REVUE DE LA LITTÉRATURE

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Néphrolithotomie percutanée des calculs rénaux des personnes âgées : méta-analyse des résultats et complications

Percutaneous nephrolithotomy for kidney stones in elderly patients:

Meta-analysis of results and complications

R. Haider

^a

, P. Regnier

^a

, F.-R. Roustan

^a

, F. Séverac

^b^,^c

, P.-J. Treacy

^a

, L. Mendel

^a

, Y. Bodokh

^a

, B. Tibi

^a

,

R. Prader

^a

, O. Traxer

^d

, D. Chevallier

^a

, J. Amiel

^a

, M. Durand

^a^,∗,^e

aServiced’urologie,d’andrologieetdetransplantationrénale,universitéNice Sophia-Antipolis,hôpitalPasteur2,centrehospitalieruniversitairedeNice,30, Voie-Romaine,06000Nice,France

bServicedesantépublique,GMRC,hôpitauxuniversitairesdeStrasbourg,67000Strasbourg, France

cLaboratoireICube,universitédeStrasbourg,CNRS,67400Strasbourg,France

dServiced’urologie,hôpitalTenon,4,ruedelaChine,75970Pariscedex20,France

eInserm,U1189,ONCO-THAI,59037Lille,France

Rec¸ule10juillet2016 ;acceptéle17d´ecembre2016

MOTSCLÉS NLPC; Patientsâgés; Calculsrénaux; Calculscoralliformes

Résumé

Introduction.—Lanéphrolithotomiepercutanée(NLPC)estletraitementderéférencedescal- culs rénaux>2cm quelque soitl’âge. Les personnesâgées (PA) ≥ 65 ans, de plusen plus nombreuses,présententplusdecomorbiditésquelapopulationgénérale,pouvantaltérerles résultatsdela NLPC.Cetteméta-analyseavait pourobjectifdecomparer l’efﬁcacitéetles complicationsdecetteprocédureentrePAetpatientsjeunes(PJ).

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:[email protected](M.Durand).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.12.008

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Néphrolithotomiepercutanéedescalculsrénauxdespersonnesâgées 59 Matérielsetméthodes.—Les articles originaux de cohortes prospectives et historiques, françaisetanglophones,présentantlessériesdeNLPCpubliéessurPubMedjusqu’en2015ont étéidentifiésenutilisantlesmots-cléspercutaneousnephrolithotomy,elderlypatients,kid- neystonesetstaghorncalculi.Notreanalyseportaitsurl’efficacitéthérapeutique,définiepar l’absencedefragmentrésidueloulaprésencedefragmentsrésiduels<4mmà3moispostopé- ratoire,etlescomplicationspostopératoiresselonl’âgedespatients:PJ<65ansetPA≥65ans.

Lesdonnéesqualitativesbinairesétaientanalyséesenutilisantlerapportdescotes(oddsratio) etlesdonnéesquantitativesenestimantladifférencedesmoyennes.

Résultats.—Au total, sur les 397 articles identifiés, 23 ont été relus et 8 inclus dans la méta-analyse pour leurqualité méthodologique soit4995 PJ et 820 PA. Aucunedifférence d’efficacité(OR=0,96;[IC95%:0,80;1,17];p=0,71),detempsopératoire(+1,15minchez PA [IC95 %: −2,83 ;5,12] ; p=0,57) etde durée moyenne deséjour (+0,29jourschez PA [IC95 %:−0,14 ;0,72] ;p=0,19) n’a été rapporté.En postopératoire, onnotait uneten- danceàplusd’infectionsurinaireschezlesPA(OR=2,24;[IC95%:0,74—6,80];p=0,16)et uneaugmentation significativede transfusionssanguines(OR=1,41;[IC95 %:1,00—1,97]; p=0,04).

Conclusion.—LaNLPCdesPApermetdetraiterefﬁcacementlescalculsrénauxmaisaugmente lerisquedetransfusionpostopératoirecomparativementauxPJ.

KEYWORDS Percutaneous nephrolithotomy;

Elderlypatients;

Kidneystones;

Staghorncalculi

Summary

Introductionandobjective.—Percutaneousnephrolithotomy(PCNL)isthegoldstandardtreat- ment for kidney stones regardless of age. Elderly patients (EP)≥65years old, in growing numbers, havemorecomorbiditiesthanthe generalpopulation,may alter resultsofPCNL.

The aimofthismeta-analysiswas tocompareefﬁcacy andcomplicationsofthisprocedure betweenEPandyoungpatients(YP).

Methods.—Originalstudies ofprospective andhistoricalcohorts,inEnglishorFrench,pre- senting PCNL series published on PubMed until 2015 were identified using the keywords percutaneousnephrolithotomy,elderlypatients,kidneystonesandstaghorncalculi.Ouranaly- sisfocusedontherapeuticefficacy,definedbyabsenceofresidualfragmentorthepresenceof residualfragments<4mmat3postoperativemonths,andpostoperativecomplicationsaccor- ding to patient age: YP<65 years old andEP≥65 years old. Binary qualitativedata were analyzedusingoddsratio(OR)andquantitativedatabyestimatingthedifferenceofmeans.

Results.—Intotal397studieswereidentiﬁedamongwhich23werecheckedand8includedin themeta-analysisformethodologicalqualitycorrespondingto4995YPand820EP.Noefﬁcacy difference(OR=0.96;[IC95%:0.80;1.17];P=0.71),operatingtime(+1.15mininEP[IC95%:

−2.83; 5.12];P=0.57) andaveragelengthofstay (+0.29days inEP[IC95 %:−0.14; 0.72];

P=0.19) has been reported. Itwas a trend to more urinary infections (OR=2.24; [IC95 %:

0.74—6.80]; P=0.16) and a signiﬁcantly increase of postoperative blood transfusions inEP (OR=1.41;[IC95%:1.00—1.97];P=0.04).

Conclusions.—PCNLforkidneystonesnEPiseffectivewithasigniﬁcantlyincreasetheriskof postoperativebloodtransfusionscomparedtoYP.

Introduction

Letaux decomorbidités despersonnes âgées(PA)deplus de65ansestplusélevéqueceluidelapopulationgénérale [1].À75 ans,plusdela moitiédelapopulation présente unemaladiechroniquereconnueenaffectionlonguedurée [2].LesprojectionsInseefontétatd’unvieillissementdela populationenFranceavec20,9millionsdeplus60ansen 2035(12,8millionsen2008)[3].L’hospitalisationconstitue

unerupturedansl’existencedesPAenaccélérantleurperte d’autonomieetleurdéclincognitif,etce,dèslapremière hospitalisation[4].Inévitablement, le nombrede PA avec descalculsrénauxvaaugmentersuivantlevieillissementde lapopulationfranc¸aise.Lesparticularitésdel’étatgénéral decettepopulationnécessiteraientd’êtreprisesencompte dansleurpriseencharge.

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) est la tech- nique de référence de première intention du traitement

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chirurgicaldescalculsrénauxdeplusde2cm,descalculs complexesetdescalculscoralliformes[5—7].Elleimplique une duréemoyenne de séjour (DMS) de4jours [8] etest associéeàuntaux globaldecomplications d’environ20% [9].Àcejour,sonindicationnetientpascomptedel’âge despatients.Lafréquencedelocalisationrénaledescalculs urinairesdes PAetdelapopulation généraleestlamême avecrespectivement54et57%[10].Enrevanche,lamaladie lithiasiquedelaPAestassociéeàcinqfoisplusdesignesde gravité:insufﬁsancerénaleaiguë(IRA)ouchronique(IRC), oligurie,infectionurinaire(IU)et/oubactériémie[11].

Cetteméta-analyseavaitpourbutd’évaluerlesrésultats etlescomplicationsdesétudescomparantletraitementpar NLPCdescalculsrénauxdesPAàceluidespatientsjeunes (PJ)pourappréciersil’âgedevraitêtreprisencomptedans leprojetthérapeutiquedespatients.

Matériel et méthodes

Une recherche d’articles a été réalisée en décembre 2015surlabasededonnéesPubMed.L’utilisationdeﬁltres a permis de limiter la recherche aux études cliniques et comparatives rédigées en anglais et en franc¸ais. Les mots-clés utilisés étaient les suivants : « percutaneous nephrolithotomy » ET « elderly patients » ET « kidney stones»OU«staghorncalculi».

L’éligibilitédesarticlesétaitévaluéeselon laméthode PICOS (Patient, Intervention, Comparison, Outcomes and Studydesign)enaccordaveclesrecommandationsPRISMA [12].Unarticleétaitjugépertinentpourcetteméta-analyse s’ilétudiaitunepopulationdepatientsayantunouplusieurs calculsrénaux,de toutetaille (P) ;nécessitant untraite- mentparNLPCstandard(I);aveccomparaisonselonl’âge despatients(jeunesetâgés)(C);descaractéristiquesépi- démiologiquesetcliniques,del’efﬁcacitéthérapeutiqueset descomplicationspostopératoires(O).Seulslesarticlesori- ginauxétaientinclusdanscetteméta-analyse(S).Lesséries decasrétrospectivesouprospectivessanscomparaisondes résultatsselonl’âgedespatientsn’ontpasétéretenus.La sélection des articlesa étéréaliséepar deuxdes auteurs (R.H.etJ.A.).

Lalimited’âgede65ansétaitchoisiepourdéfinirPJ(de 18à64ans)etPA(àpartirde65ans),maisvariantselonles étudesinclusde60ans[16,23]à70ans[17,22].Pourchaque étude,lescaractéristiquesdespopulations,laproportionde PAetPJ etla définitiondela limite d’âgeétaientrepor- tées. L’efficacité thérapeutique de la NLPC était définie parladisparitioncomplète du(des)calcul(s)rénal(aux)ou lapersistancedefragmentsrésiduelsnonsignificatifsinfé- rieursà4mmà3moispostopératoiressurcontrôleimagerie [13].LaclassificationdeClavien-Dindomodifiéedédiéeàla NLPCétaitutiliséepourrépartirlescomplicationspostopé- ratoiresselonleurgravité[14,15].Lescomplicationslesplus fréquentes,complicationhémorragiqueavecbesointransfu- sionneletIUétaientanalyséesspécifiquement.

Aﬁn d’en permettre leur comparaison, une standardi- sationde lataille des calculs enmm à partirde données expriméesdans certainesétudes enmm²étaitréaliséeen utilisantlaformuledel’aired’uncercle(␲.r²),sebasantsur lefaitquel’imagescannographiqueducalculutiliséepour calculerson aire se rapprochaitd’un cercle. Pourchaque

variable soumise à méta-analyse, seules étaient retenue pour analyse de chacune d’elle, les études disposant de donnéespourcettevariabledanslesdeuxpopulations.

Lesdonnées qualitatives binaires étaientanalysées en utilisantlerapportdescotes(oddsratio,OD)etlesdonnées quantitativesenestimantladifférencedesmoyennes.Pour chaqueanalyse,untestd’hétérogénéité(testQ)étaitréa- lisé.Encasd’hétérogénéitécliniquesigniﬁcative(p<0,05), unmodèleàeffetaléatoire basésurlaméthodedeDerSi- monianetLairdétaitutilisé.Larecherchedepossiblebiais de publicationétait réaliséegraphiquement àl’aide d’un

«funnelplot»etensebasantsuruntestdecorrélationdes rangs.L’ensembledesanalysesaétéréaliséaveclelogiciel Rversion3.2.2.(États-Unis,logiciellibre).

Résultats

Au total, 8 études étaient incluses dans la méta-analyse comprenant7sériesrétrospectives[13,16,18,19,21—23]et 1essaiprospectif[17](Fig.1,Tableau1).L’ensemblerepré- sentait5815patientsdont4995PJet820PAtraitésparNLPC pour au minimum uncalcul rénal entre1986 et 2013. La valeurseuilmédianequidéﬁnissaitl’âgelimitedesPAétait de65ans,variantde60ans[16,23]à70ans[17,22].

Lescomorbiditésprincipalesrapportéesdanslesétudes aumomentdelapriseenchargeétaient:lesmaladiescar- diovasculaires (MCV) incluant hypertension artérielle (2 à 11,2%chezlesPJet24à32,8%chezlesPA)etcoronaro- pathies(0,8à1 %chezlesPJet0à 18%chezlesPA),le diabètenoninsulinodépendant(DNID)(4,4à11,7%chezles PJet3à23,7%chezlesPA)etl’insufﬁsancerénalechro- nique(IRC)(3,1%chezlesPJet4,9à24%chezlesPA).Trois étudesprésentaientuntauxsigniﬁcativementplusélevéde DNID chezlesPA parrapport auxPJ avecrespectivement 23,7%et11,7%(p<0,001)[16],6,6et4,4%(p<0,001)[18]

et20et4,8%(p<0,001)[19].Une seuleétuderetrouvait un taux significativement plus élevé d’HTAet de corona- ropathiechezlesPA quechezlesPJavecrespectivement 24et2%(p<0,001)et16et0,8%(p<0,001)[19].Lataille moyennedescalculsétaitde23,2à43,8cmchezlesPJet de 24,3 à 46,3cm chezles PA. Aucune différence signifi- cativedetaille decalculn’était rapportéeentrePAetPJ avec+0,84mm demoyenne chezles PA[IC95 %: −0,03 ; 1,71] ; p=0,06(Fig. 2a).Au total,36,5 à 46 %des PJ et 34 à 55 % des PA avaient déjà bénéficié d’un traitement chirurgicalantérieurdecalcul.

Le taux moyen d’efficacité thérapeutique des NLPC variaitde38à92%chezlesPJetde53à89%chezlesPA (Tableau2).Enanalysantlesefficacitésthérapeutiquesdes PAetdesPJ,aucunedifférenced’efficacitén’étaitretrou- vée(OR=0,96;[IC95%:0,80;1,17];p=0,71)(Fig.2b).

Dans chacune des études, aucune différence signiﬁcative d’efﬁcacitéthérapeutiquen’étaitconstatéeselonl’âge.

Ladurée opératoire moyenne de NLPC variait de 48 à 146minchezlesPJetde53à133minchezlesPA(Tableau2).

Une faible augmentation non cliniquement etstatistique- ment signiﬁcative de la durée opératoire était retrouvée chez les PA avec+1,15min de durée opératoire moyenne [IC95%:−2,83;5,12];p=0,57(Fig.2c).Uneseuleétude révélait un temps opératoire signiﬁcativement plus court chezlesPJavec80(±45)minet86(±46)min(p=0,032)

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Néphrolithotomiepercutanéedescalculsrénauxdespersonnesâgées 61

Figure1. Diagrammedeﬂuxprésentantlasélectiondesarticlespourlaméta-analyse.URSS:urétéroscopiesouple;LEC:litothritie extracorporelle.

chezlesPA[17].LaDMSvariaitde1,9à6,2jourschezlesPJ etde2,3à5,2jourschezlesPA(Tableau2).L’analysetémoi- gnaitd’une tendancedeDMSplus longuechezlesPAsans signiﬁcativité statistique et clinique avec une différence moyenne de+0,29jours [IC95 % :−0,14 ; 0,72] ; p=0,19 (Fig.2d).Okekeetal.etBulduetal.présentaientuneDMS signiﬁcativementplus longuechez lesPAavecrespective- ment4,1jours(±3,2)et1,9jours(±1,7)chezlesPJcontre 5jours(±4,1)et2,3jours(±1,2)chezlesPA(p<0,001et p=0,008)[17,23].

Letaux decomplications globalespostopératoiresétait de 4,4 à 19,1 % chez les PJ et de 11,1 à 19,9 % chez lesPA (Tableau 3).L’analyse retrouvait unetendance non signiﬁcative à l’augmentation des complications globales postopératoiresavecl’âge(OR=1,20;[IC95%:0,98;1,48]; p=0,08) (Fig. 2e). Seul Okeke et al. rapportaient, après appariement, untaux de complications globales postopé- ratoiressigniﬁcativementsupérieurchezlesPAavec19,9%

contre6,6%chezlesPJ(p<0,001)[17].Lescomplications classéesCLAVIENI—IIétaientlesplusfréquenteschezlesPA etlesPJ.Elles étaientretrouvées entre4et17,4 %chez lesPJetentre8,1 et17,9% chezlesPA(Tableau 3). Les complicationsCLAVIEN I—IIétaient sensiblementplus pré- senteschezlesPAmaisdefac¸onnonsigniﬁcative(OR=1,22; [IC95%:0,97—1,54];p=0,08)(Fig.2f).

Autotal,lesdeux principalescomplicationsrapportées et analysées étaient l’IU et les complications hémorra- giquesnécessitantunetransfusionsanguinepostopératoire.

Les IU étaient rapportées selon les études entre 1,2 et 10 % chez les PJ et entre 6,5 et 21 % chez les PA.

L’analyseretrouvaituntauxd’IUpostopératoireplusimpor- tantchezlesPAmaisdefaçonnonsignificative(OR=2,24; [IC95 % : 0,74—6,80] ; p=0,16) (Fig. 2g). Dans 2 séries [18,19],lestauxd’IUétaientsignificativementplusélevés chezlesPAquechezlesPJavec6,5%et1,3%(p=0,007)et 8%et1,2%(p=0,004),respectivement.Lescomplications

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R.Haideretal.

Tableau1 CaractéristiquesépidémiologiquesetcliniquesdespopulationsdepatientstraitésparNLPCpourcalcul(s)rénal(aux).

Typed’étude Nombrede patients

Limite d’âge

DNID HTA IRC Coronaropathie Taillemoyenne

descalcul(s)

Antécédentde chirurgie lithiasique

PA PJ PA PJ PA PJ PA PJ PA PJ PA PJ

PA PJ ans % % % % mm %

Nakamon etal.[18], 2013

Rétrospective cas-témoins

61 385 65 6,6 4,4 32,8 11,2 4,9 3,1 0 1 40,9(±17) 39,4(±18) NR NR

p <0,001 0,547

Kuzgunbay etal.[13], 2011

45 37 65 NR NR NR NR NR NR NR NR 46,3(±27,8) 43,8(±31,2) NR NR

p 0,23

Okekeetal.

[17],2012

Cohorte prospective

334 2976 70 23,7 11,7 NR NR NR NR NR NR 24,3(±22,4) 23,2(±21,9) NR NR

p <0,001 0,063

Sahinetal.

[16]201

28 178 60 22 NR 26 NR 7,4 NR 15 NR 37 34,2 39 36,5

p 0,112 0,778

Stolleretal.

[21],1994

42 160 65 3 NR 30 NR 24 NR 18 NR 43 38 NR NR

p 0,2

Karamietal.

[19],2010

50 248 65 20 4,8 24 2 NR NR 16 0,8 28,1(±3,3) 27,4(±3,2) 34 37

p <0,001 <0,001 <0,001 0,71

Anagnostou etal.[22], 2008

135 644 70 NR NR NR NR NR NR NR NR NC^a NC^a 55 46

p

Bulduetal.

[23],2015

125 395 60 NR NR NR NR NR NR NR NR 31,5(±15,4) 30,1(±15,5) NR NR

p 0,379

DNID:diabètenoninsulinodépendant;HTA:hypertensionartérielle;IRC:insufﬁsancerénalechronique;PA:personnesâgées;PJ:patientsjeunes;NR:nonrenseigné;NC:non calculable.

aTailledescalculsdonnésenvolume(mm³).Volumemoyendescalculs:PA=56,7mm³(2—1500);PJ=62,7mm³(0,25—2400).

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Néphrolithotomiepercutanéedescalculsrénauxdespersonnesâgées63

Figure2. Méta-analyseenforestplotdesdifférencesmoyennes(meandifference)etdesoddsratio(OD)desétudescomparantletraitementparNLPCdescalculsrénauxdesPAetdes PJ.Méta-analyse,(A)delatailledescalculs,(B)del’efﬁcacitéthérapeutique,(C)dutempsopératoire,(D)delaDMS,(E)descomplicationsglobalespostopératoires,(F)descomplications mineures(CLAVIENI-II),(G)desIUpostopératoireset(H)descomplicationshémorragiquesnécessitantunetransfusionsanguinepostopératoire.NLPC:néphrolithotomiepercutanée;PA: personneâgée;PJ:patientjeune;DMS:duréemoyennedeséjour;IU:infectionurinaire.

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Tableau2 EfﬁcacitéthérapeutiquedespatientstraitésparNLPCpourcalcul(s)rénal(aux).

Nombrede patients

Efﬁcacité thérapeutique^a

Duréeopératoiremoyenne DMS

PA PJ PA PJ PA PJ PA PJ

% min jours

Nakamonetal.

[18],2013

61 385 85 86 53(±21) 48(±19) 5,2(±5,6) 4,8(±2,6)

p 0,75 0,07 0,266

Kuzgunbayetal.

[13],2011

45 37 53 38 133(±36) 146(±37) 3,8(±2,3) 3,9(±1,1)

p 0,365 0,106 0,069

Okekeetal.[17], 2012

334 2976 79 79 86(±46) 80(±45) 5(±4,1) 4,1(±3,2)

p 0,365 0,032 <0,001

Sahinetal.[16], 2001

28 178 89 92 101(20—245)^b 5,1(3—12)^b 6,2(NR)

p 0,718 0,147

Stolleretal.

[21],1994

42 160 82 NR NR NR NR NR

p

Karamietal.

[19],2010

50 248 86 90 75(±5) 76(±6) 3,7(±0,3) 3,8(±0,9)

p 0,45 0,25 0,8

Anagnostouetal.

[22],2008

135 644 73 75 NR NR NR NR

p 0,051

Bulduetal.[23], 2015

125 395 82 83 62(±32) 63(±31) 2,3(±1,2) 1,9(±1,7)

p 0,66 0,86 0,008

PA:personnesâgées;PJ:patientsjeunes;SF:sansfragment;DMS:duréemoyennedeséjour;NR:nonrenseigné.

aEfﬁcacitéthérapeutique=tauxdesans-fragment+fragmentsrésiduelscliniquementnonsigniﬁcatif(<4mm)à3moispostopératoire.

b Danscetteétude,lesduréesopératoiresetdeséjourétaientdonnéesenmédiane.

hémorragiquesnécessitantunetransfusionsanguineétaient rapportéesselon lesétudes entre1,2 et18% chezlesPJ etentre 2,2 et26 % chezles PA. L’analyse retrouvait un tauxdecomplicationshémorragiquesnécessitantunetrans- fusionsanguinepostopératoiresigniﬁcativementplusélevé chez les PA (OR=1,41 ; [IC95 % : 1,00—1,97] ; p=0,04) (Fig.2h). Stolleretal. [21]constataientsigniﬁcativement plusdetauxdetransfusionsanguinepostopératoirechezles PAquechezlesPJavec26et14%respectivement(p<0,01).

Nakamonetal.[18]identiﬁaient4facteurspronostiquesde survenuedecomplicationspostopératoires :unECBUpré- opératoirepositif(rapportdetauxd’incidence(IRR)=0,69; [IC95%:0,50—0,95] ;p=0,024),une taille ducalculéle- vée (IRR=0,89 ; [IC95 % : 0,80—0,99] ; p=0,032), une duréeopératoirelongue(IRR=1,01;[IC95%:1,00—1,02]; p=0,002)etunnombred’abordpercutané>2(IRR=0,42; [IC95%:0,31—0,56];p<0,001).

Discussion

L’augmentationdel’espérancedeviedanslespaysindus- trialisésconduitàprendreenchargelescalculsrénauxde patientsdeplusenplusâgésquiprésententunétatgénéral

différentdelapopulationgénérale[2].Cetteparticularité nous a conduits àréaliser uneméta-analyse pour évaluer les résultats et les complications de la NLPC de calculs rénauxdesPA.Surles820PAtraitésparNLPCentre1986et 2013des8étudesanalysées,l’efﬁcacitéthérapeutiqueétait de53à89%sansdifférencesigniﬁcativeaveclesPJetles complicationscomprenaientmajoritairementdeshémorra- giesetdesIUchezlesPA.

Autotal,levolumemoyendescalculsdesPAnedifférait pasdesPJ.Aucuneassociationn’étaitidentiﬁéeentrel’âge élevé etla taille moyenne des calculsrénaux (différence moyenne=+0,84mm ;[IC95 % :−0,03 ;1,71] ; p=0,06).

Pourtroisdesétudes[13,16,21],laprésentationcliniquedes PAétaitcomparableàcelledesPJ.Cesrésultatsn’étaient pasconcordantsaveclesanalysesdémographiquesdepopu- lation générale qui rapportent un taux de comorbidité plus élevé chez les PA [2]. Cette tendance était conﬁr- mée dans trois autresséries de laméta-analyse [17—19].

LetauxdeDNIDétaitsigniﬁcativementplusélevédanstrois études [17—19] etune étude rapportait plus d’HTA etde coronaropathies [19] chez les PA sans incidence sur l’efﬁcacitéthérapeutique.

LestauxdesuccèsdelaNLPCétaientcomparablesdans chaqueétudeentrePAetPJ.Laméta-analyseneretrouvait

(8)

Néphrolithotomiepercutanéedescalculsrénauxdespersonnesâgées65

Tableau3 ComplicationspostopératoiresdespatientstraitésparNLPCpourcalcul(s)rénal(aux).

Nombrede patients

Complications globales

Infectionurinaire Transfusion sanguine

Complications mineures (ClavienI—II)

Complications majeures (ClavienIII—IV)

Décès(ClavienV)

PA PJ PA PJ PA PJ PA PJ PA PJ PA PJ PA PJ

% % % % % %

Nakamonetal.

[18],2013

61 385 13,1 15,6 6,5 1,3 6,6 4,2 15 10 0 0 0 0

p 0,618 0,007 0,4

Kuzgunbayetal.

[13],2011

45 37 11,1 13,5 NR NR 10,6 13,5 10,6 13,5 0 0 0 0

p 0,691

Okekeetal.[17], 2012

334 2976 19,9 17,4 7,5 9,2 6 5 14,8 13,9 5,1 3,6 0 0

p 0,286 0,301 0,485

Sahinetal.[16], 2001

28 178 17,9 19,1 14 10 21 18 17,9 17,4 0 1,1 0 0

p 0,662

Stolleretal.[21], 1994

42 160 NR NR 21 NR 26 14 NC NC NC NC 0 0

p <0,01

Karamietal.[19], 2010

50 248 14 4,4 8 1,2 4^a 1,6^a 14 4 0 0 0 0

p 0,004 0,3

Anagnostouetal.

[22],2008

135 644 14,1 9 NR NR 2,2 1,2 8,1 6,7 2,2 1,1 0,7 0,2

p 0,073

Bulduetal.[23], 2015

125 395 19,2 17,7 NR NR NR NR 15,2 11,1 4 6,6 0 0

p 0,71

DMS:duréemoyenneduséjour;PA:personnesâgées;PJ:patientsjeunes;NR:nonrenseigné;NC:noncalculable.

aSaignementpériopératoiresansnotiondetransfusionprécisée.

(9)

pas de différence d’efﬁcacité thérapeutique de la NLPC (OR=0,96;[IC95%:0,80;1,17];p=0,71).Au global,ni laduréeopératoire(différence moyenne=+1,15minutes; [IC95 % : −2,83 ; 5,12] ; p=0,57), ni la DMS (différence moyenne=+0,29jours ;[IC95% :−0,14;0,72] ;p=0,19) n’étaientsigniﬁcativementdifférenteschezles PA.Okeke etal.[17]présentaientunallongementdeladuréeopéra- toire(86min(±46),80min(±45),p=0,032)etdelaDMS (5jours (± 4,1), 4,1jours (± 3,2), p<0,001) chez lesPA.

Cettedifférencepourraits’expliquer parl’utilisationd’un âgeseuilplusélevéde70ans.Lasériecomptait334PAde 74,7ans(±4,3)d’âgemoyen.

Kuzgunbayetal.[13]présentaient untaux d’efficacité thérapeutiqueglobalementplusfaiblequelesautresétudes avec53%pourlesPA.Cettedifférencepourraits’expliquer parune taille decalcul à traiter plus élevée de 46,3mm (±27,8) exposantàunrisqued’échecthérapeutiqueplus important.Cesrésultatssontconcordantsaveclesfacteurs prédictifsde succès rapportés par Doré et al. [20]. Dans uneanalyse rétrospective etmulticentriquesur 210NLPC de PA > 70 ans pour des calculs de taille médiane de 24mm(9—70),ilavaitétéidentifiéplusieursfacteurspré- dictifsd’efficacitéthérapeutiquedontlecaractèreunique ducalcul(p=0,01),latopographiepyéliqueet/oucalicielle inférieure(p=0,003),untempsopératoirecourt(p<0,0001) etla tailleducalcul(p<0,0001).Encas decalculcoralli- formecompletletauxd’efficacitéétaitde30,8%etencas decalculuniquede81,1%encasdesiègepyéliqueet90,3% encasdesiègecalicielinférieur[20].

Les PA présentaient une tendance non significative à plus decomplications globales postopératoires que lesPJ (OR=1,20 ; [IC95 % : 0,98 ; 1,48] ; p=0,08). Enanalyse desous-groupe,lescomplicationsClavienI—IIprésentaient aussiune tendancenonsignificative àune fréquenceplus importantechezlesPA(OR=1,22;[IC95% :0,97—1,54]; p=0,08). Les PA n’étaient pas plus à risque de présen- ter des complications>Clavien II. L’analyse du taux d’IU postopératoiresneretrouvaitpasdedifférencestatistique- mentsignificativemaisunetendanceàl’augmentationdans le groupe PA(OR=2,24; [IC95 %: 0,74—6,80] ;p=0,16).

Le taux de complications hémorragiques nécessitant une transfusion était signiﬁcativement plus élevé chez les PA (OR=1,41;[IC95%:1,00—1,97];p=0,04).

Indépendamment de l’âge, la présence de comorbidi- téspourraitprédirelasurvenuedecescomplications.Dans notreméta-analyse,deux sériessurtrois (Nakamonetal.

etKaramietal.)quirapportaientuntaux decomorbidités plusélevéchezlesPA,présentaientplusd’IU.Cetteanalyse estconcordanteaveclasérieResorluetal.[24]quianaly- saitl’impactduscoredecomorbiditésdeCharlson[25]chez 283PA>60ansavecdescalculsrénauxde32,4mm(±14,7) traitésparNLPC.Cetteétuderétrospectivemulticentrique stratiﬁaiten3groupeslapopulationselonlescoredeCharl- son(0, 1 et≥ 2).La survenuede la transfusionsanguine augmentaitavecle scoredeCharlsonavec23,2%dans le groupeCharlson≥ 2,11,1% dansle groupeCharlson1 et 7,6 % dans le groupe 0 (p=0,011). Il était aussi rapporté signiﬁcativementplusdecomplicationsmédicalespostopé- ratoires(arythmie,crisehypertensive,emboliepulmonaire, syndromecoronarienaiguousaignementdigestif)chezles PAdugroupeCharlson≥2quedanslesgroupes1et0,avec respectivement28,6%,12%et7,6%(p=0,001).

Cetteméta-analyseestlimitéeparl’hétérogénéité des groupesde patientsetdes méthodologiesstatistiques des différentes études pouvant impacter sur la comparabilité des articles.L’âgelimite quidéﬁnitlesPAestvariablede 60ans[16,23]à70ans[17,22]selonlesséries.Ilexisteaussi unegrandevariabilitédetailledescalculstraités.Kuzgun- bayetal.[13]etOkekeetal.[17]ontprisencharge des calculs de petites tailles commele montre lesdéviations standardsimportantesdelataillemoyennedeleurscalculs.

AvecchezKuzgunbayetal.unetaillemoyennedescalculs de46,3(±27,8)mmchezlesPAetde43,8(±31,2)mmchez lesPJetchezOkekeetal.unetaille moyennedescalculs de24,3 (± 22,4)mm chezlesPAetde23,2 (± 21,9)mm chezlesPJ.L’analysedescomplicationspostopératoiresest elle-aussilimitéeparl’absencederecours systématiqueà desclassificationsétablies.L’IUpeut selonlesétudes être définieparunefièvrepostopératoire,unsepsis,unebacté- riurieouuneIU.NousavonspourcelacommeSeitzetal.

[26],standardisélescomplicationsvialescoredeClavien.

Conclusion

L’efﬁcacitéthérapeutiquedelaNLPCpourlescalculsrénaux desPAestidentiqueàcelledesPJ.ChezlesPAenpostopé- ratoire,ilestretrouvéunetendanceàunefréquenceplus importantedecomplications mineuresetd’IUetuneaug- mentation signiﬁcativede transfusions sanguines.Le taux decomorbidités préopératoiresindépendamment del’âge interprété par le score de Charlson pourrait prédire des risquesdecomplicationpostopératoire.Lerecoursàcette analysesystématiquedevraitêtrerecommandé.Desétudes complémentaires sont nécessaires pour évaluer les alter- natives thérapeutiques à envisager chez ces PA à risque élevé.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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