MODELE N° 1
ACADEMIE DE DIJON
UNIVERSITE DE BOURGOGNE
Notice individuelle concernant un candidat à un emploi d'enseignant associé (à remplir par l'intéressé)
NOM :...Prénoms :...
Nom de jeune fille (pour les femmes mariées) :...
Date de naissance :...Lieu :...
Nationalité actuelle :...Nationalité d'origine :...
Pour les personnes naturalisées, date du décret de naturalisation :...
Situation de famille : Célibataire - Marié -Veuf - Divorcé (1)
Nombre et âge des enfants :...
Adresse personnelle : N°...Rue :...
Ville :...Département ou pays :...
Fonctions actuelles :...
Nom ou raison sociale et adresse de l'employeur :...
...
Pour les candidats d’origine étrangère : connaissance du français (donner des précisions sur l'expression écrite ou orale et notamment sur la capacité à donner des cours en français) :
...
...
...
Distinctions honorifiques :...
...
Services militaires :...
.../...
Titres universitaires :
Grade et diplômes Délivrés par Année Nature des diplômes, sujets des mémoires et des thèses
Activités récentes du candidat
1° - Activités d'enseignement ou professionnelles (bref exposé des services d'enseignement ou professionnels assurés par le candidat au cours des quatre dernières années, ou des études pendant cette période) :
...
...
...
2° - Recherches
a) Recherches effectuées et publications au cours des quatre dernières années :
...
...
...
...
...
b) Travaux en cours et perspectives d'orientation des recherches futures :
...
...
...
Je certifie l'exactitude des renseignements qui précèdent
A , le
(1) Rayer les mentions inutiles
NB : Toute cessation d’activité professionnelle principale entraîne de plein droit la cessation du contrat de professeur associé à mi-temps au terme de l’année universitaire en cours.
UNIVERSITE DE BOURGOGNE BP 27877 - 21078 DIJON CEDEX
ANNEXE A à la notice individuelle concernant un candidat à un emploi d'enseignant associé
Nature des services d'enseignement et de recherche que l'établissement entend confier au candidat : ...
...
...
Je propose... en qualité de (1) : Professeur associé
Professeur associé à 1/2 temps (PAST) Maître de Conférences associé
Maître de Conférences associé à 1/2 temps (PAST)
pour prendre effet du... pour une durée de : (2)...
sur un emploi (1) :
- vacant de... n°...
et je demande que lui soit alloué l'indice brut... (INM...) Je justifie de la façon suivante la rémunération proposée :
...
...
...
NOM et téléphone de l'enseignant correspondant de l'invité dans l'UFR...
...
Fait à DIJON, le Fait à DIJON, le
Le Directeur, Le Président de l'Université,
Vincent THOMAS (1) Rayer les mentions inutiles
(2) de 6 mois à 3 ans
