Médecine interne en revue

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Médecine interne en revue

CARBALLO, Juan Sebastian, et al.

Abstract

À travers quelques articles et études choisis, cette revue sélective décrit de nouveaux concepts, mesures thérapeutiques et agents pharmacologiques qui peuvent modifier les pratiques courantes en médecine interne. Des notions concernant la gestion de maladies cardiovasculaires, telles que l'insuffisance cardiaque, le diabète et les maladies infectieuses, y figurent au premier plan.

CARBALLO, Juan Sebastian, et al . Médecine interne en revue. Revue médicale suisse , 2020, vol. 16, no. 678, Nouveautés en médecine interne générale 2019, p. 113-116

PMID : 31967752

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:135706

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Médecine interne en revue

À travers quelques articles et études choisis, cette revue sélective décrit de nouveaux concepts, mesures thérapeutiques et agents pharmacologiques qui peuvent modifier les pratiques courantes en médecine interne. Des notions concernant la gestion de maladies cardiovasculaires, telles que l’insuffisance cardiaque, le diabète et les maladies infectieuses, y figurent au premier plan.

Novelties in internal medicine

This selective overview of articles describes new concepts, thera- peutic measures and pharmacological agents that may modify current practice in internal medicine. Implications for management of cardiovascular disease, such as heart failure, diabetes and infec- tious diseases figure prominently.

INTRODUCTION

Cette revue sélective résume certains sujets traités dans la littérature cette année et démontre l’accroissement du chevauchement entre médecine hospitalière et ambulatoire.

MALADIE CARDIOVASCULAIRE

Alors que le bénéfice du sacubitril-valsartan est démontré chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée, celui-ci est moins clair chez ceux ayant une fraction d’éjection préservée

L’étude PARADIGM-HF avait montré de manière convaincante que le sacubitril-valsartan, un inhibiteur de la néprilysine associé à un inhibiteur du récepteur de l’angiotensine (ARNi), diminue la mortalité cardiovasculaire et les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients avec une frac- tion d’éjection du ventricule gauche (FEVG) ≤ 35 %.¹ Cette étude incluait donc des patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (HFrEF) suivis en ambulatoire.

L’étude PIONEER-HF a randomisé l’administration de sacu- bitril-valsartan versus énalapril chez 881 patients avec HFrEF hospitalisés pour une décompensation cardiaque aiguë.² Les critères d’inclusion étaient une FEVG ≤ 40 % ainsi que des taux élevés de peptides natriurétiques (NT-pro brain natriuretic peptide : NT-proBNP). Le sacubitril-valsartan, ou l’énalapril, étaient débutés durant l’hospitalisation. Le critère de juge-

ment principal était la différence proportionnelle des taux de NT-proBNP après 4 et 8 semaines de traitement. La réduction de NT-proBNP moyennée par le temps était significativement plus importante dans le groupe sacubitril-valsartan que dans le groupe énalapril, (-46,7 vs -25,3 % ; rapport de changement : 0,71 ; IC 95 % : 0,63-0,81 ; p < 0,001). Il n’y avait pas de diffé- rence dans la survenue d’aggravation de la fonction rénale, d’hyperkaliémie ou d’autres paramètres de sécurité mesurés.

Cette étude n’a toutefois pas évalué d’issues cliniques.

L’étude PARAGON-HF, parue cette année, a évalué l’utilité du sacubitril-valsartan versus valsartan seul chez les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF), suivis en ambulatoire.³ Au total, 4822 patients ont été randomisés et suivis pendant au minimum 26 mois. L’issue clinique principale, un composite du nombre d’hospitalisations pour une décompensation cardiaque et de décès de cause cardiovasculaire, est survenue chez 526 patients dans le bras sacubitril-valsartan, versus 557 patients dans le bras valsartan (risque relatif : 0,87 ; IC 95 % : 0,75-1,01 ; p = 0,06). Il n’y avait pas non plus de différence significative pour les taux d’hospitalisation ou de décès analysés sépa- rément. Le sacubitril-valsartan ne semble donc pas offrir de bénéfice chez les patients avec HFpEF, pathologie qui continue donc à être particulièrement difficile à traiter de manière efficace.

Chez les patients sélectionnés ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée, la dapagliflozine diminue le nombre de décompensations cardiaques et de décès cardiovasculaires

Plusieurs études cliniques chez les patients diabétiques de type 2 ont démontré que les inhibiteurs du cotransporteur so- dium-glucose 2 (SGLT2i) sont associés, en plus de leur effet hypoglycémiant, à une diminution du risque d’hospitalisation pour décompensation cardiaque.^4-6

L’étude DAPA-HF a évalué la dapagliflozine, un SGLT2i chez les patients avec insuffisance cardiaque à HFrEF avec ou sans diabète.⁷ Dans cette étude, 4744 patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique ont été randomisés de manière prospective pour recevoir soit de la dapagliflozine, soit un placebo, en plus d’un traitement standard compre- nant, entre autres, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), antagonistes du récepteur de l’angio- tensine (ARA) et bêtabloquants. L’issue clinique principale était un composite d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et mortalité cardiovasculaire. Avec un suivi médian de 18,2 mois, l’issue clinique est survenue chez 386 (16,3 %) des patients dans le groupe dapagliflozine et 502 (21,2 %) patients dans le groupe placebo (hazard ratio : 0,74 ; IC 95 % : 0,65-0,85 ; p < 0,001). Il n’y avait pas de différence dans la survenue d’effets secondaires entre les deux groupes. Il n’y avait pas non plus de différence entre les patients avec ou sans diabète.

Drs SEBASTIAN CARBALLO ^a, JÉRÔME STIRNEMANN ^a, CHRISTOPHE MARTI ^a, PAULINE DARBELLAY FARHOUMAND ^a, Prs MATHIEU NENDAZ ^a et JACQUES SERRATRICE ^a

Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 113-6

aService de médecine interne générale, HUG, 1211 Genève 14 [email protected]

d’une nouvelle classe de médicaments à envisager chez les patients avec HFrEF, et le bénéfice semble être indépendant de l’effet sur la glycémie. L’explication évoquée à ce bénéfice serait l’effet diurétique propre aux SGLT2i.

Après un accident vasculaire cérébral, une bithérapie antiplaquettaire durant 21 jours semble être bénéfique

Dans l’étude POINT publiée en 2018, l’équipe de Johnston avait évalué l’efficacité et l’innocuité d’une bithérapie de 90 jours associant aspirine-clopidogrel dans les nouveaux cas d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’accidents vascu- laires cérébraux (AVC) ischémiques mineurs, comparée à l’aspirine seule. La bithérapie réduisait le nombre d’événe- ments ischémiques majeurs, au prix d’une légère augmenta- tion des hémorragies majeures.⁸ Dans une analyse secondaire, portant sur 4881 patients, ils se sont intéressés à l’évolution temporelle des bénéfices et des risques de la bithérapie en estimant le nombre absolu d’événement, grâce à une analyse de courbe de survie faite chaque semaine jusqu’à 90 jours, en excluant les événements survenus la semaine précédente.⁹ L’issue clinique principale d’efficacité était une combinaison d’AVC ischémiques majeurs, d’infarctus du myocarde ou de décès par événement vasculaire ischémique. L’issue clinique principale d’innocuité était la survenue d’une hémorragie majeure. Après 90 jours, le taux d’événements ischémiques majeurs, d’abord élevé, diminuait de façon marquée, tandis que le taux d’hémorragies majeures demeurait faible, mais constant tout au long du traitement. Ainsi, la durée de traite- ment optimale retenue pour les événements ischémiques majeurs était de 21 jours (rapport de risque de 0,65 à 21 jours pour l’association clopidogrel-aspirine versus l’aspirine ; IC 95 % : 0,50-0,85 ; p = 0,0015, comparativement au rapport de risque de 22 à 90 jours : 1,38 ; IC 95 % : 0,81-2,35 ; p = 0,24). Les modèles ont aussi montré l’intérêt de la bithérapie, même initiée jusqu’à 3 jours après l’apparition des symptômes. En tenant compte de l’étude CHANCE 2, ces résultats suggèrent que limiter la bithérapie à 21 jours peut maximiser les bénéfices tout en limitant le risque hémorragique après un accident ischémique transitoire ou un accident ischémique cérébral mineur à haut risque.¹⁰ Cette étude confirme que l’utilisation d’une bithérapie antiplaquettaire durant 21 jours est bénéfique, comme le soulignait déjà la Rapid Rec publiée en 2018 dans le British Medical Journal.¹¹

MALADIES ENDOCRINOLOGIQUES

Dans le traitement du diabète de type 2, les agonistes du GLP-1 en association avec la metformine ont des bénéfices cardiovasculaires comparables à ceux observés avec les inhibiteurs SGLT2

Les agonistes du GLP-1 (GLP-1a) sont une classe thérapeu- tique dont l’intérêt va en grandissant dans le traitement du diabète de type 2 (DT2), compte tenu de leur impact sur la réduction des événements cardiovasculaires.

Cette année est parue une méta-analyse de 27 études (56 004 patients au total), avec randomisation entre agoniste du GLP-1a versus placebo dans le traitement du DT2, permettant de mesurer précisément l’impact cardiovasculaire de ce traitement. L’issue clinique principale (MACE, Major Adverse Cardiovascular Events) est un composite de décès cardio-

ces issues cliniques a également été analysée séparément, tout comme le pronostic rénal et la mortalité globale.

Avec les GLP-1a, la survenue de MACE est diminuée de 12 % (HR : 0,88 ; IC 95 % : 0,82-0,94 ; p < 0,0001) avec un NNT de 75 sur 3,2 ans de suivi. Les Hazard ratios étaient de 0,88 (IC 95 % : 0,81-0,96 ; p = 0,003) pour les décès de cause cardiovasculaire, de 0,84 (IC 95 % : 0,76-0,93 ; p < 0,0001) pour les AVC mortels ou non, et de 0,91 (IC 95 % : 0,84-1,00 ; p = 0,043) pour les infarctus myocardiques fatals ou non. Les GLP-1a réduisaient la mortalité globale de 12 % (HR : 0,88 ; IC 95 % : 0,83-0,95 ; p = 0,001) avec un NNT pour prévenir 1 décès de 108 sur 3,2 ans, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 9 % (HR : 0,91 ; IC 95 % : 0,83-0,99 ; p = 0,028), et un outcome composite rénal (développement d’une nouvelle microalbu- minémie, déclin de la filtration glomérulaire, progression de l’insuffisance rénale ou décès attribuable à une cause rénale) de 17 % (HR : 0,83 ; IC 95 % : 0,78-0,89 ; p < 0,0001). Il n’y avait pas d’augmentation d’épisodes d’hypoglycémie sévère, de pancréatites, ni de cancers pancréatiques.

Ces chiffres sont comparables à l’efficacité des SGLT2i et placent ces deux traitements (GLP-1a et SGLT2i) en seconde ligne, après la metformine et en association avec celle-ci dans le traitement du DT2. De nouvelles recommandations chan- geront peut-être l’ordre avec lequel ces traitements peuvent être introduits.

MÉDECINE INTENSIVE

Le contrôle strict de la température corporelle est bénéfique lors d’arrêt cardiorespiratoire avec rythme non choquable

Le maintien d’une température corporelle entre 32 et 36°C est indiqué chez les patients comateux après réanimation en cas d’arrêt cardiorespiratoire (ACR).¹² Deux études randomisées préliminaires avaient suggéré un bénéfice de l’hypothermie thérapeutique (T° 32 à 34°C) chez les patients réanimés avec fibrillation ventriculaire.^13,14

Néanmoins, une étude subséquente incluant 939 patients avec ACR d’origine cardiaque présumée n’avait pas montré de différence en termes de survie ou de pronostic fonctionnel entre une température cible de 33 ou 36°C.¹⁵ La température cible optimale demeure donc incertaine. De même, les patients avec un rythme initial non choquable représentaient moins d’un cinquième des patients inclus et avaient été exclus des études précédentes.

Afin de répondre à ces interrogations, une étude française multicentrique a randomisé 584 patients ayant survécu à un ACR avec rythme non choquable à une température cible de 33 versus 37°C dans le groupe contrôle.¹⁶ A 90 jours, 10,2 % (29/284) des patients dans le groupe hypothermie étaient vivants avec un pronostic neurologique favorable (catégorie de performance cérébrale 1 à 2) versus 5,7 % (17/297) dans le groupe contrôle (p = 0,04). La survie globale (81,3 versus 83,7 %) était similaire dans les 2 groupes. Ces résultats sug- gèrent qu’une hypothermie débutée précocement (médiane 248 minutes) après un ACR avec rythme non choquable pourrait améliorer le pronostic neurologique des patients

réanimés. À noter toutefois que la température moyenne atteinte dans le groupe contrôle s’élevait à 37°C pendant les premières 24 heures (température moyenne à l’admission 35,4°C). Dès lors, près de la moitié des patients du groupe contrôle présentaient une température supérieure à 37°C, ce qui pourrait contribuer au bénéfice observé dans le groupe bénéficiant d’une hypothermie thérapeutique.

Si cette étude ne permet pas d’établir définitivement le bénéfice de l’hypothermie thérapeutique, elle confirme l’effet délétère de l’hyperthermie chez les survivants d’un ACR et conforte les recommandations actuelles préconisant un contrôle strict de la température avec une cible entre 32 et 36°C, y compris chez les patients avec un ACR avec rythme non choquable.

MALADIE INFECTIEUSE

Dans les infections ostéoarticulaires, un passage précoce à une antibiothérapie orale est possible

Les infections ostéoarticulaires regroupent les infections articulaires sur matériel implanté ou non, les ostéomyélites vertébrales, les infections post-traumatiques et les infections du pied diabétique. Leur traitement est multidisciplinaire, reposant en général sur une intervention chirurgicale et une antibiothérapie intraveineuse prolongée, source de complica- tions et de surcoût. L’étude OVIVA a randomisé 1054 patients dans 26 centres, et établi la non-infériorité d’une antibio- thérapie orale précoce (switch oral 7 jours après la chirurgie ou le début de l’antibiothérapie intraveineuse) par rapport à un traitement parentéral standard pour les infections ostéo- articulaires (pied diabétique exclu).¹⁷ Le taux d’échec de traitement à un an, défini par la présence d’au moins un critère microbiologique, clinique ou histologique, est de 13,2 % (oral) versus 14,6 % (intraveineux). Les résultats sont cohérents dans tous les sous-groupes, quelle que soit la stra- tégie chirurgicale, ou la présence de matériel implanté (60 % des patients) ou non (voir le tableau 2 de l’article sur le virage ambulatoire dans ce même numéro). L’évaluation des issues de sécurité n’a pas montré de différence entre les groupes, en dehors de complications liées aux cathéters plus fréquentes dans le groupe intraveineux. La durée de traitement est équi- valente dans les deux groupes, et longue, avec 77 % de pour- suite au-delà de 6 semaines. La durée d’hospitalisation est plus courte et les coûts moindres dans le groupe oral. La fré- quence de survenue de complications sérieuses est cependant équivalente dans les 2 groupes, confirmant la nécessité d’un suivi rapproché de ces patients, même en cas d’introduction précoce d’une antibiothérapie orale.

AUTRE MALADIE

Des échelles combinant signes et symptômes sont plus performantes pour prédire le risque de survenue d’un syndrome de sevrage éthylique sévère

Dans le cadre des revues systématiques du Journal of the American Medical Association (JAMA) intitulée Rational Clinical Examination, les auteurs ont évalué la précision de plusieurs éléments cliniques pour prédire la survenue d’un syndrome de sevrage éthylique sévère (SSES) chez des patient·e·s hospitalisé·e·s.¹⁸ Le SSES est défini par un delirium tremens,

des crises convulsives, ou d’autres manifestations cliniques sévères, et peut entraîner une morbi-mortalité importante. Il est donc primordial d’identifier au mieux les patient·e·s à risque de développer un SSES, afin d’adopter des mesures préventives adaptées.

Les auteurs ont examiné les publications de 1946 à 2018 et extrait les études investiguant la valeur des symptômes et signes prédictifs de SSES. Sur 530 études identifiées, 14 d’excellente qualité ont été analysées, représentant 71 295 patients et 1355 cas pertinents de syndrome de sevrage sévère (1051), convulsions (53), ou delirium tremens (251). Les auteurs ont calculé pour chaque étude des rapports de vraisemblance (RV), sensibilité et spécificité des éléments cliniques, et les ont compilés par méta-analyse.

Plusieurs éléments cliniques individuels augmentent la probabilité de survenue d’un SSES avec des RV de 1,5 à 6 environ : utilisation d’autres substances psychoactives, mala- die psychiatrique, antécédent de delirium tremens ou de convulsions, pression systolique de 140 mm Hg ou plus, thrombocytopénie < 150 G/l, élévation de l’urée > 9 mmol/l, des gamma-GT, des ASAT, hypokaliémie, et une alcoolémie à l’admission d’au moins 43 mmol/l. Aucun élément individuel ne permet cependant d’exclure avec suffisamment de discri- mination la survenue de SSES.

Six études ont étudié diverses combinaisons de signes et de symptômes. L’échelle PAWSS (Prediction of Alcohol With- drawal Severity Scale, voir encadré 1) s’est avérée la plus précise avec un RV de 174 (IC 95 % : 43-696 ; spécificité : 0,93) quand les patient·e·s avaient ≥ 4 symptômes ou signes indivi- duels, et un RV de 0,07 (IC 95 % : 0,02-0,26 ; sensibilité : 0,99) quand le score était < 4. Ainsi, avec une prévalence de sevrage

ENCADRÉ 1 Échelle « Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale » Partie A : critères seuils (oui ou non)

• Avez-vous consommé de l’alcool durant les 30 derniers jours ? OU

• Le patient avait-il une alcoolémie positive à l’admission ?

Si la réponse est OUI à au moins une de ces questions continuez le test Partie B : anamnèse (1 point par item)

• Avez-vous été intoxiqué ou ivre durant ces 30 derniers jours ?

• Avez-vous déjà été en traitement en relation avec l’alcool (cures de sevrage ambulatoires ou hospitalières, affiliation à Alcooliques Anonymes, etc.) ?

• Avez-vous déjà expérimenté des symptômes de sevrage, quelle qu’en fût la sévérité ?

• Avez-vous déjà expérimenté une amnésie en rapport avec une consommation d’alcool ?

• Avez-vous déjà expérimenté des crises convulsives sur sevrage d’alcool ?

• Avez-vous déjà expérimenté un delirium tremens sur sevrage d’alcool ?

• Avez-vous déjà combiné de l’alcool avec un tranquillisant (par exemple, benzodiazépines, barbituriques) durant ces derniers 90 jours ?

• Avez-vous déjà combiné de l’alcool avec d’autres substances durant ces derniers 90 jours ?

Partie C : évidence clinique (1 point par item)

• L’alcoolémie du patient ou de la patiente était-elle à 43 mmol/l ou plus à l’admission ?

• Y a-t-il évidence d’une augmentation de l’activité du système nerveux auto- nome (par exemple, pouls > 120/’, tremor, sudations, agitation, nausée) ? Le score maximal est 10. Un score de 4 et plus suggère un haut risque de développer un syndrome de sevrage éthylique sévère et une prophylaxie ou un traitement doit être discuté

(Traduit de réf.¹⁸).

positive d’environ 90 % si le score est ≥ 4 et une valeur prédic- tive négative d’environ 99 % si le score est < 4.

La sévérité des symptômes de sevrage est fréquemment évaluée par l’échelle CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol), pour guider l’administration de benzodiazépines prophylactiques, mais cette échelle ne peut être considérée comme prédictive. La combinaison d’une échelle prédictive avec le score de suivi CIWA a été utilisée dans plusieurs études de cette revue. Aussi surprenant cela soit-il pour une problématique si fréquente, ces échelles n’ont pas fait l’objet de validation externe dans divers contextes, ce qui limite leur utilisation généralisée et laisse un champ d’exploration ouvert.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Maladies cardiovasculaires

– Le sacubitril-valsartan est utile chez les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée y compris lors de décompensation cardiaque aiguë, mais aucun bénéfice n’a pu être mis en évidence pour ceux ayant une fraction d’éjection préservée

– Chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée, la dapagliflozine semble diminuer le nombre de décompensations cardiaques et de décès cardiovasculaires – Après un accident vasculaire cérébral, l’utilisation d’une bithérapie antiplaquettaire durant 21 jours semble être bénéfique Maladies endocrinologiques

– Dans le traitement du diabète de type 2, les agonistes du GLP-1 en association avec la metformine ont des bénéfices cardiovasculaires comparables à ceux observés avec les inhibiteurs SGLT2

Médecine intensive

– Le contrôle strict de l’hypothermie thérapeutique dans l’arrêt cardiorespiratoire est bénéfique

Maladies infectieuses

– Dans les infections ostéoarticulaires, un passage précoce à une antibiothérapie orale après 7 jours de traitement intravei- neux est non inférieure à un traitement intraveineux prolongé Autre maladie

– Aucun symptôme ni signe pris individuellement n’est assez performant pour prédire le risque de survenue d’un syndrome de sevrage éthylique sévère. Des échelles combinant signes et symptômes sont plus performantes

IMPLICATIONS PRATIQUES

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3 Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;epub ahead of print.

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7 **McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019;epub ahead of print.

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18 Wood E, Albarqouni L, Tkachuk S, et al. Will this hospitalized patient develop severe alcohol withdrawal syndrome? The rational clinical examination systematic review. JAMA 2018;320:825-33.

* à lire

** à lire absolument