La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences dans les laboratoires hospitaliers d’Ile de France

République Française

A GENCE R EGIONALE DE L ’H OSPITALISATION D ’I LE DE F RANCE

La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences

dans les laboratoires

hospitaliers d’Ile de France

Juin 2000 - Avril 2001

SOMMAIRE

Introduction………3

Groupe de travail n°1 « EVALUATION DES BESOINS EN BIOLOGIE »

Sommaire………..7

Groupe de travail n°2 « LES NOUVEAUX METIERS ET LES NOUVELLES FONCTIONS »

Sommaire……….53

Groupe de travail n°3 « LA GESTION PREVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES COMPETENCES ET ACCOMPAGNEMENT AU CHANGEMENT »

Sommaire………..96

Synthèse des recommandations élaborées par les groupes de travail et plan d’action

régional proposé………..…121

INTRODUCTION

•

L’activité des laboratoires connaît depuis plusieurs années des transformations importantes

Ces transformations concernent d’abord les techniques médicales, mais aussi les processus de production (automatisation, informatisation), ou l'organisation (avec des phénomènes de concentration d'activité et de regroupement).

Certains établissements hospitaliers sont en outre confrontés à des contraintes économiques (diminution des coûts), à des opérations de fusion ou de rapprochement d'établissements, ou encore à des changements législatifs (comme celui qui touche la transfusion sanguine par exemple).

La situation de chaque site hospitalier est particulière, qu’il s’agisse de l’organisation de ses activités médicales et de ses perspectives de développement, de la richesse des compétences des hommes qui y travaillent ou de sa situation économique. La place et le devenir des laboratoires sont étroitement liés à ces perspectives d’ensemble. L’élaboration du projet d’établissement, la rédaction par les chefs de service de laboratoires de leur projet de service quinquennal doivent être l’occasion d’une réflexion anticipatrice

- sur les besoins des services cliniques et les réponses que peuvent apporter les laboratoires : nature des tests réalisés, délais, qualité …

- sur les coopérations éventuelles à instaurer avec d’autres établissements - sur la répartition des ressources au sein de l’hôpital …

afin de permettre que des prévisions puissent être faites en termes d’équipements et de locaux, mais aussi et surtout en termes de gestion prévisionnelle des ressources humaines.

•

Les effectifs de laboratoire vont devoir s'adapter en nombre et en qualification Pour adapter le fonctionnement de l’hôpital aux évolutions nées du progrès technique et des nouvelles modalités de prise en charge des patients, les hôpitaux procèdent à des redéploiements de personnel entre activités et entre catégories professionnelles.

Ces redéploiements sont plus difficiles à organiser pour les techniciens de laboratoire qui ne peuvent accéder à des emplois de même nature dans les autres services de l’hôpital. Les techniciens de laboratoire ont souvent l’impression de se trouver dans une impasse professionnelle. Il est important que des propositions spécifiques leur soient faites pour qu’ils prennent conscience de la variété des filières dans lesquelles ils peuvent s’engager compte-tenu de leur qualification actuelle.

•

La démarche régionale

Elle a associé l’ensemble des établissements publics (y compris l’APHP), et PSPH, et toutes les catégories professionnelles concernées : biologistes, techniciens de laboratoires et cadres, directeurs de ressources humaines.

Cette démarche a été coordonnée par un comité de pilotage formé de représentants de fédérations d’établissements, d’associations professionnelles et d’industriels. Elle s’est déroulée en deux étapes :

1. Le colloque « L’hôpital et les laboratoires évoluent : comment anticiper le changement et créer des opportunités pour le personnel »

Organisé le 19 juin 2000 il a rassemblé plus de 200 professionnels, issus de tous les établissements de la région. L’objectif était de recenser les divers facteurs d’évolution des laboratoires hospitaliers. Les interventions étaient les suivantes :

- L’évolution de la médecine hospitalière en lien avec les innovations en biologie, (Professeurs Boitard et Delpech- Hôpital Cochin)

- Les nouvelles modalités d’organisation hospitalière et les enjeux économiques, (Professeur Moisdon, de l’Ecole des mines de Paris)

- Les nouveaux besoins de santé et l’évolution de la prise en charge des patients, (professeur Hecketsweiler, CHU de Rouen)

- Les changements technologiques proposés par l’industrie (représentants de l’industrie) - Les besoins et les opportunités liées à l’assurance qualité (Monsieur Beaudeux, Pitié

Salpêtrière)

- La biologie délocalisée (Monsieur Borgard CHI de Créteil) - La phase pré-analytique (Mme Duchassaing, CH Argenteuil)

La journée a été conclue par une intervention de Chantal de Singly sur l’accompagnement social dans les restructurations hospitalières et l’exemple de l’ouverture de l’Hôpital Européen Georges Pompidou.

2. Mise en place de trois groupes de travail

Trois groupes de travail composés des différentes catégories de personnels concernés ont travaillé de juin 2000 à janvier 2001 sur les thèmes suivants :

Groupe 1 : approche des besoins : identifier les besoins futurs liés à l’évolution des connaissances médicales et de la technologie ; analyser les choix collectifs concernant l’hôpital et la place des laboratoires ; définir les besoins et leur évolution à la lumière des choix stratégiques de l’hôpital ; étudier les démarches permettant de mieux s’adapter à ces besoins évolutifs

Groupe 2 : les nouveaux métiers et les nouvelles fonctions qui peuvent être proposés à

des techniciens de laboratoire compte tenu de l’évolution des compétences requises

pour le fonctionnement des laboratoires ou plus généralement pour satisfaire de

nouveaux besoins de l’hôpital

démographiques, définition des outils qualitatifs nécessaires à la GPEC) ; modalités d’accompagnement social.

Ce document reprend les conclusions de chaque groupe et sous groupe de travail telles qu’elles ont été discutées et validées dans les groupes. Les textes ont été rédigés par des membres des groupes.

Membres du comité de pilotage

Docteur Bonete (Hôpital St Michel et Clinique Edouard Rist), Professeur Broun (Consultant

Hospitalier), Madame Chareyron (Hôpital St Michel), Monsieur Dalou (UNATEB),

Professeur Delpech (CHU Cochin), Monsieur Devilder (CHU de Nantes), Monsieur Gonin

(DPRS- AP-HP), Monsieur Gouget (FHF), Madame Grenon (DPRS- AP-HP), Madame

Huot (CRAMIF), Professeur Legrand (Hôpital Bicêtre), Monsieur Martin (CH de Gonesse),

Monsieur Martin (CERTLAP), Madame Pelletier (DPM - AP-HP), Madame Pivin (DPRS -

AP-HP), Docteur Pollet (CH Dourdan), Professeur Reynes ( Hôpital Paul Brousse), Monsieur

Taris (Société Abbott Diagnostics), Madame Torres (ARH-IF), Madame Beau (ARH-IF).

Groupe de travail n°1

« Evaluation des besoins en biologie »

SOMMAIRE Groupe n°1

MEMBRES DU GROUPE n°1 ……… 7

SYNTHESE……….. 9 1 – Sous-groupe BIOCHIMIE PHARMACOLOGIE TOXICOLOGIE GENETIQUE……. 13

Besoins et évolution

Biologie usuelle – Biologie spécialisée Biologie référente – Biologie innovante Pharmacologie – Toxicologie

Recommandations des fabricants Quelques considérations sur les réseaux

2 – Sous-groupe IMMUNOLOGIE – HEMATOLOGIE……….29 3 – Sous-groupe MICROBIOLOGIE………35 4 – Sous-groupe MORPHOLOGIE ………..42

SYNTHESE

Evaluation des besoins en biologie Responsable M. Delpech

Le groupe évaluation des besoins en biologie était composé d’une cinquantaine de personnes. Dans ce groupe s’étaient inscrits tous les principaux partenaires exerçant ou encadrant la biologie : techniciens de laboratoire, cadres de laboratoire, biologistes, administratifs, industriels de la biologie.

Pour mieux cerner l’ensemble des besoins, quatre sous groupes ont été constitués :

i HEMATOLOGIE

i MICROBIOLOGIE

iMORPHOLOGIE (sous groupe des spécialités Anatomie Pathologique, Cytogénétique, Biologie du développement et de la reproduction)

i BIOCHIMIE PHARMACOLOGIE GENETIQUE

Plusieurs réunions (de 3 à 5) ont eu lieu dans chacun des sous-groupes qui ont présenté leurs conclusions lors d’une réunion générale, afin d’en préparer une synthèse qui représente les grandes tendances qui sont apparues dans les quatre groupes.

• Classification des actes de biologie

Si les différentes spécialités de la biologie présentent entre elles une grande hétérogénéité tant dans leur exécution que dans leur impact, il est apparu que dans chacune des spécialités les actes pratiqués pouvaient se répartir dans trois catégories ainsi définies :

la biologie usuelle, correspondant à des actes souvent automatisables pouvant ne pas nécessiter obligatoirement une interprétation particulière ;

la biologie spécialisée, activité de biologie réalisable avec des compétences techniques et biologiques spécifiques et nécessitant le plus souvent une interprétation particulière ;

la biologie référente, qui correspond à des actes de biologie très spécialisés nécessitant un savoir faire particulier et correspondant à des domaines de pathologie explorés et pris en charge par un ou quelques laboratoires. Cette biologie correspond également aux activités de transfert et à certains actes soumis à une autorisation administrative d’une commission nationale.

La répartition des actes dans les trois catégories n’est pas figée. En fonction des besoins et de la demande, des progrès techniques, des passages de la biologie référente à la biologie spécialisée ou de la biologie spécialisée à la biologie usuelle pourront avoir lieu. La place de la biologie délocalisée a été abordée. La définition retenue, « biologie usuelle développée avec l’accord du biologiste et uniquement nécessaire pour répondre à l’urgence vitale » implique que cette activité ne doit influer au niveau des laboratoires de biologie que sur une modification de l’organisation de ces laboratoires sans modifier en proportion conséquente leur activité.

• Evolution du conteste de l’exercice de la biologie

Comme pour toutes les disciplines médicales, le contexte dans lequel est exercée la biologie évolue

Parmi les besoins et contraintes nous pouvons citer à titre d’exemples : besoins des patients :

- droit aux soins pour tous

- besoin d’information et de transparence

- plus grande disponibilité (réduction des attentes, décalage des consultations …) contraintes réglementaires :

La biologie est une discipline très réglementée et encadrée (GBEA, guide de bonnes pratiques…) qui nécessite le respect de certains niveaux de sécurité (résultat, transmission, confidentialité).

contraintes temporelles et économiques :

Cela correspond aux délais d’exécution et de rendu des examens biologiques qu’il nous est demandé de réduire pour répondre aux attentes des patients et des cliniciens et à la réduction des coûts qui nous est plus ou moins imposée. Cette réduction de coût doit être recherchée d’autant qu’elle est à rapprocher de la réduction de la durée de séjour et des besoins générés par l’introduction de nouvelles techniques.

• Evolution des structures en fonction des activités

Les besoins en biologie pour un établissement sont directement liés à la structure de l’établissement et surtout de ses pôles d’excellence plus ou moins demandeurs en examens complémentaires. C’est en fonction des spécialités et des volumes traités qu’apparaîtra la nécessité de disposer d’un ou plusieurs laboratoires dans un établissement. Il paraît cependant indispensable que tout établissement possède un laboratoire « minimum » pour la biologie usuelle et la biologie spécialisée urgente. Ceci permettra de répondre aux attentes des patients et cliniciens et évitera la multiplication de biologie délocalisée non maîtrisée ni responsabilisée, génératrice à terme de perte de qualité et de surcoût.

Pour la biologie spécialisée non urgente, des regroupements d’activité pourront être envisagés. Dans certaines circonstances pour le maintien de la qualité (notion de seuil critique) voire du coût, ces regroupements seront souhaitables.

Pour la biologie référente et innovante qui correspond à un savoir faire important, d’autant plus que les examens de biologie ainsi concernés constituent le plus souvent un diagnostic, cette biologie devra être limitée à un ou quelques centres par pathologie(s) concernée(s). Dans ce domaine la nécessité de réseaux entre prescripteurs et biologistes est indispensable et évidente. De même des réseaux sont également indispensables pour l’acquisition et l’utilisation de certains équipements lourds. Enfin une bonne connaissance de ces réseaux est également nécessaire afin de pouvoir couvrir tous les besoins.

• Evolution des besoins et approche des industriels de la biologie

Les industriels de la biologie occupent une place importante dans l’évolution des pratiques de la biologie. Ils sont à la fois les instigateurs du progrès et les relais des biologistes dans leurs concepts d’organisation et de fonctionnement.

L’industrie de la biologie assure la promotion et la diffusion de nouvelles technologies analytiques et informatiques. Elle a permis dans la plupart des cas grâce aux systèmes analytiques proposés d’absorber, sans augmentation proportionnelle des moyens, les importantes croissances d’activité qu’a

La vision des industriels, quant à l’évolution de la biologie au moins sur le plan de la production, était donc importante. Il est apparu que si l’automatisation doit se renforcer encore dans les prochaines années, le concept de robotisation complète avancé à l’exemple de certains pays anglo-saxons ne correspond pas aux besoins exprimés dans notre milieu.

Pour les industriels l’automatisation sera bien sûr renforcée mais sous forme évolutive, en préservant les spécificités des disciplines. Cette automatisation flexible conduira à une évolution progressive vers la meilleure rationalisation des moyens permettant les développements indispensables à la progression de la discipline.

• Conclusion sur l’évolution des besoins et compétences nécessaires

Les progrès technologiques se poursuivant, il devrait y avoir dans les trois aspects de la biologie décrits précédemment des évolutions plus ou moins importantes permettant des redistributions de moyens et la stimulation des développements futurs.

Pour la biologie usuelle : il semble raisonnable de prévoir une stabilisation voire une réduction des besoins grâce à l’automatisation pour des disciplines telles que la Biochimie ou l’Hématologie.

Pour les autres disciplines à exercice encore très manuel une telle évolution n’est pas envisageable.

Pour la biologie spécialisée : un maintien des moyens au moins est souhaitable pour tenir compte des développements nouveaux et aussi des transferts de technologies notamment de la biologie référente et innovante.

Pour la biologie référente et innovante : des développements sont attendus. Ceux-ci seront en grande partie fonction des moyens rendus disponibles.

Les évolutions technologiques importantes, les nouvelles spécialités et les nouveaux domaines d’investigation ont nécessité pour les acteurs de la biologie, et notamment les techniciens, l’acquisition de nouvelles compétences : citons les techniques de biologie et génétique moléculaire et leurs applications aux diagnostics et détermination des effets prédictifs, lutte contre le risque infectieux nosocomial et le suivi des pathologies infectieuses, l’évaluation de la thérapeutique, l’utilisation des supports d’information … Ces quelques exemples sont pris parmi les diverses évolutions du métier de technicien qui sont décrites par ailleurs. Les compétences nécessaires pour répondre aux besoins nouveaux sont acquises sous forme de formations continues, stages plus ou moins intégrés dans l’activité des services concernés. Quelques fois ces formations sont suivies en dehors du domaine d’activité du service d’affectation. Dans la plupart des cas l’investissement personnel doit être important : il est indispensable que ces actions valorisantes pour l’intéressé, mais aussi pour les services d’affectation de ces personnels, soient reconnues autrement que par le biais seulement d’une évolution de carrière « administrative », unique possibilité de promotion pour les techniciens actuellement.

A côté des nouvelles compétences que les techniciens acquièrent dans leur exercice professionnel pour répondre aux évolutions de la biologie, de nouvelles fonctions liées aux progrès ou à la réglementation ont été prises en charge ou confiées aux techniciens de laboratoire : la gestion des systèmes informatiques, la maintenance des analyseurs, la mise en place et le suivi du GBEA, l’encadrement et la formation de différents personnels (élèves techniciens, internes, infirmiers pour la biologie délocalisée), participation aux groupes de travail sur la qualité et l’accréditation dans lesquels les

catégorie de personnel indispensable à la bonne marche du milieu hospitalier. A ce stade de spécialisation, on peut légitimement s’étonner que, contrairement aux infirmiers qui possèdent un décret de compétence ou les manipulateurs radio un décret d’actes, les techniciens ne possèdent ni l’un ni l’autre.

Les documents qui suivent présentent les différents travaux réalisés par les

membres des sous-groupes.

Sous-groupe

BIOCHIMIE GENETIQUE PHARMACOLOGIE TOXICOLOGIE

BESOINS ET EVOLUTION

La Biologie a connu ces trente dernières années, des progrès considérables. Cela concerne les techniques biologiques et les moyens mis en œuvre, et aussi les domaines d’investigation avec la caractérisation et le diagnostic de nouvelles pathologies, entraînant une plus grande spécialisation des disciplines biologiques voire leur subdivision.

Ainsi les activités de biologie peuvent se répartir en trois catégories :

la biologie usuelle : activité de biologie souvent automatisable pouvant ne pas nécessiter obligatoirement une interprétation particulière ;

la biologie spécialisée : activité de biologie réalisable avec des compétences techniques et biologiques spécifiques, et nécessitant le plus souvent une interprétation particulière ;

la biologie référente : activité de biologie très spécialisée nécessitant un savoir faire particulier et correspondant à des domaines de pathologies pris en charge par un ou quelques laboratoires. Ce domaine comprend les activités de transfert et certains actes soumis à une autorisation administrative d’une commission nationale.

La répartition des analyses dans les trois catégories n’est pas figée et peut varier en fonction des besoins et des progrès techniques notamment entre la biologie référente et la biologie spécialisée.

La biologie délocalisée, de par sa définition « biologie usuelle développée avec l’accord du biologiste et uniquement nécessaire pour répondre à l’urgence vitale », ne doit influer au niveau des laboratoires de biologie que sur une modification de l’organisation de ces laboratoires sans entraîner de modification conséquente de leur activité. Cet aspect ne sera pas traité ici.

L’évaluation des besoins, pour la Biochimie, sera présentée pour chacune des trois catégories précédemment définies. Pour la Pharmacologie et la Toxicologie, disciplines d’individualisation plus récente et ayant leurs spécificités propres, les besoins et évolutions seront présentés séparément.

Les développements de la biologie, et plus particulièrement la biologie usuelle, sont liés aux progrès et nouvelles possibilités techniques offertes par l’instrumentation. Les perspectives offertes par les industriels décrites ensuite seront particulièrement intéressantes à connaître, d’autant plus qu’elles orientent souvent les biologistes dans les nouvelles directions à prendre.

Enfin de par son importance croissante, tant sur le plan du diagnostic que sur celui du suivi, la biologie avec ses développements nouveaux sera de plus en plus une discipline transversale nécessitant la mise en place de réseaux fonctionnels efficaces qui seront présentés en conclusion.

BIOLOGIE USUELLE - BIOLOGIE SPECIALISEE

Abréviations : BU : biologie usuelle, BS : biologie spécialisée, SROS : schéma régional d’organisation sanitaire La réflexion sur l’évolution des besoins en matière de biologie, amène tout d’abord à rappeler les besoins fondamentaux des patients :

♦ droit aux soins pour tous

♦ besoin d’information

♦ besoin de transparence

et les contraintes incontournables auxquelles nous sommes soumis : - contraintes réglementaires :

♦ respect de certains niveaux de sécurité (du résultat, de la confidentialité, de la transmission électronique…..)

♦ respect de référentiels professionnels (GBEA, guide de bonnes pratiques…) - contraintes temporelles :

délais d’exécution et de rendu de certains examens biologiques.

- contraintes économiques :

♦ réduction des coûts par diminution des durées de séjour d’hospitalisation

♦ introduction de nouvelles techniques

Cette réflexion sera envisagée sous l’aspect structural, capacité, équipement, personnel et compétence.

1. Aspects structures

Les besoins en biologie sont à définir en fonction de la structure de l’établissement dans lequel l’activité biologique, répartie dans un ou plusieurs laboratoires, est incluse (CHU, hôpital général, hôpital gériatrique, hôpital à pôle d’excellence particulier tel que maternité, chirurgie cardiaque ….).

Tout établissement hospitalier devra disposer d’un laboratoire in situ. Celui-ci :

- réalisera des actes de biologie usuelle sous peine de voir une biologie délocalisée se développer de manière non maîtrisée.

- répondra au projet d’établissement dans lequel il se situe.

- se complétera si nécessaire par ajout d’une biologie éventuellement spécialisée pour répondre aux besoins spécifiques de l’établissement et aux besoins des cliniciens.

- pour les actes de biologie ne se réalisant pas localement, l’organisation en réseaux de compétences devra se mettre en place en intra établissement (s’il y a plusieurs laboratoires dans le même site) et/ou en intra région.

Peut-il être envisagé qu’un établissement spécialisé dans les soins de patients non aigus (gériatrie par

circuits, irréprochables pour le transfert des échantillons biologiques, doit être étudiée, sans oublier que cette étape fait partie intégrante de l’acte biologique.

L’un des objectifs du SROS est de favoriser la complémentarité entre les établissements autour d’un patient : ceci entraîne le besoin d’une définition précise du rôle et des possibilités de chacun en personnel, en moyens et en compétences et ce aussi bien au niveau intra qu’extra hospitalier. Cette complémentarité peut être mise à profit par l’intermédiaire de réseaux. Dans une telle organisation, l’activité biologique doit quand même être adaptée à la structure qui l’inclut.

Au niveau de la région Ile de France il semble que les besoins en terme de structure soient plutôt de l’ordre de la restructuration et de la réorganisation de structures déjà existantes plutôt que de l’ordre de la création en ce qui concerne la BU et la BS.

2. Capacité

Dans l’éventualité du maintien d’une activité de laboratoire minimum par établissement et sachant qu’un volume minimal d’analyses est nécessaire pour le bon exercice de la biologie, un regroupement en laboratoire polyvalent peut être envisagé.

En revanche, en ce qui concerne le BS, le regroupement par site des demandes de plusieurs établissements pourrait dégager du temps technique, biologique et des moyens pour la mise au point de nouvelles analyses et pour l’innovation biologique, en fonction de la nature de l’établissement et de son projet d’établissement.

3. Equipement

Les besoins en équipement sont de deux ordres : spécifiques directement liés à l’analyse et d’information.

3.1 l’équipement spécifique

Il est à définir en fonction du type de laboratoire auquel il est destiné ainsi que des volumes à traiter (laboratoire de base, de garde ou d’urgence, spécialisé).

Les impératifs liés à l’évolution de la médecine : nouveaux besoins de la population, technologies améliorées, traitements en ambulatoire le tout sur un fond de compression budgétaire, amènent à travailler «plus vite et à un moindre coût » c’est à dire à être efficient.

Pour la BU, l’automatisation est une solution en terme d’économie budgétaire et de temps mais la généralisation vers les chaînes de robotisation ne semble pas souhaitable car les volumes traités sont actuellement insuffisants. De plus, il est souhaitable que les plateaux médico-techniques restent de taille compatible avec l’obligation de maîtrise du système par le biologiste.

En ce qui concerne la BS, l’automatisation est possible, voire souhaitable, si la prescription est suffisante. Il existe cependant une masse critique du nombre d’échantillons traités par un laboratoire, seuil en dessous duquel la qualité et le délai de rendu des résultats ne serait plus en adéquation avec les besoins des patients.

La mouvance naturelle du contenu de la biologie (passage des analytes de BR à BS et de BS à BU) impose le maintien d’un niveau de compétence minimum de réalisation de techniques manuelles. De

Pour les analytes et les milieux biologiques pour lesquels des outils spécifiques sont encore nécessaires, la mutualisation des moyens ou des techniques au sein de fédérations de gestion commune (en intra ou inter hospitalier) ou de réseaux pourrait être envisagée.

3.2 l’équipement lié à l’information

L’automatisation, le développement du travail en réseaux, le souci de diminuer les temps de rendu imposent des circuits de communication optimisés que seule l’informatique peut apporter. A ce jour les établissements se sont dotés d’outils informatiques performants mais souvent incapables de communiquer entre eux. Un des enjeux des prochaines années devrait être le développement de réseaux informatique intra et inter établissement performants et sécurisés (à ce jour les SGL en réseaux ne sont pas sécurisés !). De plus, l’informatisation du dossier médical est également à considérer dans l’éventualité de l’intégration d’un établissement à un réseaux.

4. Personnel et compétences

Les nouvelles formes d’exercice de la biologie voient l’émergence de nouveaux métiers. Depuis quelques années le développement de l’informatique et de l’automation a incité les techniciens de laboratoire les plus motivés à se former « sur le tas » mais sur la base du volontariat. Le souci permanent d’évaluation médico-technique des établissements de santé doit également prévoir l’enseignement des principes, des outils et des méthodes de l’Assurance Qualité et de l’auto-évaluation dans la formation technique de base. Ces évolutions doivent être officialisées et traduites en terme de formation (diplôme d’état de technicien-ingénieur ? de technicien- qualiticien ?) et d’évolution de carrière.

5. Besoins spécifiques à l’organisation de réseaux

L’évolution des besoins et des moyens en matière de biologie conduit donc en partie à l’apparition de nouveaux comportements professionnels dont le plus remarquable est l’organisation en réseaux d’une partie de la biologie. Actuellement, les « liens » entre les différents établissements font défaut. Ces liens reposent bien sûr sur des besoins informatiques mais également sur des personnes et des structures. Enfin il est souhaitable que ces nouvelles organisations soient basées sur le volontariat et la concertation.

Les nouvelles structures devront comporter la mise en place de circuits spécifiques et performants de transfert d’échantillons biologiques dans les conditions adéquates : cet élément est le point critique de la démarche sur le plan qualitatif (respect des conditions de transport : température, délais…..). De plus la multiplication des sites de réalisation des analyses entraînerait une spoliation sanguine chez le patient et génèrerait des risques d’erreur supplémentaires.

Le partage des compétences et des matériels entraînera l’augmentation du turn over des échantillons biologiques, de la documentation et peut-être des personnes. Les centres de tri des analyses, au cœur de ces circuit spécifiques, devront être réorganisés, professionnalisés et placés sous la responsabilité d’un biologiste (ou d’un groupe de biologistes). La définition précise des responsabilités des différents acteurs (coursiers sous quelle responsabilité ? biologiste responsable du prélèvement et de chaque étape de son circuit ?) devra également être mise en place.

La sécurisation des circuits passe aussi par la professionnalisation des accueils des laboratoires, la

BIOLOGIE REFERENTE et INNOVANTE

La Biologie référente et innovante concerne les activités de biologie très spécialisées nécessitant un

« savoir faire » particulier. Elle correspond soit à des grandes pathologies présentant un intérêt de santé publique majeur et pour lesquelles de nouveaux marqueurs ou tests de suivis sont nécessaires (diabète, maladies cardiovasculaires, cancer…) soit à des domaines de pathologies pris en charge par un ou quelques laboratoires en fonction de leur spécificité et de leur fréquence. Le biologiste a un rôle de consultant essentiel car ces actes pour la plupart signent un diagnostic et amènent le plus souvent à explorer les aspects moléculaires et/ou génétiques des pathologies mises en évidence. Les activités de transfert et certains actes soumis à l’autorisation d’une commission nationale (exemple : diagnostic prénatal) entrent dans cette catégorie. Pour les activités de transfert qui découlent de la recherche fondamentale et de la recherche clinique des liens forts avec des unités de recherche doivent exister.

La haute technicité indispensable pour la réalisation de ces actes, tant sur le plan des actes manuels que sur celui des technologies et appareillages mis en œuvre, conduit à des « concentrations » des diagnostics biologiques sur des sites spécialisés que renforcent encore la fiabilité indispensable et la fréquence des demandes.

1. Structures

L’organisation de cette biologie référente et innovante ne peut se concevoir que dans le cadre de réseaux spécialisés autour des cliniciens prescripteurs. L’implantation ou le maintien de laboratoires (ou unités fonctionnelles) spécialisés dans les diagnostics et études de pathologies spécifiques ne peuvent se concevoir que dans des établissements où ces réseaux cliniciens-biologistes existent déjà (donc où les patients porteurs de ces pathologies sont suivis). Ceci concerne aussi les laboratoires spécialisés dans l’étude des grandes pathologies (maladies cardiovasculaires, oncogenèse…)

Des réseaux entre biologistes doivent également exister afin que toutes les demandes soient couvertes et si possible que chaque laboratoire ait un nombre suffisant de demandes, gage d’efficience et de bonne fiabilité. A terme il semble souhaitable que, par domaine de pathologie un ou deux laboratoires seulement regroupe(nt) l’ensemble des investigations nécessaires au diagnostic, à l’étude familiale et au diagnostic prénatal de cette pathologie (ex : maladies lysosomales, étude génétique des maladies neurologiques …).

2. Equipements

Ce domaine de la biologie peut nécessiter pour de multiples aspects des appareillages de haute technologie et très souvent coûteux (spectrométrie de masse, séquenceurs …).

L’acquisition de ces équipements justifie également pleinement le travail en réseau et leur utilisation partagée. Ceci devra être pris en compte dans la répartition et l’attribution des activités aux différents sites exécutants.

3. Besoins et compétences

Il est très difficile voire impossible de quantifier exactement les besoins dans ce domaine de la biologie, les limites n’en étant pas connues. Certains sont pas ou peu explorés faute d’insuffisance de moyens. On dénombre actuellement, par exemple, dans le cadre des maladies métaboliques héréditaires plus de 500 tests ou analytes à déterminer : tous ne sont pas opérationnels.

Les moyens humains et compétences professionnelles sont particulièrement importants. Sur le plan quantitatif les efforts et réorganisations faites dans les autres secteurs de la biologie permettent de fournir les moyens nécessaires aux développements nouveaux. Les compétences à acquérir sont particulièrement importantes et constituent un facteur majeur. Les formations de base des techniciens, nettement améliorées, sont cependant insuffisantes et ne peuvent pas couvrir les besoins. Les compétences à acquérir devront l’être à travers l’obligation de formations continues et de stages plus ou moins spécifiques comme de cycles d’enseignements pouvant conduire à des diplômes d’ingénieur.

Il est indispensable (et évident) que les techniciens qui feront ces investissements et efforts, y trouvent une reconnaissance sous forme d’une valorisation au sein d’un véritable déroulement de carrière.

PHARMACOLOGIE – TOXICOLOGIE

L’évolution des connaissances fondamentales en pharmacologie et en toxicologie a été ces dernières années, très rapide :

- identification des cibles des médicaments et des toxiques ; - mécanismes moléculaires d’action ou de toxicité ;

- métabolisme.

De la même manière, les techniques ont rapidement évolué : - sensibilité des détecteurs fortement accrue ;

- amélioration des techniques de séparation (HPLC, électrophorèse capillaire …) ;

- identification des médicaments, des toxiques et de leurs métabolites (spectrométrie de masse…) ;

- développement de techniques automatisées de dosage des médicaments.

Quelles en sont les conséquences dans le domaine de la biologie hospitalière ?

Evaluation de la thérapeutique a posteriori (après traitement) :

- Meilleur suivi thérapeutique et ajustement de posologie en particulier pour les médicaments à fenêtre thérapeutique étroite. Les méthodes s’automatisant de plus en plus.

- Détermination des composés responsables d’une intoxication ; ce travail peut être très simple ou très compliqué nécessitant des équipement sophistiqués et coûteux.

Les laboratoires de biochimie, de pharmacologie et de pharmacie se partage ce travail selon la situation locale et les compétences dans les hôpitaux. De plus, dans certains cas, le suivi thérapeutique est assuré par des laboratoires d’autres spécialités (hémostase ou microbiologie par exemple). Pour les aspects les plus standardisés les équipements et les compétences existent. Là encore la compétence du biologiste à la fois dans le domaine technique et dans le domaine biologique définira la place de la biologie dans ce domaine. Le biologiste a une place importante à garder : définition et justification des examens, interprétation, aide à la thérapeutique.

Dans le domaine de la toxicologie, les évolutions techniques sont encore plus importantes et la définition de quelques centres de références lourdement équipés sera importante. Ces centres devront disposer de la compétence analytique et biologique.

Prédiction des effets ( a priori) :

Les nouvelles connaissances dans le domaine des cibles, du métabolisme permettent de plus de prédire dans quelques cas la réponse ou la toxicité. Ce nouvel aspect de la pharmacologie et de la toxicologie est appelé à se développer. En effet, les modifications génétiques et environnementales de l’expression des cibles ou du métabolisme peuvent être maintenant étudiés. La pharmacogénétique se développe et permettra de faire de l’ajustement de posologie, de la prévision de réponse ou de toxicité et ainsi a priori d’améliorer les thérapeutiques en identifiant les individus répondeurs ou non répondeurs pour

reste pas moins que ces méthodes de pharmacologie et toxicologie très spécialisées et innovantes devront se développer dans l’immédiat au moins, dans un petit nombre de laboratoires spécialisés développant une recherche dans ce domaine (transfert des laboratoires de recherche dans des laboratoires de biologie de routine).

Enfin, ces méthodes, en particulier la <<pharmacogénétique>>devront être appliquées aux essais cliniques afin de prendre en compte les variations individuelles de métabolisme ou des cibles afin de mieux identifier les effets pharmacologiques sur différentes sous populations.

De façon générale cette évolution accompagne et soutient le mouvement qui va vers une individualisation de la thérapeutique.

En conclusion :

- une biologie usuelle qui s’est développée entre autre grâce à une importante automatisation ; - évolution vers une pharmacologie prédictive et une individualisation des traitements que,

les laboratoires doivent accompagner et soutenir ;

- place du biologiste qui à l’interface entre les techniques en développement et les cliniciens.

- «centre de référence»lourdement équipés en liaison étroite avec une recherche de qualité dans le domaine.

RECOMMANDATIONS DES FABRICANTS

L'analyse des besoins du marché Français de la biologie nous a permis de distinguer trois éléments spécifiques :

•

•

•

Dans ce contexte, il est clair que cette offre de robotique lourde n’est pas adaptée aux besoins français.

Pour le futur, qu'elle est l'approche technologique avisée ?

Afin de progressivement réduire les coûts de revient des laboratoires tout en augmentant les services aux prescripteurs.

Une façon d’appréhender la question est de réfléchir sur l'organisation des laboratoires au niveau des flux de données en même temps qu'à celui des flux d'échantillons.

A partir de deux axes :

un axe d'intégration de tous les processus pré-analytiques, analytiques, post-analytiques

un axe de consolidation analytique pour concentrer un nombre important de tests sur une même plate forme analytique, en diminuant le nombre de systèmes analytiques.

Un trop grand nombre d'analyseurs crée en amont une complexité du travail pré-analytique par la multiplicité de tubes de même nature pour un même patient et/ou la quantité d'aliquotage et de "tubes secondaires". En aval, la multiplication des systèmes d’analyses induit, en plus, un fractionnement de la validation technique sur chacun de leur dispositif de contrôle.

Apporter un meilleur service en diminuant le temps de réponse des laboratoires, en limitant les sources d'erreurs, en réduisant le nombre de tubes prélevés, passe par une certaine consolidation analytique et une simplification pré-analytique qui en sera directement la conséquence .

Pour aller vers l'efficience : travailler "plus vite et à un moindre coût", l'automatisation de la phase pré-analytique peut être envisagée dans le cadre d'étude de processus incluant une meilleure gestion des flux de donnée s et l'amélioration de l'automatisation analytique . Un objectif visera à disposer d’un grand nombre de tests et de large capacité de traitement (urgences, routine, sérum, urine etc...) sur les nouvelles générations de systèmes analytiques.

L'analyse minutieuse et objective des flux de tubes et de données comme les objectifs à satisfaire pour les prescripteurs, sont les points de départ pour faire évoluer l'organisation des laboratoires.

Jusqu'à présent, les laboratoires se sont le plus souvent développés ponctuellement par succession d'opportunités ou de besoins :

de la croissance de leur activité de l'évolution de la réglementation

La plupart des laboratoires n'ont pas fait l'objet d'une analyse et d'une refonte systématique et globale de leur organisation.

Les laboratoires peuvent simultanément réduire leur coûts, renforcer leur qualité et leurs services aux prescripteurs :

en améliorant les processus en changeant de technologie

en redisposant l'agencement de leur surface

L'automatisation est une clef pour les nouvelles organisations, elle présente au moins deux alternatives technologiques.

La robotisation complète où des chaînes de convoyage font circuler les tubes de patients entre les différents points de traitement pré-analytiques et analytiques, c'est l'approche "Total Laboratory Automation" (TLA).

L'automatisation flexible liée au concept d'une approche progressive, cette alternative est le choix des Sociétés ROCHE et ABBOTT pour organiser les laboratoires.

L'automatisation flexible et progressive permet d'étudier et de configurer les solutions en fonction des besoins de chaque site, elle est évolutive pour suivre le développement des laboratoires , elle sera déployée au niveau des unités pré-analytiques et analytiques.

Cette alternative, adaptée à «l’obligation de maîtrise du système par le biologiste»,

est une stratégie globale visant à ne pas "sur robotiser" mais à proposer des îlots d'automation pré- analytiques et des îlots d'automation analytiques consolidés par discipline et par nature de prélèvements. Par essence, ces éléments favorisent la modularité pour personnaliser les solutions et faciliter les évolutions.

Pour être concret, les paragraphes suivant illustrent cette stratégie à partir d’îlots existant ou à venir à court terme pour le pré-analytique et pour les discipline de biologie usuelle et spécialisé en hématologie , biochimie et immunologie.

ROCHE :

Nous pouvons apporter un gain certain sur les points primordiaux pour vos laboratoires, à savoir: sécurité biologique et de production, productivité, assurance qualité.

Pour atteindre ces objectifs, nous pouvons résumer notre approche en cinq conseils et choix pour le marché français:

Une unité d'œuvre permettant :

- une rationalisation des transferts entre phase pré analytique et analyseurs, - une organisation de laboratoire suivant la méthode Kanbans.

Par exemple le rack 5 positions.

Des systèmes « consolidants » qui permettent d'associer des analytes qui autrefois nécessitaient plusieurs analyseurs. Par exemple l 'Integra où la chimie clinique s'associe aux dosage de protéines et de médicaments.

Des Îlots analytiques autonomes en miroir pour garantir la production, les grandes chaînes uniques nécessitant une maintenance drastique. Ces systèmes ont la capacité à traiter l'échantillon jusqu'à épuisement des demandes (repassage, dilutions, contrôles automatiques…) grâce à un système interne de convoyage à trois voies comme sur les systèmes MODULAR

Îlots pré et post-analytiques, encore une fois en îlot, pour garantir un maximum de sécurité biologique, sécurité de production et d'adaptabilité.

Traitement de l ’information, colonne vertébrale primordiale et désormais toujours intégrée dans nos propositions, après analyse des flux de tubes et d'information.

Loin des grandes chaînes robotiques, Roche Diagnostics propose une autre réalité, plus souple, adaptée aux besoins des laboratoires français et qui permet de libérer une partie du « temps

technicien » afin d'apporter leur valeur ajoutée à d’autres tâches, par exemple en biologie moléculaire.

ABBOTT :

En phase pré-analytique, au laboratoire, les processus essentiels automatisable pour les flux d'échantillons sont :

le tri primaire des différentes disciplines et natures de tube (sang, sérum, etc....) la centrifugation, le débouchage pour les secteurs le nécessitant.

l'aliquotage en fonction des besoins

la distribution des échantillons dans les portoirs d'automates

L'îlot d'automation GENESIS FE 500 fabriqué par la Société TECAN en partenariat avec ABBOTT, intègre un ensemble pré-analytique complet.

(D’une cadence de 300 t/h en entrée et de 500 t/h en sortie, en incluant les tubes secondaires crées par aliquotage).

L'îlot d'automation prépare les tubes standardisés de 5 et 10 ml, il inclut:

une unité de production sélective de tubes secondaires étiquetés en code à barre,

une station d'aliquotage pour remplir les tubes secondaires d'un volume d'échantillon défini par programmation.

Le dernier module permet de trier les tubes et de les disposer directement dans les portoirs d’automate sur lesquels ils devront être dosés, le magasin de sortie étant librement configurable pour tout portoir . Les solutions basées sur ce système augmentent la productivité, utilisent efficacement l’espace du laboratoire ( 2,3 m de longueur sur moins d’un mètre de largeur ), elles améliorent la sécurité et assurent une continuité dans la qualité de préparation des échantillons.

En hématologie, sur la «WORKCELL CELL-DYN», automatisation des comptages , déterminations et préparation des lames à partir d’un ensemble comprenant:

un «superviseur», unité de contrôle de la chaîne et interface avec l’ordinateur central du laboratoire.

un système de transport, des stations de chargement et de déchargement des portoirs de tubes des modules analytiques

un module étaleur colorateur de lame

En immunologie et chimie-clinique il est souvent possible d’effectuer des tests sur le même tube de sérum, cette aptitude pourra être mise en oeuvre sur la plate-forme «ARCHITECT»

Ce nouveau système d’automation intégrée est développé pour assurer des combinaisons de un à quatre modules, il comprend un seul centre de contrôle, les ensembles composés seront adaptables pour différents besoins à l’aide de modules de différentes natures et cadences assurant la flexibilité recherchée.

En immunologie, chaque module comprend 25 paramètres pour des cadences de 200 et 120 tests/heure. Dans l’objectif de satisfaire sans compromis au plus grand nombre d’application une technique nommée «Chemiflex » propose des protocoles analytiques flexibles en une ou deux étapes éventuellement avec pré-traitement. La technologie «Chemiflex» permettra de disposer d’un grand nombre de tests d’immunologie en ligne en améliorant la stabilité à bord pour les réactifs et les calibrations.

En chimie-clinique les modules spécifiques «ARCHITECT» portent 65 canaux pour une cadence de 800 tests/heure, auquel s’ajoute 3 paramètres dosés à partir d'électrodes sélectives à la cadence de 400 tests/heure .

En chimie-clinique pour les laboratoires nécessitant une grande cadence analytique et un vaste menu analytique dans un encombrement réduit, une autre alternative :

L’îlot d’automation AEROSET favorise une consolidation d’analyseur en effectuant les dosages sur tout type de prélèvement et en présentant une vraie aptitude au traitement de l’urgence et de la routine.

Cette plate-forme consolide aussi les méthodes analytiques en dosant les paramètres classiques ainsi que des protéines spécifiques, des médicaments, etc...

L’automatisation flexible constitue une approche ouverte et cohérente par la combinaison des îlots précédemment décrit.

Pour les laboratoires les atouts déterminants de cette stratégie sont l’adaptation à la variété des organisations, des charges de travail et l'intégration d’un maximum de fonctions dans un minimum d’espace dans le cadre d’une activité maîtrisée par le biologiste.

En résumé

LES POTENTIALITES de ces SOLUTIONS

Diminuer le nombre de tubes prélevés, jusqu'aux seules contraintes de nature technique.

Simplifier les flux de spécimen par la consolidation.

Automatisation la plus complète des tests de routine.

Préparation des échantillons de spécialités.

Traçabilité des opérations.

Simplification des processus de validation technique LES AMELIORATIONS ATTENDUES

Diminution du temps de réponse des laboratoires.

Gain de productivité

Enrichissement du travail des opérateurs et de l'encadrement

Gains qualitatifs : surveillance des processus, vérification des opérations.

Libération des tâches répétitives manuelles à risques pour des tâches de réflexion à plus forte valeur ajoutée

QUELQUES CONSIDERATIONS SUR LES RESEAUX

Chaque laboratoire a spontanément tendance à travailler en autarcie. La pression des pouvoirs publics encourageant à regrouper les moyens de soins ira dans ce sens de la constitution de ‘’réseaux’’, terme passe-partout dont il faut cerner les différentes acceptions.

1 . Le réseau permanent ou structurel

Cette notion couvre des solutions, appuyées le plus souvent sur une convention ou un contrat entre établissements, pour répartir la charge de réalisation des analyses, soit par types d’analyses, soit par fonctions (préanalytique, analytique, post - analytique), soit par périodes réparties dans le temps (jour, nuit, garde).

Il s’agit de solutions appliquées depuis longtemps, mais qui demandent un nouvel habillage, en raison de la plus grande rigueur dans la définition des responsabilités, et des nouvelles exigences de qualité.

Des contrats de prestation de service entre les établissements de santé disposant d’une structure de laboratoire, et d’autres qui en sont dépourvus, sont largement répandus dans le secteur privé et les petits hôpitaux publics (qui peuvent recourir à un autre hôpital ou à un LAM de ville).

Le réseau permanent doit se fixer des règles écrites de traçabilité, et prévoir une coordination légère, qui associe et responsabilise les partenaires (et pas seulement les administrations).

2 . Le réseau spécialisé

Pour les analyses spécialisées, la procédure courante de partage des tâches est l’accueil de l’échantillon dans un laboratoire responsable, et sa transmission dans un laboratoire ‘’sous traitant’’

spécialisé, qui possède la compétence et le matériel nécessaires. Pour les hôpitaux publics, la responsabilité, appartient d’abord à celui qui a le malade en charge.

L’organisation du réseau spécialisé doit d’abord viser à servir le malade, à travers le clinicien responsable. Si la qualité technique est essentielle pour le laboratoire responsable et le prestataire, d’autres qualités sont attendues par le bénéficiaire. Elles concernent notamment le confort, la rapidité, la propriété et la disponibilité de l’information, la conservation des résultats (et parfois de l’échantillon) par le laboratoire responsable, la prestation intellectuelle (interprétation et conseil) du biologiste au clinicien, l’information générale et technique sur la spécialité destinée au clinicien, etc.…

3 . Le partage de fonction ou de tâches

Les combinaisons les plus diverses existent, depuis la prestation totale d’un établissement possédant un laboratoire polyvalent à un autre dépourvu de tout laboratoire, jusqu’à un partage de disciplines complémentaires entre deux établissements. La convention de prestations spécialisées (analyses réexpédiées) n’est qu’une forme particulière d’une telle collaboration.

semble-t-il, au laboratoire qui a effectué le prélèvement prescrit, ou au premier destinataire de l’échantillon prélevé (le plus souvent l’établissement ayant pris en charge le malade). Il est prudent de détailler par écrit dans la convention qui lie les partenaires les modalités et les circuits, qui légitiment le partage de responsabilité.

Le resserrement des contraintes budgétaires pousse aussi à bien définir ente les parties les coûts engagés par chacun, et les règles de comptabilité interne au réseau. Entre différents établissements, ce n’est pas une nouveauté, bien que la comptabilité administrative conduise parfois à des décomptes qui ne représentent qu’imparfaitement la réalité des dépenses (par exemple pour les investissements ou pour le personnel). Il est probable que le décompte exact de la valeur à facturer (en B ou autrement), et celui des coûts deviendront nécessaires à terme ente les parties d’un même établissement (comptabilité et facturation interne entre les départements et services), comme cela se pratique déjà entre hôpitaux de l’AP-HP.

4 . La vie du réseau

Sa principale raison d’être est le service rendu au patient.

Il peut être un support pour la promotion de ses membres, par des réunions thématiques, ouvertes éventuellement à des participants extérieurs, médicaux ou administratifs, des échanges d’information et de formation, des mises à disposition de personnels.

L’une des fonctions du réseau étant de réduire le coût du service rendu, il est souhaitable que le réseau établisse les bases d’une comptabilité de ses prix de revient. Cela doit permettre d’assurer un suivi du rapport prestations / coûts du service offert au public, de se comparer éventuellement à des concurrents , et de pouvoir présenter un tableau clair de son action face aux demandes de l’administration (par exemple, de l’ARH).

Ses réunion statutaires doivent aider à enrichir et améliorer au cours du temps les prestations offertes et accompagner une démarche qualité (notamment de conformité au GBEA). Elles peuvent aussi déboucher sur une nouvelle organisation interne, dans le but d’atteindre une meilleure rentabilité.

Sous-groupe

IMMUNOLOGIE – HEMATOLOGIE

Groupe de travail « Immunologie-Hématologié » Introduction

Les travaux de réflexion que nous menons concernant l’avenir de la profession de technicien de laboratoire, nous ont amené à constater que, contrairement aux infirmières qui possèdent un décret de compétence ou les manipulateurs radio un décret d’actes (voir les documents joints à la fin de ce compte rendu), les techniciens ne possèdent ni l’un ni l’autre. Il nous paraît plus que nécessaire aujourd’hui de tout mettre en œuvre pour que des démarches en ce sens, auprès du ministère, reprennent.

Le CERTLAP (Cercle d’Etude et de Réflexions des Techniciens de Laboratoire de l’Assistance publique) a publié en 1992 « La Charte des Techniciens de Laboratoire Hospitalier » qui nous semble une très bonne base pour démarrer ultérieurement un travail en ce sens. Document joint à la fin de ce compte rendu.

Dans les paragraphes numérotés de 1 à 7 nous avons essayé de répertorier au mieux les différentes tâches et le rôle des techniciens dans les laboratoires d’immunologie-hématologie. Nous avons distingué les tâches qui ne sont pas automatisées de celles qui le sont déjà ou en cours de le devenir.

Dans les paragraphes numérotés de 8 à 9 nous avons envisagé les besoins futur de la population . Le chapitre 10 concerne toutes les fonctions réalisées par les techniciens non reconnues

1. La phase préanalytique

Importance d’un centre de tri des examens ayant un fonctionnement efficace. Il doit assurer la collecte et la répartition des prélèvements biologiques, la distribution des résultats d’examens d’analyses, dans les meilleurs délais et dans des conditions optimales :

- ramassage des prélèvements dans les postes de soins

- répartition dans les différents secteurs de biologie du plateau médico-technique.

- recueil, tri, distribution des comptes rendus et résultats d’analyses.

Il est le référent qualité des phases pré et post–analytiques du prélèvement biologique. Il doit appliquer et respecter les textes réglementaires : GBEA.

L’organisation par circuits de ramassage permet l’approvisionnement régulier en prélèvements du plateau médico-technique. En dehors de ces circuits fixes, les services bénéficient de l’acheminement de leurs examens urgents sur appel téléphonique au centre de tri. Le système de distribution laboratoire par laboratoire avec un système de sachet différent par secteur et une centrifugation individuelle reste primordial pour la rapidité du traitement de l’échantillon .

Pour la qualité du prélèvement éviter les systèmes automatisés( style valises ou pneumatique).

Définition de l’urgence : tout examen qui va entraîner un traitement immédiat ou une modification immédiate du traitement.

* Liste des personnes ayant effectué ce travail : BANDIN Olivia (Hôpital SAINT CAMILLE 94360 BRY/MARNE) ; CHAPUIS Evelyne (Hôpital SAINT LOUIS) ; DIZAZZO Martine (Hôpital JEAN

Réception des examens au laboratoire.

Nécessité et obligation par le GBEA de la présence d’un technicien pour vérifier la conformité du prélèvement, les identités, les prescriptions.

Nécessité d’organiser des formations du personnel infirmier afin de réduire les problèmes liés aux non conformités (cf l’intervention de Mme Duchassaing lors du colloque du 19 juin) .

Saisie des informations dans le système informatique, étape qui doit être rapide et obligatoirement faite par le personnel du laboratoire exécutant.

2. Phase analytique

Les analyseurs sont de plus en plus performants. Ils permettent d’assurer le traitement optimal des examens biologiques en constante augmentation, mais ils demandent la présence de techniciens bien formés pour assurer la maintenance quotidienne ou occasionnelle (dépannage sans aide extérieure) de ces machines.ainsi que la gestion des contrôles de qualité et des réactifs nécessaires pour tout analyseur.

3. Cytologie

Les analyseurs sont de plus en plus performants pour les formules mais en fonction de la population hospitalisée le pourcentage de lames à revoir peut augmenter de façon importante :

- Pour la pédiatrie

- Pour les immuno-déprimés

- Pour les patients en hématologie clinique Tâches non automatisées :

Validation technique, elle occupe une place importante et nécessite une interprétation particulière de la part du technicien ( résultats à téléphoner ou ajouts d’autres paramètres pour une meilleure analyse des résultats en accord avec le service médical concerné)

Contrôle de l’absence de caillot au cours de la réalisation du frottis Contrôle des formules sanguines au microscope en fonction des alarmes

Contrôle sur lame de la morphologie des globules rouges, recherche de schizocytes, vérification du nombre et de la morphologie des plaquettes

Contrôle des réticulocytes sur lame en fonction des alarmes Compte en cellule des plaquettes

Electrophorèse de l’hémoglobine Cytochimie

Myélogramme Adénogramme Archivage des moelles

Archivage des frottis sanguins pathologiques Recherche de Paludisme

Les formules sanguines, l’étude de la morphologie des plaquettes, les typages de paludisme restent du domaine de la biologie spécifique, et demandent des compétences particulières.

Cytométrie en flux

De plus en plus présente, elle demande des formations régulières afin de réaliser les recherches suivante :

- Typage des leucémies - HL

- Typage lymphocytaire - Etude des plaquettes - Suivi des greffes

- HPN(diagnostic de l’hémoglobinurie nocturne paroxystique)

4. Hémostase

L’hémostase est un secteur de plus en plus automatisé, mais certaines étapes primordiales pour une bonne analyse restent à vérifier par un technicien :

- La centrifugation est une étape à contrôler (durée, température, vitesse)

- L’aspect du prélèvement avant la mise en place sur l’analyseur reste une appréciation visuelle(plasma hémolysé, ictérique ; lactescent) ou présence de caillot.

- Les analyseurs demandent un travail important de gestion pour les contrôles de qualité, les contrôles de réactifs.

- La validation technique occupe une place importante et demande une interprétation particulière, le technicien se doit de vérifier la cohérence des résultats avec les antériorités et les traitements. Cette validation entraîne souvent des compléments d’analyses en accord avec le service pour une meilleure qualité de soins .

Techniques non automatisées :

- Agrégations plaquettaires en PRP, en sang total, en plaquettes lavées - Complexes solubles, toutes les techniques Elisa, techniques latex(PDF) - Test au bleu( recherche de souillure d’héparine)

- Lyse des euglobulines - Dosage du facteur XIII

- Congélation et gestion des plasmathèques

- Temps de saignement : cette technique nécessite un déplacement auprès du malade.

5. Biologie moléculaire

De l’avis général, les laboratoires de biologie moléculaire (dans un même centre hospitalier) auraient intérêt à se regrouper pour les « équipements lourds » afin de diminuer les coûts. Il faut différencier les analyses de biologie moléculaire dans la recherche d'agents infectieux, des tests génétiques pour lesquels, dans un avenir proche, des demandes d'autorisation seront nécessaires(nouveau décret de juin 2000).

Nous pouvons également constater une augmentation des explorations pour les maladies thrombo- emboliques, ces dernières ont demandé la mise en place de techniques de biologie moléculaire dans les laboratoires d’immuno-hématologie.

Les évolutions très importantes dans ces nouveaux domaines justifient la nécessité de plateaux techniques performants et insérés dans le tissu hospitalier de chaque établissement. Les formations pour répondre à ces nouvelles technologies doivent être mises en place.

6. Immunologie

Banque du sang

Sur les hôpitaux périphériques non AP-HP, la plupart des laboratoires d’Hématologie ont récupéré les activités banque du sang Receveur, plus la distribution pour certains. Par contre pour la majorité des hôpitaux AP-HP, cette activité receveur est revenue aux centres EFS. Cette activité demande un investissement lourd en personnel technique avec les compétences requises. Le plus souvent ces laboratoires fonctionnent 24h/24h avec toujours deux personnes la nuit. Pour cette spécialité le travail de traçabilité est très lourd à gérer.

Immuno-chimie

Dépistage HIV, hépatite, contamination éventuelle au cours d’un accident du travail, toutes ces recherches font parties de la routine et peuvent être demandées en Urgence.

Cette discipline effectue toutes les techniques sérologiques: toxoplasmose, rubéole, CMV, EBV, dépistage HIV par double technique, avec détermination par blot en cas de doute.

L'interprétation des sérologies est délicate, elle demande un travail en commun entre le technicien et le biologiste au moment de la validation.

7. Biologie délocalisée

La biologie délocalisée doit rester une exception, avec des indications bien précises. Elle doit être développée avec l’accord du biologiste et sous le contrôle de ce dernier, ainsi que des techniciens qui vont assurer les formations du personnel soignant, et la maintenance de ces appareils.

Cette forme de biologie demande des formations régulières et une aide technique importante (maintenance de l’appareil, gestion des contrôles de qualité, des réactifs).

Dans la suite de ce document nous avons essayé de donner des réponses en ce qui concerne les besoins collectifs et individuels :

8. Les besoins collectifs pour la population

Les admissions et les passages aux urgences ne cessent d’augmenter, la mission de proximité de l’hôpital public est une réalité, il faut préserver cette offre de soins et sa qualité.

Les besoins collectifs concernent toutes les analyses de base à visée diagnostique, dans toutes les pathologies gérées par l’hôpital concerné. Ils dépendent également de la situation géographique de ce centre hospitalier ainsi que de la population qu’il doit recevoir. Il est important d’assurer pour tous ces examens une réponse rapide et de qualité.

Dans le futur il faut envisager entre le plateau technique et les services médicaux des connections informatiques permettant un accès au dossier du patient et une transmission rapide des résultats.

9. Les besoins individuels pour la population

La durée moyenne de séjour dans nos hôpitaux d’aigus continue de baisser, augmentant la

« productivité ». En parallèle, les diagnostics médicaux s’appuient de plus en plus sur les analyses et les résultats de laboratoire.

L’hôpital se doit de répondre aux besoins des patients venant pour une consultation , aux urgences ou dans les services spécialisés.

L’hôpital se doit de pouvoir réaliser des prélèvements pour les malades venant en consultation même le samedi, le jour même de cette consultation afin d’éviter plusieurs déplacements. De même il faut trouver une structure pour réaliser les prélèvements lourds ne nécessitant pas une hospitalisation de jour(coût élevé). Beaucoup d’examens spécialisés sont encore hors nomenclature, l’hôpital se doit d’assurer l’accès de ces examens à ses patients.

La politique hospitalière provoque de plus en plus la fermeture des centres spécialisés pour certaines maladies, exemple la drépanocytose. Ces centres devraient au contraire être développés face à une demande de la population de plus en plus importante. Pour cela il faut définir une taille critique pour maintenir ces centres en place. Ces centres se doivent d’avoir des protocoles précis pour la réalisation des examens à gérer pour obtenir les meilleurs résultats.

Créer des réseaux avec la ville pour aider la prise en charge des patients sous traitements particuliers comme les anti coagulants.

10. Fonctions des techniciens non reconnues

Les fonctions prises en charge par les techniciens nous semblent devenir à la fois de plus en plus hautement spécialisées et variées.

Ces fonctions comprennent actuellement :

- La gestion des systèmes informatiques, le paramétrage, la gestion des pannes de jour comme de nuit pour les services fonctionnant 24h /24h, en rappelant que ces interventions sont toujours

« bénévoles ».

- La maintenance des analyseurs.

- La mise en place du GBEA et de sa gestion.

- La mise en place de la métrologie et de sa gestion

- La participation active aux groupes de travail pour l’accréditation.

- L’encadrement des élèves de l’école de laboratoire

- L’encadrement des infirmières pour la biologie délocalisée.

- L’encadrement des internes chaque semestre pour la partie technique.

En résumé toutes ses spécialisations et acquisitions supplémentaires de compétences impose en préalable la reconnaissance par décret de la compétence des techniciens de laboratoire et une redéfinition de leur profil de carrière.

Sous-groupe

MICROBIOLOGIE