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Laparoscopic approach for artificial urinary sphincter implantation for women with severe stress urinary incontinence

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ARTICLE ORIGINAL

Implantation de sphincter artificiel urinaire par voie laparoscopique chez des femmes avec incontinence urinaire d’effort sévère

Laparoscopic approach for artificial urinary sphincter implantation for women with severe stress urinary incontinence

S. Trolliet

a,∗

, E. Mandron

b

, H. Lang

a

, D. Jacqmin

a

, C. Saussine

a

aServiced’urologie,nouvelhôpitalcivil,1,placedel’Hôpital,67091Strasbourg,France

bCliniqueduPré,72000LeMans,France

Rec¸ule11f´evrier2013;acceptéle21mars2013

MOTSCLÉS Incontinence urinaire;

Sphincterartificiel urinaire;

Laparoscopie; Femme

Résumé

But.—Évaluerlafaisabilité,l’efficacitéetlamorbiditédel’implantationparlaparoscopiede sphincterartificielurinaire(SAU)chez desfemmesayantuneincontinence urinaired’effort (IUE)sévère.

Patientesetméthodes.—Vingt-six patientes avecIUE ontété appareillées parun SAUAMS 800TM(AmericanmedicalSystems,Inc.,Minnetonka,Minnesota)parlaparoscopieentreoctobre 2007etjanvier2012.Dix-huitprimo-implantationsethuitchangementscompletspourproblème mécaniqued’unSAUdéjàenplaceontétéréalisées.Danstroiscas,unepromontofixationaété associée.Enmoyenne,l’âgeétaitde64ans,l’indicedemassecorporellede27,8kg/m2,etla pressiondeclôtureurétralemaximale(PCMU)de26,75cmH2O.Laplupartdespatientes(88%) avaientdesantécédentsdechirurgiepelvienneoudel’incontinence.L’étudeétaitrétrospective avec analyse desparamètres opératoires,de la survenuede complicationset desrésultats fonctionnels.

Résultats.—Troisconversionsenlaparotomieetcinqplaies vésicalesperopératoiresontété notées.Enmoyenneladuréeopératoireétaitde149minutes,lasondevésicaleétaitretirée àj3,8etladuréedeséjourpostopératoireétaitdecinqjours.Lescomplicationspostopéra- toiresprécocesétaienthuitrétentionsaiguësd’urinestransitoires,deuxmigrationsdepompe etuneplaievaginaleméconnue.Àdistance,nousrapportonsuneérosionvaginale.Cesdeux dernières patientes ont été explantées. Le suivi moyen était de 20mois. Seize patientes

Niveaudepreuve:5.

Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:sophia.trolliet@chru-strasbourg.fr(S.Trolliet).

1166-7087/$seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.03.016

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avaientunecontinencetotale,cinqunecontinencesocialeettroisportaientplusd’unepro- tectionquotidienne.

Discussion.—Nosrésultatsontconfirméceuxdéjàpubliéssurla laparoscopie.L’abordmini- invasifaeulesmêmesrésultatsquelalaparotomieclassique,avecunecourbed’apprentissage courte.

Conclusion.—L’implantationd’unSAUparlaparoscopiechezdesfemmesavecuneIUEsévère aétéfaisableetefficace.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Urinaryincontinence;

Laparoscopy;

Artificialurinary sphincter;

Woman

Summary

Introduction.—Toevaluate,feasibility,efficacyandmorbidityoflaparoscopicartificialurinary sphincter(AUS)implantationinwomenwithseverestressurinaryincontinence.

Patientsandmethods.—Twenty-sixwomenwithseverestressurinaryincontinenceweretrea- tedbetweenOctober2007andJanuary2012bylaparoscopicimplantationofanAUSAMS800TM (Americanmedical Systems,Inc., Minnetonka,Minnesota). For 18patients AUS was primary implantedand,foreight,AUSwasrevisedforamechanicalfailure.Threepatientshadaconco- mitantlaparoscopicvaginalprolapserepair.Meanvaluewasforage64years,BMI27.8kg/m2, andmeanmaximalurethralclosurepressurewas26.75cmofwater.Mostofthepatients(88%) hada history of pelvic or incontinence surgery. The study was a retrospective analysis of operativeparameters,complicationsandfunctionalresults.

Results.—Threeconversionsinopensurgeryandfivebladderinjuriesweredescribed.Mean operativetimewas149minutes.Bladdercatheterwasremovedatameanofday3.8.Mean post-operativestaywas5days.Earlypostoperativecomplicationsconsistineightacutetran- sienturinary retentions, two pumpmigrations, andone vaginal injury. Late post-operative complicationsconsistinonevaginalerosion.ExplantationofAUSwasperformedfortheselast twopatients.Meanfollow-upwas20months.Sixteenpatientsaretotallycontinent,fivehave asocialcontinence(1pad/day)andthreeneedmorethanonepad/day.

Analysis.—Ourresultscomparefavorablytoliteratureeitherforlaparoscopicorconventional approachwithalimitedlearningcurve.

Conclusion.—LaparoscopicimplantationofAUSinwomenwithseverestressurinaryinconti- nencewasfeasibleandefficient.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

EnFrance,lesphincterartificielurinaire(SAU)estletraite- mentderéférencedel’incontinenceurinaired’effort(IUE) fémininesévèreavecinsuffisancesphinctérienne,lorsquela manœuvredesoutienurétralestnégativeoulorsqueletrai- tementparbandelettessous-urétralesaéchoué[1—3].Son efficacitéestétablie [4,5].Sonimplantationparlaparoto- mieestdélicatechezlespatientesensurpoidsouayantdes antécédentschirurgicauxmultiples,etnotammentlorsdes révisionsdeSAU[6].

L’implantationdeSAUparlaparoscopieadesavantages potentiels(duréeopératoire,morbidité,esthétique,durée d’hospitalisation).Seulesquatreséries[7—10],concernant autotal43patientes,ontmontrélafaisabilitéetl’efficacité del’implantationdeSAUchezlafemmeparlaparoscopie.

Nousrapportonsnotre expériencesurl’implantationde 26SAUparvoielaparoscopiquechezdespatientesayantune IUEsévère,avec pourobjectif d’enévaluer lafaisabilité, l’efficacité,ainsiquelamorbidité.

Patientes et méthodes Population

Entre octobre 2007et janvier 2012, nous avons implanté parlaparoscopie,26SAUAMS800TM,chez25patientesayant

une IUE sévère persistante ou récidivante après traite- mentchirurgicalclassique(bandelettesous-urétrale[BSU], colposuspension,fronde)et/ou une manœuvre desoutien urétralenégative.

Il y a eu 18primo-implantations, dont une patiente implantée deux fois, et huit changements complets de SAU déjà en place (Tableau 1). L’étude a été menée de manière rétrospective, avec analyse des caractéris- tiques de la population, des paramètres opératoires, de la survenue de complications, et des résultats fonction- nels.

Enmoyenne, l’âge était de64 (40—80) ans etl’indice de masse corporelle (IMC) de 27,8 (18,4—38,3) kg/m2. Quatre-vingt-huit pour cent des patientes avaient des antécédents multiples de chirurgie pelvienne et/ou de l’incontinenceurinaire (représentés par 12BSU tension free vaginal tape [TVT], neuf transobturator tape [TOT], 11hystérectomies, dix colposuspensions selon Burch, un selon Bologna, un selon Marchal Marchetti, deux frondes sous-cervicalesselonGoebelStoeckel,troiscuresderecto- cèle,huitSAUparlaparotomie,unerévisiondeSAUparvoie ouverte,troispromontofixationsetunSAUparlaparoscopie) (Tableau2).

Touteslespatientes avaientuneIUEsévèreparinsuffi- sancesphinctérienneavecunemanœuvredesoutienurétral négative.

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Tableau1 Caractéristiquesdespatientesettyped’intervention.

n/âge IMC (kg/m2)

PCMU (cmH2O)

ATCD chirurgicaux

Primo-implantation deSAU

RévisionChangement completdeSAU

Promontofixation associée

1/61 27,3 22 + +

2/68 26,8 20 + +

3/79 2,8 20 + +

4/80 31,2 10 + +

5/73 27,5 24 + +

6/65 20,3 29 + +

7/60 24 26 + +

8/77 24,4 26 + + +

9/72 26,1 20 + + +

10/40 33,4 46 +

11/43 32,7 31 + +

12/76 25,5 30 + +

13/65 28,5 26 +

14/61 38,3 30 + +

15/69 27 15 + + +

16/50 36 35 + +

17/52 28 30 + +

18/61 37,8 27 + +

19/57 27 17 + +

20/80 27,7 43 + +

21/58 18,5 20 +

22/75 18,4 25 + +

23/53 24,6 40 + +

24/63 28,5 27 + +

25/71 33 39 + +

26/57 27 17 + +

IMC:indicedemassecorporelle;PCMU:pressiondeclôtureurétralemaximale;ATCD:antécédents;SAU:sphincterartificielurinaire.

Un bilan urodynamique préopératoire était systémati- quementréalisé,etmettaitenévidenceunePCMUabaissée en moyenne à 26,75 (10—46) cmH2O. Toutes les vessies étaient stables, excepté chez une patiente avec un syn- drome dela queuedechevalpost-traumatique ayant une vessieflasquerétentionnisteavecIUEmajeure.

Tableau2 Antécédentschirurgicaux.

Typedechirurgieantérieure Nombre

BSUTVT 12

BSUTOT 9

Hystérectomie 11

ColposuspensionselonBurch 10

Bologna 1

MarchalMarchetti 1

Curederectocèle 3

Frondeaponévrotiquesouscervicale 2

SAUlaparotomie 8

RévisionSAUparvoieouverte 1

Promontofixation 3

SAUlaparoscopie 1

BSU: bandelette sous-urétrale; SAU: sphincter artificiel urinaire.

L’examen cytobactériologique des urinespréopératoire étaitnégatifetuneantibioprophylaxieperopératoireétait réalisée.

Technique opératoire

LatechniquechirurgicaledécouledecelledécriteparMan- dronetal.[10].Lapatienteétaitplacéeendécubitusdorsal, avecunaccèslibreau vagin,lesbras lelong ducorpsen évitantlespointsd’appuis.Unsondagevésical(14Ch)ainsi qu’unTrendelenburgde30 étaientréalisés.L’abordétait transpéritonéalousous-péritonéal(lorsqu’il n’existaitpas d’antécédentsdechirurgiesousombilicale).

Pourl’abord transpéritonéal, lesquatretrocartsutilisés étaient: un sous ombilical de 12mm pour l’optique, un de5ou10mmsurlalignemédianeàmi-distanceentrele pubisetl’ombilic,etdeuxde5mmdechaquecôtéà2cm médialement des épinesiliaques antéro-supérieures.Pour l’abordsous-péritonéal,unepréinsuflationdel’espacesous- péritonéalétaitréaliséeàl’aided’uneaiguilledeVeress.Le trocartoptiqueétaitplacéensous ombilical,directement dansl’espacesous-péritonéal,suividestroisautrestrocarts.

L’intervention débutait par la dissection de l’espace rétropubien. Après identification du col vésical grâce au ballonnet de la sonde vésicale, le fascia endopelvien était incisé, 2cm latéralement par rapport au col vési- cal.Unepetiteincisionsuspubiennelatéraliséede3à4cm

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Figure1. Complications.

permettait d’introduire des ciseaux longs de chirurgie ouverte,etsousvisionlaparoscopique,oneffondraitleplan entrelafacepostérieureducolvésicaletlafaceantérieure duvagin.Lechirurgienpouvaits’aiderd’undoigtintravagi- nalpourmobiliserlafaceantérieureduvaginetressentirle contactdesciseauxsursondoigt.Cettedissectionpouvait égalementsefaireaveclesciseaux laparoscopiquesseuls.

Undissecteurchirurgicalintroduitàlaplacedesciseauxper- mettaitdepositionnerlemesureurautourducolvésical.On vérifiaitl’absencedeplaievaginaleparl’absencedesang surle doigtierduchirurgienetl’absencedeplaievésicale paruntestaubleu.

Lamanchetteetleballonétaientintroduitsparl’incision suspubienne.Lamanchetteétaitplacéeautourducolpuis clipée. Le ballon était positionné en latérovésical dans l’espacerétropubienetgonfléavec22ccd’unmélangeeau stérile/produit de contraste. On retirait les trocarts sous contrôledelavue,sanslaisserdedrainage.Unespaceétait créédans la grande lèvre par une dilatation aux bougies de Hegar, pour positionner la pompe. Puis on connectait les tubulures des troiscomposants entres elles avant de refermer les incisions. On terminait par la désactivation duSAU à manchettevide. La sondevésicale était retirée aprèsdeux jours et le SAU était activésix semaines plus tard.

Méthode

Les paramètres suivants ont été analysés: durée opé- ratoire, raisons de conversion, pertes sanguines, trans- fusions, taille des manchettes, complications per- et postopératoires,duréesdesondageetdeséjour,ainsique lesraisonsderévisionduSAU.Lespatientesétaientjugées continentes en l’absence de fuites et de protections. La continencesocialeétaitdéfinieparleportd’uneprotection parjourmaximum(parprécautionoupourfuitesminimes).

L’échecétaitconsidéréencasdeportdeplusd’uneprotec- tionparjour.

Résultats

Vingt-six SAUfurent implantésavecune durée opératoire moyenne de 149 (80—220) minutes. Pour les 18primo- implantations, la durée opératoire moyenne était de 160 (80—220) minutes etpour leshuit changements complets deSAU,de120(80—150)minutes.L’abordfuttranspérito- néal dans 22cas etsous-péritonéaldans quatre cas. Trois interventions furent converties en laparotomieen début d’expérience, en raison de deux difficultés de dissection vésico-vaginale etd’une plaievésicaleavérée. Lespertes sanguines étaient minimes et ne nécessitèrent aucune transfusion. Trois patientes ont eu une promontofixation laparoscopique associée. La taille médianede manchette étaitde6(5—8)cm.

Nous rapportons cinq plaies vésicales peropératoires (Fig. 1). L’une a fait l’objet d’une conversion en laparo- tomieetlesquatreautresfurentsuturéesenlaparoscopie aveccontrôle par untest de remplissagevésical au bleu.

Enpostopératoireprécocenousavonsconstatéuneérosion vaginale(manifestéepardessaignementsvaginauxàj1)qui étaitprobablementuneplaievaginaleperopératoiremécon- nue.Cettepatienteaétéexplantéepuisréimplantéeavec succèsparlaparoscopiesixmoisplustard.

La sonde vésicale était retirée à j3 (2—7) en valeur médiane. Il y a eu huit rétentions aiguës d’urines tran- sitoires: trois patientes ont pratiqué des autosondages pendant un mois, une pendant deux jours, et les quatre autres ont été resondées pour quelques jours. La durée moyenne de séjour postopératoire était de cinq (2—12) jours.

Nousrapportons à 21moispostopératoire, une érosion vaginale enregard de la manchettequi futl’objet d’une explantation du SAU. Le SAU était activé à six semaines postopératoires,exceptépourdeuxpatientes,dufaitd’une migrationdelapompeeninguinalnécessitantunerévision.

LestroisautresrévisionsdeSAUontconcernéuneperfora- tionduballonàdeuxans,unremplacementdemanchette

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Figure2. Résultatsfonctionnels.

àdeuxansetdemi,etunetranspositiondupointdesortie destubuluresenraisond’unedouleurenregard.

Trois patientes pratiquent actuellement des autoson- dages: celle avec syndrome de la queue de cheval post-traumatique qui était aux autosondages en préopé- ratoire, une restée en rétention chronique, et une autre quiadéveloppéunemaladiedeParkinsonavecdesrésidus post-mictionnels.Lespatientesontétésuiviesenmoyenne pendant20(4—56)mois.

Surleplanfonctionnel(Fig.2),16patientes rapportent une continence totale, cinq une continence sociale et troissont des échecs.Chez cestrois patientes, desfuites sur urgenturies étaient apparues au cours du suivi pou- vant expliquerune partie des fuites urinaires rapportées.

Il ne semble pas que les résultats aient différé selon le type d’abord trans- ou sous-péritonéal. Chez les trois patientes ayant bénéficié d’une promontofixation dans le mêmetempsopératoire,iln’yaeuaucunerécidivedupro- lapsus.

Discussion

Chez la femme avec IUE sévère, notre série confirme que l’implantation d’un SAU par voie laparoscopique est faisable,dansdebonnesconditionsetavecdebonsrésul- tats fonctionnels. La complication peropératoire la plus redoutéeest la plaie vaginale,vésicale ou urétrale,dont le taux est majoré lors de dissections difficiles. L’âge, les antécédents multiples de chirurgie pelvienne ou de l’incontinence, et l’IMC élevé en sont les principaux fac- teursderisque.Lesplaiesperopératoiressontdesfacteurs derisquenonnégligeablesd’explantationultérieure[3].

Plusieurs séries concernant l’implantation de SAU par laparotomieontétépubliées[4,5,11,12].Ellesontdémon- tréefficacitéduSAUpourle traitementdel’IUEféminine parinsuffisancesphinctérienne.Vayleuxetal.[5]ontdécrit, dans une série de 215patientes, 10,7% de plaies peropé- ratoires,24,7%decomplicationspostopératoiresprécoces,

et65,1%detaux decontinence totale.Cesrésultats sont comparablesàceuxdenotresérielaparoscopique.

La première implantation laparoscopique de SAU chez desfemmesaétérapportéeparNgninkeuetal.[7]enjan- vier2005,àproposdequatrepatientesavecIUEsévèrepar insuffisancesphinctérienne,unMarshalltestnégatifetune PCMU effondrée. L’implantation du SAU se faisaitpar un abordtranspéritonéallaparoscopiqueavecquatretrocarts de10mm. Laduréeopératoire étaitde120à180minutes et le suivi moyen de six mois. La sonde vésicale était retirée à j7afin de limiter les rétentions d’urines liée à l’œdèmepostopératoire dans la région de la manchette, etainsi la nécessité d’autosondages représentant un fac- teur derisque d’érosion enregard de la manchette[13].

Troispatientesavaientunecontinencetotale.Lesauteurs jugeaientl’interventionplusaiséeenl’absencedechirurgie antérieure.

En2008,Hodaetal.[8]implantèrentunSAUparabord extrapéritonéal laparoscopique chez deux patientes sans antécédentschirurgicaux.Lasondevésicale était,comme dansnotresérie,retiréeàj2.Lesduréesopératoiresétaient de104et117minutesetleséjourdecinqàsixjours.

Plus récemment, Rouprêt et al. [9] ont publié leurs résultatspréliminairessurl’implantationlaparoscopiquede SAUchez12femmesayantuneIUEsévèreparinsuffisance sphinctérienne. Trois conversions en laparotomie, et un abandonenraisond’uneplaiedouble,vésicaleetvaginale, ontété décrits. Les facteurs de risques de complications retrouvés étaient les antécédents de chirurgie multiple, pelvienneoudel’incontinence, ainsiqu’un âgeetunIMC élevés.Laduréeopératoiremoyenneétaitde181minutes etla duréed’hospitalisation moyenneétaitdeseptjours.

Lasondevésicale étaitretiréeau cinquième jour,etcinq rétentions aiguës d’urine étaient rapportées. Le suivi moyen était de 12mois. Aucune érosion n’a été décrite et l’incontinence urinaire était résolue chez dixdes patientes.

Dernièrement, Mandron et al. [10] ont publié une série de 25patientes chez qui a été implanté un SAU

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Tableau3 Tableaucomparatifdestroisdernièressériesparvoielaparoscopique.

Mandronetal.[10] Rouprêtetal.[9] Notresérie

Patientes(n) 25 12 26

Âge(ans) 66,8(38—83) 56,7(33—78) 64(40—80)

IMC(kg/m2) 26,8 24 27,8

PCMU(cmH2O) 15,6 22 26,75

Duréeopératoire(min) 92(63—146) 181(110—240) 149(80—220)

Ablationsondevésicale j2 j5 j3

Duréehospitalisation(j) 4(3—8) 7(3—11) 5(2—12)

Conversion 0 3 3

Complications 2érosionsvaginales 5rétentions

2plaiesvaginales peropératoires 2plaiesvésicales peropératoires 5rétentions

2érosionsvaginales 5plaiesvésicales peropératoires 8rétentions

2migrationsdepompes

Suivi(mois) 26,1(2—51) 12,1(5—27) 20(4—56)

Résultats(n) 19continencestotales 4continencessociales

10continencestotales 16continencestotales 5continencessociales 3échecs

par laparoscopie avec une durée opératoire moyenne de 92minutes, et sans aucune conversion. Six promontofixa- tions furent réalisées dans le même temps opératoire.

Laduréed’hospitalisationmoyenne étaitdequatrejours.

Lesauteursrapportèrentdeuxérosionsvaginalesquifurent explantées etcinqépisodesde rétention aiguë d’urineau retrait de la sonde vésicale à j2. Après 26mois de suivi moyen,19patientesavaientunecontinencetotaleetquatre unecontinencesociale(Tableau3).

La voie laparoscopiquesemble offrir des avantages en termes de morbidité, de douleur postopératoire, et de duréed’hospitalisationquisont moindres,maiségalement entermesdedissection.Eneffetladissectiondel’espace entrelafacepostérieureducolvésicaletlafaceantérieure duvaginestfacilitée.

Dans notre série, les trois conversions en laparotomie ontétérapportéesendébutd’expérienceduchirurgien.La conversionpourplaievésicaleavéréel’aétéparprudence.

Lesdeux autres l’ont été pour difficulté de dissection et pourrisquedeplaievésicaleouvaginale.Avecl’expérience, les quatre autres plaies vésicales peropératoire rappor- téesultérieurementontétésuturéesenlaparoscopieavec des suitessimples.Cette attitude témoigne d’une courbe d’apprentissage relativement courte. L’implantation d’un SAUparlaparoscopierobot-assistéeprocureraitunepréci- siondedissectionsupplémentaire[14].

Pourleshuitrévisionslaparoscopiquespourchangement completdeSAU,iln’yaeuaucuneplaievésicaleouvagi- naleetlesinterventionsontétéplusrapides(120minutesen moyennecontre160minutespourlesprimo-implantations).

Malgréles adhérencesduesaux antécédents de laparoto- mie,ladissectionaétéfacilitéeensuivantle matérielen place.

Lefaitquenousayonsinclusdeuxtypesdepopulations (18primo-implantations et huit révisions pour change- ment complet) pourrait cependant rendre le groupe de patientesnonhomogèneetainsiêtrelepointfaibledecet article.

Conclusion

L’implantationlaparoscopiquedeSAUchezlesfemmesavec IUEsévèreaétéfaisable,efficace,avecdessuitespostopé- ratoiressimples.Legesteaétéplusfacileencasderévision duSAU.Néanmoins,d’autresétudes,avecdespopulations plusgrandes,etunsuiviàpluslongterme,sontnécessaires pourconfirmercesrésultats.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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