RÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ DES SALARIÉS CADRES.

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R ÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ DES SALARIÉS CADRES

IPECA-PRÉVOYANCE IPECA-PRÉVOYANCE

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Les garanties santé d’IPECA-PRÉVOYANCE complètent le régime de la Sécurité sociale.

des solutions

pour votre santé

Le fonctionnement et les niveaux de prestations du présent contrat s’inscrivent dans le cadre législatif en vigueur définissant les contrats “responsables”.

Par conséquent et conformément aux dispositions du décret 2005 – 1226 du 29 septembre 2005 :

■l’Institution ne prend pas en charge, d’une part, la contribution forfaitaire instaurée par la loi n°2004 – 810 du 13 août 2004 et mise en place le 1^er janvier 2005, actuellement fixée à 1 euro, et d’autre part, les sommes correspondant aux sanc- tions financières appliquées à l’assuré social en cas de non res- pect du parcours de soins ou de refus du droit d’accès au Dossier Médical Personnel (majoration du ticket modérateur prévue aux articles L.162 5-3 et L.161-36-2 du code de la Sécurité sociale, dépassements d'honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques prévus en application du 18° de l'article L162-5 du code de la Sécurité sociale).

■l’Institution prend en charge, au minimum à hauteur du ticket modérateur, les prestations de prévention figurant sur la liste fixée par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006, et notamment :

>détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum ;

>le bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit, à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans ;

>l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'ins- cription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L.162- 1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.

■l’Institution prend également en charge la franchise de 18^€, non remboursée par la Sécurité sociale, instituée pour les actes médicaux d’un montant égal ou supérieur à 91^€ (hors radiologie et analyse), qu’ils soient pratiqués en ville ou à l’hôpital.

■l’Institution ne rembourse pas les franchises médicales lais- sées à la charge de l’assuré social sur certaines prestations de santé remboursées par la Sécurité sociale. Ces fran- chises médicales, prévues à l’article 52 de la loi N° 2007- 1786 du 19 décembre 2007 et par le décret du 30 décem- bre 2007, concernent :

>les actes effectués par les auxiliaires médicaux (infir- miers, masseurs kinésithérapeutes, or thophonistes, orthoptistes et pédicures) ;

>les médicaments ;

>et, les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre (ambulance, véhicule sanitaire léger ou VSL) ou en taxi.

>Cette notice est disponible sur l’intranet de votre entreprise.

Vous pouvez également éditer le descriptif de vos garanties pour votre chirurgien-dentiste ou votre opticien.

C ^ONSULTEZ

L’I ^NTRANET

P our votre protection sociale, votre entreprise et vos représentants du personnel

ont choisi IPECA-PRÉVOYANCE, depuis plusieurs décennies, comme partenaire.

Tous ensemble, nous faisons évoluer la protection sociale au sein de votre entreprise. Cadre,

vous disposez auprès de l’Institution d’un régime complet de prévoyance. Cette notice a pour objet de vous informer des garanties complémentaires santé dont vous bénéficiez depuis le 1

septembre 2008.

Les prestations décès et arrêt de travail, quant à elles, sont décrites dans l’accord d’entreprise qui vous a été remis individuellement. La santé constitue, aujourd’hui, une priorité mobilisant des moyens de plus en plus importants. Les Français vivent mieux et plus longtemps.

La vocation d’IPECA-PRÉVOYANCE est de vous accompagner sur le long terme.

IPECA-PRÉVOYANCE est une Institution de Prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale.

Gérée paritairement, son assemblée générale et son conseil d’administration sont composés, à parts égales, de représentants des salariés et cotisants individuels, désignés ou présentés par les organisations syndicales, et de représentants des entreprises adhérentes.

RÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ DES SALARIÉS CADRES

Préambule

■Les bénéficiaires. . . . p4

■Votre affiliation. . . . p4

■Santéclair. . . . p5

■Des services en plus. . . . p5

■Lexique santé. . . . p6

■Vos prestations santé IPECA-PRÉVOYANCE. . . . p7

■Vos garanties dentaires. . . . p8

■Vos garanties optiques. . . . p10

■Modalités de remboursement. . . . p13

■Justificatifs à fournir. . . . p14

■Maintien des garanties. . . . p15

sommaire

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Pièces à fournir

Vous êtes embauché ou promu :nous vous adressons un relevé de situation individuelle.

Vous nous le retournez complété et accompagné d’un relevé d’identité bancaire ainsi que d’une photocopie de votre attestation de la carte Vitale.

Si vos ayants droit, conjoint, concubin, cosignataire d’un PACS ou enfants, sont immatriculés en leur nom propre auprès de la Sécurité sociale, une photocopie de leur attestation de la carte Vitale est également nécessaire.

Contrat de groupe : vos avantages

Votre garantie santé, gérée dans le cadre d’un contrat de groupe, est obligatoire et bénéficie d’un tarif mutualisé.La cotisation est cofinancée par votre entreprise et vous-même.

Votre cotisation apparaît sur votre bulletin de salaire. Elle est défiscalisée et la part de l’employeur n’est pas soumise à charges sociales.

Vous-même et votre famille

En tant que cadre (articles 4 et 4bis de la Convention collective de 1947), vous êtes affilié à IPECA-PRÉVOYANCE dès votre embauche ou votre promotion dans votre entreprise.

Les membres de votre famille (ayants droit)

■Conjoint, concubin ou cosignataire d’un PACS, de plus,s’il exerce une activité professionnelle et s’il :

>ne bénéficie pas d’une complémentaire santé :la remise d’une attestation sur l’honneur lui permettra de percevoir la totalité des prestations du contrat Dassault ;

>bénéficie d’une complémentaire santé : il conviendra de la faire intervenir avant la garantie Dassault.

Si une partie des frais reste à la charge du conjoint, concubin ou cosignataire d’un PACS après l’intervention de sa complémentaire santé, IPECA-PRÉVOYANCE viendra compléter le remboursement à hauteur des prestations prévues par le contrat Dassault.

■Enfants âgés de moins de 26 ans,célibataires, poursuivant des études et fiscalement à charge du salarié, autrement dit :

>pris en compte dans le nombre de parts pour le calcul de l’impôt sur le revenu ;

>ou pour lesquels le participant verse une pension alimentaire déductible.

■Enfants handicapés, quel que soit leur âge, dans l’impossibilité d’exercer une activité rémunérée, percevant l’allocation d’éducation spéciale ou l’allocation d’adulte handicapé prévue au code de la Sécurité sociale.

■Ascendants

>pris en charge par la Sécurité sociale au titre du participant,

>bénéficiaires à titre personnel de la Sécurité sociale sous réserve d’être rattaché au foyer fiscal du participant et non soumis à l'impôt sur le revenu.

Pièces à fournir

Vos ayants droit vont bénéficier des mêmes prestations que vous, certains documents nous sont donc nécessaires pour les affilier.

■Pour votre conjoint : extrait d’acte de mariage ou photocopie du livret de famille.

■Pour votre concubin : certificat délivré par la Mairie ou justificatif de domicile commun.

■Pour votre cosignataire de PACS : photocopie de l’acte.

■Pour les enfants ne figurant pas sur l’attestation Vitale : photocopie de l’avis d’imposition du participant et éventuellement un certificat démontrant que l'enfant poursuit ses études.

■Pour les autres enfants, aucun document n’est nécessaire.

■Pour les ascendants : photocopie de l’avis d’imposition du participant.

))

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Les bénéficiaires

des prestations

Votre affiliation

Tiers payant : dispense d’avance de frais

Votre carte de tiers payant SP santé délivrée par IPECA-PRÉVOYANCE permet d’éviter l’avance des frais correspondant à la part remboursable par l’Institution. Elle précise les domaines de santé (pharmacie, radiologie, laboratoire) ouverts au tiers payant et les modalités techniques permettant au professionnel de santé de se faire rembourser.

>Hospitalisation

De nombreux établissements vous proposeront d’effectuer les démarches eux-mêmes, afin d’obtenir l’accord de tiers payant. Présentez-leur votre carte, les modalités sont indiquées au verso.

>Pharmacie et autres

Le tiers payant est accessible avec l’ensemble des pharmaciens et avec les professionnels de santé ayant conclu un accord avec IPECA-PRÉVOYANCE par l’intermédiaire d’un organisme comme SP santé.

>Optique et dentaire

Vous bénéficiez du tiers payant, auprès des par tenaires de Santéclair, chirurgiens-dentistes et opticiens, sur présentation du descriptif des garanties.

Montant des remboursements connu à l’avance

Interventions chirurgicales, soins dentaires, séances de kinésithérapie : il vous suffit d’adresser à IPECA- PREVOYANCE le devis remis par le professionnel de santé. Le montant des remboursements vous sera communiqué sous 48 heures.

En cas de changement de situation

Informez-nous le plus vite possible de toutes modifications, pour vous ou vos ayants droit.

V

Santéclair a été créé par des professionnels de l’assurance complémentaire santé, au nombre desquels IPECA-PRÉVOYANCE.Son objectif est d’aider les bénéficiaires de garanties santé à réduire et même supprimer les sommes restant à leur charge, chaque fois qu’ils ont à engager des dépenses importantes en dentaire et en optique. Dans le cadre du contrat mis en place par votre entreprise, vous pourrez même béné- ficier, dans de nombreux cas, d’une prise en charge totale. L’équipe de spécialistes de Santéclair a mis en place un réseau de chirurgiens-dentistes et d’opticiens, qu’elle anime et contrôle en permanence. Tous se sont engagés à vous fournir des prestations de qualité au juste prix. Les conseillers de Santéclair vous indiqueront les membres du réseau les plus proches de votre domicile ou de votre lieu de travail.

Autres services Santéclair

Votre contrat vous donne accès à d’autres services :

■analyse du devis chirurgical ;

■audioprothèse : confiez le devis de votre fournisseur à Santéclair pour bénéficier de l’avis de professionnels ;

■produits pharmaceutiques non remboursés (test d’autodiagnostic, hygiène du nourrisson, etc.) : bénéficiez des tarifs privilégiés auprès des pharmaciens du réseau.

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Santéclair

pour l’optique et le dentaire

Des services en plus

B d

f H

>Base de remboursement

C’est le tarif de référence de la Sécurité sociale.

À noter : les médecins peuvent pratiquer des honoraires supérieurs à ce tarif. Il s’agit alors de dépassement d’honoraires.

>Taux de remboursement

Appliqué à la base de remboursement, il détermine le montant de la prestation de la Sécurité sociale.

>Ticket modérateur

Part des frais médicaux laissée à la charge de l’assuré social, égale à la différence entre la base de remboursement et l’indemnisation du régime obligatoire dans le parcours de soins. Cette différence s’explique par l’application du taux de remboursement.

>Dépassement d’honoraires

Fraction des honoraires excédant la base de remboursement prise en compte par la Sécurité sociale pour le calcul des prestations. Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.

À noter : il peut s’agir d’une somme importante pour les frais dentaires, l’optique et la chirurgie.

>Prise en charge préalable

Cer tains actes nécessitent un accord préalable de la Sécurité sociale, pour être remboursés.

Il s’agit de l’orthodontie et des cures thermales.

>Forfait journalier hospitalier

Somme acquittée par un assuré social pour chaque jour d’hospitalisation.

IPECA-PRÉVOYANCE est complémentaire à la Sécurité sociale.

L’Institution rembourse le ticket modérateur et, dans la plupart des cas, tout ou partie des dépassements d’honoraires.

La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie de vos frais de santé.

Le montant des remboursements du régime de base varie selon différents paramètres. Quelques définitions pour s’y retrouver.

Lexique santé

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*Frais réels **En l’état actuel de la réglementation.

L’objet de la garantie souscrite auprès d’I PECA-PRÉVOYANC E est la

prise en charge du ticket modérateur, ainsi que des dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé, selon les barèmes suivants.

■Prothèses auditives 300%de la base de remboursement de la Sécurité sociale et au minimum750€par oreille.

■Fauteuils roulants 200%du remboursement de la Sécurité sociale et au minimum1258€.

■Autres prothèses 300%de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

■Cure thermale>Remboursée par la Sécurité sociale :386,20€par cure.

>Non remboursée par la Sécurité sociale :386,20€ par cure avec accord médical préalable d’IPECA-PRÉVOYANCE.

■Thalassothérapie>Prise en charge par l’Institution de19,31€par jour, pour les séjours dont les actes sont remboursés par la Sécurité sociale, avec un maximum de386,20€ par cure.

■Maternité >En cas de césarienne lors d'un accouchement, les frais de chirurgie ou d'obsté- trique ouvrent droit aux prestations fixées dans la catégorie "Hôpital" ci-dessus.

>Les complications de nature pathologique ouvrent droit aux prestations dans la catégorie "Frais Médicaux Courants" ci-dessus.

>Les frais restant à charge après l'intervention de la Sécurité sociale et éven- tuellement de l'Institution, au titre des soins ci-dessus, sont indemnisés dans la limite de 463,44€par grossesse.

>Prise en charge de la chambre particulière>75,48€/jr.

AUTRES FRAIS MÉDICAUX(en complément de la Sécurité sociale)

ORTHOPÉDIE – PROTHÈSES autres que prothèses dentaires(en complément de la Sécurité sociale)

■Hospitalisation médicale et chirurgicale

>Établissement conventionné :100% des FR^*.

>Établissement non conventionné :80% des FR^*. Prestation maximum de l’Institution :500%de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

■Forfait journalier100%des FR^*.

■Chambre particulière 75,48€ par jour

(limité à 30 jours d’hospitalisation en service psychiatrique ou gériatrique).

■Lit accompagnant enfant de moins de 16 ans 25,16€par jour.

■Transport sanitaire(remboursé par la Sécurité sociale)

100%du ticket modérateur.

■Actes de chirurgie

>Praticien conventionné :100%des FR^*.

>Praticien non conventionné :80%des FR^*. Prestation maximum de l’Institution :500%de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Sauf mention expresse, les actes non remboursés par la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge par la présente garantie. Nous vous rappelons que le remboursement total obtenu de la Sécurité sociale, de l’Institution et de tout autre organisme ne peut, en aucun cas, excéder les frais réels engagés.

HÔPITAL(prestations Sécurité sociale incluses)

FRAIS MÉDICAUX COURANTS(en complément de la Sécurité sociale)

*Frais réels.

Vos prestations santé

IPECA-PRÉVOYANCE

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■Honoraires médicaux généralistes et spécialistes - radiologie

100% du ticket modérateur.^**

Le dépassement est pris en charge avec un maximum de :

>10€pour un généraliste en secteur conventionné.

>22€pour un spécialiste ou un professeur en secteur conventionné.

Les actes en secteur non conventionné n’ouvrent pas droit à une prestation.

■Pharmacie(remboursée par la Sécurité sociale)

100%du ticket modérateur.^**

■Auxiliaires médicaux100%du ticket modérateur.^**

■Analyses de laboratoire100%du ticket modérateur.^**

■Ostéopathie60% des FR.^*

Prestation maximum de l'Institution : 80^epar an et par bénéficiaire.

Avec IPECA-PRÉVOYANCE, vous bénéficiez de remboursements importants pour tous vos frais dentaires.

Pour optimiser vos garanties, il est recommandé d’utiliser les services du réseau Santéclair.

Si, toutefois, vous ne consultez pas un partenaire Santéclair :

■vous ne bénéficiez pas de la dispense d’avance de frais, vous devrez donc acquitter la facture que vous adresserez ensuite à IPECA- PRÉVOYANCE ;

■avant de commencer des travaux de prothèses dentaires ou d’ortho- dontie, nous vous conseillons de faire remplir le devis Santéclair par votre dentiste et de l’envoyer à Santéclair qui l’analysera et vous communiquera par téléphone toutes les informations nécessaires pour faire un choix éclairé.

Garanties dentaires

(en complément des prestations de la Sécurité sociale)

Soins dentaires pris en charge^*(hors inlay/onlay) Ticket modérateur

Inlay/Onlay pris en charge^* 130€

Consultation de dentiste professeur de faculté Ticket modérateur + 22€ Couronnes ou inter de bridge pour les incisives,

canines, prémolaires et 1^èresmolaires, 500€

y compris les couronnes sur implants (toutes dents)

Couronnes ou inter de bridge sur les autres dents (2^èmemolaires) 300€

Inlay core pris en charge^* 110€

Appareil amovible 660€

Autres prothèses reconnues et remboursées en tant que telles 175 %de la base de remboursement

par la Sécurité sociale de la Sécurité sociale

Appareil provisoire 100€

Couronne provisoire 40€

Implant racine 530€(maximum 2 par an)

Pilier implantaire 100€(maximum 2 par an)

Parodontie 100 %des Frais Réels, dans la limite de490€

par an

Renouvellement de sillons pour les enfants de 6 à 14 ans 16€ par dent Examen de prévention pour les enfants de 6 à 14 ans 20€

Test salivaire 90€ par test

Vernis fluorés 8€ par dent

Orthodontie prise en charge*(y compris la contention) 330 %de la base de remboursement de la Sécurité sociale

Autres actes (diagnostic, empreintes) pris en charge* 330 %de la base de remboursement de la Sécurité sociale

Orthodontie non prise en charge* 600€par semestre actif

Contention non prise en charge* 360€par année de contention

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V O S P R E S T A T I O N S S A N T É

* par la Sécurité sociale

Vos garanties

dentaires

PLAFOND ANNUELDE REMBOURSEMENTpour toutes les prothèses dentaires : 3700€(hors implant racine et pilier implantaire) sauf cas exceptionnel,

sur avis du chirurgien-dentiste conseil de Santéclair.

>

Vous êtes dispensé de faire l’avance des frais pour la part complémentaire à la charge de l’Institution.

>

Vous bénéficiez de prix encadrés si vous souhaitez des prestations

supplémentaires.

>

Une garantie de 10 ans pour les prothèses dentaires.

Les du réseau

Santéclair

Lexique

>Une couronne recouvre une dent abîmée.Elle nécessite la présence d’une racine. Elle peut être réalisée en différents matériaux. Les plus couramment utilisés sont la céramique et le métal non précieux. La couronne en céramo-métal est plus esthétique, elle est réalisée dans une teinte proche de celle de vos dents. Elle peut être toutefois plus fragile. Pour les cou- ronnes en métal, le métal semi-précieux ou précieux n’est recommandé qu’en cas d’allergie ou s’il existe déjà. Selon l’état de votre dent, la couronne est posée seule ou sur un inlay-core (reconstitution qui s’insère à l’intérieur de la racine) et sur lequel la couronne est scellée.

>Un bridgeest nécessaire quand une ou plusieurs dents sont absentes. Les dents de part et d’autre sont les piliers et sont généralement couronnées. Les dents absentes sont remplacées par des intermédiaires de bridge.

>Un appareil dentaire ou prothèse amoviblepermet de remplacer les dents absentes. Il peut-être un stellite : appareil dentaire composé d'une fine plaque métallique et de résine servant de soutien aux fausses dents. Il peut également être composé exclusivement de résine.

>Le traitement orthodontique permet de ramener les dents à une meilleure position en excerçant une contrainte pendant plusieurs mois. Des dents mal positionnées rendent le nettoyage difficile et peuvent gêner le fonctionnement de la mâchoire. Le traitement orthodontique est généralement réalisé vers 10-12 ans pour une durée de 6 mois à trois ans. La Sécurité sociale prend en charge les semestres de traitements actifs jusqu’à l’âge de 16 ans à 100% de son tarif (soit 193,50€au 1^erseptembre 2008). Suit en général une, voire deux années, de contention prise en charge par la Sécurité sociale dans les mêmes conditions (à 161,25€la première année et 107,50€la suivante).

L’Institution garantit, pendant une période de 10 ans, les prothèses dentaires fixes (couronnes dentaires, bridges dento-portés, inlay-core) réalisées dans les deux mois suivant la délivrance de la prise en charge par un chirurgien- dentiste partenaire du réseau Santéclair.Tous les affiliés bénéficient de cette garantie sur les travaux prothétiques pour lesquels une dispense d’avance de frais a été réalisée (tiers-payant).

Après avis favorable du chirurgien-dentiste conseil de Santéclair, le participant recevra une attestation de garantie pour la prothèse dentaire.

Ce document sera à fournir à l’Institution pour prévaloir de la mise en jeu de cette garantie, le cas échéant.

La garantie prévoit le remplacement de la prothèse à l’identique et sa prise en charge dans la limite des honoraires facturés lors de la réalisation de la première prothèse, sous déduction de la participation de la Sécurité sociale.

La garantie s’applique à compter de la date de réception de la facture d’honoraires, pendant une durée de 10 ans. La mise en œuvre de la garantie ne pourra s’appliquer qu’une seule fois par prothèse.

Conditions d’acceptation de la garantie

Les prothèses dentaires (couronnes dentaires, bridges dento-portés, inlay- core) donnant lieu à la délivrance d’un certificat de garantie doivent respecter les conditions suivantes :

■les traitements envisagés devront répondre aux données acquises de la science ;

■le remplacement des dents manquantes devra être limité à l’espace prothétique disponible ;

■le nombre et la distribution des dents résiduelles permettent une réhabilitation prothétique pérenne, la prothèse demandée présente des contacts antagonistes suffisants ;

■les couronnes garanties concernent exclusivement les dents délabrées qui ne peuvent être reconstituées de façon durable par des soins conservateurs ;

■les inlay-core seront garantis s’il reste moins de 3 parois coronaires ou lorsque la reconstitution est située sous la gencive ;

■la garantie ne pourra s’exercer qu’après traitement des foyers infectieux présents (caries, foyers infectieux périapicaux, tartre) et qu’en l’absence de gingivites ou de parodontites non traitées et non stabilisées ;

■les obturations endodontiques éventuelles devront être denses, confinées à l’espace endocanalaire et atteindre la jonction cémento-dentinaire.

La garantie 10 ans de la prothèse conjointe est subordonnée à la présentation d’un examen radiologique adapté à la prothèse envisagée. En cas de non conformité à un ou plusieurs de ces critères, l’Institution, sur avis du chirurgien-dentiste conseil de Santéclair, se réserve le droit de refuser la mise en application de cette garantie.

En tout état de cause, sont exclus de la garantie 10 ans :

■la prothèse amovible partielle ou totale ;

■les bridges collés et les bridges à ailettes collés ;

■l’implantologie (implants, piliers implantaires et les prothèses sur implants).

Demande de mise en œuvre de la garantie 10 ans La demande de remboursement des prothèses initialement garanties est à adresser sous enveloppe “secret médical” à : Santéclair - 78, boulevard de la République

92514 Boulogne-Billancourt cedex

Cette demande devra être formulée auprès de Santéclair avant que soit réalisée la prothèse de remplacement.

La mise en œuvre de la garantie sera acceptée sous réserve de l’accord prononcé par le chirurgien-dentiste conseil de Santéclair après le contrôle de la bonne indication du remplacement.

Seront exclus de tout remboursement :

■les prothèses ne correspondant pas à la demande initialement formulée lors de la mise en jeu de la garantie ;

■les dommages esthétiques liés au vieillissement naturel de la prothèse ou tout changement non justifié de matériaux.

Les compléments d’informations

Le chirurgien-dentiste conseil peut être amené à tout moment à compléter son information en demandant :

■des documents médicaux spécifiques ;

■un examen médical.

L’Institution peut également être amenée à demander tout document lui permettant d’apprécier le droit à l’indemnisation.

L’Institution pourra invoquer un refus de mise en œuvre de la garantie 10 ans et ne pas procéder aux indemnisations en cas de :

■refus du bénéficiaire de se soumettre à un examen médical ;

■transmission tardive ou fausse de la déclaration de sinistre ou des compléments d’informations causant préjudice à l’Institution.

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Garantie 10 ans pour les prothèses dentaires

Vos garanties

dentaires

B d ^f

Pour vos verres, quel que soit votre besoin de correction, vous avez le choix entre deux types de garanties :

1. prise en charge aux frais réels pour les équipements de verres achetés dans le réseau d’opticiens partenaires Santéclair

OU

2. remboursement limité et exprimé en euro, si vous n’utilisez pas les services du réseau Santéclair.

Les défauts visuels sont divisés en 4 classes

CL A S S E PU I S S A N C E DÉ FA U T V I S U E L*

1 De 0 à 4 dioptries Petite myopie ou petite hypermétropie

et cylindre≤ 2 sans ou avec léger astigmatisme

2 De 0 à 4 dioptries Petite myopie ou petite hypermétropie

et cylindre > 2 avec fort astigmatisme

De 4.25 à 6 dioptries Moyenne myopie ou moyenne hypermétropie et cylindre≤ 2 sans ou avec léger astigmatisme

3 De 4.25 à 6 dioptries Moyenne myopie ou hypermétropie

et cylindre > 2 avec fort astigmatisme

De 6.25 à 8 dioptries Forte myopie ou hypermétropie et cylindre≤ 2 sans ou avec léger astigmatisme

4 De 6.25 à 8 dioptries Forte myopie ou hypermétropie avec fort astigmatisme et cylindre >2

≥8.25 dioptries Très forte myopie ou hypermétropie sans ou avec quel que soit le cylindre astigmatisme quel que soit son degré de gravité

>La myopieest liée à un œil dit “trop long” ou “trop puissant”. L’image ne se forme pas sur la rétine mais en avant. La vision de loin est altérée.

>L’hypermétropieest exactement le contraire. L’œil “trop court” ou pas

“assez puissant” fait que l’image se forme en arrière de la rétine. La vision de près peut-être altérée ou entraîner une fatigue visuelle.

>L’astigmatismecorrespond à un défaut de courbure de l’œil. Elle affecte la vision de près comme celle de loin.

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V O S P R E S T A T I O N S S A N T É

Vos garanties

optiques

* la presbytie seule est classée comme hypermétropie.

Lexique

p ^j _M

H

1. Remboursement dans le réseau Santéclair

Dans le réseau, votre contrat vous garantit une prise en charge aux frais réels des verres, quelque soit votre choix de verres.

Vos garanties

optiques

>La presbytiecorrespond à un vieillissement physiologique du cristallin et affecte la vision de près. Elle apparaît généralement à partir de 40-45 ans.

>Les verres unifocauxsont utilisés pour corriger la vision de près ou la vision de loin.

>Les verres multifocaux(ou verres progressifs, à double ou triple foyer) sont utilisés pour corriger la vision de loin et de près.

11

>

Vous êtes dispensé de faire l’avance des frais pour la part complémentaire à la charge de l’Institution.

>

Vous bénéficiez de prix encadrés si vous souhaitez des prestations supplémentaires non prévues au contrat.

Les du réseau Santéclair

2.Remboursements hors réseau

(en complément des prestations de la Sécurité sociale)

Pour optimiser vos garanties, il est conseillé d’utiliser les services du réseau Santéclair. Si, toutefois, vous ne consultez pas un partenaire Santéclair :

■vous ne bénéficiez pas de la dispense d’avance de frais, vous devrez donc acquitter la facture de l’opticien que vous adresserez ensuite à IPECA-PRÉVOYANCE ;

■avant de commander vos lunettes ou lentilles, nous vous conseillons de faire remplir le devis Santéclair par votre opticien et de l’envoyer à Santéclair qui l’analysera et vous communiquera par téléphone toutes les informations nécessaires pour faire un choix éclairé.

Votre contrat prévoit un remboursement dont le montant est fonction de votre défaut visuel et de la classe à laquelle il appartient. Reportez-vous au tableau (page 10) de classifi- cation des défauts visuels.

Remboursements : monture et lentilles dans et hors réseau

La prestation est égale à :

■pour les adultes : 150€par monture de lunettes ;

■pour les enfants : 100€par monture de lunettes ;

en complément de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels.

Votre contrat prévoit :

Sauf modification du défaut visuel supérieure ou égale à 0,25 dioptries :

■pour les adultes : une paire de verres par an et une monture tous les 2 ans ;

■pour les enfants : un équipement (verres + monture) par an ;

■un forfait annuel de 250€pour vos lentilles (y compris les produits d’entretien) ;

■en cas de suppléments divers pris en charge par la Sécurité sociale, IPECA-PRÉVOYANCE rembourse le ticket modérateur.

Chirurgie

La chirurgie de la myopie n’est pas prise en charge par le régime obligatoire.

Votre contrat, quant à lui, vous garantit un forfait de 350€ par œil pour les myopies stabilisées de -1 à -8 dioptries pour les adultes âgés de 18 à 40 ans.

GARANTIE PAR VERRE GARANTIE PAR VERRE

UNIFOCAL MULTIFOCAL

60€ 160€

85€ 200€

115€ 230€

200€ 260€

Adultes

GARANTIE PAR VERRE GARANTIE PAR VERRE

UNIFOCAL MULTIFOCAL

40€ 150€

60€ 150€

100€ 150€

150€ 150€

Enfants

Clause

"MEILLEUR TARIF HORS RÉSEAU"

Si un opticien n'appartenant pas au réseau Santéclair vous propose un équipement identique à celui proposé par un opticien du réseau pour un coût plus faible, l'Institution vous versera la diffé- rence entre la prestation prévue hors réseau et celle prévue en réseau.

Par équipement identique, il faut entendre les mêmes verres (marque et références identiques) avec les mêmes prestations (indice d'aminci, anti- reflet, durci, etc.). Pour obtenir le remboursement de la différence, vous devrez produire :

■les deux devis datés, signés et détaillés, précisant les marques et références des verres, les traite- ments avec indice le cas échéant, et leur coût respectif, cette clause n'est applicable que si les devis ont été établis avec au maximum un mois d'écart ;

■la copie du bon de livraison adressé par le four- nisseur à l'opticien n'appartenant pas au réseau.

Lorsque les classes de défaut visuel sont différentes entre l’œil gauche et l'oeil droit, le remboursement est fixé pour les 2 verres pour la classe la plus élevée.

(*) Au 1^erseptembre 2008, la Sécurité sociale intervient sur la base du tarif enfant jusqu'au 18^èmeanniversaire de celui-ci.

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V O S P R E S T A T I O N S S A N T É

Vos garanties

optiques

CLASSE

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Les remboursements vous sont réglés directement par virement sur votre compte bancaire ou postal.En tant qu’organisme complémentaire à la Sécurité sociale, IPECA-PRÉVOYANCE procède à vos remboursements à partir du décompte du régime de base, sous forme papier ou sous forme électronique (NOEMIE).

NOEMIE, norme de télétransmission entre votre centre de Sécurité sociale et IPECA- PRÉVOYANCE, a été conçue pour simplifier vos démarches et vous garantir une plus grande rapidité de traitement de vos remboursements.

> Vous souhaitez bénéficier de NOEMIE

Pour bénéficier de NOEMIE, il suffit de nous adresser la copie de l'attestation de la carte Vitale.

> Vous avez opté pour NOEMIE

Il est alors inutile de nous adresser le décompte de la Sécurité sociale.

Vous bénéficiez d’un bordereau récapitulatif mensuel de vos remboursements IPECA-PRÉVOYANCE.

> Vous n’avez pas opté pour NOEMIE

Il convient de nous adresser l’original du décompte Sécurité sociale, en utilisant l'étiquette autocollante pré-adressée que vous trouverez au bas de votre décompte de prestations IPECA- PRÉVOYANCE. Vous pouvez également nous demander l'envoi d'étiquettes autocollantes pré-adressées supplémentaires.

Lorsque IPECA-PRÉVOYANCE intervient en deuxième rang, vous devez nous adresser l’original du bordereau de règlement émis par votre autre organisme complémentaire.

Plafond annuel de remboursement 3700 a (pour les prothèses dentaires)

Toute demande de dépassement du plafond annuel de remboursement devra être formulée auprès des dentistes conseil de Santéclair (voir page 8).

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Demande

de dépassement

Modalités

de remboursement

Début de la garantie

Le participant perçoit des prestations pour les frais engagés à compter de son affiliation.

Fin de la garantie

Les garanties du contrat de groupe cessent :

■à compter de la résiliation du contrat par l’entreprise ;

■pour défaut de paiement des cotisations ;

■à compter de la rupture ou de la suspension du contrat de travail, à l'exception du cas d'un licenciement bénéficiant de la "portabilité des droits", en conformité avec l'Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008.

Exclusions

La garantie “frais de santé et maternité” ne pourra être appliquée si l’origine des maladies ou accidents est consécutive à l’un des faits suivants :

■désintégration du noyau atomique ;

■interventions chirurgicales consécutives à une invalidité de guerre ;

■participation active à des guerres étrangères ou civiles, insurrections, émeutes ou mouvements populaires ainsi que rixes.Toutefois, les pres- tations sont versées si le participant se trouve dans le cas de légitime défense, assistance à personne en danger, accomplissement du devoir professionnel ou cas de force majeure ;

■opérations de chirurgie esthétique autres que celles réparatrices à la suite d’un accident ou d’une maladie somatique.

■frais engagés, soit avant l'affiliation, soit après la radiation du participant.

Prescription

Toutes les actions relatives aux prestations sont prescrites par 2 ans, à compter de l’évènement qui y donne naissance.

mentions légales

Si vous n’avez pas fait l’avance des frais remboursables par la Sécurité sociale et que, vous avez toutefois payé la part IPECA-PRÉVOYANCE, il suffit de nous adresser le justificatif correspondant.

Lorsque vous utilisez votre carte Vitale, alors que vous avez acquitté les honoraires ou les médicaments en totalité, il reste plus prudent de conserver un reçu de paiement qui pourra, le cas échéant, vous être demandé,

que vous ayez opté ou non pour NOEMIE.

> Vous avez opté pour NOEMIE

Ces justificatifs peuvent être adressés sans attendre à l’Institution, immédiatement après les soins. IPECA- PRÉVOYANCE se charge alors de les rapprocher des

décomptes électroniques de la Sécurité sociale.

> Vous n’avez pas opté pour NOEMIE

Ces justificatifs doivent être joints à vos décomptes de Sécurité sociale (il faut donc les attendre).

Pour certains actes, vous devrez nous faire parvenir les justificatifs suivants, avant d’être remboursé :

Quel que soit le choix NOEMIE

■HOSPITALISATION factures originales acquittées.

■OPTIQUE copie de la prescription médicale et facture originale.

■PROTHÈSES DENTAIRES et Inlay/Onlay facture détaillée avec tarification de la Sécurité sociale indiquant le numéro des dents.

■CURE THERMALE >remboursée par la Sécurité sociale : factures (cure, hébergement, transport).

>non remboursée par la Sécurité sociale : accord Institution et factures (cure, hébergement, transport).

■MATERNITÉ factures relatives au suivi de grossesse et à l'accouchement, extrait d'acte de naissance.

■GROS APPAREILLAGE facture.

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Justificatifs

à fournir

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Proposition de maintien des garanties

Tout au long de votre vie, vous restez un participant IPECA-PRÉVOYANCE.

Vous avez la possibilité de bénéficier des garanties santé, au terme ou en cas de suspension de votre affiliation au contrat Dassault, qu'il s'agisse de :

■retraite, chômage (à l'issue de la période de maintien des droits prévue par l'article 14 de l'Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008) ;

■congé parental, congé pour création d’entreprise ou congé sabbatique.

Vous pouvez adhérer à titre individuel à la garantie complémentaire santé.

Votre famille toujours protégée

S’ils n’ont plus la qualité d’ayants droit, votre conjoint, vos enfants peuvent opter individuellement pour une garantie complémentaire santé auprès d’IPECA-PRÉVOYANCE :

■après l’âge de 26 ans pour les enfants ;

■en cas de décès ou de divorce pour le conjoint.

Pour en savoir plus contactez-nous

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