Complications rétiniennes du diabète : évolution des pratiques
Retinal complications related to diabetes: some updates in clinical management
Nicolas Leveziel*
* Service d’ophtalmologie, CHU de Poitiers ; Inserm 1084.
Points forts Highlights
»L’assouplissement des modalités de dépistage devrait permettre de dépister plus précocement les complications rétiniennes du diabète.
»Le développement de l’imagerie en ophtalmologie permet, chez les patients diabétiques, d’être moins invasif et beaucoup plus précis dans le diagnostic (données quantitatives) et le suivi des patients.
»L’utilisation des anti-VEGF et de l’implant de corticostéroïde améliore le pronostic visuel des patients.
»Dans le diabète, les collaborations interdisciplinaires, spécialistes, médecins généralistes, infirmières, orthoptistes, associations de patients, etc. ne peuvent qu’aboutir à une amélioration de la prise en charge globale des patients.
Mots-clés : Rétinopathie diabétique – Œdème maculaire – Dépistage – Imagerie rétinienne – OCT – Anti-VEGF – Dexaméthasone.
Retinal screening of diabetic patients can provide earlier identification of diabetic retinopathy.
Retinal imaging develoment is less invasive and more effective in terms of diagnosis.
Anti-VEGF and corticosteroid intravitreal implant therapies led to improvement of visual prognosis in patients with diabetic macular edema.
Interdisciplinary collaborations are important during the management of the diabetic patients.
Keywords: Diabetic retinopathy – Macular edema – Retinal screening – OCT – Anti-VEGF – Dexamethason implant.
L a rétinopathie diabétique est une complication fréquente du diabète, avec une prévalence glo- bale de 35,4 % dans une méta-analyse ayant inclus des patients principalement diabétiques de type 2, avec une durée d’évolution médiane du diabète de 8 ans (1). Les prévalences de la rétinopathie diabé- tique proliférante et de l’œdème maculaire diabétique dans la population diabétique sont respectivement de 7,24 % et 7,48 %. Ces chiffres varient bien entendu en fonction de la population étudiée et de la méthodo- logie employée.
La rétinopathie diabétique est le plus souvent asympto- matique, même à des stades parfois très évolués (figure 1), justifiant le dépistage puisqu’une prise en charge thérapeutique (meilleur équilibre glycémique, équilibre tensionnel, photocoagulation panrétinienne, injections intravitréennes) permet d’éviter dans une grande majorité des cas l’évolution vers la cécité. La Haute Autorité de santé recommande le dépistage
de la rétinopathie diabétique dès la découverte d’un diabète de type 2 et 3 ans après le diagnostic d’un dia- bète de type 1.
Le dépistage est recommandé à partir de l’âge de 10 ans chez l’enfant diabétique.
Il peut être réalisé tous les 2 ans en cas de diabète non insulinodépendant sans rétinopathie diabétique et bien équilibré sur le plan tensionnel ainsi que pour l’hémoglobine glyquée.
Le dépistage peut se faire par l’examen biomicrosco- pique du fond d’œil après dilatation, ou par lecture de 2 rétinophotographies couleurs des 2 yeux d’au moins 45 degrés, l’une étant centrée sur la macula et l’autre sur la papille, avec ou sans dilatation. Dans ce dernier cas, il est important de mettre en place une procédure d’assurance qualité pour que les clichés soient correc- tement interprétables.
Sur décision de l’Uncam (Union nationale des caisses d’assurance maladie) parue au Journal officiel du
Figure 1. Examen en tomographie en cohérence optique (OCT) de la région maculaire.
A. Mesure de l’épaisseur rétinienne centrale à 2 périodes différentes, montrant une augmentation de l’épaisseur rétinienne centrale sur le dernier examen du 25/11/2016 (382 versus 326 µm le 25/08/2015).
B. Coupes horizontales d’OCT des 2 différentes dates montrant l’augmentation d’épaisseur maculaire en rapport avec un œdème intrarétinien (flèches pleines) et un décollement séreux rétinien (flèche en pointillés).
Examen : 25/08/2015
17 décembre 2013, l’assurance maladie prend en charge le dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée, faisant coopérer un orthoptiste formé à la réa- lisation de rétinographies et un ophtalmologiste qui effectue la lecture différée hors présence du patient.
Cette modalité de dépistage s’adresse aux patients dia- bétiques âgés de moins de 70 ans, sans rétino pathie dia- bétique connue et non dépistés depuis plus de 2 ans (2).
Facteurs de risque de rétinopathie diabétique
La durée d’évolution du diabète, le taux d’hémoglobine glyquée, le diabète de type 1 et une pression artérielle élevée sont les principaux facteurs de risque de rétino- pathie diabétique (tableau).
Les études ACCORDION eye et UKPDS pour le diabète de type 2 et DCCT pour le diabète de type 1 ont mon- tré que le phénomène de mémoire métabolique qui a été initialement rapporté pour les complications cardiovasculaires, existe aussi pour les complications microvasculaires du diabète, et en particulier pour la rétinopathie diabétique qui progresse moins chez des individus ayant été initialement mieux équilibrés (3, 4).
L’étude ACCORD a en outre montré que même chez des patients diabétiques de type 2 avec une durée moyenne du diabète de 10 ans, un équilibre plus strict du diabète sur une médiane de 3,7 ans seulement réduit signifi- cativement le risque de progression de la rétinopathie diabétique (5).
Le rôle des lipides est plus controversé. En effet, un taux sérique de cholestérol total élevé augmente le
risque d’œdème maculaire diabétique sans effet sur la progression de la rétinopathie diabétique (1), alors que le fénofibrate diminue le risque de progression de la rétinopathie diabétique, avec un effet plus marqué chez les patients ayant déjà une rétinopathie diabétique (6).
Ainsi, à 4 ans, les occurrences d’aggravation de la rétino- pathie diabétique de 3 stades ou plus, en cas de recours à la photocoagulation laser ou à la vitrectomie sont diminuées d’environ 40 % dans le groupe fénofibrate (7).
L’effet bénéfique du fénofibrate dans la prévention de la progression de la rétinopathie diabétique est encore Tableau. Principaux facteurs de risque de rétinopathie diabétique (durée médiane de suivi : 8 ans environ) [1].
Facteurs de risque Prévalence globale de la rétinopathie
diabétique (%) Durée d’évolution du diabète
< 10 ans
≥ 20 ans ou plus 21
76,3 Hémoglobine glyquée
≤ 7 %
> 9 % 18
51,2 Pression artérielle
≤ 140/90 mmHg
> 140/90 mmHg 30,8
39,6 Type de diabète
Type 2
Type 1 25,2
77,3 Fénofibrate
Oui
Non 6,5
10,2
Figure 2. Examen en angiographie OCT montrant les plexus superficiel (A) et profond (B) chez un patient atteint de rétinopathie diabétique proliférante sans œdème maculaire (C).
A B
C mal compris, car il n’est pas corrélé aux modifications
du profil lipidique (études ACCORD et FIELD).
Rétinopathie diabétique comme facteur de risque cardiovasculaire
Dans une méta-analyse portant sur 17 articles originaux, le risque de mortalité toutes causes et/ou d’événement cardiovasculaire en présence d’une rétinopathie diabé- tique chez un patient diabétique de type 2 est évalué avec un odds-ratio de 2,34 (IC95 : 1,96-2,80). En cas de rétino pathie diabétique évoluée, l’odds-ratio est de 4,22 (IC95 : 2,81-6,33) [8].
Après ajustement sur l’âge, le sexe, la durée du diabète, la pression artérielle, le statut tabagique, l’albuminurie et le profil lipidique, le risque de mortalité toutes causes et/ou d’événement cardiovasculaire en présence d’une rétinopathie diabétique est évalué avec un odds-ratio de 1,61 (IC95 : 1,32-1,90).
Cette même méta-analyse montre qu’en présence d’une rétinopathie diabétique chez un diabétique de type 1 (4 articles inclus dans l’analyse), le risque de mortalité toutes causes et/ou d’événement cardiovasculaire est évalué avec un odds-ratio de 4,10 (IC95 : 1,50-11,18). Il est évalué à 7,00 (IC95 : 2,22-20) en cas de rétinopathie diabétique avancée.
D’un point de vue plus pragmatique, la découverte d’une rétinopathie diabétique doit donc pousser
l’ophtalmo logiste ou le diabétologue à inciter le patient à consulter un cardiologue.
Dans la plupart des études incluses dans cette méta-analyse, la mortalité d’origine cardiovasculaire représentait moins de 35 % des causes de mortalité. Cela implique que l’impact de la rétinopathie diabétique sur la mortalité n’est pas seulement le reflet d’une mortalité cardiovasculaire augmentée.
Dans une étude observationnelle multicentrique nationale récente, nous avons pu montrer que les antécédents d’amputations hautes ou basses sont également fortement associées au risque de dévelop- pement d’un œdème maculaire diabétique, avec un odds-ratio d’environ 4. Les antécédents d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral n’étaient pas des facteurs de risque d’œdème maculaire dia- bétique (9).
Nouvelles imageries dans la rétinopathie diabétique
Le développement de nouvelles modalités d’imagerie permet d’améliorer le diagnostic et le suivi des patients diabétiques.
En premier lieu, la tomographie en cohérence optique en mode spectral domaine (SD-OCT) permet de visua- liser la région maculaire avec une définition de l’ordre de quelques microns. Cette imagerie permet de fournir
Figure 3. Patiente de 60 ans dont le diabète est découvert sur une rétinopathie diabétique proliférante.
A et B. Angiographie à la fluorescéine grand champ montrant de larges plages d’ischémie rétinienne (flèches pleines) et des néovaisseaux étendus prépapillaires (flèches en pointillés). Aspect à 2 ans postopératoire. Résultat anatomique satisfaisant mais résultats fonctionnels mitigés en raison d’une ischémie rétinienne marquée.
A B
C D
met également de visualiser de façon non invasive les plexus capillaires superficiel et profond. Cette nouvelle technologie dont les applications cliniques sont ap pa- rues il y a moins de 4 ans permet donc de visualiser les microanévrismes, les logettes d’œdème maculaire et la raréfaction de la maille capillaire superficielle ou profonde, ainsi que les microanévrismes de la région maculaire (figure 2).
Avancées thérapeutiques
Les principales avancées thérapeutiques concernent le traitement de l’œdème maculaire diabétique par anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) [ranibi- zumab ou aflibercept] ou d’implant de corticostéroïdes (dexaméthasone) injectés en intravitréen.
Figure 4. Comparaison angiographie standard (55 degrés) [A et B] versus grand champ (120 degrés) [C et D] montrant une rétinopathie diabétique proliférante bilatérale, compliquée à gauche d’une hémorragie intravitréenne (flèches blanches, images B et D). Les néovaisseaux prérétiniens sont bien visibles sur les clichés en grand champ et n’apparaissent pas sur le cliché standard, ce qui oblige à réaliser plusieurs clichés dans les différents cadrans rétiniens.
A B
C D
Figure 5. Deux exemples d’imagerie ultra grand champ (California®, Optos) couleur et angiographique.
Sur le cliché couleur on observe les impacts anciens de photocoagulation laser, des hémorragies rétiniennes en tache, une hémorragie rétro-hyaloïdienne, ainsi que des néo-vaisseaux pré-rétiniens (flèche).
Sur le cliché angiographique on note les nombreux impacts laser. Il persiste une diffusion à partir des néo-vaisseaux (flèche).
Figure 6. Anti-VEGF (Vascular endothelial growth factor) dans l’œdème maculaire diabétique : résultats fonctionnels.
A. Études RISE et RIDE (ranibizumab) : suivi à 3 ans.
B. Études VIVID et VISTA (aflibercept) : suivi à 2 ans.
– 5 0 0 5 10 15
J7
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
2,5 11,7 12,0
4,5 11,2 12,4
26 28 30 32 34 36
Lettres ETDRS
4 00 8 6 4 2 10 12 14
8 12 16 20 24 28 32 36 40 4448 52 5660 64 68 0,2 12,5*
* p < 0,0001 versus laser 10,7*
0,9 11,1*
11,5*
72 76 8084 88 92 96100
Lettres ETDRS
Semaines Mois
Laser Injections mensuelles d’aflibercept
Injections d’aflibercept tous les 2 mois Études VIVID et VISTA
B
Figure 7. Protocole T : comparaison de 3 anti-VEGF (Vascular endothelial growth factor) dans l’œdème maculaire diabétique : résultats visuels selon l’acuité visuelle initiale.
00 5 10 15 20 25
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44
Ranibizumab Bévacizumab
Acuité visuelle initiale ≤ 20/50 Aflibercept
Acuité visuelle initiale de 20/32 à 20/40
48 52 Variation moyenne d’acuité visuelle depuis l’inclusion
Semaines
L’autorisation de mise sur le marché (AMM) des anti-VEGF dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique a été obtenue pour le ranibizumab puis pour l’aflibercept en 2011 et 2015 respectivement.
Ces 2 molécules sont utilisées par voie intravitréenne respectivement à la dose de 0,5 mg et de 2 mg par injection (0,05 ml).
La figure 6 montre les résultats visuels obtenus dans les principales études pivotales ayant permis l’obtention de l’AMM (10, 11).
Le protocole T est une étude qui a comparé le ranibi- zumab, l’aflibercept et le bévacizumab dans l’œdème maculaire diabétique. Les résultats à 1 an ont permis de montrer que les patients ayant une moins bonne acuité visuelle à l’inclusion ont un meilleur bénéfice visuel avec l’aflibercept (figure 7) [12]. Les résultats visuels sont néanmoins comparables à 2 ans entre les groupes aflibercept et ranibizumab. L’utilisation des anti-VEGF a permis de montrer qu’ils permettent également d’obtenir une régression de la rétinopa-
Figure 8. Patient traité pour un œdème maculaire par injections intravitréennes d’anti-VEGF (Vascular endothelial growth factor).
A. Présentation initiale. Noter la présence de néovaisseaux prérétiniens (flèches pleines) et de plages d’ischémie rétinienne marquées (flèches en pointillés).
B. Nette amélioration du stade de la rétinopathie diabétique 6 mois après le début de la prise en charge.
A B
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
thie diabétique de 2 stades ou plus dans près de 30 à 40 % des cas dans les études pivotales (figure 8). Ces résultats ont permis au ranibizumab d’obtenir l’agré- ment de la Food and Drug Administration (FDA) pour son utilisation dans la rétinopathie diabétique pro- liférante associée à l’œdème maculaire diabétique.
Il est par ailleurs intéressant de noter que les résultats visuels et anatomiques obtenus avec les anti-VEGF semblent indépendants de l’équilibre glycémique (13).
En termes d’événement indésirable cardiovasculaire, les 2 anti-VEGF utilisés en pratique courante (ranibizumab et aflibercept) ne semblent pas augmenter le risque de façon significative, car les différentes études menées dans le domaine du diabète ou dans d’autres patholo- gies (notamment la dégénérescence maculaire liée à l’âge [DMLA]), n’ont pas permis d’identifier clairement une augmentation du risque cardiovasculaire pour l’une des 2 molécules (14, 15). Néanmoins, la prudence est de mise en cas d’antécédent cardiovasculaire récent qui fera opter pour l’utilisation de l’implant de dexa- méthasone plutôt qu’un anti-VEGF.
Les résultats visuels des études concernant cette der- nière approche thérapeutique sont un peu plus miti- gés, mais le protocole des principales études, avec des injections trop espacées sans doute, grève les résultats fonctionnels. En d’autres termes, un intervalle d’injec- tions intravitréennes de 6 mois est sans doute trop important (16) quand on sait que la récidive de l’œdème maculaire survient souvent entre le 3e et le 4e mois. En outre, l’utilisation de l’implant de dexaméthasone, si
elle permet de réduire de façon significative le nombre des injections intravitréennes, augmente le risque de développement d’une cataracte ou peut être associée à une hypertonie oculaire.
Quelle place reste-t-il pour la photocoagulation laser ?
Malgré ces avancées importantes, le laser reste encore largement utilisé en cas d’œdème maculaire focal ou de rétinopathie diabétique proliférante. La prise en charge de la rétinopathie diabétique par laser multispot micropulse permet aussi de réduire la pénibilité des traitements et la durée de la procédure.
Conclusion
L’ophtalmologie a connu des bouleversements positifs quant à la gestion des complications rétiniennes du diabète, avec l’avènement des anti-VEGF et des cortico- stéroïdes injectables dans la cavité vitréenne.
L’épidémie de diabète à venir doit conduire à repenser les modalités de prise en charge des complications de cette maladie, en accentuant encore les collaborations interdisciplinaires, en améliorant les procédures de dépistage et de suivi des patients. ■
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