Place de la photocoagulation laser dans le syndrome transfuseur-transfus

Place de la photocoagulation laser

Place de la photocoagulation laser dans dans le le syndrome

syndrome transfuseur transfuseur - - transfus transfus é é

Pr Denis GALLOT / Dr Amélie DELABAERE

Pôle Gyn-Obs-Reprod Humaine, CHU Clermont-Fd

Grossesse Monochoriale

Environ 20% des grossesses gémellaires sont monochoriales …

Drawing: K Dalkowski

Placenta Monochorial: anastomoses

Anastomoses

Anastomoses vasculairesvasculaires systésystématiquesmatiques = transfusion= transfusion interfoetaleinterfoetale physiologiquephysiologique Machin et al, Bajoria et al, ...

Artério-Veineuse: 90-95%

Artério-Artérielle: 85-90%

Veino-Veineuse: 15-20%

L’équateur vasculaire ne passe pas forcément par le centre = les 2 territoires placentaires ne sont pas toujours équivalents

Pathologies induites par la transfusion interfoetale

• Déséquilibre transfusionnel

•Syndrome transfuseur-transfusé = Twin Oligoamnios Polyhydramnios Syndrome (TOPS)

•Twin Anemia Polycythemia Syndrome (TAPS)

• jumeau acardiaque

• retentissement du décès jumeau

A ne pas confondre avec RCIU

« sélectif » = discordance de poids et de LA par insuffisance d’un

territoire placentaire

RECEVEUR

DONNEUR

Hypervolémie

Polyurie / Hydramnios

Hypovolémie

Oligurie / Oligoanamnios

10-15% des GG monochoriales (écho tous les 15 jours +++)

Syndrome Transfuseur-Transfusé = TOPS

http://bms.brown.edu

Survie spontanée <10-20%

quand TOPS survient au T2

Syndrome Transfuseur-Transfusé = TOPS

Diagnostic écho = flèche > 8 cm receveur et < 2 cm donneur sur GGMC

Ne pas confondre TOPS et RCIU “sélectif”

Discordance de croissance avec oligoamnios (petit) mais ABSENCE d’hydramnios (gros)

Lewi et al. AJOG 2008;199:514.e1-8

Vessie Donneur NON visible Dopplers anormaux Mort foetale (X1 ou 2)

Quintero R, et al: J Perinatol 1999; 19: 550-5

Anasarque foetal

Discordance LA Vessie Donneur visible

Sévérité TOPS: classification Quintero

Sévérité TOPS: risque d’aggravation

Stamilio et al. AJOG 2010;203:3-16

Clarté nuque T1

Cordon vélamenteux

Visualisation AAA

CN > 95% risque X 4,4

CN < 95% risque X 0,7

Discordance CN<0,7 risque faible

Sebire NJ. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:86-9

Le plus souvent sur le futur donneur

Wittmann BK. AJOG 1986;155:1023-6

Réduit le risque (15% vs 61%)

Taylor MJ. Human Reprod 2000;15:1632-6

Signes annonciateurs de la survenue TOPS

Repli membranaire

LCC T1 ou Δ CA 16 SA

•Discordance d’hémoglobine (Hb<-2DS réticulo>2DS pour l’un et Ht>65% pour l’autre) sans séquence

hydramnios / oligoamnios (ancien STT aigu?)

•Présence d’anastomoses AV de petite taille sans anastomose AA compensatrice

•Evoquer TAPS si association pic systolique ACM>1,5 MoM et < 0,8 MoM (CPDPN+++)

Twin Anemia Polycythemia Syndrome

Klaritsch et al. UOG 2009;34:149-54

Lopriore. Obstet Gynecol 2008;112:753-8

• 3 à 6% • 13% (ex receveur anémie)

Lopriore. Semin fetal Neonatal Med 2008

Spontané Post laser

Twin Anemia Polycythemia Syndrome

•Rôle ++ référent local pour réalisation dopplers omb/ACM/Arantius

•Rôle ++ du CPDP dès suspicion + contact Centre de Compétence

GG monochoriale =

écho tous les 15 jours de T1 à accouchement

(biométrie / Liquide amniotique / Dopplers omb, ACM, Arantius)

Recommandations pour le suivi échographique MC

sRCIU TOPS TAPS

Amniodrainage

• ↓ LA volume & pression

Fisk 1990, 1992

• ↑ perfusion uteroplacent.

Fisk 1994,

Bower 1996,Gallot 1999

• ↓ complications:

RPM, MAP

Septostomie

Prise en charge “historique” du TOPS

Photocoagulation laser

Equipement pour photocoagulation Laser

Insertions funiculaires

Insertion mb interfoetale

Déroulement de la procédure

Déroulement de la procédure

Séquence vidéo

Stade 2-3-4 au deuxième trimestre (16 – 26/28 SA)

z

hydramnios

8

< 20 weeks 10

20 weeks

z

oligoamnios

< 2 cm donor

(www.eurofoetus.org)

Place pour le stade 1 en cours aggravation avec hydramnios 10 cm+

(expectative acceptable pour stade 1 débutant car aggravation ne surviendrait que dans 10-20% des cas)

Indications du Laser

Senat. N Engl J Med 2004;351:136-44 Bebbington. UOG 2010;36:48-51

Au-delà de 28 SA, préférer amniodrainage et naissance niveau 3 après corticothérapie…

7(10%) 9(12%)

32 à <33 SA

4(6%) 16(22%)

≥

36 SA

11(16%) 17(24%)

34 à 35 SA

18(26%) 9(12%)

28 à 31 SA

22(31%) 9(12%)

24 à <27 SA

0.004

29

33.3

AG acct

0.002

51 %

76 % Au moins 1

18 (26%) 25 (36%)

2 Survivants

18 (26%) 29 (40%)

1 Survivant

34 (49%) 17(24%)

0 Survivant

N = 70 N = 72

AMNIODRAINAGE

LASER

Devenir Foetal

Senat. N Engl J Med 2004;351:136-44 Essai prospectif randomisé EUROFOETUS en faveur laser (vs drainage)

0.02 6/70 (9%)

0/72 Receveur

0.03 15/70 (21%)

6/72 (8%) Receveur

0.27 5/70 (7%)

2/72 (3%) Donneur

1.0 2/70 (3%)

2/72 (3%) Donneur

20/140 (14%)

8/144 (6%)

LPV (kystique)

amniodrainage

Laser

8/140 (6%)

2/144 (1%)

HIV

Morbidité neurologique néonatale

Naissances vivantes > 24 SA

0.003 0.001 0.09 44/140 (31%)

19/70 (27%) 25/70 (36%) 75/144 (52%)

39/72 (54%) 36/72 (50%) RAS 6 mois

Receveur Donneur

amniodrainage

Laser

Morbidité neurologique à 6 mois

Rossi. AJOG 2008;198:147-52

Méta-analyse confirme la supériorité du Laser (survie et devenir neurologique)

Devenir Foetal

Cochrane review en faveur du Laser car il améliore la survie et le devenir périnatal

Devenir Foetal

Roberts. UOG 2008;31:701-11

0.01 75%

53%

Survie globale

0.1 88%

68%

Au moins 1 survivant

0.4 4%

10%

Anomalies neurologiques

0.06 32,3 SA +/- 4,4

29,4 SA +/- 5,8 AG d’accouchement

PL (n=49) p AI (n=19)

La série clermontoise retrouve également la supériorité du Laser

Devenir Foetal

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Hecher, 1999

Quintero, 2000

Senat, 2004

Lopriore, 2005

Gray, 2006

Taux de survie Au moins 1 Ano neuro

Surveillance après Laser

ECHOGRAPHIE QUOTIDIENNE Jour 1 et 2 puis sortie domicile ECHOGRAPHIE HEBDOMADAIRE pdt 4-6 semaines

ECHOGRAPHIE tous les 15 jours après 4-6 semaines si tout semble parfait IRM cérébrale possible vers 30- 32 SA (intérêt +++ si un seul survivant) RISQUES =

Décès (1 ou 2 jumeaux, le plus souvent dans premiers jours) TAPS ou récidive TOPS

RCIU

rupture PdE

ECHO-DOPPLER=

(biométrie / Liquide amniotique / Dopplers omb, ACM, Arantius)

ARRET TRAVAIL DEFINITIF (mais pas de repos au lit)

Autres indications du Laser?

Pas d’autre indication formellement validée mais 2 indications possibles

sRCIU TAPS

Laser sur anastomoses AV de petite taille

Point + = traitement étiologique

Points - = difficile car petits vx / pas hydramnios / risque rupture PdE ++ si laser préalable A ce jour, discussion cas par cas entre laser, expectative, naissance, transfusion itérative

Laser sur tout l’équateur vasculaire pour isoler les 2 circulations

Points + = laisse une chance aux 2 enfants / protection théorique du survivant Points - = difficile car pas hydramnios / exhaustivité douteuse

A ce jour, essai prospectif en cours… Si pronostic semble déplorable, préférer occlusion de cordon (pince bipolaire)

Conclusion

Le Laser est le traitement de première intention pour le syndrome transfuseur- transfusé (TOPS) survenant au cours du deuxième trimestre (ne pas faire de tentative d’amniodrainage). Prendre contact avec le CPDP devant toute suspicion

L’indication de Laser est formelle à partir du stade 2 tandis que le stade 1

débutant autorise une expectative (écho hebdomadaire après avis du Centre de Compétence)

Le TAPS survient plus volontiers après Laser et peut conduire à répéter le geste (<5% dans notre expérience) ou non (avis Centre de Compétence)

La situation du RCIU « sélectif » reste difficile à prendre en charge avec

nécessité d’une discussion au cas par cas pour les formes les plus sévères entre Laser et foeticide sélectif par occlusion de cordon (avis Centre de

Compétence)

Remerciements

A tous les centres qui nous adressent leurs patientes

Aux secrétaires

M.A.Vanlieferinghen, N.Portelli…

Aux sages-Femmes

CPDPN: M.Daudon, P.Krin GHR: I.Poutignat, V.Bruhat…

Bloc: F.Riffaud, C Tartière…

Centre Compétence CHU Estaing Tél: 04 73 750 156 ou 04 73 750 167