Bull Soc Pathol Exot, 2007, 100, 4, 261-263 261
D escription d’une forme particulière de maladie de Hodgkin associée à une infection par le virus Epstein-Barr.
A. Elira Dokekias (1), I. Koko (1), F.O. Atipo Galiba (1) & A. Martin (2)
(1) Service d’hématologie, CHU de Brazzaville, BP 13027, Brazzaville, République du Congo. E-mail : dokekias@yahoo.fr (2) Service d’anatomie et de cytologie pathologique, CHU Avicenne, 125 avenue de Stalingrad, 93009 Bobigny, France.
Manuscrit n° 3029. “Clinique”. Reçu le 19 octobre 2006. Accepté le 12 juin 2007.
C LINIQUE
Summary: Description of a peculiar form of Hodgkin’s disease associated with Epstein-Barr virus infection.
The authors report a peculiar form of Hodgkin’s disease that is associated with Epstein-Barr virus infection. A 16-year-old patient was admitted for an autoimmune haemolytic anaemia associated with IgG auto-immune antibodies, linked to general clinical complications, cervical adenopathies and splenomegalia. The patient underwent hemicavectomy that was not histologically investigated.
The ganglionar exeresis helped to establish the histological diagnosis of Hodgkin’s disease, classic form with nodular sclerosis. Tumour cells were CD30 CD15 positive and neighbouring lymphoid cells were CD3 and CD20 positive. In situ hybridation allowed the detection of Epstein-Barr virus in tumour cells. Under ABVD chemotherapy, supplemented with acyclovir and initial corticotherapy, mid-treatment evolution appears to be favourable. This observation is consistent with the hypothesis that tumour cells are of B cell origin during Hodgkin’s disease, together with the involvement of Epstein-Barr virus in lymphomagenesis.
Résumé :
Les auteurs rapportent une forme particulière de maladie de Hodgkin associée à la présence du virus Epstein-Barr. Il s’agit d’un adolescent de 16 ans, admis pour anémie hémolytique auto-immune avec présence d’auto-anticorps de type IgG, associée à des signes généraux d’évolutivité clinique, des adénopathies cervicales et une splénomégalie.
Il a subi quelques mois auparavant une hémi-cavectomie, non analysée au plan histologique.
L’exérèse ganglionnaire a conduit au diagnostic histologique de maladie de Hodgkin, forme classi- que, sclérose nodulaire. Les cellules tumorales sont CD30, CD15 positives et les cellules lymphoïdes environnantes sont CD3 et CD20 positives.
L’hybridation in situ (hôpital Avicenne) a permis d’isoler l’EBV au sein des cellules tumorales. Sous chimiothérapie (ABVD) associée à l’acyclovir ainsi qu’à une corticothérapie initiale, l’évolution à mi- parcours semble bonne.
Cette observation renforce l’hypothèse de l’origine B des cellules tumorales au cours de la MDH ainsi que l’implication du virus EBV dans le processus de lymphomagenèse.
Hodgkin disease infection therapeutics Epstein-Barr hospital Brazzaville Congo Sub Saharan Africa
Hodgkin maladie infection thérapeutique Epstein-Barr hôpital Brazzaville Congo Afrique intertropicale
Introduction
D
epuis la description en 1932 par Thomas HODGKIN de cette hémopathie maligne, de nombreux progrès ont été réalisés dans la compréhension des aspects étiopathogéniques, cliniques et histopathologiques.La démonstration de la nature lymphoïde B de la cellule de Hodgkin ainsi que l’existence d’une association au virus Eps- tein-Barr (EBV) sont récentes. La présente enquête rapporte, chez un sujet jeune, des aspects cliniques particuliers d’une forme de maladie de Hodgkin, où les analyses spécialisées témoignent de la présence de l’EBV.
Cas clinique
Monsieur M. D., 16 ans, est admis dans le service d’hématologie du Centre hospitalier et universitaire de Brazzaville le 31 juin 2006, pour fatigue, fièvre et émission d’urines d’aspect Coca-Cola.
Dans l’histoire de la maladie, on retient qu’il a subi une hémi-cavectomie en mai 2004 : les analyses histologiques n’ont pu être obtenues.
L’histoire actuelle remonterait au mois de mai 2006, par des épisodes de fièvre traités sans succès comme un paludisme, une salmonellose et une infection des voies aériennes supérieures. Ce tableau clinique s’aggrave en juin 2006 et est assimilé à une hématurie, motivant l’ad- mission dans le service.
Examen clinique à l’arrivée L’examen relève :
– une pâleur importante des conjonctives et des téguments ; – un ictère ;
– un amaigrissement (poids antérieur 52 kg ; poids actuel 41 kg), soit
> 10 % ;
– des sudations très importantes, en particulier nocturnes ; – une présence d’adénopathies cervicales bilatérales, indolores et fer- mes, dont le diamètre pour la plus volumineuse atteint 3-4 cm ; – une splénomégalie dépassant de 10 cm le rebord costal, mais pas d’hépatomégalie ;
– un souffle systolique d’intensité mineure à l’auscultation cardiaque
Clinique 262
Elira Dokekias, I. Koko, F. O. Atipo Galiba & A. Martin
et une auscultation pulmonaire normale ;
– la présence de lésions micronodulaires autour du cavum à l’examen ORL.
Bilan complémentaire à l’admission – radiographie thoracique normale ;
– échographie abdominale et scanner abdomino-pelvien confirmant la présence d’une splénomégalie hétérogène et l’absence d’adénopa- thies profondes ;
– hémogramme : Hb : 5,5 g/dl ; Ht : 16,6 ; VGM 98/fl ; leucocytes 6,2 giga/l ; plaquettes 186 giga/l ;
– autres examens biologiques : VS : 100 mm (1re heure) ; ALAT : 48,8 UI/l ; ASAT : 45,9 UI/l ; LDH : 1 200 UI/l ; bilirubine libre : 68 mg/l ; – test de Coombs direct érythrocytaire positif ;
– biopsie ganglionnaire et histologie standard après inclusion en paraffine et coloration : caractère remanié et tumoral du ganglion avec une architecture nettement scléronodulaire.
Les nodules renferment de nombreuses cellules tumorales de grande taille de Reed Sternberg ou de Hodgkin avec des éléments lacunaires (photo 1 à 4). Elles sont par endroits nombreuses, formant des pla- ges pseudo-syncitiales. Le fond est constitué de petits lymphocytes, de plasmocytes, d’histiocytes et d’assez nombreux polynucléaires éosinophiles.
– immuno-histochimie :
• CD30 : vive positivité membranaire et cytoplasmique des cel- lules tumorales ;
• CD15 : positivité cytoplasmique des cellules tumorales (faible positivité des témoins internes, c’est-à-dire des polynucléaires neutrophiles) ;
• CD3 : positivité de la majorité des petits lymphocytes dans l’environnement des cellules tumorales ;
• CD20 : positivité des petits lymphocytes dispersés ou regroupés en petits amas. Positivité focale de quelques cellules de grande taille.
– hybridation in situ : sonde EBER : vive positivité nucléaire des cellules tumorales, témoignant de la présence de l’EBV ;
– biopsie ostéo-médullaire : absence d’image d’infiltration tumo- rale ; hyperplasie de la lignée rouge ; présence de cellules lymphoïdes d’allure infiltrées ;
– traitement institué ;
• dans un 1er temps ; prédnisone 2 mg/kg/j + acide folique 20 mg/j + transfusion de 3 unités de concentrés de globules rouges ;
• dans un 2e temps, après obtention des analyses histologi- ques, le patient reçoit une poly-chimiothérapie de type ABVD (doxorubicine 30 mg dose totale J1, et J15 ; bléomycine 15 mg dose totale J1 et J15 ; vinblastine 7,5 mg dose totale J1 et J15 ; à défaut de dacarbazine, cyclophosphamide 500 mg J1 et J15, le tout en IV).
Ce traitement est associé à la prise d’acyclovir 10 mg/kg/j toutes les 8 heures pendant 15 jours, puis relais per os 5 mg/kg/j toutes les 12 heures pendant 15 jours.
Évolution
Elle est marquée par la correction de l’anémie, la disparition des signes généraux et du syndrome splénoganglionnaire.
Le patient est revu au début du mois de septembre 2006 et poursuit normalement son traitement.
Discussion
L
a maladie de Hodgkin (MDH) est une hémopathie mali- gne rare, dont le pronostic est d’autant meilleur, du fait de sa sensibilité au traitement, que les indications thérapeu- tiques sont adaptées au stade évolutif (3). Dans une étude antérieure en Afrique, il est rapporté des résultats thérapeu- tiques encourageants, malgré un contexte socio-économique peu favorable (2). La présente observation médicale conduit aux commentaires suivants :Au plan du diagnostic positif
Même s’il existe des formes frontières (3) dont l’aspect his- tologique seul ne peut permettre des conclusions sans apport
Photo 1.
Architecture ganglionnaire au faible grossissement (coloration standard).
Ganglionar architecture at low magnification (standard coloration).
Photo 2.
Architecture à fort grossissement d’une cellule de Reed Sternberg.
Architecture at high magnification of Redd Sternberg cell.
Photo 4.
Hybridation in situ (EBER) pour l’EBV (x 200 marquage nucléaire en noir).
In situ Hybridation (EBER) for EBV (x 200 nuclear labelling in black).
Photo 3.
Immuno-marquage à l’anti-CD30 :
marquage membranaire et cytoplasmique des cellules tumorales x 200.
Immuno labelling with anti CD30:
membranous and cystoplasmic labelling of the tumour cells x 200.
Description dʼune forme particulière de maladie de Hodgkin.
Bull Soc Pathol Exot, 2007, 100, 4, 261-263 263
des examens immuno-histochimiques, cette forme correspond au type classique (sclérose nodulaire).
Cependant, la présentation clinique initiale sous forme d’ané- mie hémolytique auto-immune est une complication rare de la MDH (3, 9, 11).
Le patient présente à l’admission des signes généraux d’évo- lutivité clinique se traduisant par une importante perte pon- dérale et des sudations abondantes.
On peut relever que le stade tardif du diagnostic de cette hémopathie maligne aurait dû être évité à l’époque où ce jeune patient avait subi une hémi-cavectomie sans étude histolo- gique.
Au plan histologique, l’évidence du diagnostic positif du lymphome a permis la description de cette forme classique (sclérose nodulaire), la plus fréquente et de meilleur pronostic (4).
Grâce à la collaboration Nord-Sud, le ganglion, à travers ses coupes, a pu bénéficier d’analyses immuno-histochimiques, confirmant le marquage positif par les anticorps monoclonaux CD30 et CD15 (3).
On peut tout de même relever la positivité des lymphocytes CD20 groupés en amas de petite et grande taille, traduisant la nature B de la prolifération lymphoïde qui est évoquée à l’origine des cellules de Hodgkin et/ou des cellules de Reed Sternberg (3, 6, 12).
Étiopathogénie
Les techniques d’hybridation in situ rapportées par d’autres études (1, 6, 8) ont permis de faire la démonstration de la pré- sence du virus d’EBV au sein des cellules tumorales étudiées.
Cependant, l’association la plus fréquente est rapportée dans la MDH, forme classique à cellularité mixte, 50-75 % des cas, plutôt que dans les formes à scléroses nodulaires (3, 11, 7).
De plus, la présence du virus semble augmenter chez les enfants de bas niveau socio-économique, (tel est le cas de notre patient) (5, 10).
Il existe plusieurs arguments en faveur de l’implication de l’EBV dans la pathogénie de la MDH EBV positive : – présence du virus dans les cellules ;
– intégration clonale dans le génome cellulaire ;
– présence de l’expression des protéines virales par les cellules de Reed Sternberg (LMP-1 plus particulièrement) (1, 8, 12), ce qui n’a pu être étudié dans notre cas.
Traitement et évolution
Le patient a bénéficié d’une polychimiothérapie de type ABVD qui se poursuit actuellement. On peut remarquer après deux cures une réponse clinique satisfaisante.
La polychimiothérapie classique réalisée dans ce cas et dans d’autres études ne montre pas de différence significative en termes de résultats, avec les formes non-EBV positives de la MDH. Cependant, l’association de la polychimiothérapie au traitement par acyclovir, tel que cela est proposé dans les formes de mononucléose infectieuse suraiguës, est discutée
(7, 9, 11). L’avantage de cette approche découle de la forme particulière, inaugurée ici par un tableau d’anémie hémolyti- que à Coombs direct positif, corrigée par la corticothérapie prescrite avant chimiothérapie et poursuivie de J2 à J14.
Conclusion
L
a description de ce cas clinique assez complexe permet de renforcer l’hypothèse selon laquelle certains virus, en particulier l’EBV, sont impliqués dans le processus de lym- phomagenèse. Si cela est établi depuis plusieurs années dans la forme endémique du lymphome de Burkitt, l’association de plus en plus décrite du virus EBV avec la MDH se place dans la lignée discutée de l’origine B des cellules tumorales.Aussi, la prise en charge thérapeutique de ces formes cliniques se doit d’être particulière.
Références bibliographiques
1. ANDERSSON J – Epstein-Barr virus and Hodgkin’s lymphoma.
Herpes, 2006, 13, 12-16.
2. ELIRA DOKEKIAS A, CHASEN M, MARTIN A & RAPHAËL M – Résultats thérapeutiques au cours de la maladie de Hodg- kin. Revue internationale des sciences médicales, 2003, 5, 102-108.
3. GAULARD PH & BROUSSE N – Lymphomes Hodgkiniens et formes frontières. Hématologie, 2002, 8, 61-73.
4. JAFFE ES, HARRIS NL, STEIN H & VARDIMAN JW (eds) – World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetic of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon IARC Press, 2001.
5. JARRETT RF – Risk factors for Hodgkin’s lymphoma by EBV status and significance of detection of EBV genomes in serum of patients with EBV-associated. Hodgkin’s lym- phoma. Leuk lymphoma, 2003, 44, 527-532.
6. KEEGAN TH, GLASER SL, CLARKE CA, GULLEY ML, CRAIG FE et al. – Epstein-Barr virus as a marker of survival after Hodg- kin’s lymphoma: a population-based study. J Clin Oncol, 2005, 23, 30, 7604-7613.
7. KERESZTES K, MILTENYI Z, BESSENYEI B, BECK Z, SZOLLOSI Z et al. – Association between the Epstein-Barr virus and Hodgkin’s lymphoma in the North Eastern part of Hungary:
Effects on therapy and survival. Acta Haematol, 2006, 116, 101-107.
8. KORBI S, TRIMECHE M, SRIHA B, YACOUBI MT, HMISSA S et al. – Epstein-Barr virus in Hodgkin’s disease: the example of central Tunisia. Ann pathol, 2002, 22, 96-101.
9. KRUGMANN J, TZANKOV A, GSCHWENDTNER A, FISCHHO- FER M, GREIL R et al. – Longer failure-free survival interval of Epstein-Barr virus associated classical Hodgkin’s lymphoma: A single institution study. Mod Pathol, 2003, 16, 566-573.
10. OTHIENO-ABINYA NA, ABWAO HO, OPIYO A, NJUGUNA E, MAINA JM & NYABOLA LO – Hodgkin’s lymphoma in the 1990’s: a Kenyatta national hospital experience. East Afr Med J, 2005, 82, 60-66.
11. PROVENCIO M, ESPANA P, MILLAN I, YEBRA M, SANCHEZ AC et al. – Prognostic factor in Hodgkin’s disease. Leuk Lym- phoma, 2004, 45, 1133-1139.
12. THEIL J, LAUMEN H, MARAFIOTI T, HUMMEL M, LENZ G et al. – Defective octamer-dependent transcription is respon- sible for silenced immunoglobulin transcription in Reed- Sternberg cells. Blood, 2001, 97, 3191-3196.
