Respiratory physiotherapy in acute viral bronchiolitis in the newborn. Pro/con arguments

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Respiratory physiotherapy in acute viral bronchiolitis in

the newborn. Pro/con arguments

G. Postiaux, P. Maffei, J. -C. Villiot-Danger, J. -C. Dubus

To cite this version:

G. Postiaux, P. Maffei, J. -C. Villiot-Danger, J. -C. Dubus. Respiratory physiotherapy in acute viral

bronchiolitis in the newborn. Pro/con arguments. Revue des Maladies Respiratoires, Elsevier Masson,

2018, 35 (4), pp.403-415. �10.1016/j.rmr.2017.08.003�. �hal-01858940�

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REVUE

GÉNÉRALE

La

kinésithérapie

respiratoire

dans

la

bronchiolite

virale

aiguë

du

nourrisson.

Arguments

pour/contre

Respiratory

physiotherapy

in

acute

viral

bronchiolitis

in

the

newborn.

Pro/con

arguments

G.

Postiaux

a,∗

,

P.

Maffei

b

,

J.-C.

Villiot-Danger

c

,

J.-C.

Dubus

d

a_{Grouped’étudepluridisciplinairestéthacoustique,servicesdessoinsintensifs,demédecine} interneetdepédiatrie,grandhôpitaldeCharleroi(GHDC),6000Charleroi,Belgique b_{Pôledemédecinephysiqueetderéadaptation,hôpitaldelaConception,Assistance} publiquedesHôpitauxdeMarseille,147,boulevardBaille,13385Marseillecedex5,France c_{10,avenueduGénéral-Barbot,05100Brianc¸on,France}

d_{Médecineinfantile,pneumo-allergologieetCRCM&CNRS,URMITE6236,Assistance} publique—HôpitauxdeMarseille,13385Marseillecedex5,France

Rec¸ule8mars2017 ;acceptéle30septembre2017 DisponiblesurInternetle10mai2018

MOTSCLÉS Bronchiolite; Nourrisson; Kinésithérapie respiratoire

Résumé Cetarticlerapporteunéchanged’argumentsobjectifsentreMrGuyPostiaux plai-dantpourlakinésithérapierespiratoiredanslabronchiolitevitaleaiguëdunourrissonetlePr Jean-ChristopheDubusplaidantcontre.Ilressortdelarevuedelalittératurequelesméthodes usuelles dekinésithérapie doiventêtreabandonnéesparce qu’ellesne sontpasvalidées et peuventprésenterdeseffetssecondairesdélétères.LaplusrécenterévisionCochrane(2016) suggèrel’utilisationdestechniquesexpiratoireslentesquipossèdentdesélémentsdevalidation etquineprésententaucuneffetsecondairedélétère.Delargesétudesmulticentriquesdoivent

∗_{Auteurcorrespondant.BoulevardJoseph-IIn}o_{4B71,B,6000Charleroi,Belgique.}

Adressee-mail:guy.postiaux@gmail.com(G.Postiaux).

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2017.08.003

êtreréaliséespourconfirmerouinfirmerlesrésultatsdescinqétudesretenuesparlaCochrane. Leuranalysepermetd’extrairedesélémentsobjectifsattestantdel’efficacitédestechniques expiratoireslentessurladésobstructionbronchopulmonaireetsurlaréductiondesondegréde sévéritéàcourtetmoyentermes.Lesétudesconcernantlakinésithérapierespiratoireen ambu-latoirepourlesbronchiolitesdegravitémodéréenenécessitantpasl’hospitalisationmanquent. Uneévaluationfondéesurlaphysiopathologied’uneobstructionbronchiquemultifactorielleet surlasémiologiedontl’auscultationreprésentelapierreangulaireestnécessaire.

©2018SPLF.Publi´eparElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Bronchiolitis; Newborn; Respiratory physiotherapy

Summary ThisarticlereportsanexchangeofunbiasedargumentsbetweenMrGuyPostiaux speakinginfavourofrespiratoryphysiotherapyinacuteviralbronchiolitisinthenewbornand Prof.Jean-ChristophDubusarguingagainst.Areviewoftheliteraturesuggeststhattraditional methodsofphysiotherapyshouldbeabandonedbecausetheyarenotvalidatedandbecause theyhave harmful sideeffects. The latestCochrane revue(2016) suggeststhe useof slow expirationtechniquesthathavesomevalidatedelementsandcausenoharmfulsideeffects. Largemulticentre studiesshouldbeundertakentoconfirm orrefute theresultsofthefive studiesintheCochranereview.Theiranalysiswouldallowextractionofobjectiveevidencefor theefficacyofslowexpirationtechniquesonthereliefofbronchopulmonaryobstructionand thereductionofthedegreeofseverityintheshortandmediumterm.Studiesoftheeffect ofambulatoryrespiratoryphysiotherapyforbronchiolitisofamoderatedegreenotrequiring hospitalisationarenotavailable.Anevaluationisneededwhichisbasedonthepathophysiology ofmultifactorialbronchialobstructionandonthephysicalsigns,ofwhichauscultationisthe cornerstone.

©2018SPLF.PublishedbyElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Abréviations

AFE accélération/augmentationdufluxexpiratoire ANP aspirationnasopharyngéeaumoyend’unesonde BVA bronchioliteviraleaiguë

cCPT conventional chest physical therapy

(FET+clapping+drainagepostural) DAA drainageautogèneassisté

DDB dilatationdesbronches

DRR désobstructionrhinopharyngée rétrogradeouDRP désobstructionrhinopharyngée

ELPr expirationlenteprolongée

FET forced expiration technique—technique de l’expirationforcée

FiO2 fractiond’oxygènedansl’airinspiré

FR fréquencerespiratoire KR kinésithérapierespiratoire NEB nébulisation

NICE NationalInstituteforHealthandCareExcellence OMA otitemoyenneaiguë

RGO refluxgastro-œsophagien SW scoredeWang

TP touxprovoquée VAD voiesaériennesdistales

VEMS volumeexpirémaximumenuneseconde VPI ventilationàpercussionintrapulmonaire Wh % tauxdesibilances(Wh%:wheezingrate)

Introduction

LorsducongrèsorganiséàMarseillele26novembre2016à l’initiativedelaSKR—Sociétédekinésithérapiede réanima-tion,lePrJean-ChristopheDubus(JCD)etMrGuyPostiaux (GP)ontprésentél’argumentinvalidantouvalidantla kiné-sithérapierespiratoire(KR)danslabronchioliteviraleaiguë dunourrisson(BVA).Cedébatestrécurrentmaisderécentes publicationsautorisentune«remiseàplat»decette ques-tion alors que de nombreuses conférences de consensus étrangèresnerecommandentplussonutilisationdanscette indication. L’échange des arguments sebase sur des élé-mentsobjectifs tirés depublications référencéesquifont étatdetroisméthodesdeKRretenuesparlaplusrécente révision Cochrane (2016) : la conventionalChest Physical Therapy(cCPT),l’accélérationdufluxexpiratoire(AFE)et l’expirationlenteprolongée(ELPr)[1].

Arguments

contre

:

Pr

Jean-Christophe

Dubus

Les

recommandations

des

sociétés

savantes

Lesrecommandationsfranc¸aisesdel’ANAESdatantdeplus de 15 ans accordaient valeur à la KR dans la BVA. Il s’agissaitd’unavisd’expertdegradeC[2].Les recomman-dationsplusrécentessontdifférentes.Ainsi,laKRn’estpas

recommandéeauxÉtats-Unis(recommandationdegradeB, force modérée) [3]. Il en est de même en Italie [4]. En GrandeBretagne,laKRn’estrecommandéequ’enprésence decomorbiditéstellesqu’unetrachéomalacieouune amyo-trophiespinale.

Les publications successives de la revue Cochrane des années 2005, 2007 et 2012 ainsi que la dernière mise à jourpubliéeenfévrier2016concluentaufaitqu’«Aucune des techniques analysées de KR n’a montré de réduction dela sévéritéde laBVA.Pour cesraisons,ces techniques nedoiventpasêtreutiliséesenpratiquecourantechezles patientshospitalisés».

Silestechniquesdedésobstructionbronchiquesont effi-cacesdanslamucoviscidoseetlesdilatationsdesbronches (DDB), force est d’admettre que ces principes ont été extrapolés aux patients atteints de BVA et de pneumo-nie dans un but de désobstruction et de lutte contre les complications (atélectasies, surinfection, hypoxémie...). Cependant, dans la BVA, les études cliniques sont rares. La confusion entre différentes techniques de KR utilisées (percussions/vibrations,augmentation/accélérationduflux expiratoire(seuleouavectouxprovoquée)etl’ELPrrendent l’interprétationdesétudesdifficile.

Diagnostic

et

physiopathologie

de

la

BVA

LaBVA sedéfinit soit commeunpremierépisode respira-toireà prédominance expiratoire,quiconcerneunenfant demoins de1 an dansles paysanglo-saxons, soitcomme 1 ou 2 épisodes de ce type chez un enfant de moins de 2 ans en France. On en dénombre 500 000 cas par hiver en France. L’agent pathogène le plus fréquent est le virus respiratoiresyncytial. L’obstruction est bronchio-bronchiolaire. Il s’agit d’une obstruction mécanique liée à des débris cellulaires (nécrose de l’épithélium par le virus),unehypersécrétion,unœdèmepéribronchiolaire.La partdebronchoconstrictionestmodérée,voirenulle.Cette obstructionpeut s’accompagnerd’hypoxie,d’emphysème, d’atélectasies.

Traitement

de

la

BVA

Letraitementestavanttoutsymptomatique.Ilconsisteen lavages de nez, hydratation/alimentation, administration d’oxygènesinécessaire,précautionsenvironnementales.La KRestproposéedefac¸onvariableselonlespays[5,6]: pres-critedansenviron60%descasenFrance,alorsqu’ellen’est quede13à4%auCanadaetauxÉtats-Unis.Ellen’estpas nonplusréaliséedanscetteindicationenSuisse.Pourtant, lesindicesdemorbi-mortalitésontsuperposablesentreces différents pays(Tableau 1).Une séancedeKRdébute par lessoinsdelasphèreORL,maisquelssont lesniveaux de preuved’efficacitédecelle-ci?Lesrecommandationssont degradeA:lelavagedenezréduitlaproductionde cyto-kines(parasinus)ainsiqueladuréedelamaladie.Maisles modalités ensont mal précisées. Laquestion dela réali-sation del’acte parun personneldesanté estcependant poséeenraisondelamauvaiseconnaissanceparentaledu lavagedenezavecseulement21%d’entreeuxsachantle réaliser[7].Faut-ilpourautantquecesoinsoitréalisépar unkinésithérapeute?Celaposequestionenraisondu pos-siblecoûtinduit.EncequiconcernelaKRelle-même,les

étudesdisponiblesutilisentdescritèresdifférentsetnesont pas exemptes de biais (Tableau 2). Une étude (parue en juin 2016 [8])non encore reprisedans larevue Cochrane (parue en février 2016) sur un échantillon de 93 enfants (âge<2 ans) atteints de bronchiolite compare trois tech-niques:le drainageautogèneassisté(DAA),laventilation àpercussionintrapulmonaire (VPI)etle«bouncing » (va-et-vientsur ballon). Les résultats montrent des délais de guérisonsignificativementdifférentsauprofitduDAAvsla VPI(3,6 ± 1,4joursvs4,5 ± 1,9jours)ainsiqu’une amé-liorationduscoredeWang(SW)pources deuxtechniques

[9].Iln’estpasmentionnésiunlavagedenezpréalableest réalisé,l’étuden’évaluepaslesduréesd’hospitalisationni nefait état desproblèmes decoût etde désinfectionde l’appareillagedepercussionsintrapulmonaires.

Situations

particulières

Autotal,lesindicationsdelaKRsontmodestesauregardde lalittérature,maispeut-êtrepourrait-ellesejustifierdans desformesparticulièresdeBVAavecpneumonieou requé-rantuneadmissionenunitédesoinsintensifspédiatriques (USIP)?

En

présence

d’un

foyer

radiologique

(pneumonie)

Il n’y a aucune étude s’intéressant spécifiquement à l’intérêtdelaKR dansles bronchiolitesavec foyer radio-logique.LesseulesdonnéesdisponiblessontcellesdelaKR danslecadredespneumoniescommunautairesdel’enfant. L’étudedePaludon’observequ’uneréductiondeladurée delatoux,sansaméliorationclinique,maisune améliora-tiondes signesstéthacoustiques [10].L’étudedeLukrafka etal. n’observeaucune améliorationdu scoreclinique ni de la durée d’hospitalisation [11]. Une revue Cochrane de2013colligeant trois études randomiséesetcontrôlées incluantuntotalde255patientsconclutàl’inefficacitéde laKRen raisonde larareté desétudes et dumanquede données[12]. Elle note cependant un effet positif sur la fréquencerespiratoireetlasaturationdansdeuxétudessur trois.

En

réanimation

ou

USIP

L’étude de Barnard-Narbonne portant sur 20 nourrissons ventilés pour bronchioliterapporte que l’expiration lente prolongéeaméliore lesparamètres dela ventilation etla FiO2. Cette étude présente cependant des biais : la

fai-blessedel’échantillon, l’absencedesuivi etd’évaluation desduréesd’hospitalisation etdelaventilation [13].Une autreétuderétrospectivemenéedansleNord-Estdes États-Unisetportantsur323enfantsavecbronchioliteàVRSnote lavariationdesprisesencharge,letauxd’intubationvariant d’unfacteur3,5,laKRetlesalbutamolétantlesdeux traite-mentslesplusprescrits[14].L’auteurobserveunerelation directeentreuneduréedeséjourallongéeetcertains trai-tements,notammentlaventilation,lescorticoïdesinhalés, la VIP et la KR. Il n’a pas fait mentionde gravité oude complications. Il n’y a en tout cas pas de réduction de laduréed’hospitalisationdesenfantssousnébulisationou KR.

Tableau1 Donnéesd’hospitalisationetmortalitéliéesàlabronchiolitedunourrisson(d’après[5]).

Âgedesenfants Tauxd’hospitalisation Duréedeséjour(jours) Mortalité

France(2009) Moinsde1an 35,8/1000 4,3 2,6/100000

Angleterre(2002,2003) Moinsde2ans 30,8/1000 2,7 2,4/100000

États-Unis(2007,2009) Moinsde1an 23,5/1000 2,4 2,4/100000

Tableau2 Étudespubliéessurlakinésithérapierespiratoiredanslabronchioliteaiguëdunourrisson(tiréde[5]).

Étude Technique Critèrede jugement

Nombre d’enfants

Lieude l’étude

Résultats Typed’études Commentaires Webb[9] PV Durée d’évolution 90 Hôpital, Angleterre Pasde différence Prospective Technique inappropriée Ralston[19] PV Utilisationde laKR 11568 Hôpitaux, États-Unis Diminutionde 14à4% Prospective Observationnelle Gajdos[20] AF+toux provoquée Délaide guérison 496 Hôpitaux, France Évolutionidem Confort ressenti Idem Prospective Atélectasie 10% Rochat[22] ELP AF Stabilité clinique 99 Hôpital, Genève Pasde différence

Monocentrique Pasderéelle durée

d’hospitalisation Sanchez[23] ELPAF+toux

provoquée Durée d’hospitalisation etd’utilisation del’oxygène 236 Hôpital, Espagne Pasde différence

Doubleinsu Biais: utilisationde broncho-dilatateurs, Corticoïdes... Pupin[26] ELP PVplacebo SpO2, fréquence respiratoireet cardiaque 81 Hôpital, Brésil Pasde différence Monocentrique Critères cliniques Petitecohorte

Cornes[27] ELP+déglutition ScoredeWang rétrogradePV DRP(AMP)

ScoredeWang 30 Hôpital, Brésil Améliorationà j3dansle groupeELP Monocentrique Effectifs réduits Scoreclinique

Postiaux[30] SSHSSH+ELP ScoredeWang SpO2 20 Hôpital, Belgique Diminutiondu scoredeWang Monocentrique Effectifs réduits Pasdedurée d’évolution

Cetableauillustrelesbiaispotentielsliésàlatechniquedekinésithérapierespiratoireemployée(encadrévertourouge)etautype

decomplications traitées(exemplede l’atélectasie).PV: percussion/vibration; AF:accélérationde flux; ELP: expirationlente

prolongée;DRP:désobstructionrhinopharyngé;SSH:sérumsaléhypertonique ;KR:kinésithérapierespiratoire;SpO2:saturation

pulséeenoxygène.

Et

en

ville

?

Une étude réalisée dans l’Essonne en 2006 portant sur 407nourrissonstraitésparAFEettouxprovoquée(TP) ne note pas de différence après traitement sur la FR, avec 2/3despatientsgardantunegênerespiratoireetunscore cliniqueobtenud’autantmoinsbonquel’enfantestjeune [15].

KR

et

effets

latéraux

Dans l’étude multicentrique réalisée en France et por-tant sur 496 enfants hospitalisés (étude BRONKINOU) de

sérieux effets secondaires délétères sont constatés dans le groupe AFE+aspiration nasale (AN) : bradycardie avec désaturation,bradycardiesansdésaturation,vomissements durant la procédure (Fig. 1), déstabilisation respiratoire ethypotonie[16] (Tableau 3).D’autres effetssecondaires ont été rapportés comme des fractures de côte, à dif-férencier d’une maltraitance, par Chanelière et al. [17], Chalumeau et al. [18], et Gorincour et al. [19] (Fig. 2) ainsique desépisodesderefluxgastro-œsophagien (RGO)

[20].Mêmel’aspirationnasopharyngée(ANP)estbattueen brèche, une étudebrésilienne montrantune tolérance de l’ANPbienmoinsbonnequelaDRR,[21]chez100enfants (âge<12mois)avecbronchiolite(Tableau4).Ainsi,depuis

Figure1. Inhalationdematériaualimentairevisibleauniveaude

labronchelobaireinférieuredroite.

2015,lesrecommandationsduNationalInstituteforHealth andCareExcellence(NICE)sontlessuivantes:«l’ANPn’est àconsidérerqu’enprésencededétresserespiratoireoude difficultésalimentairesen rapportaveclessécrétions des voiesaériennessupérieuresouenprésenced’apnée».

Conclusion

du

premier

exposé

«

contre

»

LeseffetsdelaKRdanslaBVAsontpeuprobants.Onmanque d’études,parexemplesurlesenfantsavectouxinefficace ouatélectasie, et les effets collatéraux de la KR restent possibles.

• Argumentscontre:globalement,leseffetsdelaKR danslaBVA sontpeuprobantset,parexemple, on manqued’étudessurlesenfantsavectouxinefficace ouatélectasie;deplus,onnepeutpasexcluredes effetssecondairesdelaKR.

Tableau3 Effetssecondairesdélétèresdelakinésithérapierespiratoireparaccélérationdufluxexpiratoire(d’après [16]avecpermission).

Nontraitésn=250 Traités(n=246) Risquerelatif(IC95%) TestdeFischer(p) Bradycardiesansdésaturation,n(%) 3(1,2%) 3(1,2%) 1,0(0,2—5,0) 1,00

Bradycardieavecdésaturation,n(%) 2(0,8%) 7(2,8%) 3,6(0,7—16,9) 0,10 Vomissementspendantlaséance,n(%) 1(0,4%) 10(4,1%) 10,2(1,3—78,8) 0,005 Dégradationrespiratoire,n(%) 3(1,2%) 16(6,5%) 5,4(1,6—8,4) 0,002

Hyopotonie,n(%) 0 2(0,8%) Noncalculable 0,24

Figure2. Fracturesdecôtesaprèskinésithérapieaumoyendel’AFE.Leclichérévèle12fractures/14àlapartielatéraleduthoraxde

la4e_àla7e_côte.

Chalumeau,PediatrRadiol2002;32;644—7.(AveclapermissiondeSpringerVerlag).

Tableau4 Comparaison entreaspiration (ASP)et reniflement (REN) selon le degré de sévérité légère, modérée ou sévèredanslabronchioliteaiguë(d’après[21]).

Lègère Modérée Grave

ASP REN ASP REN ASP REN

(n=2) (n=2) (n=29) (n=26) (n=11) (n=12)

Tiragethoracique 50,0 50,0 100,0 84,6∗ 100,0 100,0

Saignementnasal 50,0 0 44,8 0∗ 63,6 8,3*

◦ Ilyaplus de15ansque l’ANAESrecommandaitla KRdans laBVA, maisdenosjours laKRn’est plus recommandéeauxÉtats-Unis,enItalieetenGrande Bretagne, si cen’est en présence decomorbidités telles qu’une trachéomalacie ou une amyotrophie spinale.

◦ SelonlarevueCochrane,«cestechniquesnedoivent pas être utilisées en pratique courante chez les patients hospitalisés ». La KR est efficace pour la désobstructionbronchiquedanslamucoviscidoseet ladilatationdesbronches,maiscelanepeutpasêtre extrapoléàlaBVA,danslaquellelesétudescliniques sontrares.

◦ Le traitement de la BVA est avant tout symptomatique (lavages de nez, hydratation/alimentation, éventuellement oxygénothérapie) ; la KR est souvent proposée enFrancemaisrarementauCanada,auxÉtats-Unis etenSuisse,avecunemorbi-mortalitésuperposable entrecesdifférentspays.

◦ La KR pourrait peut-être être justifiée dans des formes particulières de BVA avec pneumonie ou requérantuneadmissionenunitédesoinsintensifs pédiatriques(USIP).

◦ En présence d’un foyer radiologique (pneumonie), uneétudeamontréquelaKRdiminuaitladuréedela touxetamélioraitlessignesstéthacoustiques,sans améliorationcliniqueetd’autresétudesontconclu àl’inefficacitédelaKR.

◦ En réanimation ou USIP, une étude a rapporté que l’expiration lente prolongée améliorait les paramètres de la ventilation et la FiO2, mais

elle était entachée de biais et une autre étude prospective n’a pas rapporté de réduction de la duréed’hospitalisationdesenfantssousnébulisation ouKR.

◦ Enville,uneétudeportantsur407nourrissonstraités par AFE et toux provoquée (TP) n’a pas rapporté de différence après traitement sur la FR, avec 2/3despatients gardantunegênerespiratoire;le scorecliniqueobtenuétaitd’autantmoinsbonque l’enfantétaitjeune.

◦ Plusieursétudesontrapportédeseffetssecondaires délétères de la KR : bradycardie avec ou sans désaturation, vomissements durant la procédure, déstabilisationrespiratoire,hypotonie,fracturesde côte,refluxgastro-œsophagien.

◦ Même,l’intérêtdel’aspirationnasopharyngée(ANP) a été remis en cause et,depuis 2015, le National Institute for Health and Care Excellence signale que « l’ANP n’est à considérer qu’en présence de détresse respiratoireoude difficultésalimentaires enrapport avec lessécrétions des voies aériennes supérieuresouenprésenced’apnée».

Arguments

pour

:

Mr

Guy

Postiaux

Àl’entamedel’argumentairepour,ilconvientderappeler quelaKRestsymptomatiqueetnonpasnosologique,cequi

signifie que,quelle qu’ensoitla cause,c’estle caractère sémiologique del’obstruction bronchopulmonaire quidoit êtreprisencompte.Quelquesnotionsdephysiopathologie viennentégalementàl’appuidel’analyse.

Voies

aériennes

intrathoraciques

La dernièrerévision Cochrane [1]qui faitautorité atenu compte des critiques adressées aux versions précédentes portantsurl’amalgameetlaconfusionentrelesméthodes deKRetsurl’absencedepriseencomptedudegréde gra-vitédelaBVA[22,23].Elledistinguepourlapremièrefois cCPT,AFEetELPr.

La

conclusion

comporte

trois

sections

A.Lapremièresectionétablit«qu’aucundestroismodes d’interventionn’amontréd’améliorationsignificativechez lespatientshospitalisésatteintsdebronchiolitesévère».

Commentaire: on nepeut qu’adhérerà cette analyse conforme aux recommandations dessociétés savantesqui conviennentdes’abstenirdetoutemanipulationphysiqueà cestadedegravité.

B.La secondesectionconcerne spécifiquement«l’AFE quientraînedesérieuxeffetsdélétères».

Commentaires :une étudemécaniquepubliéeen 1992 [24]identifiaitlecollapsustrachéalgénéréparcette procé-dureetmontraitlecaractèreantiphysiologiquedel’AFE.Au coursdes annéesquisuivirent d’autres effetssecondaires délétères sévèresfurent mis enavant et dont le premier intervenantdresselaliste(JCD)[15].Ceseffetsdélétères concernent la forme initiale soudaine et vigoureuse de l’AFE quipouvaitrelever d’une formedebrutalité envers les jeunes enfants. En raison d’une littérature critique, cette procédure a parla suite évoluédans ses modalités d’applications d’accélération versuneaugmentation, puis versuneaugmentationlenteetenfinverslamodulationde flux,tendantàrejoindreainsiunmodeexpiratoirelent.On ignorequellesréalitésfonctionnellescestermesrecouvrent, cequirendleurduplicationetleurstandardisationdifficiles. C.La troisième section concerne l’ELPr qui démontre-rait une « amélioration immédiate et transitoire dans la BVA de gravité modérée sans impact sur le décours de la maladie.Desétudes enambulatoiresont requises chez les patients infectés par le virus respiratoiresyncytial en étudiantl’associationdelamanœuvrephysiqueàune nébu-lisationdesalbutamoloudesolutionsalinehypertonique». Commentaires:ilestfaitmentionpourlapremièrefois d’une alternative physiothérapique.LaCochrane acolligé quatrepublicationsportantsuruntotalde286cas[25—28]. Deuxétudessontpostérieuresàlarévisiondefévrier2016. Lapremièreréaliséeenmilieuhospitalier(n=93)portele nombretotaldecas à379[7].Lasecondeestréaliséeen ambulatoire[29],maiselleestaffectéed’importantsbiais méthodologiques qui la rendent difficilement exploitable. Le SW, dont il conviendra d’interpréter la signification, constituelavariableprincipaledesmesuresdanslesétudes retenues.

Figure3. Mécanisme régissantlasurfaceliquidiennedes voiesaériennes.a :surface liquidiennenormaledesvoiesaériennes; b:

mécanismesresponsablesdeladiminutiondelaclairancemucociliairelorsdelabronchioliteaiguëàvirusrespiratoiresyncytial.(Sauvaget

etal.Sérumhypertoniqueetbronchioliteaiguëdunourrisson.ArchPediatr2012;19:635—641).Unenébulisationiso-ouhypertoniqueest

susceptiblederéduirel’œdèmebronchiolaireetpréparerlesmanœuvresphysiquesdedésobstruction.

SauvagetE,DavidM,BressonV,RetornazK,BosdureE,DubusJC.Sérumsaléhypertoniquenébuliséetbronchiolitedunourrisson.Arch

Pediatr2012;19:635—41.

La

kinésithérapie

respiratoire

sur

une

base

symptomatique

et

fonctionnelle

LaKR«dans»la BVApeut êtrepoursuivieàcondition de s’appuyer:

• surlasymptomatologied’uneobstructiondetype multi-factoriel;

• sur la validité fonctionnelle d’une manœuvre physique adaptée aux particularités mécaniques du système res-piratoiredunourrisson;

• dont les indications ou contre-indications reposent sur la reconnaissance du degré de sévérité clinique de l’obstruction.

Le caractèremultifactorieldel’obstructionbronchique dans laBVA [3]associe œdème,bronchospasme et hyper-sécrétionaffectantlesvoiesaériennesdistales—bronchioles (VAD).Cetteassociationdéfinitl’ordredesprioritéset justi-fie,surtoutaustadeaigudel’affection,detraiterl’œdème avantdeprocéderà unemanœuvrephysique.(Fig.3)Les étudesrécentesidentifientlesmécanismesdegenèseetles paramètresdes bruitsadventices, sibilances (résultant de l’œdèmeetdubronchospasme)etcraquements(crépitants) davantageenrelationaveclaprésencedesécrétionsdans

les VAD. L’auscultation médiate permet ainsi d’apprécier le taux de sibilances (Wh %) corrélé à l’importance de l’obstruction [30—32]. (Fig. 4) Cependant, chez le petit enfant, uneproportion (nondéfinie) de sibilances résulte de la présence d’un encombrement bronchique adhérant susceptibled’êtrefluidifiéparlanébulisationiso-ou hyper-tonique[33].Lasolutionsalinen’estpasrecommandéedans lesrécentespublicationsinternationales.Ellesemblemieux toléréedanslaBVA modérée[34],maispeutprésenterde sérieuxeffetsadversesaustadedegrandesévérité[35,36]. L’intérêtd’une nébulisationrésideprincipalementdans la fluidification et l’hydratation des sécrétions bronchiques hydrophiles quien facilitent la clairance. La nébulisation devraitprécéderlesmanœuvresphysiques.

Lavalidationfonctionnelledesmanœuvresexpiratoires (Fig. 5) a fait l’objet d’une étude mesurant les compo-santsdel’équation fondamentaledusystème respiratoire (équationdeRörher-Otis1919,1926)[23].Cetteétude éta-blitlecaractère physiologiquede l’ELPrquitient compte descaractéristiquesmécaniques del’appareil respiratoire du jeune enfant (trachée compliante, instabilité du tho-rax,hyperinflationphysiologique).L’échecdesprocédures antérieures de la KR doit en partie être attribué à la

Figure4. L’obstruction est multifactorielle associant œdème,

bronchospasmeethypersécrétion.Lesséquencesthérapeutiquesse

fondentsurlaprésenceàl’auscultationdesbruitsadventices,

sibi-lanceset/oucraquements.Lakinésithérapieestsymptomatiqueet

nonpasnosologique.

Kinésithérapie et bruits respiratoires. Nouveau paradigme. Ed.

DeboeckSupérieuravril2016:445.

transposition inappropriée des techniques de l’adulte au jeuneenfant.Lesmanœuvrespassivesvisantàgénérerdes fluxs’accompagnentleplussouventducollapsusdela tra-chéedunourrisson.

Plusieurs scores permettent d’évaluer le degré de l’obstructionbronchique.LeplususitéestleSW[8]quiest spécifiqueàlaBVAetquipossèdeunebonnereproductibilité interpersonnelle[37].Ce scorecomprendquatrevariables gradéesde 1à3,soitunrésultattotal quivade0 à12; l’enfant est d’autant plus obstructif que le SW est élevé (Tableau5).Enrecoupantlesdiversespublicationsayanteu recoursàcescore,ilestpossible decorréler lavaleurdu scoreau degrédegravité.LorsqueleSWestégalou infé-rieurà3,laBVApeutêtrequalifiéedelégère,pourunSWde 4à8demodéréeetdesévèreau-delàde8.LaBVA modé-réeconstituel’indicationdelaKR[38].(Fig.6).LaKRest contre-indiquéedans la BVA sévère etinutile dans laBVA légèrequiévoluenaturellementverslaguérison.

Figure5. Comparaisonentrelescomportementsmécaniquesde

l’appareilrespiratoiredunourrissonlorsdel’ELPr(expirationlente

prolongée),l’AFE(accélérationdufluxexpiratoire)etlaTP(toux

provoquée).Les tracéssontobtenusaumoyen delamesuredes

éléments constitutifs de l’équation du mouvement du poumon,

équation dite de Röhrer-OTIS). La flèche sur la figure indique

l’interruptiondufluxtrachéalengendréeparunepression

trans-pulmonaireexcessivelorsdel’AFEresponsabled’uncollapsusdela

trachéecompliantedunourrisson.ELPr:expirationlenteprolongée

(=PSEt:prolongedslowexpirationtechnique),TP:touxprovoquée (=CP:coughingprovoked).

Kinésithérapie et bruits respiratoires. Nouveau paradigme. Ed

DeboeckSupérieur2016:458).

Discussion

Après 40 années d’errements divers, une fenêtre s’ouvre enfin qui nous apporte quelques éléments de vali-dation des effets à court et moyen termes de la KR « dans » la BVA au moyen d’expirations lentes. La séquence logique d’intervention comprend nébuli-sation (NEB)+ELPr+désobstruction rhinopharyngée rétro-grade(DRR).

Tableau5 ScoredeWang(WangClinicalSeverityScoringSystem). Score

0 1 2 3

Respiratoryrate (breaths/minj)

<30 31—45 4660 >60

Wheezing None Terminalexpiratory oronlywith stethoscope Entireexpirationor audibleduring expirationwithout stethoscope

Inspirationandexpiration withoutstethoscope

RetractionsGeneral condition

NoneNormal Intercostalonly Tracheostemal Severewithnasalflaring Irritable,lethargic,poor Feeding

WangE,MilnerR,NavasL,etal.Observeragreementforrespiratorysignsandoximetryininfantshospitalizedwithlowerrespiratory

Figure6. Algorithmededéterminationdudegrédesévéritédela

bronchioliteenrelationaveclesvaleursduscoredeWang.La

kiné-sithérapierespiratoireestindiquéedanslabronchiolitemodérée

lorsquelescoredeWangvautde4à8.

PostiauxG,ZwaenepoelB,LouisJ.ChestphysicaltherapyinAcute

viralbronchiolitis.Unupdatedreview.RespCare2013;58:1541—5.

(Reproduitavecl’autorisationdeRespirCare).

La

KR

réduit-elle

le

niveau

de

gravité

de

l’obstruction

bronchique

?

Ilconvientdes’interrogersurlesmécanismesdeclairance destechniques expiratoireslentesappliquéesàla désobs-tructionbronchiquedanslaBVA.LeSWnecontientqu’une seulevariableinfluenc¸abledirectementparlaKR,àsavoir Wh%.On voitmaleneffetcommentune manœuvre phy-sique pourraitavoir uneactiondirecte surlestroisautres variables du score à savoir la FR, le tirage et l’aspect clinique de l’enfant. Les sibilances constituent le signe dominant de l’obstruction bronchique chez le nourrisson et il est établi que le Wh % (défini comme la somme des durées des sibilances rapportée à la durée du cycle respiratoiretotaletexpriméeenunpourcentage)est signi-ficativementcorréléavecleVEMSchezl’adulteetlegrand enfant (étude princeps de Baughman etLoudon en1982) [39,40] et chez le nourrisson avec la résistance pulmo-nairetotale(Raw)[41].Quatredessixétudesretenuespar la Cochrane (Postiaux 2011, Gomez 2012, Sanchez Bayle 2012,Rochat2012(dansunsous-groupe)etl’étude posté-rieuredeVanGinderdeuren2017observentunediminution deWh%doncduniveaudegravité del’obstruction bron-chique entraînant une diminution du travail ventilatoire et de l’inconfort. Mais que revêt précisément le terme d’obstruction?

La

KR

de

type

expiratoire

a

des

effets

limités

aux

bronches

proximales

Les effets de clairance de toute manœuvre expiratoire, quellequ’ensoitl’appellationfonctionnelleouimagéeoule typedefluxproduit,restentconfinésaux«zonesàflux»où sontgénéréeslessibilances,c’est-à-direauxvoiesaériennes proximales,trachéeetpremièresbronches,àl’instardela toux[29].Dans la majorité dupoumon, lesflux sont très faibles,voireinexistants[42].Afin d’obteniruneffetplus «distal »dans l’arbre aérien et pour espérer « traiter » la BVA, à la notion de flux devrait se substituer celle de déflation,cequetententderéaliserlesexpirationslentes paruneffetdecompressioncentripètesurlepoumon[43]

—àl’instardelapressionexercéesurlapartiedistaled’un tubedepâtedentifrice—enespérantuneffetdeclairance surlesVADquiconstituentlesiteprincipaldel’obstruction bronchopulmonaire.Cet effetsur lesVADest faibleétant donnéla structureanatomo-fonctionnelledupoumon pro-fond.Ilconviendradoncd’envisagerlaKR«dans»laBVA d’unautrepointdevuemécanique,abordéci-après.

Stricto

sensu

la

KR

ne

traite

pas

la

BVA

Uneactionsurl’arbreaérienproximalattestéeparla dimi-nutiondeWh%estobservéedanslesétudes.Cetteaction n’estpasspécifiqueàla BVAetaucunedonnéen’autorise à ce jour d’avancer une action directe sur les VAD au moyendemanœuvresexpiratoiresàl’exceptiondequelques observationspersonnellesportantsurlenombrede craque-mentsdehautefréquence(crépitants).LalocutionKRdans la BVA est doncinappropriée et l’intitulé de la Cochrane devrait évoluer en KR de l’obstruction bronchique résul-tant de la BVA. Par contre, le comportement mécanique particulierdupoumonprofondetquelquesétudes prélimi-nairesinvitentàlaréalisationdemanœuvresinspiratoires profondes etlentes qu’il n’est possible d’obtenir que de manièreréflexe chezle nourrissonenréactionà la défla-tionobtenueparl’ELPrquientraîneunretourmécaniqueau niveaud’hyperinflationconfortableetquistimuleleréflexe deHering-Breuer(Fig.7)[44].

Quelques limitesàlaKRdans laBVA sontmentionnées parlaCochrane:

• on n’observe pas de réduction de la durée d’hospitalisation : excepté dans l’étude de Van Gin-derdeuren (2017)[7] quimontredes délaisde guérison significatifsauprofitd’expirationslentesenl’occurrence leDAA;

• l’effetdelaKResttransitoire,defaibleduréen’excédant pasdeuxheures:laCochranereconnaîtcependantl’effet cumulatifintragroupedejourenjourrapporté par Pos-tiauxetLens[24]quilaisseraitsupposerquelesséances deKRparl’ELPrprolongentleurseffetsdurantplusieurs heures(Fig.8).Cemécanismeseraitintéressantà éluci-der.

Ajoutons pour mémoire l’expérience chilienne d’un programme public de prise en charge des infections res-piratoires chez l’enfant de moins de 5 ans actualisé en 2013 [45,46].Ce programmea contribué à uneréduction significativedelamortalitéinfantileauChili.Parmiles prin-cipalesinterventions—actions etdans l’algorithme de ces

Figure7. L’assertion « effet transitoire » de la Cochrane est

contestable.Sil’onseréfèreàl’étudedePostiauxetal.(2011),

onobserveuneffetcumulatifdejourenjour,cequisignifiequ’une

séancedeKRprolongeseseffetsdurant_...24heures.[Traitjaune

(n=27)sur lafigure : groupetraité,trait bleu (n=31): groupe

témoin].

Kinésithérapie et bruits respiratoires. Ed DeboechSupérieur

2016:458etRespirCare2011—réf28.

Figure8. L’assertion « effet transitoire » de la Cochrane est

contestable.OnobserveuneffetcumulatifdejourenjourdelaKR

enintra-groupe,cequisignifieraitqu’uneséancedeKRprolonge

seseffetsdurant...24heures.(Traitjaune[n=27]surlafigure:

groupetraité,Traitbleu[n=31]:groupetémoin).

(DocG.Postiaux.Kinésithérapieetbruitsrespiratoires.Ed

Deboeck-superieur2016.p.458)etRespirCare2011[26].

programmes figure la KR basée sur des techniques expi-ratoireslentesque leministère dela Santéchilienclasse auniveaudepreuve1+,recommandation B,dansle guide GESdesinfectionsrespiratoiresaiguësdeniveaudegravité modéréeàlégère.

Voies

aériennes

extrathoraciques

Despublications récentesrapportent des éléments objec-tifsdevalidationdelaDRR etdel’éducationparentaleà cette technique [47—49]. Ces études montrent des résul-tatssignificatifssurla décongestionnasale,la compliance tympaniquemesuréspartympanométrie,ladiminutiondes épisodes d’infections respiratoires basses et de récidives desotitesmoyennesaiguës(OMA)avecrépercussions éco-nomiquessignificativessurlescoûtsdesanté.LaDRRabolit l’usagedel’aspirationnasopharyngéevulnérante,invasive, aveceffetssecondairesdélétères[20].

Conclusion

du

second

exposé

«

pour

»

LaKRnetraitepaslaBVAdemanièrespécifique,maiselle réduitl’obstructiondesbronchesdepremièresgénérations danslaBVAdegravitémodéréechezlespatients hypersé-crétants.Lestechniquesexpiratoireslentessuggèrentune actiondistalebronchiolairedueàl’inspirationréflexe pro-fondequisuccèdeàladéflationpulmonaire.

• Argumentspour:avanttout,ilfautrappelerquela KRestsymptomatiqueetnonpasnosologique,quelle qu’ensoitlacause,c’estlecaractèresémiologique del’obstructionbronchopulmonairequidoitêtrepris encompte.

◦ Dans les bronchiolites sévères, comme le recommandent les sociétés savantes, il faut s’abstenir de toute manipulation physique à ce stadedegravité.

◦ Pour l’AFE qui « entraîne de sérieux effets délétères»,onestpasséd’uneformeinitialeassez brutale à des formes plus douces, avecpassage d’une accélération vers une augmentation, puis uneaugmentation lenteetenfinunemodulation de flux, tendant à rejoindre ainsi un mode expiratoirelentmaisladéfinitiondeces termes resteimprécise.

◦ L’ELPrdémontreraitune«améliorationimmédiate et transitoire dans la BVA de gravité modérée sans impact sur le décours de la maladie. Des études en ambulatoire sont requises chez les patientsinfectésparlevirusrespiratoiresyncytial enétudiantl’associationdelamanœuvrephysique à unenébulisationde salbutamol oudesolution saline hypertonique». Pourla premièrefois, on faitmentiond’unealternativephysiothérapique. ◦ LaKRdanslaBVApeutêtrepoursuivieàcondition

des’appuyer :(1)sur lasymptomatologied’une obstruction de type multifactoriel (œdème, bronchospasme et hypersécrétion des voies aériennesdistales,qu’ilfauttraiterenséquence, etnotammenttraiterl’œdèmeavantdeprocéder àunemanœuvrephysique,lanébulisationdevant précéder les manœuvres physiques) ; (2) sur la validité fonctionnelle d’une manœuvre physique adaptéeauxparticularitésmécaniquesdusystème respiratoire du nourrisson, et (3) en tenant compte desindications oucontre-indicationsqui reposentsurlasévéritécliniquedel’obstruction (la nébulisation iso- ou hypertonique semble mieux tolérée dans la BVA modérée mais peut présenter de sérieux effets adverses dans les formessévères).

◦ L’échec des procédures antérieures de la KR doit en partie être attribué à la transposition inappropriéedestechniquesdel’adulteaujeune enfant. L’ELPrtient comptedes caractéristiques mécaniques de l’appareil respiratoire du jeune enfant(trachéecompliante,instabilitéduthorax, hyperinflationphysiologique).

◦ La KR est contre-indiquée dans la BVA sévère et inutiledanslaBVAlégèrequiévoluenaturellement verslaguérison, maiselleestindiquéedanslaBVA modérée,déterminéeparunSWde4à8.

◦ LaséquencelogiquedelaKRcomprendnébulisation (NEB)+ELPr+désobstruction rhinopharyngée rétrograde(DRR).

◦ LaKRpardestechniquesexpiratoireslentespermet de diminuer le taux de sibilance (Wh %), donc le niveaudegravitédel’obstructionbronchique,avec diminutiondutravailventilatoireetdel’inconfort. ◦ LeseffetsdelaKRdetypeexpiratoiresontlimités

aux bronches proximales et, pour obtenirun effet plus « distal » dans l’arbre aérien et espérer «traiter »la BVA,ilfautseréférerà lanotion de déflationetnondeflux,cequetententderéaliser les expirations lentespar uneffet decompression centripètesurlepoumon.

◦ On ne peut pas affirmer qu’il existe une action directe sur les VAD au moyen de manœuvres expiratoireset,aulieudeparlerdeKRdanslaBVA, ilfaudraitparlerdeKRdel’obstructionbronchique résultant de la BVA. Il faut donc effectuer des manœuvres inspiratoires profondes et lentes qu’il n’estpossibled’obtenirquedemanièreréflexechez lenourrissonenréactionàladéflationobtenuepar l’ELPr quientraîneunretourmécaniqueau niveau d’hyperinflationconfortableetquistimuleleréflexe deHering-Breuer.

◦ Des limites à la KR dans la BVA sont mentionnées par la Cochrane : pas de réduction de la durée d’hospitalisation (sauf dans une étude qui montre des délais de guérison significatifs au profit d’expirations lentes, en l’occurrence le DAA) et un effet transitoire de la KR n’excédant pas deux heures, mais il existe un effet cumulatif intra-groupequilaisseraitsupposerquelesséancesdeKR par l’ELPr prolongent leurs effets durant plusieurs heures.

◦ Des publications récentes rapportent l’intérêt de la DRR et de l’éducation parentale à cette technique, avec des résultats significatifs sur la décongestion nasale, la compliance tympanique mesurés par tympanométrie, la diminution des épisodes d’infections respiratoires basses et de récidives desotites moyennesaiguës. LaDRRrend caduque l’aspiration nasopharyngée vulnérante, invasive,avecseseffetssecondairesdélétères.

Conclusion

générale

Dans l’idée d’une remise à plat suggérée par les deux intervenants,etenraisondeslimitesdestechniques expi-ratoires, les recherches devraient être réorientées pour investiguer leseffets destechniques inspiratoiresréflexes sur les VAD notamment sur l’élimination des médiateurs inflammatoiresresponsablesdeslésionspulmonaires secon-dairesetdelamorbiditédifférée.Lesétudesvonts’avérer

plus complexes mais permettraient une évaluation plus convaincantede la KR «dans »la BVA, que laisse entre-voiruneactionréflexeinspiratoiredel’ELPrsurlesVAD.Les effetsdelaKRsurladuréedel’affectionetsurlacharge économique induite par les traitements en ambulatoire requièrentdesétudesmulticentriques.Derécentesétudes validentleseffetsdeslavagesdenezpourladésobstruction des voies aériennes extrathoraciques. L’enseignement de l’auscultationmédiatedevraitconstituerlapierreangulaire delaformationdeskinésithérapeutes,commelesuggérait déjàl’ANAESen2000surlabase d’unrapportd’expertise [50].

Pointsessentiels

• L’intérêtdelakinésithérapierespiratoire(KR)dans labronchioliteviraleaiguëdunourrisson(BVA)fait l’objet devifs débats etune « remise àplat »de cettequestionsemblemaintenantnécessaire. • Lesméthodesusuellesdekinésithérapiedoiventêtre

abandonnéesparcequ’ellesnesontpasvalidéeset parcequ’ellesontdeseffetssecondairesdélétères. • Destechniquesexpiratoireslentessontenrevanche en partie validées ne présentent aucun effet secondaire délétère, etl’efficacité des lavages de nez pour la désobstruction des voies aériennes extrathoraciquesaétéétablie.

• Delargesétudesmulticentriquesrestentnécessaires pour obtenir des éléments objectifs attestant de l’efficacité des techniques expiratoires lentes sur la désobstruction bronchopulmonaire et sur la réductiondesondegrédesévéritéàcourtetmoyen termes.

• Les évaluations à venir devraient se fonder sur la physiopathologie d’une obstruction bronchique multifactorielle et sur la sémiologie, dont l’auscultationreprésentelapierreangulaire. • Desrecherchespluscomplexes,maispermettantde

mieuxévaluerlaKRdanslaBVA,devraientchercher àdéterminerleseffetsdestechniquesinspiratoires réflexessurlesVAD,notammentsurl’éliminationdes médiateursinflammatoires.

• D’autres études, multicentriques, seraient utiles pourdéterminerleseffetsdelaKRsurladuréede l’affectionetsurlachargeéconomiqueinduitepar lestraitementsenambulatoire.

Déclaration

de

liens

d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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