Médicaments pour traiter la polyarthrite rhumatoïde

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Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine ; Dan M. Roden, M.D., Vanderbilt University School of Medicine ; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba ; Jordan W. Smoller, M.D., Sc.D., Harvard Medical School ; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine ; Arthur M.F.Yee, M.D., Ph.D., F.A.C.R., Weil Medical College of Cornell University. SENIOR ASSOCIATE EDITORS : Donna Goodstein, Amy Faucard. ASSOCIATE EDITOR : Cynthia Macapagal Covey. EDITORIAL FELLOW : Esperance A.K.Schaefer, M.D., M.P.H., Harvard Medical School. MANAGING EDITOR : Susie Wong. ASSISTANT MANAGING EDITOR : Liz Donohue.

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TRADUCTION ET ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE : D^r Pierre-Alain Plan, Grandson.

Vol. 40 Nº 18 (ML USA Nº 1552) 24 août 2018

Médicaments pour traiter la polyarthrite rhumatoïde

Antirhumatismaux classiques

Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM ; en an- glais DMARD : Disease-modifying antirheumatic drugs) sont utilisés comme traitement initial de la polyarthrite rhumatoïde (PR) pour ob- tenir une rémission clinique et prévenir des lésions articulaires irréver- sibles (voir tableau page suivante).¹ Les ARMM n’exercent pas un effet analgésique immédiat, mais avec le temps, ils peuvent contrôler les symptômes et ont montré qu’ils étaient capables de retarder et peut- être stopper l’évolution de la maladie. Le méthotrexate est générale- ment le médicament de choix ; il peut être utilisé chez les patients avec une maladie légèrement, modérément ou sévèrement évolutive.

En cas de maladie peu évolutive, certains cliniciens préfèrent commencer le traitement avec l’hydroxychloroquine et/ou la sulfasalazine.

Recommandations pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

• Un antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM) doit être utilisé pour le traitement initial de la polyarthrite rhumatoïde (PR).

• Le méthotrexate est généralement l’ARMM de choix pour les patients avec une maladie légèrement, modérément ou sévèrement évolutive, mais l’hydroxychloroquine et/ou la sulfasalazine peuvent être utilisées en cas de maladie peu évolutive.

• Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou un corticostéroïde peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes jusqu’à ce que les ARMM soient efficaces ou comme traitement adjuvant pour une maladie ne répondant pas aux ARMM classiques ou biologiques.

• La combinaison d’un médicament biologique à un ARMM classique comme le méthotrexate est recommandée pour les patients présentant une maladie évolutive modérée à sévère ainsi que pour ceux qui n’ont pas répondu de manière adéquate à un ARMM classique seul.

• Un traitement ciblé avec un ARMM synthétique comme le tofacitinib ou le baricitinib, avec ou sans ARMM classique associé, peut être utilisé chez les patients avec une maladie évolutive modérée à sévère.

MÉTHOTREXATE – Même à faibles doses, le méthotrexate (MTX ; Novatrex et autres – F ; Methotrexat Sandoz et autres – CH ; Leder- trexate – B) peut soulager les symptômes, limiter les dommages articulaires et améliorer l’état du patient. L’effet antirhumatismal du MTX se manifeste habituellement 3 à 6 semaines après le début du traitement, mais il peut parfois nécessiter plusieurs mois. Une toxi- cité rénale survient le plus souvent chez les patients avec une fonction rénale altérée ; le médicament n’est pas recommandé chez les patients avec une ClCr < 30 ml/min. Le MTX ne doit généralement pas être utilisé chez les patients avec une maladie hépatique préexis- tante ni chez ceux qui consomment de l’alcool en grande quantité.

Les taux de transaminases hépatiques doivent être mesurés avant et durant le traitement. Un dépistage doit être effectué avant de commencer le traitement pour exclure une hépatite B ou C active.

Effets indésirables – A faibles doses, le MTX est habituellement bien toléré, mais il peut provoquer une stomatite, une anorexie, des nausées, des vomissements, des crampes abdominales, une fatigue, une élévation des aminotransférases et une fibrose hépatique. L’administration parentérale peut diminuer les effets indésirables gastro- intestinaux associés à la forme orale.

Le MTX est un antagoniste de l’acide folique et il est toxique pour les cellules qui se divisent rapidement ; la formule sanguine doit être sur- veillée pendant le traitement.¹ Une supplémentation en acide folique ou en acide folinique est recommandée pour réduire les effets indési- rables. L’utilisation du MTX a rarement été associée à des lymphomes localisés, qui régressent souvent après l’arrêt du médicament. Une pneumonie interstitielle, parfois sévère, survient chez < 1 % des patients. Une augmentation des nodules rhumatoïdes cutanés et de rares cas de vasculite nécrosante cutanée ont été rapportés.

Grossesse – Le MTX est contre-indiqué durant la grossesse. Le mé- dicament doit être arrêté si possible 3 cycles mais au moins 1 cycle ovulatoire avant la conception chez les femmes, et au moins 3 mois avant la conception chez l’homme.

HYDROXYCHLOROQUINE – L’hydroxychloroquine (Plaquenil – F, B ; Plaquenil et autre – CH), un antimalarique, est modérément efficace chez les patients avec une maladie peu évolutive et est habituellement bien tolérée. Elle est généralement utilisée en combinaison avec d’autres médicaments, en particulier le MTX et la sulfasalazine.

Dans une étude randomisée et en double aveugle de 48 semaines portant sur 353 patients avec une PR évolutive sous MTX, l’ajout d’hydroxychloroquine et de sulfasalazine s’est montré non inférieur à l’addition d’étanercept (Enbrel/Enbrel Myclic – F, B ; Enbrel/Enbrel MyClic – CH) pour réduire les scores d’activité de la maladie.² Effets indésirables – Des nausées et des épigastralgies peuvent survenir, mais les effets indésirables graves sont rares. Une hémo- lyse peut se produire chez les patients avec un déficit en glucose- 6-phosphate déshydrogénase (G6PD).

L’effet indésirable le plus grave de l’hydroxychloroquine est la rétino- pathie. Durant les 5 premières années d’utilisation, le risque est faible si la dose quotidienne est ≤ 5 mg/kg. Un examen ophtalmolo- gique complet est recommandé avant le début du traitement ou juste après pour exclure une rétinopathie sous-jacente, puis des contrôles annuels doivent être effectués après la cinquième année d’utilisation d’hydroxychloroquine.^3,4

Grossesse – L’hydroxychloroquine pour traiter la PR doit être évitée durant la grossesse.

SULFASALAZINE – La sulfasalazine (Salazopyrine – F ; Salazopyrin EN – CH ; Salazopyrine EC – B), un aminosalicylé, a montré pouvoir prévenir l’érosion des articulations. Deux à trois mois de traitement

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sont souvent requis pour observer des effets bénéfiques. La sulfasalazine est fréquemment utilisée en combinaison avec l’hydroxychloroquine et/ou le MTX.

Effets indésirables – Des nausées, une anorexie et des éruptions cutanées sont fréquentes. L’utilisation des comprimés gastrorésis- tants peut atténuer les effets indésirables gastro-intestinaux. Des réactions graves, telles qu’hépatite, leucopénie et agranulocytose sont rares et surviennent généralement durant les 2 ou 3 premiers mois de traitement. Un syndrome lupoïde a été rapporté. Une hémo- lyse peut survenir chez les patients avec un déficit en G6PD. Le nombre de spermatozoïdes peut diminuer durant le traitement, mais il revient à la normale après l’arrêt du traitement.

Grossesse – La sulfasalazine est généralement considérée comme sûre pendant la grossesse, mais des anomalies du tube neural ont été rapportées chez des nouveau-nés de mères qui avaient pris le médicament pendant la grossesse. La sulfasalazine inhibe l’absorption et le métabolisme de l’acide folique ; les femmes enceintes rece- vant la sulfasalazine peuvent nécessiter des doses plus importantes d’acide folique.

LÉFLUNOMIDE – Le léflunomide (Arava et autres – F, CH, B), un in- hibiteur de la synthèse des pyrimidines par voie orale, peut soulager les symptômes, limiter les dégâts articulaires et améliorer la fonction motrice.⁵

Effets indésirables – Des diarrhées surviennent fréquemment lors de l’utilisation du léflunomide. Une alopécie réversible, une perte de poids, une éruption cutanée, une myélosuppression et une élévation des aminotransférases peuvent aussi se produire ; une surveillance de la formule sanguine et des enz ymes hépatiques est

recommandée. Une anaphylaxie, un syndrome de Stevens-Johnson, une maladie pulmonaire interstitielle, une neuropathie périphérique et une vasculite leucocytoclastique se sont produits rarement.

Grossesse – Le léflunomide est carcinogène et tératogène chez les animaux ; il est donc contre-indiqué pendant la grossesse. Le léflu- nomide doit être arrêté avant la conception, et aussi bien les hommes que les femmes doivent prendre de la colestyramine (Questran – F, B ; Quantalan – CH) pour lier et éliminer le médicament. Sans colestyramine, il peut s’écouler deux ans avant que les concentrations sériques du médicament deviennent indétectables.

AZATHIOPRINE – L’azathioprine (Imurel et autres – F ; Imurek et autres – CH ; Imuran et autres – B), un analogue des purines possé- dant des propriétés immunosuppressives, est parfois utilisée pour les patients présentant une atteinte extra-articulaire comme une vasculite rhumatoïde.

Effets indésirables – Une intolérance digestive, une hépatite et une myélosuppression peuvent survenir. Un risque augmenté de lymphome a aussi été rapporté.

Grossesse – Des issues défavorables de la gestation ont été rappor- tées dans les études animales avec l’azathioprine, mais des données récentes obtenues de mères présentant une maladie inflammatoire de l’intestin suggèrent qu’elle n’influence pas la grossesse de ma- nière défavorable.⁶

CICLOSPORINE – La ciclosporine (Néoral et autres – F ; Sandimmun Neoral et autres – CH ; Neoral-Sandimmun et autres – B) est un inhibiteur de l’activation des lymphocytes T permettant de prévenir les érosions articulaires dans la PR. Elle est occasionnellement utilisée Quelques ARMM classiques pour traiter la polyarthrite rhumatoïde

Médicaments Formes galéniques et dosages Posologie adulte habituelle initiale

(I) et de maintien (M)¹ France

€

Coût ² Suisse

CHF (€) Belgique

€ Méthotrexate oral

Novatrex et autres – F ; Metho- trexat Sandoz et autres – CH ; Ledertrexate – B

F : comprimés à 2,5 mg et comprimés sécables à 10 mg CH : comprimés sécables à 5 et 10 mg B : comprimés sécables à 2,5 mg

(I) : 7,5-10 mg PO 1 ×/semaine³

(M) : 7,5-25 mg PO 1 ×/semaine³ 2.72 9.40 (8.19) 3.23

Méthotrexate injectable

Metoject et autres – F, CH, B Solution injectable en seringues prérem- plies (50 mg/ml) à :

F, CH, B : 10, 15 et 20 mg F : 7,5 et 25 mg

CH : 12,5, 17,5, 22,5, 27,5 et 30 mg

(I) : 7,5 mg IM ou SC 1 ×/semaine^4,5

(M) : 10-25 mg IM ou SC 1 ×/semaine^5,6 69.08 140.80 (122.44) 73.75

Rasuvo – USA ; non commer- cialisé dans cette forme d’injection – F, CH, B

Autoinjecteurs (50 mg/ml) à 7,5, 10, 12,5,

15, 17,5, 20, 22,5, 25 et 30 mg – – –

Sulfate d’hydroxychloroquine Plaquenil – F, B ; Plaquenil et autre – CH

Comprimés pelliculés à 200 mg (I) : 400-600 mg/jour PO pendant 4 à 12 semaines

(M) : 200-400 mg/jour PO

4.40 25.65 (22.30) 4.43

Sulfasalazine

Salazopyrin⁷ – CH ; Salazopy- rine⁷ – B ; non commercialisé – F

F, CH, B : comprimés sécables à 500 mg (I) : 3-4 g/jour PO en plusieurs prises

(M) : 2 g/jour en plusieurs prises – 32.45 (28.22) 12.27

Salazopyrine – F ; Salazopyrin

EN – CH ; Salazopyrine EC – B Dragées gastrorésistantes à 500 mg (I) : 3-4 g/jour PO en plusieurs prises

(M) 2 g/jour en plusieurs prises 15.40 33.25 (28.91) 17.05 Léflunomide

Arava et autres – F, CH, B Comprimés pelliculés à : F, CH : 10, 20 et 100 mg B : 10 et 20 mg

(I) : 100 mg/jour PO pendant 3 jours⁸

(M) : 10-20 mg/jour PO 37.79 36.85

(32.04) 25.51

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations et posologies disponibles en Europe francophone.

1. Un ajustement posologique peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

2. Prix pour 30 jours de traitement à la posologie d’entretien la plus faible. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

3. La dose de méthotrexate peut être répartie en 3 prises quotidiennes pour les patients qui ne tolèrent pas la dose unique. La posologie peut être augmentée jusqu’à 25 mg 1 ×/semaine sur une période de un à deux mois.

4. Une forme orale de méthotrexate doit être utilisée pour initier le traitement de Metoject et une forme orale ou SC peut être utilisée avec Rasuvo.

5. L’administration du méthotrexate par voie IM ou SC 1 ×/semaine (à la même posologie que la formulation orale) peut être utile chez les patients qui pré- sentent des effets gastro-intestinaux avec la formulation orale ou chez qui l’effet s’estompe avec le temps en raison d’une mauvaise absorption. Metoject et Rasuvo s’administrent seulement par voie SC.

6. La posologie d’entretien pour Rasuvo est de 7,5-30 mg SC 1 ×/semaine.

7. La forme non gastrorésistante de la sulfasalazine n’est pas homologuée par la FDA pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

8. Quelques cliniciens experts n’utilisent pas la posologie initiale d’Arava en raison d’une intolérance gastro-intestinale et du risque d’hépatotoxicité et de myé- losuppression.

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comme ARMM de seconde ligne, mais elle interagit avec de nombreux médicaments.⁷

Effets indésirables – Une hypertension et une diminution de la fonction rénale sont fréquemment observées.

Grossesse – Aucun effet indésirable sur le fœtus n’a été observé dans les études animales. Des accouchements prématurés et des faibles poids de naissance ont été rapportés chez des femmes enceintes qui recevaient la ciclosporine suite à une transplantation.

Agents biologiques et inhibiteurs de la JAK

Les médicaments biologiques et les inhibiteurs de la janus kinase (JAK) sont généralement réservés au traitement des patients avec une maladie évolutive modérée ou sévère. La combinaison de diffé- rents médicaments biologiques ou d’un agent biologique et d’un inhibiteur de la JAK augmente le risque d’infection et n’est par conséquent pas recommandée.

INHIBITEURS DU TNF – Le facteur de nécrose tumorale (TNF) est une cytokine proinflammatoire présente dans la synoviale des patients atteints d’une PR. Cinq inhibiteurs du TNF (adalimumab [Humira – F, CH, B], certolizumab pégol [Cimzia – F, CH, B], étaner- cept [Enbrel – F, CH, B], golimumab [Simponi – F, CH, B] et infliximab [Remicade et autres – F, CH, B]) sont approuvés par la FDA des Etats- Unis pour traiter la PR (voir tableau ci-dessous et page 140). Tous soulagent les symptômes de la PR et seraient plus efficaces que le

MTX seul pour limiter la destruction des articulations. Les inhibiteurs du TNF agissent plus rapidement que les ARMM classiques ; certains patients rapportent déjà une amélioration substantielle après la première dose. L'association des inhibiteurs du TNF avec le MTX permet des bénéfices synergiques.

Effets indésirables – Des réactions au point d’injection sont fré- quentes avec l’adalimumab, le certolizumab pégol, l’étanercept et le golimumab. Des réactions lors de la perfusion peuvent se produire avec l’infliximab et le golimumab et peuvent inclure une fièvre, une urticaire, une dyspnée et une hypotension. Des cytopénies peuvent survenir avec tous les inhibiteurs du TNF.

Les patients traités avec les inhibiteurs du TNF présentent un risque augmenté d’infections graves, y compris la réactivation et la dissé- mination d’une tuberculose, une infection fongique invasive ou dis- séminée et d’autres infections opportunistes comme celles dues à Legionella et Listeria. Un test tuberculinique cutané ou un test de dé- tection de l’interféron gamma (IGRA : interferon-gamma release assay) est recommandé avant le début du traitement et périodique- ment ensuite. L’inhibition du TNF a aussi été associée à une réactiva- tion du virus de l’hépatite B (VHB) chez les porteurs chroniques ; une sérologie pour détecter une hépatite B évolutive est recommandée avant d’instaurer le traitement.⁸

Des tumeurs malignes, en particulier des lymphomes, ont été rap- portées avec les inhibiteurs du TNF, mais une relation de cause à effet n’a pas été établie. Les patients souffrant d’une PR présentent généralement un risque augmenté de lymphome.

Quelques agents biologiques et inhibiteurs de la JAK pour traiter la polyarthrite rhumatoïde (suite)

Médicaments Formes galéniques et dosages Posologie adulte habituelle

initiale (I) et de maintien (M)¹ France

€

€ Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF)

Adalimumab³

Humira – F, CH, B Solution injectable SC en seringues unidoses préremplies et en stylos unidoses préremplis à 40 mg/0,8 ml

Solution injectable SC pour usage pédia- trique à 40 mg/0,8 ml

40 mg SC 1 ×/semaine toutes

les 2 semaines 755.35 1’449.15

(1’260.13) 1’046.18

Certolizumab pégol

Cimzia – F, CH, B Solution injectable SC en seringues unidoses

préremplies à 200 mg/1 ml (I) : 400 mg (2 x 200 mg) SC aux jours 1, 14 et 30

(M) : 200 mg toutes les 2 semaines ou 400 mg toutes les 4 semaines

717.58 1’242.45 (1’080.39) 978.35

Etanercept

Enbrel/Enbrel Myclic – F ; B ; Enbrel/Enbrel MyClic – CH

F, CH, B : solution injectable SC en seringues préremplies de 25 mg/0,5 ml et 50 mg/1 ml Poudre et solvant pour solution injectable SC en seringues préremplies à 25 mg

Solution injectable SC à 50 mg/ml en stylos préremplis (MyClic)

F : Poudre et solvant pour solution injectable SC à 10 mg pour usage pédiatrique

25 mg SC 2 ×/semaine ou

50 mg SC 1 ×/semaine 756.62 1’923.70 (1’672.78) 787.14

Golimumab⁴

Simponi – F, CH, B Solution injectable à 50 mg SC en stylos préremplis SmartJect et en seringues pré- remplies de 0,5 ml

Solution injectable à 100 mg SC en stylos préremplis SmartJect et en seringues pré- remplies de 1 ml

50 mg 1 ×/mois SC 816.60 1’400.40

(1217.74) 1058.59

Simponi Aria – USA : non commer- cialisé dans cette présentation – F, CH, B

Flacon pour perfusion de solution concen-

trée à 50 mg/4 ml (I) : 2 mg/kg IV aux jours 1 et 30 (M) : 2 mg/kg IV toutes les 8 semaines

– – –

Infliximab^4,5

Remicade et autres – F, CH, B Poudre granulée pour solution à diluer pour perfusion IV à 100 mg en flacons à usage unique

(I) : 3 mg/kg aux jours 1, 14 et 42 (M) : 3 mg/kg toutes les 8 semaines⁶

UH 1661.80⁷ (1’445.04)⁷ UH

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.

UH : usage hospitalier. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

2. Coût pour 30 jours ou 4 semaines de traitement à la posologie la plus faible pour un patient de 70 kg. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

3. Un biosimilaire (adalimumab-adbm ; Cyltezo) a été approuvé par la FDA, mais n’a pas encore été commercialisé.

4. Le golimumab et l’infliximab sont homologués par la FDA uniquement en combinaison avec le méthotrexate.

5. Un autre biosimilaire (infliximab-qbtx ; Ixifi) a été approuvé par la FDA, mais n’a pas encore été commercialisé.

6. Quelques patients peuvent nécessiter des doses plus élevées (jusqu’à 10 mg/kg d’infliximab toutes les 8 semaines) ou des doses plus fréquentes (jusqu’à toutes les 4 semaines).

7. Coût pour un traitement de 8 semaines.

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Les inhibiteurs du TNF peuvent rarement induire ou aggraver une insuffisance cardiaque ou induire un syndrome lupoïde réversible. Des atteintes démyélinisantes, y compris sclérose en plaques, névrite op- tique et syndrome de Guillain-Barré se sont produites chez des patients traités avec ces médicaments. Les sujets avec une atteinte démyélinisante préexistante ne devraient pas recevoir d’inhibiteurs du TNF.

Choix de l’inhibiteur du TNF – Aucune comparaison directe entre les différents inhibiteurs du TNF n’est disponible, mais leur efficacité semble similaire. Les patients que ne répondent pas à un inhibiteur du TNF peuvent répondre à un autre. L’étanercept agit rapidement et possède une courte demi-vie, par conséquent une éventuelle

toxicité sera également de courte durée. L’utilisation de l’infliximab et du golimumab pour traiter la PR est approuvée par la FDA seulement avec le MTX. Le golimumab s’est montré efficace chez quelques patients qui n’avaient pas répondu à l’infliximab ou à l’éta- nercept.⁹

INHIBITEURS DE L’IL-6 – Le sarilumab (Kevzara – B ; non commer- cialisé – F, CH) est un anticorps monoclonal humain qui inhibe la liaison de l’interleukine 6 (IL-6) à son récepteur. Il s’est montré efficace en combinaison avec le MTX pour traiter des patients dont la maladie n’avait pas répondu au MTX ou à un inhibiteur du TNF. Administré en monothérapie à des patients qui n’avaient pas répondu au MTX ou qui ne le toléraient pas, il s’est montré plus efficace que l’adalimumab.¹⁰ Quelques agents biologiques et inhibiteurs de la JAK pour traiter la polyarthrite rhumatoïde (suite)

Médicaments Formes galéniques et dosages Posologie adulte habituelle

initiale (I) et de maintien (M)¹ France

€

€ Inhibiteurs de l’interleukine 6 (IL-6)

Sarilumab⁸

Kevzara – B ; non commercia- lisé – F, CH

Solution injectable SC à 150 et 200 mg en seringues préremplies unidoses et stylos pré- remplis unidoses contenant chacun 1,14 ml de solution

200 mg SC toutes les

2 semaines – – 1018.21

Tocilizumab⁸

RoActemra – F, B ; Actemra – CH Solution (20 mg/ml) à diluer pour perfusion en flacons de :

F : 20 ml (400 mg)

CH, B : 4 ml (80 mg), 10 ml (200 mg) et 20 ml (400 mg).

F, CH, B : solution (180 mg/ml) pour injection SC en seringues prêtes à l’emploi de 0,9 ml (162 mg)

(I) : 4 mg/kg IV toutes les 4 semaines

(M) : 8 mg/kg IV toutes les 4 semaines

(I) : 162 mg SC toutes les 2 semaines⁹

(M) : 162 mg SC 1 ×/semaine¹⁰

ND

3’692.16 ⁷

1’495.35 (1’300.30)

5’714.60⁷ (4’969.21)⁷

UH

4’072.84⁷

Autres agents biologiques Rituximab¹¹

Mabthera et autres – F ; Mab- Thera – CH ; Mabthera et autre – B

Solution à diluer (100 mg/10 ml) pour perfusion en flacons de 10 ml à usage unique Solution à diluer (500 mg/50 ml) pour perfusion en flacons de 50 ml à usage unique

2 x 1000 mg IV à 2 semaines

d’intervalle¹² UH 6’455.00¹³

(5’613.04)¹³ UH

Abatacept

Orencia – F, CH, B Poudre lyophilisée (250 mg) pour solution à diluer pour perfusion IV en flacons de 15 ml Solution injectable SC en seringues prérem- plies et en stylos préremplis (ClickJect) à 125 mg chacun (1 ml)

500, 750 ou 1000 mg IV aux jours 1, 14 et 30, puis toutes les 4 semaines¹⁴

125 mg 1 ×/semaine SC¹⁵

UH

947.15

1’066.60 (927.48) 1’418.60 (1’233.57)

UH

1059.19

Anakinra⁸

Kineret – F, B ; non commercia- lisé – CH

Solution injectable en seringues préremplies

de 100 mg/0,67 ml 100 mg SC 1 ×/jour UH – UH

Inhibiteur de la janus kinase (JAK) Baricitinib¹⁶

Olumiant – F, CH, B Comprimés pelliculés à 2 et 4 mg 2 mg PO 1 ×/jour 787.18 1’482.60

(1’289.21) 1’119.58 Tofacitinib¹⁷

Xeljanz – F, CH, B Comprimés pelliculés à 5 mg 5 mg 2 ×/jour 787.18 1’482.60

(1’289.21) 1’119.58 Xeljanz XR – USA ; non commer-

cialisé – F, CH, B Comprimés à libération retardée à 11 mg 11 mg PO 1 ×/jour – – –

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.

UH : usage hospitalier. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

2. Coût pour 30 jours ou 4 semaines de traitement à la posologie la plus faible pour un patient de 70 kg. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

7. Coût pour un traitement de 8 semaines.

8. Le tocilizumab a été approuvé par la FDA pour les patients qui n’ont pas obtenu une réponse adéquate à ≥ 1 ARMM ou qui ne les tolèrent pas.

9. La posologie initiale du tocilizumab est de 162 mg SC 1 ×/semaine chez les patients qui pèsent ≥ 100 kg.

10. Chez les patients qui pèsent < 100 kg, le tocilizumab peut être administré une fois toutes les deux semaines.

11. Le rituximab est approuvée par la FDA uniquement avec le méthotrexate chez les patients qui n’ont pas obtenu une réponse adéquate à ≥ 1 inhibiteur du TNF.

12. Les patients peuvent à nouveau recevoir le rituximab tous les 4-6 mois. La perfusion IV sur 30 minutes, avant le rituximab, de 100 mg de méthylpredniso- lone ou de son équivalent peut diminuer l’incidence et la sévérité des réactions lors de la perfusion.

13. Coût pour 2 doses de 1000 mg.

14. La posologie de l’abatacept est de 500 mg pour les patients qui pèsent < 60 kg, de 750 mg pour les patients entre 60 et 100 kg, et de 1000 mg chez les patients de > 100 kg.

15. Si elle est administrée après la dose d’attaque initiale IV, la première dose de 125 mg SC d’abatacept doit être injectée dans les 24 heures suivant l’administration de la dose d’attaque IV (voir la note 14 pour la dose d’attaque recommandée).

16. Olumiant est approuvé chez les patients qui n’ont pas répondu de manière adéquate à ≥ 1 inhibiteur du TNF.

17. Approuvé par la FDA chez les patients qui n’ont pas obtenu une réponse adéquate avec le méthotrexate ou qui ne le tolèrent pas.

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Des réactions lors de la perfusion, une hypertension, une neutro- pénie, une élévation des transaminases sériques et une dyslipidémie peuvent se produire ; une surveillance de la formule sanguine et des enzymes hépatiques est recommandée. Des infections et des réac- tions d’hypersensibilité graves, y compris des anaphylaxies, peuvent survenir.

Le tocilizumab (RoActemra – F, B ; Actemra – CH) est un anticorps monoclonal humanisé qui inhibe de manière compétitive la liaison de l’IL-6, une cytokine proinflammatoire, à son récepteur.¹¹ Une amé- lioration clinique a été obtenue dès la deuxième semaine de traitement chez quelques patients atteints d’une PR. Dans une étude clinique, le tocilizumab en monothérapie s’est montré significative- ment plus efficace que l’adalimumab seul pour réduire les scores d’activité de la maladie.¹² Chez des patients avec une PR évolutive malgré un traitement de MTX, le tocilizumab en monothérapie serait aussi efficace qu’un traitement combiné avec le MTX.¹³ Aucune étude comparant le sarilumab au tocilizumab n’est disponible.

Les effets indésirables du tocilizumab sont similaires à ceux du sarilumab. Une augmentation des perforations du tube digestif distal, en particulier chez les patients avec des antécédents de diverticulite, a été rapportée avec le tocilizumab, mais pas à ce jour pour le sarilumab.

AUTRES – Le rituximab (Mabthera et autres – F ; MabThera – CH ; Mabthera et autre – B) est un anticorps monoclonal chimérique (murin/humain) produit par ingénierie génétique qui cible le CD-20, un antigène de surface des lymphocytes B. Il s’est montré efficace chez des patients avec une PR n’ayant pas répondu de manière adé- quate au MTX et/ou à un inhibiteur du TNF.^14,15 Pour le traitement de la PR, le rituximab est homologué par la FDA seulement en association avec le MTX.

Des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes peuvent se produire dans les deux heures suivant une perfusion de rituximab ; des décès ont été rapportés. Une leucoencéphalopathie multifocale pro- gressive (LEMP) secondaire à une infection par le virus JC, souvent responsable de décès et de séquelles neurologiques sévères, ainsi qu’une réactivation du VHB ont été rapportées. Une éventuelle infection par le VHB doit être recherchée chez les patients à risque avant de commencer le traitement. Comme avec l’usage des inhibiteurs du TNF, une prophylaxie antivirale pour prévenir une réactivation du VHB peut être appropriée chez certains patients.

L’abatacept (Orencia – F, CH, B) est une protéine de fusion obtenue par génie génétique qui interfère avec l’activation des lymphocytes T.¹⁶ Il peut être utilisé en monothérapie ou en combinaison avec un ARMM classique. Administré seul, il s’est montré efficace pour traiter une PR n’ayant pas répondu au MTX ou à un inhibiteur du TNF.

Une hypertension, des céphalées, des étourdissements et, rarement, des réactions anaphylactoïdes peuvent se produire dans l’heure suivant le début d’une perfusion d’abatacept. L’abatacept peut augmenter le risque d’infections graves telles que pneumonie, pyélonéphrite, cellulite et diverticulite.

L’anakinra (Anakinra – F, B ; non commercialisé – CH) est un antagoniste du récepteur de l’IL-1 obtenu par ingénierie génétique. C’est l’ARMM biologique le moins utilisé pour traiter la PR en raison de la nécessité d’injections quotidiennes et des données limitées concer- nant son efficacité comparée à celle des autres agents biologiques.¹ INHIBITEURS DE LA JAK – Le tofacitinib (Xeljanz – F, CH, B) est un inhibiteur synthétique oral de la janus kinase, un médiateur important des voies de signalisation immunitaires.¹⁷ Dans une étude clinique portant sur 958 patients, un traitement de première ligne avec le tofacitinib s’est montré supérieur au MTX pour diminuer les signes et les symptômes de PR et ralentir la progression de l’atteinte articulaire.¹⁸ Ajouté au MTX, son efficacité semble comparable à celle de la combinaison adalimumab et MTX.¹⁹

Des diarrhées, des rhinopharyngites, des infections des voies respiratoires supérieures, des céphalées et une hypertension sont des effets indésirables fréquents. Des élévations des transaminases hé- patiques, des dyslipidémies et des cytopénies ont été rapportées ; une surveillance périodique est recommandée. Des infections, en particulier un zona et une tuberculose, peuvent survenir. Une incidence augmentée de tumeurs solides a été détectée lors des études à court terme (≤ 12 mois).

Le baricitinib (Olumiant – F, CH, B) est un autre inhibiteur synthé- tique oral de la JAK. Dans les études cliniques chez des patients avec une PR évolutive modérée à sévère qui n’avait pas répondu adéqua- tement à un ou plusieurs inhibiteurs du TNF, il s’est montré plus

efficace qu’un placebo.²⁰ Aucune étude comparant le baricitinib au tofacitinib n’est disponible.

Des infections des voies respiratoires supérieures et des nausées ont été les effets indésirables les plus fréquemment rapportés lors des études cliniques. Comme avec le tofacitinib, des infections graves telles qu'une tuberculose ou un zona peuvent survenir. Des événe- ments thromboemboliques, des tumeurs malignes, des perforations gastro-intestinales, des cytopénies, des dyslipidémies et des éléva- tions des transaminases hépatiques ont été rapportés.

GROSSESSE – Il n’existe aucune donné adéquate relative à l’utilisa- tion des médicaments biologiques et des inhibiteurs de la JAK durant la grossesse. Les inhibiteurs du TNF sont généralement considérés comme sûrs pendant la grossesse. Le passage transplacentaire des anticorps anti-TNF est plus important à la fin du deuxième trimestre et durant le troisième, en particulier avec l’infliximab, l’adalimumab et le golimumab. Aucun de ces médicaments n’est contre-indiqué pendant la grossesse.²¹

Traitements combinés

Un traitement combiné est particulièrement utile pour les patients avec une maladie de longue durée ou des caractéristiques cliniques indiquant un mauvais pronostic, comme la présence d’un facteur rhumatoïde ou un test anti-CCP positif, des limites fonctionnelles, une atteinte extra-articulaire ou des érosions osseuses.

La combinaison de deux ou trois ARMM classiques ou d’un ARMM classique et d’un médicament biologique ou d’un inhibiteur de la JAK serait plus efficace qu’une monothérapie sans augmenter signi- ficativement la toxicité. La combinaison du MTX et d’un médicament biologique est généralement plus efficace que le MTX seul pour ob- tenir et maintenir l’activité minimale de la maladie. La combinaison de différents médicaments biologiques ou d’un agent biologique et d’un inhibiteur de la JAK augmente le risque d’infection et n’est pas recommandée. L’utilisation du léflunomide avec le MTX augmente le risque d’hépatotoxicité.

Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes oraux peuvent soulager les symptômes articulaires et contrôler les manifestations générales de la maladie. Une corticothérapie de courte durée et à faible dose est souvent utilisée pour soulager les symptômes en attendant que les effets bénéfiques des ARMM deviennent apparents. Chez les patients avec une PR pré- coce, l’administration de 7,5 mg par jour de prednisone (Cortancyl et autres – F ; Prednisone Streuli et autres – CH ; non commercialisé – B) a montré ralentir la progression radiographique et l’ajout de 10 mg par jour de prednisone au MTX a montré réduire les érosions articulaires et augmenter la probabilité de rémission en comparaison du MTX seul,²² mais la plupart des cliniciens n’utilisent pas les corticos- téroïdes à long terme en raison de leurs nombreux effets secon- daires. De fortes doses de corticostéroïdes peuvent être nécessaires pour contrôler les manifestations générales sévères de la PR telles qu’une péricardite ou une vasculite, mais avec l’utilisation du MTX et des médicaments biologiques, ces situations sont devenues rares.

Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes comme la triamcinolone (Kenacort et autres – F, CH ; Kenacort A et autre – B) ou la méthylprednisolone (Dépo-Médrol et autres – F ; Depo-Medrol et autres – CH, B) peuvent souvent supprimer l’inflammation aiguë des articulations avec un minimum d’effets indésirables ; chez les patients avec une maladie limitée, les injections dans une ou deux articulations sont probablement sous-utilisées.

AINS

Les effets analgésiques et anti-inflammatoires des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), y compris le célécoxib (Celebrex et autres – F, CH, B), un inhibiteur sélectif de la COX 2, se manifestent immédiatement. Depuis que les ARMM classiques et les médica- ments biologiques se sont montrés efficaces et sûrs à long terme, les AINS sont utilisés principalement pour faire le lien et soulager les symptômes en attendant que l’effet des autres médicaments se manifeste. Aucun AINS oral n’est systématiquement plus efficace qu’un autre pour traiter la PR, mais certains patients qui ne répondent pas à l’un d’entre eux ou ne le tolèrent pas peuvent répondre à un autre ou le tolérer.²³ Le diclofénac topique (Voltarène Emulgel et autres – F ; Voltaren Emulgel et autres – CH, B) est approuvé par la FDA seulement pour traiter l’arthrose, mais il peut être utile chez certains patients avec une PR présentant des symptômes articulaires isolés.²⁴

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Références

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4. Abdulaziz N, et al. Hydroxychloroquine: balancing the need to maintain therapeutic levels with ocular safety: an update. Curr Opin Rheumatol 2018;30:249.

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