projections jusqu'en I'an 2000*

Infections par le VIH et cas de SIDA:

projections jusqu'en I'an 2000*

J. Chin,' P. Sato2 & J.M. Mann3

Apr6s la reconnaissance du SIDA (syndrome d'immunod6ficience acquise) au d6but des ann6es 80, l'incertitude quant aux dimensions pr6sentes eta venir de l'infection due au VIH (virus de l'immuno- d6ficience humaine)aconduital'6laboration de nombreuxmodeles visant a estimer le nombre actuel et futur desuietsinfect6sparle VIH et de casdeSIDA.LeProgrammemondial deLuttecontreleSIDA(GPA) de l'Organisation mondiale de la Sant6(OMS)a mis au point unmodele deprojectiondes casdeSIDA fond6surlesdonn6esdes6ropr6valencedisponiblesetsurle tauxannuel depassagedel'infectionparle VIHauSIDA, Al'intentiondesr6gionsoi)lanotification des cas deSIDAestincompleteetoul'on n'apas assez de donn6es pour quantifier les variables biologiques etcomportementales.

Laquasi-totalit desmoddles,ycompris celui del'OMS, ontpr6vuuneforteaugmentation du nombre de casdeSIDAd'iciled6butdesann6es 1990. Onconsiddrecesprojectionsacourt terme comme assez fiables carla plupartdes nouveaux casdeSIDA frapperont dessuiets

ddjA

infect6sparle VIH.Lapr6vision apluslongterme(jusqu'a 10ansoudavantage)estmoinsfiablecarlapr6valencedu VIHetles tendances futuressontconditionn6espar toute unes6rie de variablesencoremalcomprisespourlaplupart.L'OMSa donceu recoursalam6thodeDelphipourles projectionsde lapr6valencedu VIHde1988jusqu'au milieu del'an 2000. Cettem6thodeapourbutd'am6liorerlaqualit6des choixetdesestimationsconcernantdes points plus incertains en faisant syst6matiquement appel a des "experts". La valeur moyenne des projections obtenues par la

m6thode

Delphipour la pr6valence du VIH en l'an 2000 atteint 3 a 4 fois l'estimation de base de 5,1 millions de cas en 1988; ons'est servi de cesprojectionspourobtenir des estimations annuelles du nombre de cas de SIDA de l'adulte jusqu'en l'an 2000. Les participants a l'enquete Delphipensent quedes programmescoordonn6s deluttecontrele VIH/SIDAsontsusceptibles d'eviterpres dela moiti6des nouvelles infections a VIHqui surviendraientsanscela entre 1988etl'an 2000. Maisplus de lamoiti6des quelque 5 milions de cas deSIDAprojet6spour laprochained6cennie surviendront end6pitdes efforts depr6ventionles plus stricts et lesplusefficacespuisqu'ils toucheront des

sujets

infect6s par le VIHavant 1989.

Lesprojections-selonl'enqueteDelphi-du nombre de

sujets

infect6setdecasdeSIDAobtenuesa partir du modeledeprojection deI'OMSdoivent etre

p6riodiquement

revues etmodifi6esamesurequede nouvellesdonn6es deviennent disponibles. Ces projectionsdoiventetre consid6r6es commelepremier d'unes6rie d'efforts visanta

d6gager

des estimations aux fins desstrat6giesdeplanificationde la lutte contre la pand6mie de VIH/SIDA au cours des ann6es 90.

Introduction

Desdonnees precisessur lenombre desujets infectes par levirusdel'immunodeficience humaine (VIH) et le nombre de cas de SIDA (syndrome d'immuno-

* La version originale en anglais de cet article aet6

publi6e

dans le Bulletin del'Organisation mondiale de laSant6,66 (1) 1-11(1990).

1Chef, Surveillance, prevision et etude d'impact, Programme mondial deluttecontreleSIDA (GPA). Les demandes detirAsA part doivent etreadressees au Dr J.Chin,SFI/GPA,Organisation mondiale delaSante,1211Geneve 27,Suisse.

2

EpidAmiologiste,

Surveillance, prevision et etude d'impact, Programme mondial deluttecontrele SIDA.

3Directeur, Programme mondial de lutte contre isSIDA.

NO de tire a part: 5056

deficience acquise) font generalement defaut et ilest difficile de les recueillir de

fagon

systematique. La miseaupoint de modeles permettant d'estimer l'am- pleur actuelle de la pandemie de VIH/SIDA et de faire des projections quant a I'evolution dela situa- tionadoncbeaucoupretenul'attention depuisquela maladie a ete reconnue au debut des annees 80.

Les modeles pour le VIH/SIDA qui constituent des representations simplifiees ou des simulations de la realite appartiennent en gros a deux types prin- cipaux.

Lepremier sefondesurles cas de SIDA notifies pour etablir des projections. Plusieurs groupes ont de'jaessayed'etablir desprevisionsacourtterme(< 5 ans) du nombre de cas de SIDA sur la base d'une extrapolation statistique a partir de la courbe tem- porelle descas notifies (1, 2). On admet qu'apres un ajustement pour les retards inherents aux notifica-

tions (et, danscertains modeles, apresd'autres ajus- tements pour tenir compte des notifications incom- pletes), les tendances observees dans le passe en ce qui concerne le nombrede cas signalessemaintien- dront au cours des prochaines annees. Il s'agit de modeles d'extrapolation relativement simples qui ne font pas appel 'a des donnees biologiques ou epidemiologiques. Ils sontdonclimites etne peuvent servir qu'a des projections 'a court terme

la oiu

la notification des cas est relativement fiable et com- plete.

Le second type de modele est le modele plus complexe fonde sur les processus ou revetant un caracteredeterministe. On cherchealorsaincorporer des variables biologiques et comportementales qui decrivent la transmission du VIH et son histoire naturelle afin desimulerle processus del'infection et dela maladie. Avec des modeles valablesetdes series dedonneesexactes, onpourraitprevoir lestendances futures du nombre de sujets infectes et de cas de SIDA; les modeles obtenus seraient aussi tres utiles pourevaluerl'efficacitededifferentesmesures delutte contrele VIH. Or, leprincipal probleme que posent ces modeles plus complexes tient aux donnees detaillees ou aux estimations fiables des nombreux determinants potentielsde latransmission et de

l'his-

toire naturelle du VIH dont on a besoin et qui ne sont generalement pas disponibles aujourd'hui.

Le present article expose les efforts faits par le Programme mondial de lutte contre le SIDA (GPA) del'Organisation mondiale de laSante (OMS) pour obtenir des projectionsa court terme du nombre de cas de SIDA a l'aide d'un modele de projection du SIDA, ainsi que desprojections du nombre de sujets infectesparleVIHjusqu'enl'an2000, au moyende la methode Delphi.

Mhthodes

Modile OMS de projection des casde SIDA Dans bien des

regions,

la notification des cas de SIDA est tres

incomplete

ou alors ne remonte qu'a 1986-1987. En outre, il arrive

frequemment

que les donnees detaillees permettant de

quantifier

les variables de la transmission du VIH soient rares

voire inexistantes. Dans ce genre de

situation,

ni

l'extrapolation

ni la

projection deterministe

ne peuvent etre utilisees. A l'intention de ces

regions,

l'OMSaelaboreunmodelede

projection

descasde SIDA

qui

utilise les donnees des enquetes

serologiques

concemantle VIHetlestauxannuelsde passage de l'infection au SIDA

(3).

Les donnees ou

estimations de base necessaires pour

appliquer

ce

modele sont les suivantes:

a) Le nombre de sujets nouvellement infectes parle VIH,par anneedecontamination. Ces estima- tions peuvent etre fondees sur les donnees fournies par les enquetes serologiques et les observations epidemiologiques indiquant quand l'infection aVIH a commence a se propager largement dans une population determinee.

b) La proportion des sujets infectes par le VIH qui devraient faireunSIDA etletaux de passageala maladie. On a d'abord cru que le taux de passage de l'infection au SIDApourrait varier selon le mode de transmissioneteventuellement selon le groupe racial.

Les donnees les plus recentes indiquent toutefois que si l'on peutobserver des variations mineures, le taux de passage vers le SIDA apres l'infection (aux fins dupresent article on s'estlimiteal'infectionpar leVIH-1) ne varie pas beaucoup d'une region ou d'un mode de transmission a l'autre (4). On n'a releve qu'uneseuleexceptionnette,pour le passage au SIDA pediatrique,beaucoup plus rapide que chez l'adulte.

Dans le modele de l'OMS, on utilise les chiffres ci-apres, fondes sur l'etude de vastes cohortes, pour les taux de passage vers le SIDA de l'adulte:

20%dansles cinq ans et 50%dans les 10 ans suivant l'infection. Au-dela de 10 ans, on ne dispose pas de chiffres, mais aux fins du modele on a suppose un passage vers le SIDAde l'ordre de75% dans les 15 ans et de 95% dans les 20 ans suivant l'infection.

Les details du modele de projection de l'OMS, surtout en cequi concerne leSIDApediatrique,ont

de'ja

'ete'

publi'es (3, 5).

Projection de l'lntecllon A VIHjusqu'en l'an 2000 solon lam4thode Delphi

LamethodeDelphiaetemiseau

point

pourchercher

a ameliorer la

qualite

des choixaeffectuer dans des situations relativement incertaines ainsi que pour donnerunmoyende

quantifier

ceschoix

(6, 7). Il

faut pour cela definir un groupe

d'experts qui

doivent repondrea un

questionnaire

uniforme. Les reponses sont analysees et les resultats de

l'analyse

commu- niques auxparticipants. Dansla recherche d'uncon- sensus, les

participants

sontalorspries de

remplir

un nouveau questionnaireapresavoirprisconnaissance des resultats de la

premiere enquete.

Pourobtenir lesprojections dont ilestquestion ici, on a fait appel a 14 specialistes ayant une experience et une connaissance

approfondies

de

l'epidemiologie

du VIH/SIDA. Une majorite venait de pays developpes, mais plus de la moitie etaient originaires ou avaient une

grande

experience des pays en developpement. Aucun

participant

a

l'enquete

Delphineconnaissaitl'identite desautreset nepouvait doncetreinfluenceparleursreponses. Les

Infections par le VIH et cas de SIDA:projectionsjusqu'enl'an 2000 Tableau 1.Projectionde Iapand6mle deVIH/SIDA solon la m6thode Delphi:sItuationestim6eousuppos6. A ml-1968 Schamaapidamiologique Situation estimee a mi-1988 Pravalence suppos6edu VIHa mi-1988 (en millions) Schemas IetI/I1

(Australie/Nouvelle-Zalande, Pravalencedu VIH, 2,5 millions Hommeshomosexuels et bisexuels: 1,60 Canada/Etats-Unis d'Am6rique, Nombrecumul6de cas deSIDA Toxicomanes par voie intraveineuse: 0,83 la plus grandepartie de de l'adulte, 150 000 Transfusion desang/produitssanguins: 0,04

I'Europe occidentaleet la Autres,dont transmission demare &

plusgrande partiedel'Amarique enfant: 0,03

latine) Sch6ma 11

(Afrique au sud duSahara et Pravalencedu VIH, 2,5 millions Transmission hatarosexuelle: 2,00 certaines parties desCaraibes) Nombrecumulade cas deSIDA de Transmission demarea enfant: 0,27 I'adulte, 150 000 Transfusion desang/produitssanguins: 0,15

Instruments d'effractioncutanae malstarilisas

(secteur desanta ounon): 0,04

Autres, dont toxicomanes par voie intra- veineuse, hommes homosexuels et

bisexuels: 0,04

Sch6ma I//

(Europe orientale, Pravalencedu VIH, 100 000 Hommeshomosexuels et bisexuels: 0,03 Extrame-Orient, Proche et Nombrecumulade casde SIDA Toxicomanes parvoie intraveineuse: 0,03 Moyen-Orient,Afrique du Nord, de l'adulte,moinsde 1000 Transmission hatarosexuelle: 0,022

Asie duSud-Est et la plus Transfusion de sang/produits sanguins: 0,015

grandepartie duPacifique) Autres, dont transmission demare a

enfant et instruments d'effractioncutanae

malstarilisas (secteur sanitaire ou non): 0,003

deux etapesde l'enquete se sontderoulees de lami- decembre 1988 a la mi-avril 1989.

Un questionnaire ainsi que les estimations de basepour lami-1988etleshypothesessurlesquatre schemas epidemiologiques mondiaux du VIH/SIDA

a cette date ont d'abord fait l'objet d'un examen prealable interne avant

d'etre

envoyes aux parti- cipants (tableau 1). Le tableau 2 presente les autres hypotheses de depart

fournies

auxparticipants pour leur permettre

d'etablir

leurs projections jusqu'au milieu del'an 2000. Lesparticipantsontetepries de prevoir le nombre cumule de sujets infectes par le VIH pour chacun des schemas epidemiologiques mondiauxVIH/SIDA(Fig. 1)etd'estimer lapropor- tion des infectionsliees 'a descomportementsarisque ou a des

categories

de transmission differents a l'interieur de chaque schema

epidemiologique

jusqu'au milieu de

l'an

2000.

R6sultats

Projectilon

i courtterme du nombre de cas deSIDA

d'apras

le

moddIe

de

proectlion

del'OMS Lafigure2 montrela

projection

d'apreslemodele de

l'OMS

pour les Etats-Unis d'Amerique, comparee aveclenombredecasde SIDAnotifies parcepayset

avecl'extrapolationstatistique effectueeparles Cen- ters for Disease Control (CDC). Meme aux Etats-

Unis,

pays

qui

est suppose pouvoir compter surun des meilleurs systemes de surveillance du

SIDA,

le nombre decas signalesrepresente aumaximum 80a 90% du nombrede caseffectifs (9,10). Enoutre,les retards de notification ont augmente au cours des dernieres annees(11). Les projections OMSpourles Etats-Unissontfondeessurl'estimation d'un million desujetsinfectesparleVIHjusqu'en 1988,enadmet- tant que l'infection a commence a se propager lar- gement vers 1980. La

figure

2 montre quelesprojec- tions annuelles OMS du nombre de cas de SIDA

depassent

de 20 a25% le nombre de cas

signales-

saufpour 1988,anneepourlaquelle les

notifications,

ala mi-avril 1989, etaient encore assez

incompletes.

Pour lesannees 1988a 1991, la

projection

des CDC est pratiquement la meme que celle de l'OMS.

On aegalement eu recoursdansce modeleaux observations

epidemiologiques

et aux donnees dis- ponibles sur laseroprevalence dans d'autres regions pourestimer le nombre total decasdeSIDA

jusqu'en

1988 etle nombrecumulede cas fin 1991: lesresultats sont presentes pour chaque continent et grande regionde laplaneteautableau3. Lenombrecumule prevu de cas de SIDA d'ici fin 1991 depasse le

million;

etilestappeleatripleraucoursde la

periode

considereeen

Afrique

etdans les

Ameriques.

En

Asie,

Tableau 2.Enqu6teDelphi deprojectionconcernantieVIH/SIDA: hypoth6sesded6partetsc6narlosdeprojectionpour laperlode 1988-2000

Hypotheses ded6part:

1. On distingue quatre grands groupes destrat6giesd'intervention pour la luttecontre leVIH/SIDA:

a) promotion de pratiques sexuelles a risquer6duit,notammentutilisationdepr6servatifs;

b) promotion de las6curitedusang et des produitssanguins;

c) pr6ventionde la transmission par des seringues et aiguilles malst6rilisees;

od prevention de la transmission de merea enfant.

2. Aucune nouvelle mesured'uneefficacit6spectaculaire n'estintroduiteentre1988etl'an2000(par exemplevaccincontreleVIHou traitementcuratif)

3. Lar6partition geographique mondialeentrelesschemas1, I/l, II etIlIl resteconstantejusqu'au milieudeI'an 2000.

Sc6nariosdeprojection pour lap6riode 1988-2000 selon lam6thodeDelphi:

Sc6nario1:LaluttecontreleVIH/SIDAn'est pascoordonneeauxniveaux mondialouregionalet nefaitpasl'objetd'un effortparticulier auniveau des pays.

Sc6nario2: LaluttecontreleVIH/SIDA estcoordonneeauxniveaux mondialetrAgional.Unaccentparticulierestmissurlaluttecontre l'6pid6mie danstousles pays.

Fig. 1. Schhmas 6pid6miologiquesmondlaux pourieVIHISIDA.'

aOn distingue quatresch6mas6pid6miologiquesmondiaux pourl'infectiona VIH et le SIDAA partir de 1988. Leschema estceluide I'AmeriqueduNord,del'Europe occidentale, deI'Australie et de laNouvelle-Zelande (environ 90%des cas touchentdes hommes homosexuelsoudes toxicomanes par voieintraveineuse). Leschema11 estceluide l'Afrique au sud du Sahara et d'une partie des Caralbesetleprincipal mode de transmission dans cesr6gionsesth6terosexuel,avec un nombrea peu pres6gald'hommes etde femmes contamines.L'Ameriquelatinequi semble passer du schema au schema 11 est actuellementclass6ecomme schemaI/il.Peude cas ont eteenregistr6sjusqu'ici dans les pays appartenant au schemaIII,c'est-a-dire en Europe orientale, en Afrique du Nord, au Proche et au Moyen-Orient,enAsie et dans lePacifique (Australie etNouvelle-Z6landeexceptees).

Infections par le VIH et cas de SIDA: projections jusqu'enI'an 2000 Fig. 2. Etats-UnIs d'Am6rique: Comparalson du

1980A 1992.'

Nombre (en milliers) 100

80 60 40 20 0

nombre annuel do cas de SIDA signalis et des projections de

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

Ann6e

Nombre annuel de cas de SIDA:

Signal6d Selon la projection de l'OMS

Selon la

projection

des CDC

' Aux Etats-Unis

d'Ambrique,

paysconsid6r6commeassezrapideetcompletpour lanotification descasdeSIDA,le

modAle

^deprojection del'OMSdonne des r6sultats compatiblesavec lenombre decassignal6sjusqu'en 1988. Les r6sultatsobtenus avOccemodAle correspondentaussiauxprojections des CentersforDisease Control(CDC),qui utilisentuneautreapprochepour lamod6lisation.

onpeuts'attendreacequ'il soit multipliepar 10d'ici fin 1991, etcelaparce que

I'epidemie

de SIDA dansla plupart despaysasiatiquesen estencoreasesdebuts et que le nombre de cas de SIDA double alors beaucoup plus rapidementque parla suite-pheno- mene

d6ja

constate enAfriqueetdansles Ameriques.

Commeonl'a

deja

dit,unmodeleportant surles cas de l'adulte

plutot

que sur les cas pediatriques supposequ'on aitrecoursadifferentes estimations du passagedel'infectionauSIDA.Lafigure3indique le

Tableau 3.EstimationsetprojectionsOMS/GPAdunom- bre cumuli do sulets Infect6s par IeVIH etde cas do SIDA

VIH/1988 SIDA/1988 SIDA/1991

Afrique 2,5millions 200 000 575 000

Ambriques 2,0millions 150000 425 000

Asie 0,05million 500 5000

Europe 0,5million 25 000 100 000

Oc4anie 0,03million 1 500 6000

Total >5 millions 377000 1111000

nombre annuel prevu de cas de SIDApediatrique et de l'adulte pourl'Afriqueau sud du Sahara jusqu'en 1991 en utilisant le modele OMS. On estime que, jusqu'en 1986, le nombre cumule de cas de SIDA pediatrique en Afrique depassait celui des cas de l'adulte mais qu'apartir de 1985lenombre de casa augmente plus rapidement chez l'adulte que chez l'enfant. La projection dunombre de nouveaux cas de SIDA (de l'enfant et de l'adulte) au cours de la seule annee 1991 en Afrique depasse les 200000.

Prolectlons

du nombre de

sujets

InfecMs par le VIHjusqu'enl'an 2000 d'apr6s lam6ihode Delphi

Lesparticipants al'enquete Delphi devaientprevoir laprevalencedu VIH aumilieu del'an2000 pour les regions appartenant aux quatre schemas epidemio- logiques mondiaux du VIH/SIDA. Deux scenarios etaient envisages (tableau 2). Pour simplifier, on appellera le scenario 1 "scenario sanscoordination"

et le scenario 2 "scenario avec coordination".

Le tableau 4 presente les resultats de l'enquete Delphipourlemonde entieretpour chaqueschema

Fig. 3. Projectionsdunombre annueldecasde SIDAon Afrique au suddu Sahara, 1960-1991.' Nombre (en milliers)

IC 1' I I I 1 I 1

19801981 198219831984198519861987198819891990 1991

Ann6e

SIDA p6diatrique SIDA de l'adulte TOTAL

'Lesprojectionsonteteobtenuesenutilisant lemodbledeprojectiondel'OMS.IIapparaitqued'ici 1991oncompteraplusde 600 000cas

deSIDAdel'adulte et quelque180 000caschez desenfantsAg6sde0a4ans.Jusqu'en 1987, le nombre decasp6diatriquesestestime sup6rieur^aunombre decasdel'adulte.

epidemiologique. Les resultats indiques representent la moyenne +1 ecart type. Lorsqu'un participant a

indique unefourchette, on a pris la valeurmoyenne

de la fourchette. Les valeurs manquantes ont ete exclues, de meme que les reponses extremement elevees oufaibles. Les pourcentages detransmission

etdegroupearisque utilisesparlesparticipantspour

lesprojectionsau milieu de l'an 2000onteteajustes de

faqon

^a obtenir un total de 100%. Cespourcen- tages et la prevalence prevue du VIH par schema epidemiologique constituaient la base du calcul de la prevalence du VIH par groupe de

transmission/

risque au milieu de l'an 2000. La projection du nombre de sujets infectes a la suite d'une transmis- sion de ^{la mere au} fcetus ou a l'enfant ^a eteretran- chee de laprojection totale de la prevalence du VIH afin de^se limitera l'estimation du nombre d'adultes infectes.

Partant de l'estimation de la prevalence mon-

diale du VIH ^au milieu de 1988, soit quelque 5,1 millions, lesparticipants ontaboutiauneprojection trois a quatre fois plus importante d'ici le milieu de l'an2000,asavoirunnombremoyende18,3 millions de sujets infectes. En comparant la projection

moyenne aumilieu de l'an 2000etl'estimation de la prevalence A mi-1988, on constate que c'est dans

les regions appartenant aujourd'hui au schema epidemiologique IIque l'onpeutattendre l'augmen- tation la plus forte du nombre de sujets infectes (8 millions). L'augmentation relative la plus forte (prevalence multiplieepar 13)devraitintervenir dans les regions appartenantactuellement au schema III.

La figure 4 presente les estimations du nombre cumule d'adultes infectes par le VIH au Tableau 4. Pr6valence du VIH par sch6ma 6pid6mio- loglquesolon lam6thode Delphi

Projectionpourle milieu de l'an2000

Estimation (moyenne +1 ecarttype) a mi-1988 Sc&nario 1 Scenario2 (en millions) (en millions) (enmillions) Monde entier 5,1 18,3±7,4 12,2±6,4

(11,0-32,4)' (3,8-26,1) Schemas et I/lI 2,5 6,5 i 2,0 3,9±1,9

(4,0-10,0) (1,9-7,0)

Schema II 2,5 10,5+6,1 7,6+5,2

(4,3-22,7) (1,2-19,1) Sch&ma III 0,1 1,3±1,0 0,7±0,6

(0,3-3,2) (0,1-2,4) ' Les chiffres entre parenthbses indiquent la fourchette des

r6ponses(en millions).

Infectlons par le VIH et cas de SIDA:projections jusqu'en I'an 2000 milieu de l'an 2000 pour le monde entier et pour

chaque schema epidemiologique. Chaque baton est divise en trois segments. Le segment inferieur represente le nombre totalcumule de sujets infectes au milieu de 1988; le segment intermediaireindique le nombre prevu de nouvelles infections survenant entrele milieude 1988 etle milieu del'an 2000 meme en presenced'un effort deluttecoordonne (infections nonevitables); enfin le segment superieur represente le nombre de nouvelles infections qui pourraient survenir, selon les participants de l'enquete, s'il n'y avait pas d'effort coordonne majeur aux niveaux mondial et regional (infections evitables). Les par- ticipants ont estimea 6 millions environ le nombre mondial d'infectionsa VIHevitablesgrace a uneffort coordonne de ce genre. Lesprojections de l'enquete Delphi laissentapenser quelesefforts deprevention ont plus de chances d'etre efficaces dans les regions des schemas I et I/II que dans celles du schema II.

Les participants a l'enquete ont estime que les efforts visanta luttercontrel'infection a VIH trans- mise parvoie sexuellepourraient reduire cetype de transmission de plus de 50% dans les

regions

des schemas I et I/II mais de 30% seulement environ dans les regions du schema II. La

prevention

de

l'infection a VIH chez les toxicomanes par voie intraveineuse etaitjugee beaucoup plus difficile, les participants ne s'attendant qu'a une reduction de l'ordre de 20%.

Projectiondu nombre de cas de SIDA de I'adulte

jusqu'en

I'an 2000

Les projections du nombre de cas de SIDA pour chaqueanneejusqu'en l'an 2000onteteeffectueessur la base dumodelede l'OMSetdes projections dela prevalence du VIH selonl'enqueteDelphi. On atout d'abord utilise les estimations de la prevalence du VIH dans le scenario 1 (sans coordination), le nombre de nouveaux adultes infectes de la mi-1988 aumilieu de l'an2000etantde l'ordre de 12millions.

Ces infections ont ete reparties lineairement en remontant de l'an 2000 a 1988 pour estimer les cohortes annuelles de sujets infectes. Ensuite, le modele de l'OMS a permis de calculer le nombre annuel previsible de cas de SIDA de l'adulte jusqu'en l'an 2000. Les resultats apparaissent a la figure 5 qui montre clairement que, selon les par- ticipants a l'enquete, la deuxieme decennie de la pandemie de VIH/SIDA, celle des annees 90, sera Fig. 4. Projection de lapr6valencedu VIH chezl'adulte en I'an 2000d'apris Is m6thode Delphi."

En millions 20

15

~

~ ~ .

10-

...

...

5 ,

TOTAL MONDIAL SCHEMAS I&I/II SCHEMA II SCHEMA III Nombre de suiets Infections EZ Infections 6vitables infect6s avant 1988 non 4vitables

'MalgreuneffortcoordonnedeluttecontreleVIH/SIDA,oncompteraunnombresensiblementpluselevedesujetsinfectespar le VIH dans le monde entierd'icilemilieu de I'an2000.L'augmentationprevuedunombredesujets infect6s pourrait etre rameneoausommetdu segmenthachuredechaquebatonmoyennantuneffortcoordonne de luttecontreleVIH/SIDA(voirtexte:scenario 2-aveccoordination).

Unetellereduction estjug6e plusprobable danslesrAgionsdesschemasIet1/11quedans cellesduschema11.

beaucoupplus grave quelapremiere decennie com- plete, celle des annees 80. Le nombrecumule prevu decasde SIDA del'adulte jusqu'en 1990estinferieur a un million, alors que la projection depasse les 5 millions decaspourlesannees90. Lafigure5montre

egalement que si le rapport du nombre cumule de sujets infectes au nombre de cas de SIDA etait tres eleve pendant lesannees80(de plusieurs centaines a plusieurs milliers d'infectionspour un cas de SIDA), il devrait sensiblement baisser aumilieu ou a la fin des annees 90 pour tomber au-dessous de 10 infec- tions pour uncas.

Le nombre cumule prevu de cas de SIDA de l'adulte d'ici l'an 2000estdel'ordre de 6 millionsavec

le scenario 1 (sanscoordination)etde 5 millionsavec

lescenario 2 (aveccoordination). Mais dans les deux scenarios, la projection totaleenl'an 2000comprend des cas de SIDA qui frapperont des sujets infectes aussi bienavant qu'apres la mi-1988. Le nombre de

cas de SIDA qu'un effort de lutte coordonne aux

niveaux mondial et regional permettrait d'eviter 'a l'avenir apparalit plus facilement si l'on distingue

clairement les cas selon qu'ils frappent des sujets infectes avant ou apres lami-1988. Ainsi la figure 6 faitapparaltrequeplus de 3 millions decasde SIDA de l'adulte (le segment inferieur des batons de la figure 6) devraientetreenregistres (la plupart pendant les annees 90) chez les 5 millions de sujets infectes avant la mi-1988. Avec le scenario 1, on prevoit quelque 3 millions de cas de SIDA supplementaires

aucoursdesannees90chez lessujets infectesapresla mi-1988 (les deux segments superieurs des batons de la figure 6). Mais un effort coordonne (scenario 2) permettrait d'eviter environ 1,2 million de ces cas.

Ainsi, d'apres lesprojections de l'enquete Delphi, un

effort de lutte coordonne mondial et regional specialement intensifieauniveau dupayspermettrait de ramener le nombre de cas de SIDA de l'adulte chez dessujets infectes parle VIH apresla mi-1988 d'unpeumoins de 3 millionsa 1,8 million environ-

une difference de l'ordre de 40%.

L'impact potentiel des efforts mondiaux de lutte

surlenombre de casannuels de SIDAapparait ala figure 7. Onnoteuneaugmentation sensible de 1985,

Fig. 5. Nombre cumul6docasde SIDAdel'adults surlebasedeIaprojection delapr6valencedu VIH 4tabilepar la m6thodeDelphi (voir texte: sc6narloI -sanscoordination) et du modile OMS deprovision des cas deSIDA, 1980220O.a

En millions

I10

20

is

10H

5-

0-

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Ann6e

_ Sc6nario 1 Nombre cumul6 de

cas de SIDA

Sc6nario 1 Nombre cumul6 de sujets infect6s par le VIH

'Lescas survenusavant1990nereprbsententqu'unefaibleproportiondunombrecumul6decasdeSIDAdel'adultodanslemondeau milieu deI'an 2000.

Infections par Is VIH et cas de SIDA:projectionsjusqu'en I'an 2000 annee oui le nombre de cas etait estime a 15 000,

jusqu'en l'an 2000oful'on devrait enregistrerquelque 850 000cas. Comme pour le nombre cumule de^cas de SIDA apparaissant'a la figure 6, le nombre total decas'a la figure 7sesubdiviseentroissegments:les

casdeSIDA frappantdes sujetsinfectesavantla mi- 1988occupentlesegmentinferieuretles^casfrappant des sujets infectes apres la mi-1988 les deux autres segments, le segment superieur representant les cas

qu'un effort coordonne de lutte auniveaux mondial et regional permettrait d'eviter. La figure 7 montre que les efforts de prevention au niveau mondial entrepris 'ala findesannees80n'auraient aucuneffet avant le milieu des annees90. Meme en cas d'effort mondial concerte, les participants 'a l'enquete estiment 'a moins de la moitie la proportion descas

prevusjusqu'en l'an 2000 qui seraient evitables.

Discussion

Lapremiere decennie de la pandemie de VIH/SIDA s'acheve. Nousnoustrouvons encoreaudebutd'une

pandemie dont il restedifficile deprevoir les dimen- sions definitives. Pourtant, ce qu'on sait dej"a de l'epidemiologieetde l'histoire naturelle de l'infection a VIH permet de faire d'assez bonnes pre- visions 'a court terme. On peut raisonnablement

penser que le nombre de cas de SIDA enregistres jusqu'ici dans le monde entierestaumoinsappelea

quintuplerau cours des cinq prochaines annees.

La quasi-totalite des modeles d'extrapolation statistique appliquesauxpaysdu schemaIprevoient

unemultiplication du nombredes casde SIDA d'ici 1990. Lorsque la notification des cas de SIDA est relativement stricte et complete, ces modeles sont consideres comme assez fiables pour deux ou trois

ans. Le modele de l'OMS devrait lui aussi etre relativement fiable 'a court terme, 'a condition de se

fondersur des estimations ^assez precises dela sero- prevalence du VIH. Les projections ^I court termedu nombre decasdeSIDA d'apres le modele de l'OMS sont pratiquement independantes des tendances futuresde l'incidence du VIH. Lagrande majorite des

casde SIDA(>90%)prevuspourlesquatreoucinq

Fig. 6. Nombrecumul6decasde SIDA del'adultoselonIaprojectionde lapr6valencedu VIH6tabileparlam6thode Delphi,1980-2000.a

7

6 5 4 3 2

0

En millions

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Ann6e

_

^{Sujets Infect6s par _ Cas non 6vitables Cas 6vitables}

le VIH avant 1988

IOn devraitcompter 3 millions environ de cas

cumul6s

deSIDA del'adulted'icil'an2000 chezlesquelque 5 millions de sujetscontaminbs par le VIH&mi-1988.Lafigure montrequ'&ce total pourraient s'ajouter 3 millions d'autres cassuiln'y a pas d'effortcoordonn6 delutte (sc6nario 1). Ces3 millionsde cassuppl6mentaires pourraient6trer6duitsde 40% etramen6s& 1,8 million environ par un effort coordonn6delutteauniveau mondial etr6gional (sc6nario2) au coursdes 12ann6esallantde lami-1988au milieudel'an2000.

Fig. 7. Nombre annuel de nouveaux cas de SIDA sur Ia base de la

pr6valence

du VIH 6tabile par Ia mithode Delphi et du modMle OMS dopr6vlslondu nombre decasdeSIDA.'

En milliers

/

/

1995 2000

Ann6e

_ Sujets infect6s Cas non6vitables

par le VIH avant1988

IICas6vitables

aLes nouveaux casde SIDA del'adultepourraientatteindrequelque850 000 parand'icil'an2000. En raison du passage relativement lent del'infectionauSIDA(enmoyenne,10 ansenviron),les efforts de lutteentrepris& la fin desann6es80risquentdenepassetraduire par uner6duction importantedunombredecasdeSIDAavantlemilieudes ann6es90.

prochainesanneessurviendraientmemesitoutetrans- mission cessait apres 1989. En effet, l'intervalle median estime entre l'infection et l'apparition du SIDAesttreslong (10ansenviron). Ainsi, la majorite des nouveaux cas de SIDA survenant au cours des quatre acinq prochainesanneesfrapperont des sujets infectesparleVIHavant 1989. Lesprojections basees

sur le modele de l'OMS qui font etat de fortes augmentations dunombredecas de SIDAau cours

des cinq prochaines annees se recoupent avec la plupart des projections obtenues par les modeles d'extrapolation statistique.

Pour laprevision a long terme, il faut disposer de projections des tendances et de la prevalence futuresde l'infection 'aVIH, maiscegenredeprojec- tion estbeaucoup plus difficileaetablir. Onaessaye de prevoir les tendances de l'infection a VIH sur la base de modeles bio-comportementaux complexes.

Mais ces modeles supposent qu'on ait acces a des donnees considerables et detaillees ou 'a des estima- tions fiables pour de nombreuses variables concer-

nantladynamiqueencoremalconnuede latransmis- sion du VIH. A l'heure actuelle,ce genrede modele

pourles projections alongterme nesauraitinspirer

une grande confiance.

L'avenirduphenomeneVIH/SIDArestantplein d'incertitudes, on a choisi la methode Delphi pour

estimerla prevalence du VIH jusqu'en l'an 2000. La methode Delphisefonde surdes estimations subjec- tives effectuees par des specialistes et son but est d'aider 'a elaborer des decisions de caractere politique. L'elaboration de la methoderemonte aux

annees60quandonl'autiliseepourla miseaupoint depolitiques de gestion; dans lesecteurde lasante, sespremieres applications datent des annees 70. La methode Delphi est rapide et peu coiuteuse. II faut biensoulignerquelesestimationsobtenuesrepresen- tentles opinionset les estimations de "particuliers"

choisis. On notera que les resultats de l'epreuve preliminaire interne sur le questionnaire Delphi etaienttressemblablesauxdonnees obtenues ensuite des participants.

L'OMS a estime que dans le monde 5 a 10 millions depersonnesetaientinfecteesparle VIHen

1988, mais elle a toujours pris le chiffre le plus bas, soit ⁵ millions, pour etablir ses projections. On a

demande aux participants a l'enquete Delphi de partir d'une prevalence mondiale du VIH ami-1988 d'environ 5,1 millionset deprevoir a partir de la le nombre desujetsinfectesaumilieu de l'an 2000. Les 1000-

800So

600-..

400-

200^- 0

1985 1990

/ /__1

eZ 7

Infections par le VIH et cas de SIDA:projections jusqu'en I'an 2000

projections fondees surles reponses des participants risquent doncd'etre en deSade la realite.

Les projections de l'infection a VIH par la m'thodeDelphi ont permis d'utiliser lemodeleOMS pour prevoir le nombre annuel de cas de SIDA jusqu'en l'an2000.Selonles projections de

l'OMS,

le rapport du nombre cumule de sujets infectes au nombrecumuledecas de SIDA est appeleabaisser regulierement. De plusieurs centaines ou plusieurs milliers d'infections pour un cas de SIDA lorsque le VIHa commenceasepropager largement,iltombea moinsde 10infectionspour un casapresla premiere decennie. IIfaut biencomprendre que le rapport du nombre desujetsinfectesau nombre de casde SIDA variebeaucoupdansle temps, surtout si l'on s'en sert pourdeterminerlaprevalence duVIH apartir de la prevalence du SIDAnotifiee. Au debut de

l'epidemie

de VIH/SIDA en Afrique au sud du Sahara, le modele de l'OMS indiquaitquele SIDApediatrique etait plus frequent que le SIDA de

l'adulte.

Cette constatation tientacequelepassage del'infectionau SIDAestbeaucoup plus rapide chez l'enfantquechez l'adulte. Mais en raison du nombre beaucoup plus eleve d'adultesinfectes, le nombre desideens adultes depassera progressivement le nombre des cas pediatriques.

Ces projections apportent aussi une indication peut-etreplusinteressante,asavoirqu'aucoursde la prochainedecennie, les programmesdeluttecontrele VIH/SIDA pourraient permettre d'eviter

jusqu'a

50% des nouvellescontaminations par le VIH

(c'est-

a-dire qu'au lieu de 12 millions de nouveaux

sujets

infectesparle VIH au coursdes annees90, il

n'y

en auraitque 6millions). Onconstateaussique

plus

de la moitie des quelque 5 millions de cas de SIDA prevus dans les annees 90surviendronten

depit

d'un effort efficace de

prevention

du

VIH/SIDA puisqu'ils

frapperont des sujetsinfectes parleVIH avant 1989.

Il

faut comprendre qu'en

consequence,

meme avec des programmes de lutte contre le

VIH/SIDA

bien appuyeset

coordonnes,

on

enregistrera

unetresforte augmentation du nombrede casdeSIDA

pendant

les annees90. Pourl'annee 1988,onaestime lenombre total de cas deSIDAdans le mondeaplusde 90 000.

Mais pour 1995 et l'an 2000, meme avec un effort mondial coordonne de lutte, on

prevoit

respec- tivementquelque450 000et

plus

de600 000cas. Les services sanitaires et sociaux du mondeentier doivent donc renforcer leurs

capacites

pour faire facea cette augmentation rapide.

Les projections de l'infection a VIH par la methodeDelphi jusqu'aumilieu del'an2000doivent etre considerees comme revetant un caractere speculatifcardegrandes incertitudes subsistentet on ne dispose que d'informations incompletes sur les variables tellesquea) laproportion

precise

des

sujets

infectesparleVIHqui ferontun

SIDA, b)

lamesure dans laquelle les efforts nationaux de lutte contrele VIH/SIDA parviendrontaeliminerouamodifier les comportementsarisqueetc) le nombre depersonnes quiont des comportements'a haut

risque

d'infectionpar le VIH. Les

projections

obtenues par la methode Delphi doivent etre considerees comme le premier d'unelongue serie d'efforts

qui

serontfaits aucours de ladecennie a venirpour obtenir des estimations sur la pandemie de

VIH/SIDA

aux fins dela plani- fication. I1 faudra donc reexaminer

periodiquement

l'ensemble des estimations et des

projections

sur le VIH/SIDA presentees dans cet article amesure que les nouvelles donnees semblent le

justifier.

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