Avant-propos
La place de I'endoscopie chirurgicale en urologie
R. N A T A F (Nancy)
L'actuel num~ro d ' A C T A E N D O S C O P 1 C A porte essentiellement sur la r~section trans- urkthrale.
N o u s avons voulu rdunir en quelques articles, un apergu de l'endoscopie urologique m o - derne, endoscopie thdrapeutique chirurgicale, qui ne se contente plus d'etre diagnostique, ou simple- m e n t descriptive et photographique.
Depuis la d6couverte de l'onglet du cystos- cope par Albarran, l'endoscopie urologique n'a pas cess6 de dgpasser le stade descriptif et purement diagnostic, pour devenir une m6thode th6rapeutique de la plus haute valeur, et le pre- mier cath&~risme ur6tgral ouvre cette vole, plus curatrice que speculative.
Les progr~s r6alis6s dans cette discipline chi- rurgicale sont plus qu'ailleurs, fonction du mat6- riel utilis6 ; on peut avoir tendance ~t penser que les probl&mes pos6s par l'endoscopie urologique sont plus des probl6mes de constructeurs que des probl~mes de chirurgiens. Cependant, si le nom d'Albarran est attachg ~t la premiere modification chirurgicale de cet appareil d'optique, qu'est un cystoscope, on peut consid6rer clue l'id6e actuelle d'Iglesias de la r6section trans-ur&hrale sous fai- ble pression, est aussi un progr~s r~volutionnaire.
C'est pourquoi le num6ro d ' A C T A ENDOSCO- PICA fait une large part ~ ce nouveau et heureux mariage de l'idge d'un chirurgien et de la r6alisa- lion pratique des constructeurs.
Apr6s avoir pos6 comme entrge en mati~re, le r61e de l'endoscopie urologique, comme 6tant curatrice, on peut chercher ~ la situer dans les diffgrents gestes de la th6rapeutique urologique, et ceci au niveau de la vessie, de ta prostate et de l'ur~thre, c'est-~t-dire de lout le bas apparel1 qui est, pour l'instant, le seul ?~ ~lre chirurgicalement accessible ~ l'endoscopie.
E N C E Q U I C O N C E R N E L A V E S S I E
L'utilisation du r~sectoscope ne souffre gu~re de discussion quand il s'agit de papillome ou
d'6pith61ioma papillaire au stade de basse mali- gnit6 ~ l,owgrade >>, soit suivant la classification de Jewet, les 6pith61ioma papillaires classe 1 ou 2, stade O ou A.
Dans le cas de papillomes p6dicul6s, ou ?a peine sessiles, la r6section trans-ur~thrale peut
~tre d6finitivement curatrice. Encore faut-il savoir qu'un papillome peut &re parfois plus infiltrant que ne le montre la simple biopsie de surface et qu'il est donc tr6s important d'effectuer, non pas une simple coagulation de la Esion, mais une r6section en profondeur, enlevant le p6dicule, per- mettant une analyse de Ia musculeuse, m~me dans le cas des 16sions apparemment tr~s p6dicul6es, que les papillomes r6cidivanls n6cessitent des surveillances post-op~ratoires aussi impor- tantes apr~s r6section trans-ur&hrale qu'apr~s chirurgie ouverte, bien que les repousses soient moins fr&tuentes par r6seetion.
- - que des zones sont peu accessibles ~ la rg- section lrans-ur~thrale, en particulier la calotte, car malgr6 la compression manuelle du d6me v6sical, malgr6 l'avantage que peut apporter le rgsecteur ~t basse pression et ~ aspiration, cette zone ne permet pas.une facilit6 de geste qui rende la r~section parfaitemertt et certainement efficace.
Les zones les plus accessibles ?t la r6section sont bien entendu le trigone, les .faces lat6rales, le bas fond; ce sont les zones les plus acces- sibles mais ce sont aussi les zones les plus dan- gereuses ofa la r6section fair courir des risques incontestables aux orifices ur6t6raux.
I1 nous semble capital enfin, de souligner que pour toutes ces 16sions, la r6section trans-ur~- thrale est infiniment sup6rieure 7t la cystectomie Tir~s h part : R. NATAF, Polyclinique de Gentilly, 54100 Nancy.
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partMle: outre que celIe-ci ouvre Ia vessie et majore ainsi l'intervention, elle s'accompagne du danger non n6gligeable de diss6mination pari6tale de la tumeur, danger suffisamment important pour qu'il soit elassique de proposer un traitement co- balth~rapique pr6-op&atoire, qui 6vite peut-~tre les diss6minations mats qui n'est pas d6nu6 de danger de scl&ose v&icale post-radioth6rapique.
Enfin, il est bien certain que toute r6seetion trans-ur~thrale n&essite un examen anatomo-pa- thologique complet, de tousles fragments enlev6s, lors de la premiere r&ection, mats aussi lors de toutes les r6cidives possibles.
Dans les tumeurs infiltrantes, soit les <, High grade >> suivant la classification de Jewet, les tumeurs du groupe B1, B2, C, la r&ection trans-ur&hrale garde une place qui peut ~tre pr6pond&ante pour le diagnostic: il est bien certain qu'il ne faut pas proposer de cystectomie totale ou partielle sans avoir le crit~re histologique d'envahissement en profondeur, ce que permet une r6section profonde, enlevant largement au ni- veau de l'implantation tumorale, la muqueuse et la musculeuse pour en permettre l'analyse.
Enfin, dans les tumeurs infiltrantes mats li- mit6es, une r&ection trans-ur~thrale tr~s comple- te, r6alisant pratiquement une cystectomie partielle par vote endoscopique, s'accompagnant d'une large coagulation de la muqueuse p&i-tumorale, suivie d'une 6ventuelle cobalth6rapie suivant le degr6 d'envahissement histologique, peut &re une th6rapeutique curatrice si la tumeur, r6p&ons-le, est de petit volume et si son infiltration ne d6passe pas la musculeuse dans sa .totalit&
I1 faut donc encore insister sur l'importance d'une r&ection profonde dans ces cas, enlevant lar- gement autour de la tumeur et profond6ment au- del~ de la couche sous-muqueuse, mordant au niveau du d&rusor pour permettre l'obtention de copeaux utilisables sur le plan anatomo-patho- logique.
I1 est certain que c'est dans ce cas que l'on court le plus, te risque de perforation %sicale, mats on peut dans certains cas en accepter le risque car, si les r&ections se situent au niveau d'une zone sous-p6riton&le, comme il est lo- gique qu'elles s'y situent pour de telles r&eetions, si l'on utilise une pression endo-%sicale faible, comme cela est parfaitement possible, si l'on a, pr6sent ~t l'espri.t la possibilit6 de perforation et qu'une cystographie est effectude syst6ma, tique- ment apr~s l'intervention, m~me l'apparition d'une
perforation ne repr&enterait pas une catastrophe et le drainage sus-pubien ne doit pas atre consid6r6 comme un 6chec.
Enfin la resection trans-ur&hrale, pour ces tu- meurs infiltrantes mais ~tendues, peut avoir une valeur palliative incontestable chez les sujets fig6s, permettant d'6viter les h6morragies et, sans avoir la pr&ention de gu6rir la Idsion, qu'aucune th&a- peutique ne permet aetuellement de gu6rir dans ces cas, permet ~ moindre danger, une survie par- fois tr& confortable.
E N C E Q U I C O N C E R N E L A P R O S T A T E
La pol6mique est moths aigufi; la r&ection trans-ur&hrale trouve ses indications les plus an- ciennes et les plus efficaces dans les scl6roses du col v6sical et darts les lobes m~dians prostatiques, et toute l&ion p6ri-cervicale dont la cure par vote endoscopique est plus aisle que par vote haute.
Surtout l'article de Vicente le montre de fa~on 6clatante: la r&ection trans-ur~thrale se r6v61e un instrument remarquable de traitement des s6- quelles des ad6nomectomies.
En ce qui concerne Ies ad6nomes prostatiques de plus important volume, on peut pr6f6rer l'ad6- nomectomie par vote haute et il nous semble lo- gique d'avoir recours h cette m&hode chirurgicale si l'ad6nome d6passe un certain volume et s'il impose une r&ection trans-ur~thrale tr& prolon- g~e, car celle-ci sera fatalement moins compl~te, plus Mmorragique et souvent plus difficile que l'6nucl6ation au doigt d'un volumineux ad6nome.
En ce out concerne les pefits ad6nomes, il sem- ble actuellement, grfice aux r6sectoscopes mo- dernes, qu'il soit parfaitement possible d'effectuer une rfsection complete de l'ad6nome, rasant la capsule prostatique et laissant m~me persister moins de fragmbnt ad6nomateux qu'au cours d'une difficile 6nucl6ation sur un petit adfinome scld- reux.
C'est dans le m~me esprk que nous eonsid6rons que la r6section trans-ur~thrale a une place de choix dans le traitement des prostatites scl6reuses, chroniques, lithiasiques.
Le cancer de prostate qui trouve des indications chirurgicales larges chez les Am6ricains et les Espagnols, n'est pas consid&6 comme tr~s chirur- gical en France, ceci ayant surtout comme cause l'efficacit6 relative du traitement oestrog6nique.
Cependant, ce traitement, du fair de ses complica-
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tions somatiques, est battu en br~che et la ten- dance actuelle semble se faire vers l'utilisation d'une cyclot61ficobalth&apie ~ forte doses (6 ?a 7 000 Rads), sur une zone bien limit6e. Ceci concerne les cancers de prostate soit de d~couver, te syst6matique, soit ~t des stades sous-capsulaires, stade correspondant au stade T . X et T I de la classification internationale T N M .
L a r~section trans-ur~thrale retrouve ses droits lorsque le cancer entraine une dysurie importante, soit par un bourgeonnement endocanallaires, soit par l'ad~nome qui l'accompagne.
I1 est bien certain que dans les cancers 6volu- tifs, T2, 3 ou 4, la r6section trans-ur~thrale peut
~tre palliative, permettant la rficup6ration d'une miction spontan~e et ~vitant le douloureux port de la sonde ~t demeure.
Ainsi, cet avant-propos cherche, s'il 6tait nfi- cessaire, ?t montrer l'importance de l'endoscopie chirurgicale en urologie, ainsi que les possibilit~s toujours ouvertes, de cette recherche d'am61iora- tion d'un mat6riel permettant d'effectuer des actes de plus en plus complets et, de moins en moins dangereux pour les malades.
RESUMI~
L'auteur pr6sente l'actuel num6ro d'*~ ACTA ENDOSCOPICA ~r en insistant sur l'aspect chirurgical de l'en- doscopie, aussi bien en ce qui concerne les tumeurs de vessie que la prostate.
SUMMARY
This paper is the presentation of the new ~ ACTA ENDOSCOPICA ~. The auther insists on the surgical character of the modern urologic endoscopy.
A c t a E n d o s c o p i c a e t R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V - N " 3-4 - 1975 189
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