Prévalence des dumpings précoce et tardif après bypass gastrique

R. Héraïef V. Giusti

introduction

Le bypass gastrique est une intervention chirurgicale reconnue aujourd’hui comme un traitement efficace de l’obésité de de- gré sévère et morbide (IMC M 35 kg/m²).^1,2 L’opération amène des résultats très intéressants sur la perte pondérale mais également sur la majorité des comorbidités liées à l’obésité (figure 1).³ Le profil glucidique est également amélioré de façon spectaculaire et cela rapidement après l’opération, dû en partie aux modifications de la sécrétion d’hormones gastro-intestinale et de l’axe entéro-insulaire engendrées par l’opération.^4,5 Ce- pendant, chez certains patients, on peut observer une dérégu- lation du métabolisme glucidique entre la sécrétion et la sensibilité à l’insuline.

Sur ce mécanisme repose le syndrome de dumping de types précoce et tardif.

Les dumpings précoce et tardif sont deux complications reconnues du bypass gastrique. Cependant, leur prévalence est encore mal étudiée, bien qu’elle sem- ble concerner entre 10 et 20% des patients.⁶ Le but de cet article est d’évaluer la fréquence et l’intensité des dumpings précoce et tardif entre 18 et 48 mois post- opératoires chez 70 patients opérés au CHUV par bypass gastrique.

bypass

:

Le profil glucidique est amélioré par le bypass, à tel point que l’on observe une résolution du diabète chez environ 90% des patients opérés.³ Les mécanismes en cause sont complexes et multiples. La perte de poids et la restriction alimentaire jouent un rôle important. Toutefois, l’amélioration du profil glucidique arrive rapi- dement après l’opération et avant une perte pondérale significative, suggérant que d’autres mécanismes peuvent être impliqués. Dans la pratique, les antidiabéti- ques oraux peuvent généralement être suspendus et les doses d’insuline réduites ou supprimées dans les premières semaines suivant l’opération.

L’arrivée rapide et directe d’aliments dans l’intestin ainsi que les changements anatomiques liés au bypass engendrent des modifications dans la sécrétion d’hormones, notamment les incrétines. Une augmentation de la sécrétion post- prandiale de GLP-1 (glucagon-like-peptide 1) et PYY (peptide YY) joue probablement un rôle important.^4,5

Prevalence of early and late dumping after gastric bypass

Gastric bypass surgery is an effective treatment of obesity, bringing a significant weight loss and a major improvement of carbohydrate profile. However, in some patients, a deregu- lation in carbohydrate metabolism between insulin secretion and sensitivity is observed, whereupon early and late dumping happen.

Their prevalence isn’t well studied, although it seems that 10 to 20% of patients are affected.

We’ve studied a cohort of 70 patients who un- dergone gastric bypass surgery at the CHUV.

18 (25,7%) patients have a positive anamnesis for early dumping and 10 (14,3%) for late dum- ping, being it superior as what is described in the literature.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 696-700

Le bypass gastrique est un traitement efficace de l’obésité, ap­

portant une perte de poids significative et améliorant de ma­

nière importante le profil glucidique. Cependant, chez certains patients, on peut observer une dérégulation du métabolisme glucidique entre la sécrétion et la sensibilité à l’insuline, respon­

sable des dumpings précoce et tardif. Leur prévalence est en­

core mal étudiée, bien qu’il semblerait que cela concerne entre 10 et 20% des patients. Nous avons étudié un groupe de 70 pa­

tients opérés au CHUV par bypass gastrique. Dix­huit (25,7%) patients avaient une anamnèse positive pour le dumping pré­

coce et dix (14,3%) pour le dumping tardif, chiffres supérieurs à ce que décrit la littérature.

Prévalence ^{des dumpings précoce}

et tardif après bypass gastrique

étude

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Etudiant en médecine Faculté de médecine Université de Lausanne 1015 Lausanne Dr Vittorio Giusti Département de médecine Centre cardio-métabolique Hôpital intercantonal de la Broye Site Estavayer-le-Lac

Rue de la Rochette 1470 Estavayer-le-Lac vittorio.giusti@hibroye.ch

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Le dumping précoce est une symptomatologie clinique fréquente comme complication du bypass gastrique. Son étiologie repose sur une cascade d’événements physiopa- thologiques complexe et pas encore tout à fait bien éluci- dée. Le passage rapide et direct de nutriments dans l’intes- tin provoque un appel d’eau osmotique du compartiment intravasculaire vers la lumière intestinale. L’augmentation du volume sanguin intestinal, avec une diminution conséquente du volume sanguin systémique, induit une symptomatolo- gie de type hypovolémique. Toutefois, une substitution in- traveineuse de fluide n’est pas capable de prévenir les symptômes ⁷ et une sécrétion augmentée d’hormones gas- trointestinales, tel le PYY ou l’entéroglucagon, joue proba- blement un rôle important.⁵

Le diagnostic repose sur la présence de symptômes gastro-intestinaux et vasomoteurs, survenant pendant le repas ou tout de suite après, habituellement entre 15 à 60 minutes (tableau 1). Dans la chirurgie de l’œsophage et de l’estomac, le dumping peut concerner jusqu’à 20% des pylo- roplasties avec vagotomie et jusqu’à 50% des œsophagec- tomies.^8,9 Dans le bypass gastrique, son incidence n’est pas encore clairement documentée.

Le traitement du dumping précoce est essentiellement diététique : les repas doivent être fractionnés, les quanti- tés diminuées et le temps du repas augmenté (au moins 20-30 minutes). Si ceci n’est pas suffisant, un traitement par acarbose peut se justifier.¹⁰ Les aliments contenant des sucres complexes doivent être privilégiés à ceux contenant des sucres simples.

dumpingtardif

Le dumping tardif, observé généralement à partir de la deuxième année postopératoire, est une hypoglycémie hyperinsulinémique survenant entre 60 et 240 minutes après le repas. Sa physiopathologie n’est pas clairement établie :

l’arrivée rapide de nutriments dans l’intestin provoque une absorption rapide des sucres et une sécrétion proportionnel- lement trop importante d’insuline. Le GLP-1 joue un rôle dans ce mécanisme, en agissant comme sécrétagogue de l’insuline.¹¹ Tout comme pour le dumping précoce, l’étiologie est complexe et multifactorielle. Il n’y a pas de facteur pré- dictif expliquant pourquoi certains patients développent des dumpings tardifs. Leur survenue semble être indépen- dante du comportement alimentaire et peu influencée par la qualité des aliments.

Le diagnostic peut être suspecté par l’anamnèse, le fac- teur clef paraissant être le moment d’apparition des symp- tômes (tableau 1). Sigstad¹¹ a proposé un score de symp- tômes permettant de suspecter un dumping, mais sans dif- férencier entre dumping précoce et tardif. Un test de charge au glucose (OGTT 75 g) permet, dans la plupart des cas, d’établir le diagnostic du dumping tardif. En plus de la me- sure de la glycémie, certains auteurs proposent de tenir compte de la variation de l’hématocrite et de l’accélération du rythme cardiaque.

Les mesures diététiques seules ne permettent pas tou- jours de contrôler ou diminuer les dumpings tardifs et un traitement pharmacologique doit alors être envisagé. L’intro- duction d’acarbose se révèle efficace chez deux tiers des patients.

Le terme d’hypoglycémie est sujet à caution pour définir le dumping tardif. Dans la pratique, des symptômes typiques d’hypoglycémie peuvent s’observer sans forcément attein- dre des valeurs basses de glycémie. La vitesse de réduction et l’amplitude des variations de la glycémie semblent être

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Une amélioration importante des comorbidités liées à l’obésité est obser vée chez les patients opérés de bypass (ici de type Roux-en-Y). Le passage rapide d’aliments dans l’intestin distal provoque une stimulation de la sécrétion d’hormones de l’axe antéro-insulaire.

GLP-1 : glucagon-like peptide-1 ; GIP : gastric inhibitory polypeptide ; PYY : polypeptide YY.

Amélioration des comorbidités Q68% du poids en excès 90,6% de résolution de diabète ou intolérance au glucose

Q3,03% de l’hémoglobine glyquée 67% de résolution de l’hypertension 71% de résolution de l’hypercholestérolémie 86% de résolution de l’apnée du sommeil Modification des hormones et effets qGLP-1 q sécrétion insuline QGIP q sécrétion insuline qPYY R effet anorexigène QGhrelin R effet anorexigène

Dumping précoce Dumping tardif 0-60 minutes après le repas 60-240 minutes après le repas Physiopathologie Physiopathologie

• Passage rapide et direct d’aliments • Passage rapide et direct dans l’intestin distal d’aliments dans l’intestin distal

• Appel d’eau dans la lumière • Absorption rapide du glucose intestinale • Augmentation de la sécrétion

• Hypovolémie systémique et de la sensibilité à l’insuline

• Sécrétion d’hormones gastro- • Sécrétion d’hormones gastro- intestinales intestinales (GLP-1)

Symptômes gastro-intestinaux Symptômes (hypoglycémie)

• Douleur abdominale • Sudation

• Diarrhées • Palpitation

• Borborygmes • Agitation

• Sensation de plénitude • Faim

abdominale • Fatigue

• Nausées • Confusion

• Syncope

Symptômes vasomoteurs

• Flushing

• Palpitations

• Sudation

• Tachycardie

• Hypotension

• Syncope

Bien que les dumpings précoce et tardif aient certains substrats physio- pathologiques en commun, il s’agit de deux entités différentes. Le temps d’apparition après les repas est le paramètre le plus efficace pour distinguer les deux types.

GLP-1 : glucagon-like peptide-1.

Tableau 1. Caractéristiques des dumpings précoce et tardif

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les éléments déterminants. Ainsi, une symptomatologie d’hypoglycémie peut apparaître lorsque la glycémie dimi- nue de 9 à 4,5 mmol/l en 15-30 minutes pendant le test de charge au glucose.

Une des rares études sur l’incidence des hypoglycémies après bypass concerne plus de 5000 patients.⁶ Elle montre que l’incidence des hospitalisations pour cause d’hypogly- cémie est inférieure à 1%, mais cinq fois plus fréquente chez les patients sans antécédent de diabète personnel par rap- port à ceux avec diabète.

méthodologie del

’

Septante-trois patients opérés au CHUV entre janvier 2009 et janvier 2012 (18 à 48 mois postopératoires) ont été contactés par téléphone. 70 ont accepté de participer à l’étu- de. Les patients dont l’anamnèse est suggestive de dumping précoce ou tardif ont été interrogés sur les paramètres sui- vants :

• temps de survenue après un repas et fréquence des symptômes ;

• besoin de manger ou de boire quelque chose pour se sentir mieux ;

• antécédents de diabète personnel et chez les parents de premier degré ;

• difficulté dans la vie quotidienne (échelle de 1 à 10) ;

• liens d’apparition avec certains aliments (selon jugement des patients) ;

• score de Sigstad.

résultats del

’

Dix-huit patients avaient une anamnèse positive pour des dumpings précoces (25,7%) et dix une anamnèse positive pour des dumpings tardifs (14,3%) (tableau 2). Ces patients avaient un score de Sigstad supérieur à 7. Le symptôme le plus fréquent dans le dumping précoce était la sensation de plénitude abdominale, avec une valeur prédictive positive de 93%. Pour le dumping tardif, c’était un malaise, une syn- cope ou la perte de connaissance, avec une valeur prédic- tive positive à 100% (figure 2).

Tous les dumpings précoces apparaissaient moins de 30 minutes après les repas (moyenne : 12 minutes). Les dumpings tardifs survenaient 60 à 180 minutes après les re- pas (moyenne : 90 minutes). Pour les dumpings précoces, neuf patients (56%) ont rapporté entre un et quatre épiso- des par mois, quatre (25%) d’un à quatre épisodes hebdo- madaire et trois (17%) un épisode quotidien. Pour les dum-

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Tableau 2. Résumé des résultats de l’enquête télé- phonique

Dumping précoce Dumping tardif

18 (25,7%) ont une anamnèse 10 (14,3%) ont une anamnèse positive positive

Symptôme le plus spécifique

Sensation de plénitude abdominale, Sudation, peau moite ou pâleur, avec une valeur prédictive avec une valeur prédictive positive de 93% positive de 67%

Chronologie

Tous apparaissent moins de Tous surviennent 60 à 180 30 minutes après les repas – minutes après les repas – moyenne 12 minutes moyenne 90 minutes

Fréquence

• 9 (56%) entre 1 et 4 épisodes • 5 (50%) entre 1 et 5 épisodes

par mois par mois

• 4 (25%) 1 à 4 par semaine • 4 (40%) 1 à 4 par semaine

• 3 (17%) 1 par jour • 1 (10%) 2 à 3 par an

«Comment réagissez-vous pendant un épisode de dumping ?»

11 (70%) patients ont tendance 8 (80%) patients ont tendance à s’asseoir ou s’allonger à manger quelque chose de sucré

«Suite aux symptômes évoqués, avez-vous besoin de manger ou de boire quelque chose pour vous sentir mieux ?»

Non Oui Non Oui

13 (81%) 3 (19%) 2 (20%) 8 (80%) Antécédent de diabète personnel

Non Oui Non Oui

13 (72%) 5 (28%) 9 (90%) 1 (10%) Antécédent de diabète familial

Non Oui Non Oui

8 (44%) 10 (56%) 7 (70%) 3 (30%) Impact sur la qualité de vie

1,9 sur 10 2,7 sur 10

Choc Malaise, syncope, perte de connaissance Envie de se coucher ou de s’asseoir Dyspnée Faiblesse, épuisement Engourdissement, somnolence, apathie Palpitation Agitation Vertiges Céphalées Sudation, peau moite, pâleur Nausées Sensation de plénitude abdominale,

météorisme Borborygmes Eructation Vomissements

Dumping précoce N = 18 (%) Dumping tardif N = 10 (%)

Figure 2. Prévalence des symptômes du score de Sigstad pendant des épisodes de dumpings tardif et précoce

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pings tardifs, cinq (50%) ont signalé entre un et cinq épisodes par mois, quatre (40%) d’un à quatre épisodes par semaine et un (10%) deux à trois par an.

A la question «Comment réagissez-vous pendant un épi- sode de dumping ?», treize (73%) patients ont eu comme com- portement de s’asseoir ou de s’allonger en cas de dumping précoce. Pour le dumping tardif, huit des dix patients ont eu tendance à manger quelque chose de sucré. Ces deux comportements bien distincts sont en adéquation avec l’étiologie suspectée des deux formes de dumping. Enfin, les patients évaluaient l’impact sur leur vie quotidienne à 1,9 en moyenne pour les dumpings précoces et 2,7 pour les tardifs, sur une échelle de 10.

Dans le dumping tardif, neuf (90%) des patients n’avaient pas d’antécédent personnel de diabète et sept (70%) pas d’antécédent familial, en accord avec Marks et coll. Les mêmes antécédents semblaient plus fréquents pour le dum- ping précoce, où treize (72%) patients n’avaient pas d’anté- cédent personnel de diabète et huit (44%) pas d’antécédent familial.

conclusion

Les dumpings précoce et tardif font partie des complica- tions reconnues du bypass gastrique. Le score de Sigstad consolide les données de l’anamnèse, sans toutefois per- mettre de différencier le type de dumping. Les symptômes sont souvent les mêmes dans les deux types et c’est le temps de survenue qui permet de les différencier, de même que la réponse intuitive adoptée par les patients. La fré- quence du dumping précoce est plus élevée et son symp- tôme principal (plénitude abdominale) est directement en relation avec le comportement alimentaire. Pour ces pa- tients, il faut être attentif aux antécédents de diabète, bien que le métabolisme du glucose ne participe pas au premier plan. Pour le dumping tardif, un test de charge au glucose peut se justifier pour confirmer le diagnostic. Enfin, la fréquence

observée est plus importante que celle répertoriée dans la littérature, mais dans notre étude, les patients n’ont pas nécessité une hospitalisation.

La limite principale de notre étude porte sur un diag- nostic établi par l’anamnèse. Une confirmation des dumpings tardifs par test de charge au glucose nous permettrait d’établir une prévalence vérifiée et de mieux corréler les symptômes et leur chronologie avec la glycémie du patient.

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Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

Le bypass gastrique améliore le profil glucidique, avec une ré- solution du diabète chez 90% des patients, principalement dû aux modifications hormonales (incrétines) et à la perte pon- dérale engendrée par l’opération

Le dumping tardif, défini par une hypoglycémie hyperinsuliné- mique survenant entre 60 et 240 minutes après le repas, est la conséquence d’une dérégulation entre la sécrétion et la sensibilité à l’insuline

Le dumping précoce est une symptomatologie de type vaso- vagal et gastrointestinal, survenant en moyenne quinze mi- nutes après le repas, et dû principalement au comportement alimentaire du patient

Les prévalences de dumpings tardif (14,3%) et précoce (25,7%) semblent plus importantes que celles répertoriées dans la lit- térature

Un antécédent de diabète personnel ou familial semble plus fréquent (72%) chez les patients ayant un dumping précoce – 40% pour le dumping tardif –, bien que le métabolisme du glucose ne participe pas au premier plan

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1 Pories WJ. Bariatric surgery : Risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:S89-96.

2 Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, et al. Meta- analysis : Surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-59.

3 Suter M, Paroz A, Calmes JM, Giusti V. European experience with laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in 466 obese patients. Br J Surg 2006;93:726-32.

4 * Rodieux F, Giusti V, D’Allessio D, et al. Effect of gastric bypass and gastric banding on glucose kinetics and gut hormone release. Obesity 2008;16:298-305.

5 Morinigo R, Vidal J, Lacy A, et al. Circulating pep-

tide YY, weight loss, and glucose homeostasis after gastric bypass surgery in morbidly obese subjects. Ann Surg 2008;247:270-5.

6 Marsk R, Jonas E, Rasmussen F, Näslund E. Nation- wide cohort study of post-gastric bypass hypoglycaemia including 5,040 patients undergoing surgery for obesity in 1986-2006 in Sweden. Diabetologia 2010;53:2307-11.

7 Johnson LP, Sloop RD, Jesseph RE. Etiologic signi- ficance of the early symptomatic phase in the dumping syndrome. Ann Surg 1962;156:173-9.

8 * Vecht J, Masclee A, Lamers C. The dumping syn- drome. Current insights into pathophysiology, diagnosis

and treatment. Scand J Gastroenterol 1997;223:21-7.

9 McLarty A, et al. Esophageal resection for cancer of the esophagus : Long-term function and quality of life. Ann Thorac Surg 197;63:1568-72.

10 ** Favre L, Giusti V. Gestion des hypoglycémies après le bypass gastrique. Rev Med Suisse 2011;7:706-10.

11 ** Tack J, et al. Pathophysiology, diagnosis and ma- nagement of postoperative dumping syndrome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:583-90.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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