ACTUALITES SUR LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Pr Didier Neau
Fédération de Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Pellegrin
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Infection plutôt que maladie (formes asymptomatiques)
OMS: 250 millions d’IST/an
Conséquences
Pronostic fonctionnel: stérilité
Vital: SIDA
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Facteurs de risque Facteurs de risque
Sexe féminin Sexe féminin
Précocité des 1 Précocité des 1
ererrapports rapports
2 premières décennies de la vie sexuelle 2 premières décennies de la vie sexuelle
Multiplicité des partenaires Multiplicité des partenaires
Antécédent d’IST Antécédent d’IST
VIH VIH
Faible niveau socio économique Faible niveau socio économique
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Modifications récentes de l’épidémiologie
Réémergence de la syphilis (2000)
Lymphogranulomatose vénérienne rectale
Outils de la surveillance
Pas de déclaration obligatoire (2000)
Réseaux de laboratoires ou de cliniciens volontaires
Renago
Renachla
Infections à Chlamydia trachomatis
Bactéries à parasitisme intra-cellulaire obligatoire
Strictement humaine
Cycle complexe et original (48-72 heures)
Tropisme pour les épithéliums génitaux et oculaires
Antibiotiques à diffusion intra-cellulaire
Différents sérovars
A à C: trachome
D à K: conjonctivites, infections néo-natales et génito-urinaires
L1 à L3: LGV
Réseau Renachla (1989)
90 laboratoires
Définition du cas: patient ayant une échantillon à Ct
(culture, technique immuno-enzymatique ou IF, biologie moléculaire)
Infections à Chlamydia trachomatis (2)
IST la plus répandue dans les pays industrialisés
Homme: 20-30% des urétrites non gonococciques
Femme: 30-50% des salpingites
1-5% dans les populations asymptomatiques
Femmes (18-24 ans), hommes (25-30 ans)
Variable en fonction de la population dépistée
Diffusion ubiquitaire
Sex-ratio équilibré
Infections à Chlamydia trachomatis:
clinique
Incubation: 10-15 jours (3-60 jours)
Clinique
Volontiers asymptomatique (50% des femmes, 70% des hommes): réservoir de germes (+++)
Cervicite, salpingite, Fitz-Hugh-Curtis
Conséquences: douleurs chroniques, GEU, stérilité tubaire
Orchi-épididymite chez l’homme (5%)
Formes extra-génitales
Portage pharyngé (3% chez les femmes)
Localisations anale ou rectale (homosexuels)
Conjonctivale (auto-inoculation) (3%)
Fiessinger-Leroy-Reiter (2%)
Infections à Chlamydia trachomatis:
diagnostic
Jusqu’à la fin des années 90
Prélèvement endo-cervicaux
Prélèvements urétraux
Détection actuelle dans tous les prélèvements uro- génitaux
Biologie moléculaire
Sensibilité supérieure aux tests classiques
Intérêt du 1er jet d’urine chez l’homme
Pas d’intérêt de la sérologie pour le dépistage
Pas de recommandation nationale en France
ANAES: préconisé chez les femmes < 25 ans dans les DAV, CPEF, CDAG et Centres d’Orthogénie
Infections à Chlamydia trachomatis:
diagnostic
Dépistage dans un CPEF et Centre
d’Orthogénie (Saint André) (De Barbeyrac, BEH, octobre 2006)
Motifs de consultation: suivi de contraception et avortement
Critères d’inclusion: absence de tout symptôme, pas d’ab (4 semaines)
Méthode
Auto-prélèvement vaginal et prélèvement endocervical
PCR
Infection si 2 sites +
Infections à Chlamydia trachomatis:
diagnostic
502 femmes incluses
Prévalence globale 6,4% [IC95%: 4,3-8,5]
Orthogénie 5,2%
FDR: Jeune âge
CPEF 7,9%
FDR: >1 partenaire depuis 1 an ou dans les 3 derniers mois
Bonne acceptabilité de l’auto-prélèvement
Facile à faire
Non douloureux
Résultat des 2 prélèvements concordants dans
91% des cas
Infections à Chlamydia trachomatis:
diagnostic
Dépistage chez les étudiantes de 18-24 ans (De Barbeyrac, BEH 2006)
Dépistage sur auto-prélèvements (écouvillon vulvo-vaginal et urines) au Centre et à domicile
825 patientes incluses: 2,4%
FDR
>2 partenaires
Nouveau partenaire dans les 3 derniers mois
Bonne adhésion à l’auto-prélèvement vaginal
Infections à Chlamydia trachomatis:
traitement des urétrites et cervicites
Antibiotiques à bonne diffusion intra- cellulaire
Macrolides
Azithromycine: 1g en dose unique (4 cp à 250 mg)
Doxycycline: 200 mg/jour/7 jours
Lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre)
Infection à point de départ génitale à tropisme loco-régional dûe aux sérovars L1, L2, L3
Epidémiologie
Endémique en Afrique, Inde, Asie du sud- est (10% des ulcérations génitales)
Rare dans les pays industrialisés
Lymphogranulomatose vénérienne
(maladie de Nicolas-Favre)
Lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre)
Incubation 50 jours (11-120)
Lésion primaire
3-30 jours après le contage
Papule, pustule ou érosion génitale indolore
Gland, vulve, vagin, col, ano-rectites
10-30 jours après: adénopathie inguinale se fistulisant à la peau (pomme d’arrosoir)
Rectite, colite avec fistules et sténoses,
lymphoedème éléphantiasique
Lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre)
Diagnostic
Ct sur ulcération, pus, biopsie rectale (PCR)
Sérologie
Traitement
Doxycycline 200 mg/jour/21 jours
Erythromycine 2 g/jour/21 jours
Ponction itérative de l’ADP
Infections à gonocoque
Infections à gonocoque
60 millions en 1995 (OMS)
RENAGO (1986)
219 laboratoires
2003: 417 souches isolées
45 femmes
22 ans (vs 31 ans hommes)
Isolement principal: col utérin
Groupe à risque: homosexuels masculins (acquisition par fellation non protégée dans 50% des cas)
Tendance à la hausse
Plus marquée chez les femmes
Hors Ile de France
Mais chiffres très en deçà d’avant 1990
Infections à gonocoque
Incubation: 4-6 jours
Clinique
Asymptomatique dans 70% des cas chez la femme (+++)
Cervicite: col inflammatoire avec pus
Urétrite, salpingite
Formes extra-génitales
Ano-rectales et pharyngées (+++)
Bactériémie (1-3%): fièvre, signes cutanés et/ou articulaires
Diagnostic: examen direct de l’écoulement avec
culture et antibiogramme (pharynx et rectum chez les homosexuels)
Infections à gonocoque
Infections à gonocoque
Infections à gonocoque
Analyse microbiologique de 473 souches (2001-2003)
Ciprofloxacine
Résistance à la pénicilline (sécrétion de
pénicillinase): 10,7% (12,9% en 1998-2000)
Cyclines: 24,9%
Pas de résistance à la spectinomycine ou ceftriaxone
Infections à gonocoque
Traitement minute
Ceftriaxone (Rocéphine): 250 g en IM
Céfixime (Oroken): 2 cp à 200 mg
Si allergie
Ciprofloxacine 500 mg en DU
Spectinomycine: 2 g en IM (échecs si localisation pharyngée)
Formes extra-génitales
Ceftriaxone (DU) si atteinte oropharyngée ou rectale
15 jours si gonococcémie
Recommandations de l’AFSSAPS sur le tt des urétrites et cervicites non compliquées (1)
Nécessité d’une nouvelle stratégie de tt probabiliste des urétrites et cervicites en raison de la résistance aux FQ
Les localisations pharyngées et rectales sont des formes non disséminées
Confirmation bactériologique
Traitement monodose
Interruption rapide de la contagiosité
Non indiqués dans les formes compliquées
Administrable lors d’une consultation
Recommandations de l’AFSSAPS sur le tt des urétrites et cervicites non compliquées (2)
Antibiothérapie contre Ct et Ng
Gonocoque
1ère intention: ceftriaxone
2ème intention: cefixime
CI aux bêta-lactamines: spectinomycine
Sous contrôle bactériologique: ciprofloxacine
Associer un tt anti- Chlamydia
Azithromycine (DU)
Doxycycline (7 jours)
Syphilis: une pathologie d’actualité
Surveillance
Réseau de cliniciens volontaires
Vente de boîtes d’Extencilline
Disparition dans les années 1990
Réapparition en 2000 à Paris
Syphilis: épidémiologie
Syphilis: épidémiologie
Syphilis: épidémiologie
Syphilis: aspects cliniques
Hommes (96%)
Homo/bisexuels (80%)
Co-infection par le VIH
50%
Découverte simultanée 10%
Relation anonyme et occasionnelle (75%)
Mode de contamination: rapport oro-génital (55%)
Préservatifs
46% pour pénétration anale
66% ne l’utilisent pas pour la fellation
Partenaires multiples (>10) (44%)
Syphilis: aspects cliniques
Syphilis: aspects cliniques
Incubation: 3 semaines (10-90)
Syphilis primaire
Chancre balano-préputial avec ADP
Chancre vulvaire ou cervical (rarement vaginal)
Chancres extra-génitaux (+++)
Syphilis: aspects cliniques
Syphilis secondaire
« La grande simulatrice… »
Précoce: la roséole
Tronc
Macules de 3-10 mm non prurigineuses
Disparition en 1-2 mois
Tardive (2ème-4ème mois)
Syphilides: papules rouges sombre (paume et plante)
Plaques muqueuses
Alopécie en clairière
Neurosyphilis: 5-10% des patients non traités
LA SYPHILIS
Diagnostic sérologique (3)
Faible ++
Cicatrice sérologique
Très élevé (256-1024 U) +++
Syphilis secondaire
Augmentation progressive
(64-256 U)
++
(en 8-10 jours) Syphilis
primaire
VDRL
TPHA
Syphilis: traitement
Précoce (primaire, secondaire, latente précoce): dose unique d’Extencilline
(2,4 M en IM)
Tardive (tertiaire, latente tardive): 3 injections à 1 semaine d’intervalle
Allergie: doxycycline pendant 15 jours
SALPINGITES: bactériologie
Surtout des agents de MST
Caractère polymicrobien de l’infection (60%)
Bactéries de la flore vaginale ou colique
Bactéries les plus fréquemment incriminées
C. trachomatis
N. gonorrhoeae
B. fragilis et Prevotella bivius
Entérobactéries (E. coli)
m
SALPINGITES: traitement
C2G ou C3G + métronidazole+ cycline
Ex 1: ceftriaxone (1 g) + doxycycline + métronidazole