4. GOUVERNANCE : Une nouvelle donne
Par Gérard ARCEGA
Président honoraire de l’Association des anciens élèves de l’EN3S 10 juin 2009
DEUX MOTS D’HISTOIRE : Gouverne qui désigne les dirigeants
Au commencement de notre histoire, les administrateurs étaient élus, ils étaient pour leur grande majorité salariés, et la CGT, encore unie, était majoritaire. Il se dit qu’en ce temps là les Conseils d’administration s’imiscaient fortement dans la gestion du personnel, et qu’il fallait, pour être promu, prendre carte syndicale. Tout cela est sans doute un peu caricatural. Pour autant, dans un ouvrage de référence intitulé « Les problèmes d’autorité et de personnel dans la structure de la sécurité sociale » un grand témoin de l’époque, Charles BONIFAY, premier directeur de l’URSSAF des Bouches du Rhône, écrivait qu’ « il faut avoir le courage de reprocher aux organisations syndicales l’intérêt
excessif qu’elles ont apporté aux revendications professionnelles du personnel, grâce, d’ailleurs à une conjoncture politique et sociale favorable, mais au détriment trop souvent du service des bénéficiaires de l’Institution. »
En 1967 les Ordonnances dites « scélérates » sont promulguées, et changent fondamentalement la règle du jeu. L’UNCAF et la FNOSS, qui étaient des organismes nationaux fédéralistes créés par les forces vives de l’Institution, sont remplacés par des Caisses nationales établissements publics.
L’Institution est éclatée en Branches autonomes, censées s’équilibrer sur le plan financier. Les administrateurs sont désormais désignés par leur organisation et non plus élus, et les Conseil sont paritaires. Cette période va donc inaugurer une ère de trente année de cogestion patronat/Force ouvrière, en tout cas dans l’Assurance maladie, et quelques nouvelles spécificités dans le
management, puisque la quasi-totalité des candidats aux postes de directeurs de CPAM ont du, bon gré mal gré, adhérer au syndicat cogestionnaire pour être nominés pendant toutes ces années.
Mais un syndicat est-il fait pour gérer, pour prendre des responsabilités et des décisions qui ne vont pas forcément toujours dans l’intérêt immédiat des salariés ? C’est là toute la question, et la réponse tient sans doute dans celle donnée à un autre pouvoir qui leur a été délégué à l’époque : celui de veiller à l’équilibre financier des Branches. On a bien du constater que les Conseils nationaux se sont toujours refusés à voter des augmentations de cotisations, arguant qu’ils étaient là pour protéger les salariés, et non pour les taxer.
Est-ce une question de qualité des hommes, ou d’intelligence des organisations ? La présence de ces mêmes syndicalistes, si elle a pu créer quelques effets pervers dans la gestion interne, a en même temps mis l’Institution et ses directeurs relativement à l’abri des pressions politiques, mercantiles ou médiatiques. Des effets pervers en interne, des conséquences vertueuses en externe, le bilan est-il négatif ?
Avant les Ordonnances de 1967, était intervenu le non moins scélérat décret du 12 mai 1960, qui a confié la gestion du personnel aux directeurs. Restait toutefois la nomination des équipes de direction, qui est restée aux mains des administrateurs, leur permettant ainsi d’influer leur choix de carte
syndicale, et donc indirectement, celui des cadres promus par ces mêmes directeurs. Cette nomination a toutefois été encadrée par la création de la liste d’aptitude, et du Centre d’études supérieures de sécurité sociale, le CESSS, devenu par la suite le Centre national d’études supérieures de sécurité sociale (le CNESSS), puis l’Ecole nationale supérieure de sécurité sociale (l’En3S).
Bon an mal an, la liste d’aptitude a fonctionné à la satisfaction (ou à l’insatisfaction) générale plus de trente ans, jusqu’à l’avènement du plan dit « Juppé ». Mais elle a fini par devenir une liste de prestige, dans laquelle exigeaient d’être inscrits, surtout dans les plus hautes classes, les dirigeant qui n’avaient nullement l’intention de changer de poste. Par ailleurs, la liste a fini par accueillir dans ses larges colonnes les noms de la plupart des candidats. En inscrivant non point les plus méritants, mais tous ceux qui « n’avaient point démérité », on a fini par décrédibiliser les inscrits, et quand le tri ne se fait plus dans un endroit, il se fait dans un autre, en l’occurrence il s’opérera dans un certain « Comité des carrières ». La liste dite d’aptitude a fini aussi par devenir une liste de prestige, dans laquelle
exigeaient d’être inscrits, surtout dans les plus hautes classes, les dirigeant qui n’avaient nullement l’intention de changer de poste, mais dont l’ego aurait considéré comme une insulte de ne point voir leur nom inscrit au fronton des pages du Journal officiel chaque année. Or ces inscriptions de pure forme augmentaient automatiquement le quota de places offertes aux candidats dits de « deuxième section », c'est-à-dire non issus de l’EN3S.
Enfin, faiblesse suprême aux yeux de la tutelle, les directeurs ne faisaient pas preuve d’une grande mobilité. Ce procès était-il vraiment fondé, ces derniers ayant souvent fait leur « tour de France de compagnon agent de direction » avant d’être nommé directeur ? Mais il faut reconnaître que beaucoup, surtout dans les grands organismes, ont préféré attendre dans le fauteuil de directeurs adjoint le moment d’effectuer leur mobilité jusqu’au bureau d’à côté dans le fauteuil du directeur (enfin parti en retraite, à l’époque dès 60 ans).
On a bien essayé quelques remèdes chemins faisant, en modernisant les procédures l’évaluation, en mettant en œuvre des inscriptions de plusieurs années reconductibles automatiquement, suivies d’une appréciation du réel « désir de mobilité » avant les réinscriptions suivantes, année par année cette fois. On a créé une liste d’aptitude commune aux Régime général, Régime des Mines et Régime des Travailleurs non salariés (les MSA ayant toujours refusé d’entrer dans le régime commun). On a exigé un examen pour les deuxièmes sections, et on a failli leur interdire de postuler dans leur propre organisme ; on a interdit aux directeurs adjoints de postuler dans leur Caisse.
En parallèle à ce mouvement, les Caisses nationales créées en 1967 ont occupé de plus en plus le terrain, tandis que les tutelles régionales en ont perdu. Les Caisses nationales ont occupé
successivement les terrains d’investissements importants qu’ont été dans ces années les opérations immobilières, l’informatique et tous ses avatars, puis la télématique et la bureautique.
En 1996, le plan dit « Juppé », a tenté, dans sa première version, d’imposer la désignation par les directeurs de Caisses par les directeurs de Caisse nationale. Les syndicats ont lutté contre cette prétention, l’Association des anciens élèves était elle-même divisée en son sein, la confiance qu’on pouvait accorder aux directeurs de Caisse nationale pour effectuer des choix éclairés n’étant pas à son degré d’intensité maximale. Il faut rappeler en effet que les directeurs de Caisses nationales sont eux-mêmes confrontés à un Conseil d’administration, dans lequel il leur faut bien chercher une majorité de confiance pour gérer, ce qui, d’une façon ou d’une autre, remet les syndicats dans le jeu des nominations des directeurs, mais au niveau national cette fois. Est-ce vraiment un progrès ? On est donc finalement arrivé à un de ces délicieux compromis à la française, qui a consisté à créer un « Comité des carrières », dans lequel ne siègent que les représentants du Ministère et des Caisses nationales (ainsi que de l’En3s), qui est chargé de se prononcer doctement sur « l’adéquation » partielle, totale, ou nulle, des candidats avec les postes proposés. Mais un poste de direction n’exige- t-il pas des qualités de dirigeant, que ce soit dans une caisse ou une autre, et le contexte local est-il vraiment, sauf exception, l’élément déterminant dans cette affaire ? Puis le directeur de la Caisse nationale, éclairé par les qualificatifs d’adéquat ou pas des candidats, propose aux Conseils
d’administration trois noms, parmi lesquels le Conseil en choisi un, que le directeur national nomme.
Cette construction, en dépit de sa délicate complexité, ne semble pas avoir donné satisfaction entièrement, puisque la Loi de 2004 a ajouté un étage supplémentaire pour les Caisses d’assurance maladie seulement, en décidant que désormais c’est le directeur de la Caisse nationale et lui seul qui désignerait les directeurs.
Ce choix de la Branche est révélateur. De toutes les Branches, c’est en effet la seule qui n’est pas, ou plus exactement qui n’est plus, celle qui gère majoritairement des prestations en espèce, c'est-à-dire des salaires de remplacement, et donc pour laquelle les administrateurs ont une légitimité moins grande.
On notera que la gouvernance de l’Institution a opéré tout au long de son histoire une fixation sur le point précis de la nomination du directeur des caisses. Non point que ces derniers soient des personnalités au dessus des autres, mais on voit bien que celui qui tient le directeur tient ensuite les décisions d’application de gestion du personnel, des effectifs, des moyens, et même de la gestion du risque.
Dans une interview à Elan Social, Jean Pierre BANCAREL, célèbre directeur de l’URSSAF de Toulouse, soulignait avec humour dans les années 80 que « L’image de l’organigramme de structure institutionnelle, vue en “ élévation ”, présente désormais, autour d’un axe relativement stable, le corps
de direction, trois mobiles s’orientant tant bien que mal, avec plus ou moins de grincements et d’ensemble, dans la direction approximative des vents dominants. Ainsi configuré, le support de management de l’Institution tient d’avantage de la girouette que de la boussole. »
Ces 60 années d’histoire de la gouvernance se résument en réalité en une confrontation continue vers un seul objet : celui de la désignation des directeurs de Caisses, lesquels sans doute, n’ont pas tous pleinement conscience d’être l’objet d’aussi âpres confits. Et pourtant, qui tient le directeur tient la Caisse, il y a, aujourd’hui encore, des endroits où on ne l’a pas oublié.
Malgré tout, pour l’ensemble de l’Institution quelque peu changé la culture de sa gouvernance, moins peut-être du fait de l’évolution des textes, que en raison de l’abandon de la Présidence de la CNAMTS par le syndicat FO après les Ordonnances de 1977, Ordonnances décidément toujours considérées comme « scélérates » dans notre milieu. La CFDT a inauguré un nouveau partenariat avec le Patronat, moins complice que le précédent sans doute, puis les employeurs se sont divisés, le MEDEF a quitté les Caisses, pour y revenir quelques années après, dans une position d’influence apparemment moins déterminante.
Tous ces allers et venues ont un peu changé la culture de l’Institution, singulièrement dans les
Caisses primaires, dans lesquelles, à vrai dire, l’importance de la carte syndicale a beaucoup diminué.
Les Directeurs de Caisse nationale ont occupé le « vide » ainsi créé. La question reste posée toutefois de savoir si le Directeur d’une Caisse nationale tire sa légitimité de son Conseil
d’administration (ou de ce qu’il en reste), ou des politiques qui l’ont nommé, et donc de qui il détient la légitimité de désigner les directeurs d’organismes.
Sur le fond, que reste-t-il de la gestion de la cathédrale sociale par ses représentants, en 2009 ? Pour les salaires de remplacement, la part obligatoire se limite en définitive aux pensions retraites dites de base, et aux indemnités journalières, rentes et pensions d’invalidité, si on met les prestations
familiales à part. Les cotisations retraites étant plafonnées, les CRAM ne gèrent en réalité qu’une part congrue de ce budget, et les IJ ne représentent pas la plus grande part de ces salaires de
remplacement. Les retraites faussement appelées complémentaires (ce sont des régimes retraites obligatoires par répartition) sont gérées hors de l’Institution, tout comme les indemnités chômage. Les pouvoirs que détiennent les Caisses de retraites complémentaires et les assureurs complémentaires ne sont-ils pas plus inquiétant pour la Sécurité sociale ainsi démembrée, que ceux de l’Etat ? Et si cette confrontation tonitruante entre l’Etat et les partenaires sociaux en cachait d’autres, plus discrètes mais plus pertinentes, entre de multiples lobbies par exemple ? La ligne de fracture est-elle dans l’écume des choses, celle des modalités de financement comme on le prétend, ou dans les fondements plus profonds de la légitimité de gérer ? Mais de gérer quoi ? Des salaires de remplacements, des remboursements de soins, une gestion du risque, un système de santé ?
L’évolution des modalités de financement et des missions, et leurs conséquences sur la gouvernance
Le débat sur la gouvernance se réduit généralement au constat selon lequel le prélèvement social serait de plus en plus fiscalisé, ce qui remettrait en cause une gestion des partenaires sociaux au profit de l’Etat, pourtant considéré comme moins compétent dans cet exercice, en tout cas pour ce qui concerne la Sécurité sociale, les faveurs de l’attribution de la gestion des services publics étant parfois à géométrie variable selon le secteur considéré et les gestionnaires actuels.
Ne faut-il pas sortir de cet affrontement stérile qui ressemble de plus en plus à un faux problème, pour ce qui concerne plus précisément l’Assurance maladie ?
La nature même des tâches des Cpam a changé : pendant des décennies, l’essentiel du travail à consisté à traiter des milliers de feuilles de soins quotidiennes. Avec la dématérialisation des flux et l’industrialisation du traitement du reliquat papier, les Cpam, après avoir amélioré leurs prestations de service, s’attaquent désormais plus sérieusement à la gestion du risque, à ce qu’on appelle
maintenant la « régulation », et même aujourd’hui à la régulation hospitalière.
C’est surtout cette évolution qui pose le problème de la reconfiguration de la gouvernance. Si la gestion par les syndicats était vécue comme légitime, tant que les Caisses étaient pour l’essentiel des usines à rembourser, l’entrée en scène de l’Assurance maladie dans le champ de la régulation ne
remet-elle pas en cause cette vision des choses ? Les professionnels de santé reconnaissent-ils la légitimité à des syndicalistes, de leur dire ce qu’ils doivent prescrire, et comment ils doivent être évalués ? Et que vont en penser les acteurs hospitaliers dès lors qu’on entrera un peu plus dans le vif des dépenses ?
Il faut se rappeler qu’à sa naissance, la cotisation AS finançait d’abord les salaires de remplacement (les IJ), les prestations en nature représentant alors une dépense minoritaire. La gestion par les partenaires sociaux était donc vécue comme légitime. Plus de 60 ans après, c’est la dépense de santé qui a pris le dessus et la gouvernance par les partenaires sociaux, est devenue quelque peu
symbolique. Ce qu’on présente comme étant une lutte entre l’Etat et les représentants syndicaux, n’est-elle pas d’abord la conséquence d’une modification radicale de la mission de l’Assurance maladie ?
La légitimité de gérer la santé et les salaires de remplacement
Il y a en fait dans l’Assurance maladie deux branches confusément entremêlées, une Caisse relevant sans conteste de la gestion par les partenaires sociaux, qui gère des prestations en espèces, et un service de régulation des dépenses en nature qui n’est pas à proprement parler nationalisé, mais de plus en plus instrumentalisé par l’Etat, jusqu’à être demain plus ou moins donné en gestion aux ARS.
Au demeurant, la gestion proprement dite par les Conseillers, avait progressivement été réduite en pratique, au niveau local, à celle du budget de fonctionnement de la caisse, à la surveillance sourcilleuse de l’évolution de ses moyens et de ses effectifs, et à la désignation de plus en plus encadrée par les Caisses nationales, des dirigeants des Caisses. Reste un rôle d’importance et précieux aux administrateurs, celui de juge de paix au sein des diverses commissions, sociales ou de recours amiable, et de gestionnaires de l’action sanitaire et sociale.
Au niveau national, le rôle conventionnel des partenaires sociaux se mesurait à l’importance qu’on peut attacher à la négociation de conventions avec les professionnels de santé, dont l’absence démontre en creux leur importance très relative, puisque tout continue sans grande conséquence.
L’Etat gérait déjà directement l’hôpital et les établissements médicaux sociaux (si toutefois on peut appeler « gérer » le geste d’attribuer des dotations de fonctionnement), puis il s’est emparé du champ des prescriptions en réduisant les « dépenses déléguées » aux honoraires. La négociation
conventionnelle est désormais le privilège du seul directeur de l’Uncam dont remarquera en passant qu’il a repris la maîtrise des prescriptions. Si le financement de l’Assurance maladie par des
cotisations patronales, et des cotisations salariales était censé légitimer la gestion par les partenaires sociaux, en pratique cette gestion a fini par se réduire plus ou moins à un magistère d’influence, sans parler d’un certain interventionnisme des syndicats dans la gestion interne des Caisses. Mais pour ceux qui auraient pu en douter, ce n’est pas tout à fait la transformation de la quasi-totalité de la cotisation salariale en CGS, censée être une opération de fiscalisation, qui a remis en cause la gestion paritaire. Celle-ci s’est réduite bien plus au prétexte des déficits grandissants, et à cause de l’évolution des missions des Cpam, qu’en raison d’une modification substantielle des modalités de financement.
En réalité, le couple a lentement mais sûrement inversé ses rôles avec le temps, et désormais ce ne sont plus vraiment les partenaires sociaux qui gèrent le remboursement des prestations en nature et la gestion du risque, mais c’est l’Etat et me Directeur de la CNAMTS, tandis que le Ministère n’exerce plus guère la « tutelle » de naguère, celle-ci étant remplacée dans les faits par la « vigilance » des Conseillers.
En s’accrochant à leur pouvoir de gouverner les Caisses de la Branche maladie, devenu fort symbolique, les administrateurs perdent progressivement de l’influence sur la gestion de toute la Sécu, et n’en gagnent pas sur la gestion des indemnités de remplacement des salaires, où ils ont pourtant du terrain légitime à conquérir. Plutôt que les modalités de financement, le bon critère de partage n’est-il pas celui des prestations en espèces et des prestations en nature, chacun des acteurs exerçant par ailleurs le rôle de surveiller l’autre quand il n’est pas pleinement gestionnaire ?
Les partenaires sociaux ont une certaine légitimité à exiger de gérer plus librement, à l’instar des organismes complémentaires, tous les organismes qui versent des salaires de remplacement, y compris donc les CRAM, et la part des CPAM qui s’occupent des prestations en espèce. Dans cette
perspective, la dichotomie entre la gestion des retraites obligatoires et des retraites complémentaires pourrait d’ailleurs se résoudre peut-être moins difficilement.
Hôpital : Une gouvernance des Elus départementaux et régionaux
Rappelons à nouveau que l’hôpital était géré par les Elus qui présidaient les conseils d’administration, doté par les représentants de l’Etat, et payé par l’Assurance maladie. Cet éclatement des
responsabilités, aggravé par le poids des groupe de pression hospitaliers, a rendu impossible toute approche raisonnable de la gestion, et conduit l’ensemble des forces présentes, toutes de poids plus ou moins équivalent, à des affrontements stériles et sans issue. L’hôpital est devenu une sorte de forteresse municipo-médico- syndicale difficilement gouvernable.
Les ARS ne vont pas fondamentalement changer les choses, même si elles ont l’ambition d’un peu améliorer la gouvernance en resserrant plus ou moins les responsabilités autour des directions des établissements et des agences régionales. Pour autant saura-t-on mieux demain qui au juste gère les établissements, de qui les acteurs tirent leur légitimité, et qui est, au bout du compte, responsable de l’équilibre financier de l’ensemble ? Les directeurs d’ARS censés être sous la « tutelle » de l’Etat, ce qui est un peu différent d’en être l’émanation ? Les Préfets qui présideront les conseils de surveillance et leurs membres ? Les directeurs d’hôpitaux? Qui sera tenu pour responsable des déficits et des dysfonctionnements ? Les URSSAF qui n’auraient pas assez recouvré ?
On a proposé de s’inspirer de l’exemple des autres pays, dans lesquels l’hôpital est directement géré – ma is aussi financé – par les collectivités locales, qui ont donc par construction, intérêt à offrir le meilleur service sanitaire au meilleur coût, le tout sanctionné par des élections. Même l’Espagne, qui malgré un système régionalisé, avait conservé un système d’attribution des recettes nationalisé, s’est résolue comme les pays Scandinaves, à régionaliser aussi le financement, afin de ne plus être dans la situation d’arbitrer sans fin des dotations à partir de critères technocratiques qui ne satisfont jamais personne.
L’hôpital concerne universellement tous les Français, et la légitimité pour des élus au suffrage universel à le gérer, est certainement plus grande que celle qui consiste à prendre en charge les personnes âgées, handicapés, ou les bénéficiaires du Rmi. Cette décentralisation autour de portions de populations peut encourager le clientélisme, et on peut se demander quelle est sa légitimité, alors que celle de la gestion des établissements de santé, qui concerne toute la population semble plus évidente. Pire encore, on envisage (et même on a testé dans certaines régions), une décentralisation véritable mais partielle, en demandant par exemple aux Elus de participer aux investissements hospitaliers, mais seulement aux investissements. Cette situation ne peut qu’accroître les revendications de ces derniers, sur-légitimées par cette participation aux investissements, mais nullement freinées par l’inflation de dépenses pérennes de fonctionnement et surtout de personnels, que ces revendications ne manquent généralement pas d’entraîner : c’est l’exemple même de ce qu’il ne faut pas faire en matière de gouvernance.
A ce sujet, se contenter de dire que les Elus locaux ne sont pas assez murs ou raisonnables pour gérer en direct des établissements de soins à partir des comportements actuels, c’est juger des acteurs qui n’ont aucun intérêt à voir disparaître des emplois qu’ils ne financent pas, mais qui sont stratégiques pour eux. C’est un contexte irresponsabilisant qui implique des comportements contraires à l’intérêt général. Si le contexte est modifié, il n’y a aucune raison pour que nos élus ne répondent pas à la loi universelle d’un comportement rationnel.
A ce jour, on a donc misé sur la mise en œuvre de la TAA pour rationaliser l’offre des établissements.
L’Assurance maladie tente de reprendre la main puisqu’elle tient les cordons de la bourse plus étroitement. On pourra sans doute optimiser les allocations de ressources aux établissements. Pour autant, on ne sait toujours pas très bien qui gère les hôpitaux, qui donc est responsable des indus TAA ou du mauvais choix des activités, en fonction des nécessités du financement tout en respectant ou pas l’éthique du service public. Directeurs d’ARS avec des pouvoirs important ou pas, quand on serrera un peu trop fort le cordon de la bourse, que les manifestants descendront dans la rue, avec le soutien des politiques locaux toujours pas responsabilisés, et que les media s’émouvront,
qu’adviendra-t-il ?
On peut confier des établissements de soins en gestion directe à des collectivités locales, mais ces dernières peuvent passer des conventions (comme cela se fait dans d’autres pays) avec des
établissements gérés par des associations, ou des structures privées, à but lucratif ou non. Toutes les
solutions peuvent s’étudier, reste à trouver la meilleure. Et cette régionalisation qui en serait vraiment une n’est pas incompatible avec l’éventuelle création d’agences régionales de santé, ni avec la gestion du risque exercée par l’Assurance maladie : Quelque soit celui qui contrôle les dépenses, mieux vaut qu’elles soient gérées par un acteur responsable clairement identifié, et dotés d’une légitimité politique.
Médecine de ville : Quelle gouvernance pour une médecine coordonnée et un conventionnement régionalisé et à plusieurs options ?
Reste la médecine de ville, pour laquelle le problème est complexe. Il y a, dans les pays Européens, deux grandes écoles : celle qui propose un système national de santé publique géré par l’Etat ou les régions, et qui est paradoxalement l’apanage des pays présumés être les plus libéraux. Ces offres de soins sont en fait assez diversifiées, avec des médecins salariés de dispensaires, ou des
professionnels libéraux référents de proximité, des hôpitaux en gestion directe ou en contrat avec des associations. Quand ce sont les régions qui gèrent, le conventionnement reste au niveau national, ce sont les fédérations de Conseils généraux qui les négocient. Ces offres qui regroupent médecine de ville et hôpitaux sont en définitive d’assez bonne qualité sanitaire (hormis le souci des files d’attente pour les opérations chirurgicales, mais quel pays n’a pas de soucis, et même, à y regarder de près, peut-on affirmer en France ne pas avoir ce souci ?). Les résultats en matière de santé publique sont corrects, le coût beaucoup moins important, l’aspect social de qualité, puisqu’il existe une médecine correcte et gratuite pour tous. Par contre l’offre de soin est assez rustique, et les citoyens qui
souhaitent s’offrir plus de confort dans la consommation des soins, doivent se sur-assurer, en plus des impôts, qu’ils payent, donc pour peu de service en retour de la part d’un service public qu’ils ne
fréquentent guère : on est clairement dans des systèmes à deux vitesses, mais la bonne vitesse est peut-être celle du service sanitaire public, le « complémentaire » ne prenant en charge qu’un vrai complément, celui du confort.
On notera en passant la grande méconnaissance des Français à ce sujet, qui, même convenablement diplômés, sont persuadés que les terres étrangères forcément hostiles sont des déserts sanitaires, la France seule offrant à ses enfants une protection sociale digne de ce nom. Même si ce n’est pas entièrement faux, c’est tout de même une caricature, aggravée et entretenue par les medias, qui oublient par exemple de dire que s’il n’y a pas de CMU dans d’autres pays, c’est parce qu’elle n’y est pas utile : L’accès aux soins, quelque soit le jugement qu’on porte sur leur « qualité » (sans qu’on l’ait objectivement évaluée) y est universel et gratuit. On précisera aussi que les étrangers qui viennent se faire soigner en France recherchent certes une médecine de qualité, mais aussi et surtout un certain confort typiquement made in France dans l’accès aux soins.
La deuxième école ensuite (en gros la Hollande, l’Allemagne, la Belgique et donc la France), qui assure et rembourse universellement les soins d’une médecine libérale, avec des inconvénients de gestion tels dans une société devenue « de consommation », que chaque pays qui a hérité de ce système tente d’imposer des formes plus ou moins sévères de gate keeper, dont la formule la plus
« light » reste le « médecin traitant » à la Française. S’ajoute à cela une évolution des dépenses que personne ne maîtrise, des sur-prescriptions qui finissent par poser des problèmes de santé publique, et un rendement social médiocre, puisqu’il a fallu en France inventer la CMU, puis le crédit d’impôt pour les plus pauvres d’entre nous. Dans d’autres pays qui appartiennent à cette école, on a du se résoudre à privatiser partiellement l’assureur santé avec de savants systèmes de compensation de cotisations plus ou moins équitables. En revanche, dans tous ces pays, les assurés bénéficient d’une liberté et d’un confort difficiles à remettre en cause.
Dans les pays qui ont adopté le modèle Britannique, c’est l’Etat, ou le plus souvent les régions qui gèrent directement une offre de soins, et qui donc assument la gouvernance. Les partenaires sociaux siègent parfois dans des assemblées consultatives qui entourent les exécutifs régionaux. En France ce sont les partenaires sociaux qui sont censés gérer les organismes qui remboursent les prestations en nature comme les prestations en espèce, mais on voit bien que l’évolution des choses a réduit cette gouvernance à sa plus simple expression, et que la création des ARS risque d’y porter le coup de grâce.
La France appartient à la deuxième école, on ne gère pas une offre de soins publique, on rembourse les prestations de la médecine libérale. Mais la dérive est telle qu’on rembourse de moins en moins, et
qu’on ne rembourse pas nécessairement les prestations les plus utiles et celles de meilleure qualité.
Pour conserver ce système sans remettre en cause la prise en charge, on pourrait proposer la création progressive de structures de coordination, qui en contrepartie de leurs contraintes assuraient une meilleure prise en charge, et une organisation qui inaugure un conventionnement régionalisé et à plusieurs options, indispensable pour échapper aux dépassements de tarifs et d’honoraires qui comportent de grands risques d’échapper prochainement à tout contrôle.
La gouvernance d’une offre de soins publique ainsi reconfigurée peut prendre sa place au sein des futures ARS, à condition, quelques en soient les acteurs dominants, d’être réellement régionalisée, et responsabilisée à travers les modalités de financement.
Quelle répartition des rôles? Pour une « nouvelle donne »
Il faut une « nouvelle donne » pour notre institution et celles qui l’entourent.
La gestion des salaires de remplacement, mais de tous les salaires de remplacement, ce qui comprend donc les retraites dites « complémentaires » et les indemnités chômage, relève d’une gestion relativement autonome des partenaires sociaux, sous la surveillance de la tutelle étatique.
Cette gestion est actuellement éclatée entre les CPAM, les CRAM, les URSSAF, les organismes du RSI, des MSA et de tous les autres régimes spéciaux ou particuliers, les Caisses de retraites dites complémentaires, les ASSEDIC. Il n’est pas certain que cette dispersion soit un facteur d’amélioration des coûts de gestion et un gage de qualité du service aux assurés.
La gouvernance des institutions en charge des offres de soins peut être de la légitimité des
collectivités locales, au sein d’institutions régionales éventuellement pluri partenariales, sous la tutelle de l’Etat, mais pleinement responsables des équilibres financiers et de la qualité de soins devant les électeurs. Les évolutions proposées conduisent à confier la gouvernance du monde de la santé aux élus entourés des partenaires qui siègent au sein des ARS, parmi lesquels les représentants de l’Assurance maladie, sous la tutelle et l’arbitrage de son directeur, qui est le représentant de l’Etat.
Symétriquement à l’autonomie plus grande qui peut être donnée aux partenaires sociaux dans la gestion des prestations en espèce, avec en contrepartie un renforcement de la tutelle
gouvernementale, on peut donc renforcer la gouvernance – et donc la responsabilité des élus régionaux et de l’Etat - côté prestations de soins, mais de même en contrepartie renforcer le rôle de vigilance des partenaires sociaux dans ce secteur. Rien n’interdit de leur donner aux administrateurs de vrais pouvoirs d’interpellation des directeurs des caisses, voire des ARS, tant sur la qualité de service aux assurés que sur la gestion du risque, avec par exemple la possibilité de saisir la tutelle en vue de déclencher des enquêtes IGAS. La présence des administrateurs dans les caisses, qu’elles dépendent des ARS ou de la CNAMT, avec un réel pouvoir de surveillance si ce n’est de gestion, reste indispensable, afin d’assurer la résistance aux pressions politiques. On sait bien qu’il est tentant d’intervenir pour obtenir des équipements sanitaires, ou pour faire passer l’éponge sur des
comportements suspects d’établissements ou de professionnels de santé. Et même face à un directeur d’ARS aux pouvoir renforcés, seule la présence d’administrateur dotés de pouvoir idoines permet aux dirigeants de résister à ces pressions et à d’autres, syndicales, associatives ou
médiatiques, un peu plus facilement que des fonctionnaires dépendants de leur seule hiérarchie. Il serait peut-être opportun d’envisager pour les instances consultatives, de Caisses ou d’ARS, un droit d’alerte et de suspension, face à des opérations d’intérêt purement loco local ou catégoriel, au sujet desquelles les dirigeants se trouveraient en situation difficile.
On ajoutera à cela que la culture d’entreprise des caisses est étrangère à celle de la fonction
publique, justement en raison de la présence des Conseils, et qu’il faut sauvegarder cette spécificité, gage d’esprit d’entreprise et de créativité : Les Caisses ne sont pas des administrations seulement chargées de faire respecter la Loi, elles gèrent un service d’assurance de masse. Pour prendre un seul exemple dans un débat récent, la révolution culturelle que semble être la rémunération au mérite dans la fonction publique, existe depuis des lustres dans les Caisse chargées d’un service public, pourtant « géré » par les mêmes syndicats qui s’insurgent de l’éventualité d’une telle mesure dans les administrations. On connaît même dans nos organismes les primes d’intéressement et de résultats.
Enfin, les administrateurs répétons-le, jouent un rôle précieux de juge de paix et de gestionnaire de l’action sanitaire et sociale dans les caisses. Pour toutes ces raisons, il est donc préférable, si les ARS doivent prendre de plus en plus la main sur la gestion des prestations en nature, de conserver des Conseils et même de renforcer leurs capacités de vigilance avec les outils juridiques opportuns, plutôt que des pouvoirs qui restent illusoires.
Rapprocher les organismes complémentaires et obligatoires qui gèrent les prestations de remplacement, c'est-à-dire, pour ne parler que du Régime général, d’une partie des services des CPAM, les CRAM, les ASSEDIC et les Caisses de retraites complémentaires d’un côté, régionaliser la gestion des établissements de soins, la gestion des prestations en nature et les rapports avec la médecine de ville d’un autre côté, tout cela peut ne pas être simple.
Pour autant, est-on obligé de tout remettre en cause dans les institutions ? Les CRAM sont déjà des organismes indépendants, et risquent bien avec les ARS d’être réduites à leur rôle de gestionnaire d’un salaire de remplacement, de nombreuses Cpam ont spécialisé et même isolé géographiquement leurs services de gestion de prestations en espèce, les URSSAF sont capables de tout recouvrer par délégation. On peut aujourd’hui gérer sans déplacer les hommes, sans restructurer forcément les organismes avec des regroupements et des séparations physiques. On peut, si on veut, créer des rapprochements des dirigeants, et ne guère toucher aux personnels, à leurs conventions collectives.
Puisqu’on prétend restructurer et mutualiser les activités des Régimes, on doit bien savoir en faire de même, et avec plus d’enjeu et de légitimité, en inter régime, même en inter régimes obligatoires et complémentaires. Quant à la gestion hospitalière, personne ne la gérait en réalité. Mais si on en confie la gestion aux élus, il faudra bien que l’Etat et l’Assurance maladie avec ses Services
médicaux, prennent en charge l’agrément, le contrôle, l’évaluation, et, d’une façon ou d’une autre, la liquidation et le contrôle de la TAA.
Le véritable obstacle est l’extrêmes complexité du système actuel, pour ne pas dire son manque de cohérence, rend très difficile l’appréciation des conséquences d’une réforme quelconque. Mais si on prend soin de ne pas mettre les acteurs actuels dans une situation trop difficile pour eux, et si on essaye de comprendre leurs contraintes plutôt que les juger, on doit pouvoir ménager pour chacun une place raisonnablement supportable dans un contexte nouveau, peut-être moins confortable, mais certainement plus sûre à long terme.
Gérard ARCEGA
Président honoraire association des anciens élèves de l’EN3S
