Cachet du médecin
INFORMATION PREOCCUPANTE
A adresser à la CRIP : par courrier au 1 rue de l'Etang Saint Vigile 89000 AUXERRE ou par fax au 03.86.72.84.61
SIGNALEMENT
(uniquement si vous vous trouvez hors plages d’ouverture de la CRIP : 8h30-12h30 et 13h30-17h30 et 17h vendredi et veilles de jours fériés ou si la situation ne peut attendre la réouverture de la CRIP le lendemain)A adresser au Parquet compétent avec copie immédiate à la CRIP
Parquet d’Auxerre à [email protected] et en copie à perm.pr.tgi- [email protected]
Parquet de Sens (fax : 03.86.65.86.30)
(Veuillez écrire en lettres d’imprimerie) Je certifie avoir examiné ce jour (écrire en toute lettre):
- Date (jour de la semaine et chiffre du mois) : - Année :
- Heure : L’enfant :
- Nom : - Prénom :
- Date de naissance (en toutes lettres) :
- Sexe : - Nationalité :
- Adresse :
Enfant de :
- Etat civil et adresse de la mère : - Etat civil et adresse du père : Fratrie :
Accompagné de (noter s’il s’agit d’une personne majeure ou mineure, indiquer si possible les coordonnées de la personne et les liens de parenté éventuels avec l’enfant) :
- La personne accompagnatrice nous a dit que :
«______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ » - L’enfant nous a dit que :
Signature et cachet du Médecin
«________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
________________________________________ »
Examen clinique fait en présence de la personne accompagnatrice : Oui / Non*
- Description du comportement de l’enfant pendant la consultation :
- Description des lésions s‘il y a lieu (noter le siège et les caractéristiques sans en préjuger l’origine) -
- - - - -
- Eléments complémentaires que le médecin souhaite indiquer :
Compte-tenu de ce qui précède et conformément à la loi, je vous adresse cette information préoccupante / ce signalement.
Les détenteurs de l'autorité parentale sont-ils avisés de l'envoi des éléments ci-dessus ? Oui / Non*
Fait à _____________, le
Eléments transmis :
au Président du Conseil Général (CRIP) pour traitement / pour information*
au Procureur de la République d'Auxerre / de Sens *
* rayer la mention inutile
Modèle type d'information préoccupante/signalement relative à la situation d'un mineur à destination des médecins
Signature et cachet du Médecin
L’article 44 du code de déontologie médicale impose au médecin de protéger le mineur et de signaler les maltraitances dont il serait victime.
L’article 226-14 du code pénal délie le médecin du secret professionnel et l’autorise à alerter le Président du Conseil Général et le procureur de la République.
Afin d’aider le médecin dans cette démarche, un modèle de signalement a été élaboré en concertation entre le Ministère de la justice, le Ministère de la santé de la famille et des personnes handicapées, le Ministère délégué à la famille, le Conseil national de l’Ordre des médecins et les associations de protection de l’enfance. Toutefois, une organisation particulière a été retenue par le Président du Conseil Général et le Procureur de la République dans l’Yonne :
L'information préoccupante est relative à l'envoi de tout élément inquiétant concernant un mineur à destination de la CRIP (Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes). Il se distingue du signalement qui correspond à l'envoi direct des éléments à la Justice (si danger vital, immédiat).
Dans l’Yonne, les signalements et les informations préoccupantes doivent être adressés prioritairement et exclusivement à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) par courrier ou par fax (si urgence uniquement). L'envoi direct au Parquet est possible mais réservé aux signalements de situations de danger immédiat et hors plages d'ouverture de la CRIP (8h30-12h30 et 13h30-17H30 et 17H vendredi et veilles de jours fériés) avec copie immédiate à la CRIP par fax au 03.86.72.84.61.
Toute information préoccupante / signalement doit faire l'objet d'un écrit, daté et signé, faisant clairement apparaître les coordonnées du médecin signalant. Si, dans l’urgence, l'information préoccupante est effectuée par fax auprès de la CRIP, il sera éventuellement précédé d'un appel puis obligatoirement d'un contre-appel téléphonique 15 mn après l'envoi. Le médecin en conservera un double. Un accusé réception lui sera adressé.
Pour les informations préoccupantes comportant des éléments médicaux à caractère confidentiel, le médecin pourra, s'il le souhaite, transmettre son certificat sous pli confidentiel accompagné d'un bordereau portant mention de l'état civil du mineur concerné et des motifs de la saisine de la CRIP.
Cette dernière adressera, dans ce cas, le certificat à un médecin territorial.
