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Pensant à une AA, T. Ouashine demande quelle était la com- position du repas avant la survenue de l’urticaire aiguë et si l’enfant avait consommé du saumon fumé, de la mousse au chocolat ou d’autres allergènes… Rien de tout cela ; l’enfant a

consommé la soupe habituel- lement préparée par sa mère, de composition inchangée.

G. Niedergang ajoute que, en trente ans de carrière, elle n’a jamais vu une urticaire aussi intense et aussi étendue, les intervalles de peau saine étant minimes. La mère de l’enfant décrit très bien l’urticaire, en particulier le prurit intense et la variabilité de la localisation des plaques urticariennes.

C’est ce qui peut expliquer le qualificatif initial de « géante » appliqué à cette urticaire.

Simple coïncidence avec le vaccin hexavalent ou non, F. Vié Le Sage pense qu’un bilan allergologique est indis- pensable, et E. Daussy également, pour qui il faut prendre l’avis d’un allergo- logue, voire d’une unité spécialisée en allergie médica- menteuse, car l’exploration d’une allergie médicamen- teuse nécessite une expertise très particulière que les aller- gologues généralistes n’ont pas toujours. En tout cas, il ne faut pas poursuivre la vaccina- tion sans avis diagnostique précis.

Mais d’autres diagnostics ne pourraient-ils pas être évoqués ? C. Philippe se pose la question d’une « urticaire psychogène », en soulignant qu’une allergie médicamen- teuse est certes possible, mais qu’il faut considérer le fait que les parents semblaient oppo- sés à la vaccination : la vaccination n’aurait-elle pas chain vaccin soit effectué sous

la supervision d’un allergo- logue en hôpital de jour. De plus, certains membres de la liste de discussion évoquent des possibilités de diagnostic qui pourraient être écartées ou retenues en demandant des examens complémentaires, comme M.A. Daumont, qui pense à une allergie alimen- taire (AA) en train de se révéler, contemporaine de la vaccination. C’est pourquoi elle prescrirait un dosage unitaire d’IgE sériques

spécifiques (IgEs) dirigées contre le lait de vache ou l’œuf de poule…

Urticaire généralisée après un premier vaccin hexavalent

Notre consœur G. Niedergang a administré un vaccin hexa - valent à une petite fille âgée de vingt mois qui n’avait reçu jus- qu’alors aucun vaccin car les parents s’opposaient à la vacci- nation : deux heures plus tard, l’enfant développa une « urti- caire géante ». G. Niedergang se demande si elle doit pour- suivre la vaccination et confier une ampoule d’adré- naline à la mère.

Nombreuses sont les réponses.

L’avis général est qu’il faut pré- voir une consultation auprès d’un allergologue, et la plupart des intervenants pensent qu’il sera recommandé que le pro-

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Compte rendu des échanges du forum de discussion de Médecine et enfance(medecine- [email protected]) Rédaction : G. Dutau Dessins : B. Heitz

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induit chez l’enfant un équiva- lent d’état de stress

post-traumatique par procura- tion, dont l’urticaire serait le révélateur ? Pour M. Boublil, pédopsychiatre, cette hypo- thèse est vraisemblable,

« sinon, comment expliquer les fièvres au retour de chez le père de parents séparés en conflit, les vomissements de retour de visites médiatisées des enfants placés, les hyper- somnies après des rencontres difficiles et imposées aux enfants avec leur parent mal- traitant ? C’est chez l’enfant que le terme psycho somatique a le plus de sens ». Insistant sur le fait qu’il n’est pas pédiatre, M. Boublil remarque qu’il est fréquent que des parents attribuent de manière aussi affirmée que convain- cante la modification initiale d’un autisme à une vaccina- tion. Toutes les études, notamment dans les registres de pays nordiques, montrent que ce n’est pas le cas, mais M. Boublil constate que cela ne modifie pas le vécu paren- tal. Comme cette observation l’indique, poursuit-il, la chaîne

« parents réticents-

vaccination-urticaire » crée un malaise et une inquiétude chez le praticien, mais si l’al- lergologue innocente le vaccin, l’attitude confiante du médecin peut aider l’enfant et les parents à avoir moins peur lors de la prochaine injection de vaccin…

Notre consœur C. Salinier se pose des questions sur le dia- gnostic précis de cette urticaire et sur les recherches que demanderait le pédiatre à l’al- lergologue. Dans les deux hypothèses émises (AA ou allergie médicamenteuse), il est très vraisemblable que ces

« demandes » (conduite de l’ex-

ploration) incomberont à l’al- lergologue plutôt qu’au pédiatre. Toutefois, en cas de suspicion d’AA, il est bon de rappeler ici que le médecin ou le pédiatre peuvent

« débrouiller la situation » en prescrivant un test multi-aller- génique de dépistage (TMAD) incluant les aliments usuels, comme un Rast Fx5 ou un Trophatop^®, plutôt que de demander des dosages uni- taires d’IgEs*.

Cette urticaire est apparem- ment « une urticaire généralisée simple », puis- qu’elle ne s’accompagnait d’aucun autre symptôme systé- mique, en particulier

respiratoire ou cardiovascu- laire, pouvant évoquer une anaphylaxie. C. Salinier a écrit que « la liste de discussion était stressée (angoissée) par cette observation »… Cette enfant va bientôt voir un pédiatre-aller- gologue et G. Niedergang nous donnera ses conclusions.

Il est bon de terminer, peut- être provisoirement, en rappelant que les urticaires aiguës ou récidivantes (mais ces deux tableaux se recoupent parfois) sont souvent de dia- gnostic très difficile, en particulier (mais pas seule- ment) parce que leurs causes sont extrêmement nombreuses et parfois insolites. 왎

* Il existe plusieurs sortes de TMA aux ali- ments. Avant l’âge d’un an, le Rast Fx5 permet de détecter des IgEs contre un mélange de six aliments (lait, œuf, poisson, arachide, soja, blé). La réponse est binaire : « positif » ou « né- gatif ». Si le Fx5 est positif, il faudra ensuite que l’allergologue teste ces six allergènes ali- mentaires en prick-tests (PT) vis-à-vis des ali- ments frais (natifs) et confirme la positivité des PT en demandant un dosage unitaire d’IgEs contre le (ou les) aliments ayant donné un PT positif. Le reste est un cheminement spécialisé pouvant déboucher sur un test de provocation par voie orale (TPO). Après un an, les Trophatop^®possibles sont Fx26 (lait, œuf, ara- chide, moutarde), Fx27 (poisson, noisette, soja, blé) et Fx28 (crevette, kiwi, bœuf, sésame), per- mettant de détecter environ 90 % des AA des enfants âgés d’un an à six-huit ans.

satisfaisant d’un asthme.

Rappelons que le consensus GINA 2019 recommande de ne plus utiliser le traitement de secours par les seuls bêta-2- agonistes d’action rapide (Ventoline^®par exemple) mais d’utiliser une association fixe formotérol-budésonide (voir Médecine et enfance, novembre 2019).

Un article de Rothuizen et al.[1]

paru dans la Revue Médicale Suisse,intitulé « Traitements aggravant une infection par la Covid-19 : vraiment ? », se pose ces questions et y répond. Voici les conclusions synthétiques de cet article : « La sécurité des AINS, corticoïdes et anti - hypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine lors d’une infection à Covid-19 est mise en question. Les AINS pourraient interférer avec le processus de défense face à une infection virale ; ils sont donc

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Les échanges sur notre liste de discussion et des informations de toute provenance, plus ou moins validées, ont mis l’ac- cent sur des médicaments de prescription courante qui ont été pointés du doigt comme pouvant aggraver le cours de la maladie virale. Trois classes thérapeutiques sont principale- ment concernées par ces controverses : les anti-inflam- matoires non stéroïdiens (AINS), les corticoïdes et les antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine (IEC et sartans). Nombreux sont celles et ceux qui se sont demandé si, en pleine saison pollinique, il était licite de prescrire ou de poursuivre un traitement par corticoïde nasal (CN) ou, ce qui est plus gênant, s’il fallait modifier (ou arrêter) un traitement par les corticoïdes inhalés (CI) per- mettant d’obtenir le contrôle

Covid-19, anti-inflammatoires

non stéroïdiens et corticostéroïdes

Traitements chez les enfants atteints d’une Covid-19 présumée : implications pratiques (d’après [1])

첸Les symptômes liés à la Covid-19 sont loin de toujours nécessiter un traitement. Si la fièvre est mal tolérée et en l’absence de contre- indication, le paracétamol est recommandé en première intention.

첸Un traitement par AINS au long cours pour une indication importante, par exemple rhumatologique, ne doit en principe pas être interrompu.

첸L’acide acétylsalicylique (aspirine) à dose antiagrégante (100 mg/j) doit être poursuivi.

첸Les patients asthmatiques ou avec bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ne doivent pas interrompre leur traitement habituel de corticostéroïdes inhalés en cas d’infection à Covid-19.

첸En dehors des essais cliniques, les patients infectés par le SARS-CoV-2 ne devraient pas recevoir de corticostéroïdes systémiques.

첸Les corticoïdes systémiques et autres immunosuppresseurs prescrits pour des indications sérieuses ne doivent pas être sevrés, même s’ils placent les patients dans une catégorie à risque accru de complications de la Covid-19.

첸Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes de l’angiotensine sont à poursuivre durant la pandémie ou en cas d’infection Covid-19.

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plutôt à éviter. Les corticoïdes systémiques n’ont pas montré de bénéfice lors d’infections virales, y compris à d’autres coronavirus ; ils sont à éviter, sauf si prescrits pour une autre indication. Le rapport béné- fice/risque est en revanche clairement en faveur de la poursuite des cortico stéroïdes inhalés chez les asthmatiques ou patients atteints de BPCO.

Les IEC et les sartans modulent l’expression de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2), récepteur pulmonaire du SARS-CoV-2. L’impact cli- nique de ces traitements sur l’infection à Covid-19 reste à préciser ; en attendant, ils sont à poursuivre ». Les auteurs ajoutent néanmoins que la sécurité des médicaments dans l’infection Covid-19 est un sujet dynamique, et ils indi- quent des sites régulièrement mis à jour qu’il est utile de consulter*. Ils donnent égale- ment quelques « implications

pratiques » sous forme d’un tableau qu’il nous a paru utile de reproduire (page précédente). Au même moment, sur le même sujet, notre confrère C. Copin disait merci à la Société canadienne de pédia- trie, qui, le 24 mars 2020, a publié un « point de pratique » sur la question « Peut-on admi- nistrer des AINS aux enfants atteints d’une Covid-19 présu- mée ? »[2]. On pouvait y lire :

« Le 15 mars 2020, le ministre de la Santé de la France a déclaré publiquement que l’acétaminophène (paracéta- mol) était le traitement privilégié de la fièvre en cas de Covid-19. Le 18 mars,

l’Organisation mondiale de la Santé a recommandé que les personnes présentant des symptômes évocateurs de la Covid-19 évitent les AINS, mais est revenue sur sa position le lendemain, après avoir évalué les données probantes de manière plus approfondie.

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Ainsi, elle ne déconseille pas l’administration d’ibuprofène pour traiter la fièvre dans les cas de Covid-19. Santé Canada a recommandé d’utiliser l’acé- taminophène ou l’ibuprofène pour soulager les symptômes de fièvre chez les patients atteints d’une Covid-19 présu- mée. Il y a peut-être des raisons de faire preuve de pru- dence lors du traitement aux AINS chez les personnes âgées, mais rien n’indique que les parents et les cliniciens qui soi- gnent des enfants de plus de six mois atteints d’une Covid-19 présumée doivent éviter d’administrer de l’ibu- profène pour le contrôle de la fièvre ».

Le SARS-CoV-2 est un virus qui fait peur… C’est pourquoi nombre de médecins se sont posé la question de l’arrêt de ces médicaments chez les patients non atteints de Covid-19 mais nécessitant un traitement de fond pour diverses raisons,

comme l’asthme, la rhinite aller- gique ou les infections ORL banales non liées au nouveau coronavirus…

Ces deux textes permettent d’y voir plus clair et de ne pas céder sans réflexion au fameux

« principe de précaution ». Par conséquent, pour le moment, il est urgent de ne pas modifier nos habitudes thérapeutiques, en particulier en transformant un asthme bien contrôlé en un asthme mal stabilisé ! 왎

* Groupe guidelines Covid des hôpitaux uni- versitaires de Genève : « Considérations liées aux médicaments », www.hug.ch/coronavirus/

recommandations-pour-professionnels- sante#considerations ;

Oxford COVID-19 Evidence Service (Centre for Evidence-Based Medicine) : www.cebm.net/

Covid-19;

Univer sity of Liverpool interaction checker : www.covid19-druginteractions. org.

[1] ROTHUIZEN L.E., LIVIO F., BUCLIN T :

« Traitements aggravant une infection par la Covid-19 : vraiment ? », Rev. Méd. Suisse, 2020 ; 16 :852-4.

[2] RIEDER M., JONG G., SALVADORI M. :

« Peut-on administrer des AINS aux enfants at- teints d’une COVID-19 présumée ? », www.cps.

ca/fr/documents/position/peut-on-administrer- des-ains-aux-enfants-atteints-dune-covid-19- presumee.

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