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Prix de l’Académie des sciences déjà obtenu(s) : Proposition reçue le :

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Academic year: 2022

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Prix de l’Académie des sciences

déjà obtenu(s) : Proposition reçue le :

(2)

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

PRIX ESPOIR IMT – Académie des sciences

CANDIDAT

Nom et prénom Date de naissance :

(majuscules) Adresse

Téléphone : Télécopie :

Courrier électronique : Adresse internet (site web) : Profession :

Titre et affiliation :

SOUTIEN SCIENTIFIQUE DE LA CANDIDATURE PAR :

Nom et prénom (majuscules) Adresse :

Téléphone : Fax :

courrier électronique :

Signature : Date :

Composition du dossier à retourner :

1) le présent formulaire,

2) une lettre de soutien donnant un avis personnel sur le candidat (1 page), 3) un bref curriculum vitae (1 page maximum),

4) les principaux résultats scientifiques du candidat (2 pages maximum), 5) la liste des principales publications (10 au maximum, 1 page).

Les dossiers de candidatures doivent être impérativement transmis à l’Académie des sciences par un présentateur qui peut être le directeur du laboratoire, le chef d’établissement ou un Membre de l’Académie. Les candidatures directes ne sont pas recevables.

Dossier à retourner avant le mardi 24 avril 2018 à : Académie des sciences Service des séances et des prix – Grand Prix IMT – Académie des sciences

23 quai Conti - 75006 PARIS - Télécopie : 01.44.41.44.21 Courriers électroniques : sandrine.megret@academie-sciences.fr

muriel.touly@academie-sciences.fr

Tél. : Sandrine Megret : 01.44.41.43.94 ou Muriel Touly : 01.44.41.43.79

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