme pyramidale et sont situées de part et d’autre de la tête en dessus du conduit auditif externe et en arrière de la branche montante de la mandibule. Elles sécrètent leur salive par le biais des canaux de Sténon qui se drainent, dans la cavité buccale, au niveau de la deuxième molaire de l’arcade supérieure. Ce sont elles qui sécrètent la plus grande partie de la salive, et il s’agit d’une salive à prédominance séreuse, abondante et de texture limpide et liquide qui servira à fluidifier les aliments [6] [13] [15] [16].
Les canaux de Sténon et de Wharton peuvent être le siège de lithiases salivaires entrainant entre autres des douleurs lors des repas ou de gonflement de la glande salivaire [17].
• Les glandes salivaires mineures ou accessoires
Les glandes salivaires mineures dites intrinsèques ou aussi appelées glandes salivaires accessoires tapissent l’ensemble de la muqueuse buccale et sécrètent environ 10% de la salive [13] [14].
Ces glandes salivaires accessoires sont de plus petite taille que les glandes salivaires majeures et sont beaucoup plus nombreuses. Elles sont dispersées au sein de la cavité buccale au niveau des muqueuses des lèvres, des joues, du palais, de la langue … En revanche, elles sont absentes des muqueuses gingivales. La salive sécrétée par ces glandes est de type mixte séro-muqueuse [13] [16].
Ces glandes majeures et accessoires peuvent être touchées par différentes pathologies notamment des tumeurs, des infections bactériennes ou virales, des plaies... [13] [16].
• Composition et rôle de la salive
Par définition la salive est « un liquide clair et filant sécrété par les glandes salivaires, excrété dans la cavité buccale, qui facilite la déglutition des aliments » [18].
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La sécrétion moyenne de salive varie entre 0,5 et 1,5 L par jour. La salive est essentiellement composée d'eau (à 99%) et d'environ 1% d'autres composants organiques et inorganiques [13] [14].La partie organique de la salive est principalement constituée de protéines :
• On retrouve tout d’abord, l’amylase, qui est principalement sécrétée par les glandes parotides. Il s’agit d’une enzyme salivaire importante dans le processus de digestion, en effet, elle va avoir une action sur l’amidon en le dégradant. On retrouve aussi d’autres enzymes comme les lipases qui vont dégrader les lipides ou encore le lysozyme et les péroxydases qui vont avoir un rôle antiseptique grâce à leurs propriétés antibactériennes [13] [14].
• Ensuite, on retrouve des glycoprotéines appelées mucines qui vont participer à la formation de la PEA (pellicule exogène acquise) et qui vont donner à la salive un pouvoir lubrifiant [13] [14].
• Enfin, parmi les composants organiques de la salive, on peut aussi noter la présence d’immunoglobulines (Ig) notamment les IgA salivaires qui vont jouer un rôle dans la défense contre les bactéries et les virus [13] [14].
D’autres composants organiques peuvent être retrouvés au sein de la salive à l’état de trace, notamment : l’acide urique, urée, hormones … [13] [14].
La partie inorganique de la salive est quant à elle essentiellement constituée d’ions notamment le potassium, le calcium, les bicarbonates, le phosphore, le fluor et l’hydrogène. Ce sont ces ions hydrogènes qui vont être responsables du potentiel hydrogène (pH) de la salive, ce dernier varie entre 6,5 et 7,4 et il peut augmenter jusqu’à une valeur de 8,5 lorsque les glandes salivaires sont stimulées [13] [14].
Parmi les composants inorganiques salivaires, on retrouve aussi des sels de sodium et des sels de chlore, des métaux à l’état de trace tel que le fer et le cuivre, ainsi que des gaz dissous comme l’azote, le gaz carbonique, ou l’oxygène [13] [14].
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In fine, la salive est donc un subtil mélange de salive muqueuse et séreuse produite par des glandes salivaires majeures et accessoires. Elle est composée d’eau, d’éléments organiques et inorganiques ; mais aussi de sang, de cellules, de débris alimentaires et de micro-organismes [13] [14].
De par sa composition complexe en eau et en divers éléments, la salive possède différentes fonctions.
Tout d'abord, grâce à l'eau qui la compose, elle a une fonction d'humidification ce qui lui permet de faciliter la phonation. La salive permet aussi de nettoyer la cavité buccale des cellules mortes et des débris alimentaires, en s'écoulant de manière continuelle. De plus, la salive va solubiliser les molécules savoureuses et ainsi, leurs permettre de se fixer sur les récepteurs gustatifs présents au niveau des bourgeons du goût et ainsi de stimuler les papilles gustatives [13] [14].
De plus, la salive joue aussi un rôle dans la déglutition, en effet, elle est composée de mucines qui vont permettre de lubrifier le bol alimentaire et ainsi faciliter la déglutition. Ces mucines vont aussi permettre de lubrifier la surface dentaire et ainsi éviter l’adhésion de certaines bactéries. La salive va aussi jouer un rôle dans la digestion. En effet, elle est composée d’enzymes, notamment l’amylase, qui va permettre d’amorcer la digestion en dégradant les glucides (amidon) [13] [14].
Ensuite, la salive a aussi pour fonction de protéger les dents. Tout d’abord, elle va jouer un rôle tampon cario-protecteur en régulant le pH pour ne pas qu’il devienne trop acide. Ensuite, elle va prendre part à la minéralisation et à la reminéralisation de l’émail grâce à différents ions notamment le fluor, le calcium et les phosphates [13] [14].
Enfin, la salive va aussi jouer un rôle dans la protection et la défense de la cavité buccale face aux différents micro-organismes. En effet, elle va aider le système immunitaire, grâce au lysozyme, à l’immunoglobuline A salivaire et aux peroxydases qui vont détruire les bactéries et les germes que l’on peut rencontrer au sein de la cavité buccale [13] [14].
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1.2. Fonctions de la cavité buccale :
La cavité buccale représente la porte d'entrée de notre corps vis à vis de tout ce que nous consommons (liquides ou solides). Mais elle est aussi impliquée dans d'autres fonctions :
- La respiration : Bien que le nez soit le principal élément impliqué dans la respiration, l'air peut aussi rentrer, circuler et ressortir par la cavité buccale [1].
– La communication : Nous utilisons également de notre bouche pour parler ou émettre des sons (phonation et vocalisation) en effet, elle sert de caisse de résonance et de modulation pour les sons produits dans le larynx. La communication peut aussi être non verbale : mimique, baisers… [1].
– La déglutition : La cavité buccale joue aussi un rôle dans la déglutition c'est à dire l'action d'avaler sa salive (déglutition physiologique) ou le déplacement du bol alimentaire jusqu'à l'estomac [1] [19].
– La manducation : Ensemble des actions mécaniques qui constituent l'acte de manger ainsi que celles qui préparent à la digestion des aliments [20].
Ainsi, la cavité buccale est impliquée dans plusieurs fonctions, mais dans la prochaine sous-partie, nous nous attarderons principalement à son rapport avec les fonctions du système digestif.
1.3. Alimentation :
La cavité buccale est impliquée dans la mastication via un mouvement d'ouverture et de fermeture de la bouche de façon à broyer les aliments avec les dents pour ensuite favoriser la déglutition et la digestion du bol alimentaire [21].
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La mastication est obtenue grâce à un mouvement de la mandibule (mâchoire inférieure) sur la mâchoire supérieure, en effet, seule la mâchoire inférieure est mobile grâce à ATM (articulation temporo-mandibulaire), la mâchoire supérieure étant soudée au crâne. C’est principalement le muscle masséter, aidé d’autres muscles masticateurs, qui va permettre cette mobilité de la mandibule [21].Ainsi, durant le phénomène de la mastication les dents vont pouvoir couper la nourriture en petits morceaux, ce qui est important pour faciliter la digestion des aliments. En effet, plus les particules seront petites plus elles seront faciles à digérer par les enzymes digestives [10] [11].
Au cours de la mastication, la langue, va assurer le brassage des aliments (en replaçant constamment la nourriture entre les dents) et elle va aussi mélanger les aliments à la salive. Cette masse constituée d'un mélange de nourriture broyée et de salive se nomme le bol alimentaire qui sera ensuite dégluti et digéré. De plus, parmi les différents types de papilles qui recouvrent la langue, on retrouve les papilles filiformes qui sont les plus nombreuses et qui rendent la langue rugueuse ce qui aide à mieux broyer les aliments [10] [11].
2. L'Odonte = Dent
2.1. Anatomie
Lorsque l'on examine l'anatomie générale de la dent, on observe qu'elle se compose de trois parties distinctes (Figure 3) :
• La couronne dentaire qui est la partie visible de la dent et qui est recouverte d'émail. • La racine de la dent qui est la partie non visible de la dent, qui est logée à l'intérieur
de l'alvéole dentaire et qui est recouverte de cément.
• La jonction émail / cément aussi appelée collet de la dent, qui est la partie de la dent où la couronne rejoint la racine au niveau de la ligne cervicale [22] [23].
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Ces trois parties de la dent sont maintenues par un tissu de soutien dentaire appelé « le parodonte » (que l’on abordera dans une partie ultérieure de cette thèse). Ainsi c’est l’association de l’odonte et du parodonte qui formera l’organe dentaire à proprement parlé [22] [23].Figure 3 : Représentation anatomique de la dent [24].
2.2. Morphologie
Toutes les dents, que ce soit les canines, les incisives, les prémolaires ou les molaires, ont une morphologie qui leur est propre. Mais, ces dents ont aussi des similitudes.
Tout d'abord, on retrouve la cuspide qui est la saillie de la dent. Il s'agit du point le plus haut de la dent et il est situé sur la face dentaire occlusale, c'est à dire la face qui va être en contact avec les aliments ou avec les dents de l'arcade opposée. Cette cuspide est présente sur toutes les dents sauf sur les incisives qui auront un bord libre. On peut voir aussi sur les dents des crêtes ou des tubercules qui sont aussi des saillies mais ils sont présents sur les autres faces de la dent [2] [25].
25
Ensuite, on retrouve des sillons dentaires qui sont des dépressions longitudinales. Il en existe des principaux et des secondaires. Lors de la mastication, ces sillons vont servir de conduits et vont ainsi permettre l'écoulement des aliments dans la cavité buccale. Ils se situent sur les faces dentaires occlusales, vestibulaires (face qui est au contact de la joue) et linguales (face qui est au contact de la langue). On peut aussi observer des fissures au niveau de l’émail, il s’agit de petits sillons très profonds qui peuvent atteindre la dentine [2] [25].On note aussi la présence des fosses qui sont des dépressions que l'on observe à la jonction des sillons sur la face occlusale des dents et des fossettes qui sont de petites dépressions que l’on retrouve sur les faces vestibulaires et linguales [2] [25].
Pour finir, on remarque la présence de petites dépressions appelées « cingulums », que l’on retrouve seulement sur les dents antérieures, et qui jouent un rôle dans le passage du bol alimentaire [2] [25].
Concernant les racines, on remarque qu’elles ne sont pas identiques selon les différents types de dents. Ainsi, leur longueur et leur forme peuvent varier. Leur surface qui est généralement lisse ; peut parfois présenter des sillons, des dépressions … [2] [25].
Ainsi, on distinguera deux grands types de dents (Figure 4) :
• Les dents monoradiculées, c’est-à-dire les dents qui n’auront qu’une seule racine. • Les dents pluriradiculées, c’est-à-dire les dents qui auront plusieurs racines.
Celles-ci se séparent à un endroit appelé « la furcation radiculaire » [2] [25].
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2.3. Les différents tissus dentaires
La dent se compose de différents tissus, on a : l'émail, la dentine et le cément qui sont des tissus calcifiés et donc plus ou moins dur (en effet, plus le tissu est calcifié, plus il est dur) et la pulpe au centre de la dent qui est un tissu conjonctif qui contient des vaisseaux sanguins et des nerfs [2] [23].
a) L’émail
L’émail est une structure calcifiée à 96% qui recouvre les couronnes dentaires. Sa formation se fait durant l’amélogénèse grâce aux améloblastes et il s’agit de la substance la plus minéralisée de l’organisme et donc la plus dure. L’émail est une structure inerte et n’est donc pas vraiment un tissu à proprement parler car il est avasculaire, acellulaire, non innervé et ne possède donc pas de sensibilité. L’émail est une structure qui va avoir pour rôle la protection des tissus sous-jacents [26] [27].
Il est semi-translucide, de couleur blanc nacré et de fine épaisseur, du coup c’est par transparence qu’on obtient la couleur finale de la dent. Ainsi, c’est la dentine se trouvant sous l’émail qui est de couleur ivoire qui va donner sa teinte à la dent et qui se fonce tout au long de la vie de l’individu [26] [27].
Bien que l’émail dentaire soit la structure la plus dure de l’organisme et qu’il ait donc une forte résistance, il peut être altéré si la dent est cariée ou cassée et malheureusement l’émail est une structure qui ne peut pas se régénérer lorsqu’elle est altérée [26] [27].
L’épaisseur de l’émail varie selon sa position à la surface de la dent, ainsi, il sera plus épais au niveau de la face occlusale de la couronne dentaire (environ 2.5 mm) alors qu’il est beaucoup plus mince au niveau de la jonction émail / cément [27].
27
La formation de l’émail est appelée l’amélogénèse, elle est limitée dans le temps car elle a lieu uniquement pendant le stade de formation de la couronne. L’émail a une origine ectodermique, en effet, l’amélogénèse se fait grâce aux améloblastes qui sont issus de la différenciation des cellules de l’épithélium dentaire interne de l’organe de l’émail [27].La formation de l’émail commence chez l’embryon dès la 14ème semaine de vie
intra-utérine au niveau des germes des incisives centrales temporaires ; sa formation se terminera seulement après la naissance, et pour certaines dents définitives l’amélogénèse peut durer jusqu’à cinq ans [27].
Etant donné que toutes les dents ne se forment pas en même temps, s’il y a un problème durant la phase d’amélogénèse, seules les dents en cours de formation seront atteintes [27].
Durant la formation de l’émail, les améloblastes passent par différentes phases, ainsi, sur une dent au stade de la couronne, on pourra voir les cinq phases de la vie d’un améloblaste :
• Améloblaste pré-sécréteur, qui se trouve en regard de la dentine.
• Améloblaste sécréteur sans prolongement de Tomes. Il sécrète une fine couche d'émail aprismatique au contact de la dentine.
• Améloblaste sécréteur avec prolongement de Tomes. C'est la présence de ce prolongement de Tomes qui va permettre la sécrétion des prismes et de la substance inter–prismatique créant ainsi l'émail prismatique immature.
• Améloblaste de maturation.
• Améloblaste de protection. Il protège la surface de l'émail mature jusqu'à l'arrivée de la dent dans la cavité buccale [27].
L’amélogénèse suit un rythme circadien qui permet la production d’environ 4µm d’émail par jour avec une phase de synthèse active et une phase de repos.
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La première phase consiste en la formation d’une matrice organique. Ainsi, les prolongements de Tomes possèdent deux sites qui vont sécréter des protéines matricielles. Ces protéines vont initier la formation de cristaux (nucléation) et contrôler leur forme et leur croissance [28] [29].• Les protéines non amélogénines : améloblastine, énaméline, tufteline … représentent environ 10% des protéines de l’émail durant l’amélogénèse. Elles vont initier et guider la formation des cristaux et leur croissance. Elles sont présentes sur la couche superficielle, au voisinage des améloblastes [28] [29].
• Les protéines amélogénines représentent environ 90% des protéines totales de l’émail en formation et sont présentes dans toute l’épaisseur de l’émail en formation. Elles vont contrôler l’orientation des cristaux et empêcher qu’ils ne fusionnent entre eux [28] [29].
Ainsi, pendant cette phase de sécrétion les améloblastes vont former un émail immature organisé en prisme et en substance inter-prismatique. Cet émail sera formé de cristaux régulièrement disposés (séparés les uns des autres par des nanosphères d'amélogénines).
La deuxième phase consiste en l’élimination des nanosphères d'amélogénine limitant la croissance des cristaux et en l’arrivée massive d'ions calciums et phosphates dans l'émail pour permettre la croissance des cristaux en épaisseur et en largueur (Tableau 1). Ainsi, on aura la transformation d’un émail immature en émail mature. Au fur et à mesure de cette croissance, les améloblastes disparaissent par apoptose, ainsi aucune régénération ne sera possible en cas d’altération de l’émail [29].
Tableau 1 : Evolution de l’émail pendant sa croissance [27].
L’émail contient de la matière minérale, de l’eau et de la matière organique mais en quantité différente selon son stade de formation et sa maturité (Tableau 2).
Avant maturation Après maturation
Épaisseur 3,1 nm 29 nm
29
Tableau 2 : Composition et caractéristiques des différents types d’émail [27].
Au final, l’émail mature est donc principalement composé de cristaux d’hydroxyapatite de calcium majoritairement carbonatés qui forment la majeure partie de la phase minérale (le reste étant du zinc, des fluorures, du magnésium, du potassium et du sodium à l’état de trace). L’eau qui est contenue dans l’émail mature peut être liée ou libre et la phase organique est quant à elle constituée de protéines (amélogénines et non amélogénines) et de lipides [29].
b) La dentine
La dentine est un tissu calcifié à 69%. C’est elle qui forme quantitativement la plus grande partie de la dent définitive. On la retrouve au niveau coronaire enveloppée par l’émail qui va la protéger du milieu extérieur et au niveau radiculaire recouverte par le cément. Elle est de couleur ivoire, et comme vu précédemment, c’est elle qui donne la couleur finale à la dent si l’émail est bien minéralisé (car il sera alors translucide) [30].
La dentine est traversée par des petits canaux qui partent de la pulpe (présente au centre de la dent sous la dentine) et s’étendent en direction de la périphérie. Il existe donc un fort lien entre ces deux organes que sont la dentine et la pulpe, on parle alors d’organe pulpo-dentaire ou complexe dentino-pulpaire, aucun des deux ne peut fonctionner sans l’autre. Ces tubules sont parallèles les uns aux autres et confèrent à la dentine une grande perméabilité vis à vis des micro-organismes et notamment des bactéries. Il est donc important que la dentine ne soit jamais exposée. Si jamais, pour une raison quelconque, l’émail est détruit on aura alors passage des bactéries dentaires dans les tubules et cela peut entrainer de multiples affections [30].
Email immature Email mature
Phase minérale 37% 96%
Phase organique 19% 0.8%
Phase aqueuse 44% 3.2%
Il est donc très hydraté, plutôt mou et peu minéralisé et ne supportera donc pas les forces de mastication.
Il est fortement minéralisé et supporte donc très bien les forces de mastication.
30
La formation de la dentine ou dentinogénèse se fait par des cellules appelées odontoblastes et elle peut être résumée en deux grandes étapes : tout d’abord on a la synthèse et la sécrétion de la pré-dentine, puis on aura la minéralisation de la dentine. La dentine est un tissu qui se forme de manière continue tout au long de la vie. Les odontoblastes qui vont produire cette dentine se situent en premier lieu à proximité de l’émail puis au fur et à mesure de leur croissance, ils vont se reculer vers le centre pour se retrouver positionnés entre la pulpe et la dentine [29] [30].Les odontoblastes sont des cellules qui peuvent communiquer entre elles. En effet, ils possèdent des prolongements qui peuvent entrer en contact les uns avec les autres et ainsi former un réseau 3D au sein de la dentine pour pouvoir permettre l’échange d’informations entre les cellules [30].
On peut voir apparaitre des jonctions inter-odontoblastique ce qui permet la formation d'une couche cohésive de cellules odontoblastiques, qui va isoler la pulpe du compartiment extracellulaire dans lequel se trouve la pré-dentine. Ainsi, de par sa localisation et sa capacité de régénération, la dentine va avoir une fonction protectrice vis-à-vis de la pulpe face aux diverses agressions que peut rencontrer la dent [29] [30].
Les odontoblastes sont présents tout au long de la vie de la dent et sont en relation permanente grâce à des jonctions communicantes avec pulpe (cellules pulpaires) et avec les cellules sous-odontoblastique (fibroblastes pulpaires). Ainsi, même en l’absence de lésion, on peut ressentir des douleurs car les fibres nerveuses qui prennent naissance dans la pulpe, vont remonter le long des prolongements odontoblastiques [30].
Lors de la dentinogénèse, on a une phase de formation, par les odontoblastes, d’une matrice organique de la dentine. Cette matrice contient principalement du collagène et des glycoprotéines non collagéniques [30].
Le collagène est le composant le plus abondant au sein de cette matrice organique, il est présent à plus de 85%. Il s’agit principalement de collagène de type 1 classique qui est indispensable à la minéralisation, mais on retrouve aussi du collagène de type 1 trimère, du type 5 et du type 6 en quantité moins importante. Le collagène est sécrété au niveau de la base du prolongement, il sert à renforcer la cohésion entre la dentine et l’émail et il apporte aussi de l’élasticité ce qui permet d’amortir les chocs subit par la dentine lors de l’étape de la mastication [30].
31
Les glycoprotéines non collagéniques sont elles aussi impliquées dans la minéralisation et elles vont être produites au niveau de l’extrémité du prolongement de l’odontoblaste :• Sialophosphoprotéine dentinaire (DSPP) • Phosphoprotéine matricielle dentinaire • Sialoprotéine osseuse
• Ostéopontine
• Phosphoglycoprotéine extra-cellulaire matricielle [30].
Une fois sécrétée, la pré-dentine va subir une phase de maturation avec la structuration du réseau collagénique et la dégradation des glycoprotéines par des enzymes également sécrétées par les odontoblastes [30].
Lorsque la première phase de synthèse et de sécrétion de la pré-dentine est terminée, on retrouve cette pré-dentine à différents endroits et la phase de minéralisation peut alors commencer grâce aux protéines de la matrice [30].
Ainsi, la pré-dentine qui se trouve entre les fibrilles d’ancrage va être minéralisée par l’éclatement des vésicules matricielles contenant les cristaux d’hydroxyapatite qui vont alors se fixer sur les molécules de collagènes [30].
Concernant la pré-dentine qui se trouve à côté des prolongements odontoblastiques, on va avoir une minéralisation autour d'un certain nombre de tubules dentinaires ce qui va former des calcosphérites. Puis on va avoir une fusion entre les différents calcosphérites ce qui va former la couche de dentine continue. La minéralisation de cette pré-dentine n'a pas lieu de manière homogène en effet, les calcosphérites sont moins nombreux au niveau de la racine donc la dentine sera plus épaisse au niveau de la couronne et moins épaisse au niveau radiculaire [30].
Pour que la pré-dentine puisse se minéraliser correctement, il faut qu’elle ait une épaisseur de 20 à 30 µm au niveau de la couronne et de quelques µm au niveau de la racine. La jonction entre la pré-dentine qui est encore non minéralisée et la dentine minéralisée s’appelle le front de minéralisation. Une fois que la pré-dentine est passée par les phases de maturation et de minéralisation, on a la formation de ce que l’on appelle le manteau dentinaire, c’est-à-dire la première couche de dentine [30].
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La dentine a une composition qui ressemble à celle des os mais elle possède une structure/organisation différente [30].C’est un tissu minéralisé à 69%. Cette phase minérale est composée de cristaux d’hydroxyapatite carbonatée formés principalement par des ions calcium et phosphates [29] [30].
La phase organique de la dentine est quant à elle composée principalement de collagène et d’autres protéines non collagéniques et elle représente environ 21% de la composition finale de la dentine. L’eau représente environ 10% [29] [30].
Ainsi, le degré de minéralisation de la dentine est donc semblable à celui de l'os, inférieur à celui de l'émail (97%) et supérieur à celui du cément (63%) [30].
c) La pulpe
La pulpe est un tissu conjonctif vivant non minéralisé localisé au centre de la dent. C’est elle qui contient les éléments importants à la vitalité de la dent, à savoir les cellules, les vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que les nerfs. La pulpe est recouverte par de la dentine au niveau coronaire et radiculaire [25].
Comme vu précédemment, les odontoblastes qui sont présents au niveau de la dentine vont rentrer en contact grâce à des jonctions communicantes avec les cellules pulpaires et les fibroblastes pulpaires. Il existe donc une communication étroite entre ces deux tissus, on parle alors de complexe dentino-pulpaire, aucun des deux ne pouvant fonctionner sans l’autre [29] [30].
La pulpe occupe environ un tiers du volume total de la dent et elle est généralement plus volumineuse chez le sujet jeune et elle se réduit avec l’âge. Anatomiquement, elle se répartie dans deux endroits distincts : d’un côté la chambre pulpaire et de l’autre les canaux pulpaires ou radiculaires [25] [29] [31].
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Ainsi, dans la couronne de la dent on retrouve ce que l’on appelle la chambre pulpaire, qui contient la pulpe coronaire (qui est la première à se former) et qui représente la partie la plus large de la pulpe. Cette dernière est pourvue dans ces angles de cornes pulpaires qui remontent dans les extrémités occlusales de la couronne [29] [31].Cette chambre pulpaire se prolonge ensuite en direction des racines et forme des canaux pulpaires ou radiculaires qui contiennent la pulpe radiculaire. A l’extrémité de la racine que l’on appelle aussi l’apex de la dent, on retrouve un orifice « le foramen apical ». Ce dernier va permettre la communication des vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que des nerfs présents dans la pulpe avec le reste du système vasculaire et nerveux [29] [31].
Les vaisseaux sanguins pénètrent au sein de la pulpe via le foramen apical, ils progressent depuis la racine jusqu’à atteindre la couronne, où ils se ramifient en artériole secondaire, puis forment un réseau de capillaires. Les vaisseaux lymphatiques sont quant à eux formés au niveau périphérique de la pulpe et ils vont ensuite se rassembler au centre puis sortir à l’extérieur de la dent via le foramen apical pour communiquer avec le reste du système vasculaire lymphatique [29].
L’innervation est variable d’une dent à l’autre. En effet, selon la dent on aura quantitativement et qualitativement des fibres nerveuses différentes. On aura en majorité des fibres issues du nerf trijumeaux de type fibres sensitives. Ainsi, les fibres C et les fibres A delta seront celles qui joueront un rôle dans la transmission du signal douloureux. En revanche, les fibres A béta seront quant à elles impliquées dans la transmission de la sensibilité tactile [29] [31].
La composition de la pulpe se transforme avec l’âge. Chez l’individu jeune, la pulpe est composée principalement de vaisseaux nourriciers et elle est très active. En revanche, lorsque le sujet vieillit, elle se fibrose, se sclérose et le renouvellement des cellules se ralentit.
La pulpe est composée à la fois de cellules et d’une matrice extracellulaire. On retrouve ainsi, des odontoblastes en périphérie, les fibroblastes, les vaisseaux sanguins, les nerfs, les cellules mésenchymateuses indifférenciées au centre de la pulpe. La matrice extracellulaire est composée principalement d’eau à 75% et de matière organique à 25% (collagènes, glycoprotéines, élastine, lipides…) [28] [29].
34
Grâce aux différents éléments qui la composent, la pulpe va jouer un rôle dans la dentinogénèse en assurant la formation de la dentine. Elle va aussi avoir un rôle nutritif, un rôle sensitif (en transmettant les stimuli sensoriels au système nerveux central) et un rôle de protection. Elle contribue aussi à la cicatrisation par apposition de dentine réactionnelle face à une agression. Mais, lorsque le sujet vieillit, la pulpe va elle aussi subir un vieillissement physiologique, il en résulte un renouvellement cellulaire ralentit, ainsi qu’une perte des capacités de réaction et de défense de la pulpe [29] [31].d) Le cément
Le cément est un élément particulier de la dent. En effet, il est considéré comme l’un des quatre composants principaux des dents (avec l‘émail, la dentine et la pulpe). Mais il fait aussi partie intégrante du parodonte car il permet l’ancrage de la dent à l’os alvéolaire. C’est pour cette raison que nous aborderons plutôt cet élément dans la troisième sous-partie de notre plan qui concerne le parodonte [32].
3. Le parodonte :
3.1. Définition
Le parodonte représente l’ensemble des tissus fonctionnels qui entourent, soutiennent la dent et permettent sa fixation sur les maxillaires [25] [33].
Il regroupe tous les éléments de fixation de la dent et il comprend 4 parties (Figure 5) : - La gencive
- Le ligament alvéolo-dentaire - Le cément
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Figure 5 : Représentation du parodonte sain [34].
Le parodonte peut être touché par différentes affections. Les maladies parodontales les plus fréquemment rencontrées sont les gingivites qui touchent la gencive, les parodontites qui touchent tous des tissus qui forment le parodonte et les abcès [35].
Ces maladies qui touchent les tissus parodontaux peuvent être favorisées par divers facteurs notamment : le tabac, la malnutrition, certains médicaments [35].
Le parodonte a plusieurs fonctions, il sert notamment à maintenir les dents sur les arcades dentaires. Il permet aussi de maintenir l’intégrité de la muqueuse masticatoire de la cavité buccale [25].
3.2. Composition
a) La gencive
Par définition, la gencive est « une muqueuse recouvrant les os maxillaires supérieur et inférieur et entourant la base des dents » [36].
La gencive sert de support pour les dents. Elle représente la partie visible du parodonte qui va recouvrir et protéger les racines des dents face aux agents pathogènes [35].
36
On peut évaluer l’état de la gencive en fonction de sa couleur, ainsi, une gencive de couleur rose pâle avec une texture granitée sera le signe d’une gencive en bonne santé alors qu’une gencive de couleur rouge, enflée et qui saigne signifie que celle-ci est atteinte d’une maladie de type gingivite [35].La gencive est composée de différentes parties (Figure 6) :
Tout d’abord, on retrouve la gencive marginale aussi appelée la gencive libre. Elle épouse la partie coronaire de chaque dent. Sa texture est lisse, elle est ferme et de couleur rose pâle. Entre cette gencive libre et la dent sous-jacente, on remarque la présence d’un espace que l’on appelle le sillon gingivo-dentaire [25] [35].
Ensuite, on a la gencive attachée qui fait suite à la gencive libre. Ces deux gencives sont séparées par la ligne marginale. C’est la partie la plus importante au niveau gingival, elle est elle aussi de couleur rose pâle, mais elle est plus épaisse, sa texture est en « peau d‘orange » et elle est plus résistante grâce à la kératine qu’elle contient. Elle est solidement fixée à l’os alvéolaire et au cément sous-jacents grâce aux fibres du tissu conjonctif. Elle a un rôle protecteur vis-à-vis de tous les éléments du parodonte [25] [35].
Ainsi, plus la gencive est épaisse, mieux c’est. La hauteur moyenne varie entre 1mm et 9mm et dépend de son emplacement et de l’âge. Si sa hauteur est insuffisante, il peut y avoir des décollements et cela peut nécessiter une intervention chirurgicale [25].
Puis, la gencive attachée se continue en direction des joues et des lèvres avec la muqueuse alvéolaire. Ces deux structures sont séparées par la ligne muco-gingivale. Cette muqueuse est un tissu mobile qui n’est pas kératinisé et qui est attaché de manière lâche à l’os sous-jacent. On la distingue facilement de la gencive de par sa couleur rouge foncé. Elle présente une surface lisse et brillante recouverte d’une fine couche d’épithélium à travers lequel on peut voir les vaisseaux [25].
Ensuite, on retrouve une structure appelée la papille gingivale ou interdentaire qui fait partie de la gencive libre. Il s’agit en fait, de la gencive qui se trouve dans l'espace entre deux dents voisines. Son aspect varie selon l’espacement qu’il y a ou non entre les dents [25] [35].
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Pour finir, on le sulcus gingival ou sillon gingivo-dentaire présent entre la gencive libre et la dent sous-jacente. Ce sillon mesure entre 0.5 et 2 millimètres chez un sujet en bonne santé et sa profondeur varie s’il y a présence d’une inflammation [25] [35].Figure 6 : Représentation de la composition de la gencive [34].
Histologiquement, la gencive est constituée de deux éléments : un épithélium et un tissu conjonctif qui sont séparés par une membrane basale.
L’épithélium est de type pavimenteux stratifié. Il est composé de plusieurs cellules : des kératinocytes, des mélanocytes, des cellules de Langerhans, des cellules non épithéliales. On peut le diviser en 3 parties [35] [37] :
• L'épithélium buccal (aussi appelé épithélium oral gingival), tapisse la cavité buccale. Il s’agit d’un épithélium de type pavimenteux stratifié kératinisé. Il se compose de 4 couches : la couche basale ou stratum germinativum ; la couche épineuse ou stratum spinosum ; la couche granuleuse ou stratum granulosum et la couche superficielle ou stratum corneum [35] [37].
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• L'épithélium sulculaire forme la paroi du sulcus gingival, il fait face à la dent mais il n’adhère pas à cette dernière. Il s’agit d’un épithélium fin, de type pavimenteux stratifié non kératinisé [35] [37].• L'épithélium jonctionnel, (aussi appelé l’attache épithéliale), adhère à l’émail et au cément de la dent. Il s’agit d’un épithélium de type pavimenteux stratifié non kératinisé. Il forme un collet autour de la région cervicale de la dent [35] [37].
Le tissu conjonctif, (aussi appelé chorion gingival), est spécialisé, organisé et solidement attaché au cément et à l’os alvéolaire. Il est richement vascularisé et innervé et il est constitué d'une substance fondamentale ainsi que de nombreuses cellules notamment de fibroblastes qui secrètent des fibres conjonctives et élastiques de collagènes. Ce sont ces fibres qui donnent à la gencive son aspect granité « en peau d’orange ». Le chorion pourra grâce à ces fibres cémento-conjonctives s’attacher directement sur le cément : c’est l‘attache conjonctive [35] [37].
L'épithélium gingival et le tissu conjonctif sont séparés par la membrane basale. Elle est composée d’une zone externe en regard du tissu conjonctif appelée « lamina densa » et d’une zone claire vers l'épithélium appelée « lamina lucida » [35] [37].
Ainsi, la gencive de par sa position et sa composition, permet de maintenir la santé du parodonte. En effet, c’est elle qui va servir de premier rempart face aux différentes agressions. L’épithélium gingival assure donc la protection des différents tissus dentaires sous-jacents grâce à son organisation qui le rend impénétrable et résistant face aux agressions au sein de la cavité buccale. En effet, ces cellules sont disposées en strates, il possède des jonctions intercellulaires solides, il est kératinisé et a un pouvoir de régénération important [35].
b) Le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte
Le desmodonte aussi appelé périodonte ou ligament alvéolo-dentaire est un tissu conjonctif spécialisé principalement constitué de fibres. Il est vascularisé et innervé et est constitué par l'ensemble des éléments compris dans l'espace desmodontale (c’est-à-dire l’espace localisé entre le cément et l’alvéole osseuse) [32].
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Le desmodonte se forme autour du germe dentaire, au contact de la gaine de Hertwig. Les molécules de collagène synthétisées par les fibroblastes sont libérées dans le milieu extracellulaire. Elles vont former les premiers faisceaux des fibres collagènes desmodontales. Le desmodonte ressemble à un manchon fibreux qui entoure le cément. Son épaisseur varie selon son emplacement et selon l'âge de la personne. Ce ligament alvéolo-dentaire est relativement résistant mais il conserve néanmoins une certaine souplesse grâce aux faisceaux fibreux. Il est constitué de différents éléments [38] :On a de la substance fondamentale : Elle possède une texture plus ou moins visqueuse ce qui permet d’amortir les forces occlusales qui sont exercées sur la dent [32] [35] [38].
Ensuite, on retrouve des fibres desmodontales : On a principalement des fibres de collagène (environ 80%). Ensuite, on retrouve des fibres de réticuline, des fibres élastiques, pré-élastiques et oxytalane. Ces fibres sont arrangées en faisceaux qui selon leur localisation peuvent être obliques, verticaux ou horizontaux. Ces fibres s’implantent dans le cément d’un côté et dans l’os alvéolaire de l’autre sont appelées les fibres de Sharpey. Elles ont comme but de maintenir la dent dans l’alvéole durant les mouvements de mastication et d’empêcher la rotation de la dent autour de son axe longitudinal [32] [35] [38].
Enfin, on retrouve des cellules. Les fibroblastes sont les cellules majoritaires au sein du desmodonte, elles sont responsables de la formation des fibres parodontales. Mais on retrouve aussi des ostéoblastes, des ostéoclastes, des cémentoblastes, des cémentoclastes, des macrophages, des lymphocytes, des mastocytes … De plus, on note aussi la présence de vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que des nerfs [32] [35] [38].
Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire joue plusieurs rôles :
Tout d’abord, il va avoir un rôle mécanique et protecteur car il va permettre la fixation de la dent à l’intérieur de son alvéole et qu’il va amortir les chocs produits lors de la mastication et transmettre les forces absorbées à l’os, ce qui permet à la dent de gagner une certaine mobilité. Ce sont les fibres cémento-alvéolaires, qui permettent l’ancrage de la dent qui vont assurer ce rôle mécanique. En effet, elles vont jouer le rôle d’amortisseur de par leur disposition particulière et leur possibilité de s’allonger [32] [35] [38].
![Figure 3 : Représentation anatomique de la dent [24].](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/25.892.219.681.254.616/figure-représentation-anatomique-dent.webp)
![Figure 4 : Représentation des dents mono et pluriradiculées [23].](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/26.892.196.697.882.1049/figure-représentation-dents-mono-pluriradiculées.webp)
![Tableau 1 : Evolution de l’émail pendant sa croissance [27].](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/29.892.170.724.874.985/tableau-evolution-l-émail-croissance.webp)
![Figure 6 : Représentation de la composition de la gencive [34].](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/38.892.287.603.246.589/figure-représentation-composition-gencive.webp)
![Figure 7 : Représentation schématique des dents temporaires et de leur période d’éruption au sein de la cavité buccale [25]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/46.892.192.673.523.972/figure-représentation-schématique-temporaires-période-éruption-cavité-buccale.webp)
![Figure 8 : Représentation schématique des dents définitives et de leur moment d’éruption au sein de la cavité buccale [25]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/47.892.219.687.524.992/figure-représentation-schématique-définitives-moment-éruption-cavité-buccale.webp)
![Figure 9 : Représentation des différentes dents : incisive, canine, prémolaire et molaire [42]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/49.892.230.673.831.986/figure-représentation-dents-incisive-canine-prémolaire-molaire.webp)
![Tableau 3 : Nomenclature normalisée internationale de l’OMS selon le type de denture et l’arcade concernée [2]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/50.892.113.783.882.1025/tableau-nomenclature-normalisée-internationale-oms-denture-arcade-concernée.webp)
![Figure 10 : Représentation de la « nomenclature normalisée internationale de l’OMS » des dents définitives et temporaires [44]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/51.892.115.791.779.1049/figure-représentation-nomenclature-normalisée-internationale-dents-définitives-temporaires.webp)
![Figure 12 : Représentation de l’évolution du développement de la carie si aucun traitement n’est mis en place [58]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/6387965.168997/59.892.56.859.524.735/figure-représentation-évolution-développement-carie-traitement-mis-place.webp)
