Rayer la mention inutile :
a. Première installation comme exploitant agricole.
b. Régularisation de première
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
à remplir par tout étranger
qui demande à s'installer comme Exploitant agricole
dans le Département de en l'année 2…
Année de l'installation sur
l'exploitation objet de la présente
demande --- ANNEE 2…
---
Première installation comme exploitant agricole. - Régularisation de première installation (Rayer le mention inutile) Je soussigné…, [Nom en majuscules et prénoms] (1) ………..
……….. Sexe : ………...
Date de mon entrée en France, en vue d'y résider définitivement : ………..
Situation au regard de la réglementation sur le séjour des étrangers [Si vous n'êtes pas encore en possession de votre carte, précisez la date de votre récépissé de demande et le Service qui l'a délivré
]
(indiquez le département) : ………..…..………....
Résident temporaire : carte n° ……….. délivrée le………....
par (Indiquer le service et le département) : ………..…
Résident ordinaire : carte n° ………. délivrée le………..
par (Indiquer le service et le département) : ………..…
Résident privilégié : carte n° ……….. …délivrée le………..
par (Indiquer le service et le département) : ………
Né ……….. le ……… à (Indiquer le pays d'origine) ………..….
Nationalité : ……….. domicilé à (Domicile actuel en France ou à l'étranger) ………..
………...
Sollicite l'autorisation d'exercer la profession d'exploitant agricole en qualité de : Propriétaire-exploitant, Fermier, Métayer (Rayer les mentions inutiles)
Au lieudit : ………. Commune : ……….…..
Canton : ……… Département : ………..
Sur une exploitation appartenant actuellement à (Nom et adresse du propriétaire ; s'il y en a plusieurs, nom et adresse de celui qui possède les bâtiments d'exploitation) :
………
.
et dont la surface totale est ainsi répartie :
hectares ares Report ………..
Vignes ………
Bois et Forêts ………..
Autres cultures ……….
Territoire agricole non cultivé (landes, friches, etc ……….…) territoire non agricole (bâtiments, cours et dépendances, chemins,
hectares ares Terres labourables
Prairies……….
Cultures maraîchères …………
Cultures fles ………..
Cultures fruitières………
Pépinières ………
A reporter ……….. etc.) ………..
Surface totale de l'exploitation …….
Si l'exploitation est spécialisée, indiquer, sa ou ses spécialités : ………..
………
MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE, DE L'ALIMENTATION, DE LA PÊCHE, DE LA RURALITÉ ET DE L'AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE
N° 14519*01
I. Niveau d'études :
……….
Etablissements scolaires fréquentés : ……….
………
Diplômes obtenus : ……….
(1) Les femmes mariées ou veuves sont priées d'indiquer le nom de jeune fille d'abord, puis le nom du mari.
II. Nombre d'années de pratique agricole (depuis l'âge de 14 ans)
En France A l'étranger --- --- Sur l'exploitation familiale ……… ……….. ………..
Comme stagiaire ou salarié en dehors de l'exploitation familiale ……… ……….. ………..
Comme exploitant agricole à mon compte ……….. ……….. ………..
TOTAL ……… ……….. ………..
Observations : - Indiquez, le cas échéant, les techniques agricoles particulières que vous avez déjà mises en pratique :
………
………
III. Professions exercées depuis votre entrée en France :
DU AU ACTIVITE EXERCEE A DEPARTEMENT
………..
………..
………..
………
………..
………
………
………
……….
………..
………..
……….
………
………
………
………
………
………
………
………
IV. Membres de votre famille. - Membres de la famille qui habiteront ou travailleront avec vous sur l'exploitation objet de la présente demande :
NOM DE FAMILLE
et prénom usuel SEXE ANNEE
de naissance NATIONALITE
DEGRE de parenté
avec moi
INDIQUER par "OUI"
ou par "NON"
si l'intéressé travaillera sur l'exploitation
………
……….
……….
……….
……….
………
………
……….
………
………
………
………
………
………
………
………
………..
………..
………...
………...
………...
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
……….
……….
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………..
……….
……….
……….
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
Certifié exact. Avis du Directeur départemental de l'agriculture :
A ……….., le ………..
Signature de l'étranger demandeur,
A ………, le ………..
Signature,
