DISPOSITIF DE BOURSES VILLES JUMELLES-MOBILITWIN
Année 2021
DOSSIER DE CANDIDATURE 2021 Annexe 3
Attestation sur l’honneur des autres bourses et/ou rémunérations perçues
Dans le cadre de la mobilité prévue du ……….. au ………..…...à l'Université, Organisme, Entreprise ………... j'atteste sur l'honneur disposer des revenus suivants.
Merci d'indiquer les sommes correspondantes par mois et en euros.
Etat de la demande :
S / D / A 1
Montant de la bourse ou rémunération – préciser s’il s’agit
d’un montant forfaitaire ou mensuel
Bourse d’aide à la mobilité internationale Région Grand Est
Bourse Erasmus
(Etudes ou stage)
Bourse sur critères sociaux
Bourse AMI
(Etudes ou stage)
Bourse UFA
Autre bourse
Aide de l'employeur
Indemnités
Transport
TOTAL
Je reconnais qu'en cas de fausse déclaration de ma part, le remboursement de la bourse peut être exigé et qu'une sanction disciplinaire peut être engagée à mon égard
A Strasbourg, le ………
NOM et Prénom : ………
Signature :
1 Sollicitée = S – Demandée = D – Acquise = A