Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2013 N°
Thèse pour le
DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat
Par
Aymeric Saint-Hilaire Né à Reims le 19/12/1984
Présentée et soutenue publiquement le 29 Mai 2013
TITRE
Evolution IRM des spondylodiscites infectieuses à pyogènes traitées, corrélation avec le statut clinique et biologique.
Etude prospective à propos de 80 sites chez 50 patients.
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur Daniel Alison Membres du jury : Monsieur le Professeur Louis Bernard
Monsieur le Professeur Laurent Brunereau Monsieur le Professeur Jean-Philippe Cottier
Au Dr Jean-‐Dominique Alain
Remerciements
Aux membres du Jury,
A Monsieur le Professeur Brunereau,
Vous me faites l’honneur de présider mon jury de thèse et de juger mon travail.
Pour votre écoute et vos conseils tout au long de mon internat, votre confiance pour la suite, ainsi que la qualité de votre enseignement de la radiologie.
Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Cottier, Vous m’avez initié à la neuroradiologie.
Votre rigueur diagnostique, votre humilité et votre gentillesse sont pour moi un modèle.
Je vous remercie pour votre soutien, vos conseils et votre patience tout au long de ce travail.
Pour l’honneur que vous me faites d’avoir accepté de diriger cette thèse.
Veuillez recevoir ici la marque de ma sincère gratitude et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Alison,
Vous me faites l’honneur de participer à mon jury de thèse.
Je suis heureux d’avoir pu bénéficier dans votre service de votre enseignement de la radiologie.
Voyez dans cette thèse ma gratitude et ma sincère reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Bernard,
Je souhaite vous remercier d’avoir accepté de faire partie de mon jury et de juger mon travail sur un sujet qui vous est cher.
Pour votre encadrement, la pertinence de vos conseils, votre regard de spécialiste ainsi que la riche collaboration à ce travail.
Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A Monsieur le Docteur Bertrand,
Pour ta disponibilité, tes conseils et ton aide précieuse concernant la partie statistique de ce travail.
Sois assuré de mon profond respect.
A Mr le Dr Julien Pucheux, pour ton ineffable soutien dans les moments les plus critiques, ta disponibilité sans faille, ta gentillesse et ton humour, ta précision aussi bien dans le domaine de l’éditique que d’open arena ou css. Sois assuré de ma reconnaissance et de mon amitié.
A mes collègues de neuroradiologie : les Dr Cazals, Lauvin et Domengie pour votre soutien tout au long de ce travail.
A mes Maîtres d’internat,
A l’ensemble de mes chefs de clinique et co-‐internes
A Amélie qui nous a quitté trop tôt.
A toutes les personnes rencontrées le long de ces semestres au sein de équipes de radiologie de Porte Madeleine, Clocheville, Blois, Bretonneau et Trousseau, ainsi qu’aux « drôles de dames » du service d’Anatomopathologie de Bretonneau
A tous les radiologues qui m’ont permis d’apprendre cette spécialité au cours de mes différents stages
A mes amis et ma famille A mes parents
A mes beaux parents
A mon frère et mon beau frère
A mes sœurs
A mes grands parents A toi ma chère Reiko
A Mr Naoki
Tables des matières
1. Introduction
2. Matériels et méthodes
• Type d’étude
• Échantillon
• Réalisation des examens IRM
• Interprétation des examens IRM
• Recueil des données cliniques, biologiques et bactériologiques
3. Résultats
• Caractéristiques des patients au moment du diagnostic
• Données de l’imagerie au moment du diagnostic et à M3
• Caractéristiques des patients à M3
4. Discussion
5. Conclusion
6. Annexes
7. Bibliographie
1. Introduction
Les spondylodiscites infectieuses représentent 2 à 4 % des infections ostéo-‐articulaires [1].
Elles peuvent atteindre isolément ou simultanément le disque (discite), le corps vertébral (spondylite), l’arc postérieur et l’espace épidural puis s’étendre vers les ligaments et les parties molles paravertébrales.
Le mode de contamination le plus fréquent est la voie hématogène, secondaire à la dissémination dans le sang de germes à partir d’un foyer infectieux à distance (le plus souvent cutané, cardiaque, urinaire ou digestif). Il semble que la voie artérielle soit la principale impliquée, avec chez l’adulte une infection débutant au niveau vertébral puis se propageant secondairement vers le disque en raison d’une absence quasi complète de vascularisation directe de ce dernier. L’embolie septique dans une anastomose artérielle terminale engendre un infarctus septique sous-‐chondral, évoluant vers une atteinte vertébrale diffuse, une lyse du plateau vertébral par les enzymes protéolytiques bactériennes, puis à une contamination discale [2].
Le disque est rapidement détruit en raison de son contenu protéique et de son absence de cellules immunitaires, permettant la contamination des étages adjacents par passage transdiscal [3]. Une contamination directe (iatrogénie, post opératoire d’une cure de pathologie discale) ou par contigüité (foyer infectieux dans les parties molles adjacentes) sont par ailleurs classiquement décrites [4]. L’incidence et la fréquence de ces infections sont en augmentation, notamment en raison du vieillissement de la population, de l’augmentation de facteurs prédisposant tel que le diabète, d’une meilleure connaissance de cette pathologie et de l’utilisation d’outils diagnostiques plus efficaces comme l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) [4,5].
La spondylodiscite à pyogènes constitue une urgence diagnostique et thérapeutique où le radiologue joue un rôle critique aussi bien dans la confirmation du diagnostic, l’éviction d’un éventuel diagnostic différentiel, et la réalisation de biopsies disco-‐
vertébrales guidées par l’imagerie.
L’IRM est actuellement considérée comme la technique la plus performante pour le diagnostic d’infection rachidienne, avec la meilleure sensibilité et spécificité (96 et 94
%), ainsi que pour la recherche de complications (notamment neurologique) et la détection d’un éventuel diagnostic différentiel (tumoral)[4,6,7].
Le traitement de la spondylodiscite infectieuse et en particulier celui des abcès
épiduraux a évolué au cours des dernières années pour devenir majoritairement non
chirurgical, basé sur une antibiothérapie adaptée au germe retrouvé [8-‐10]. La chirurgie
reste indiquée chez les patients atteints de complications, comme la compression
médullaire, ainsi qu’ en cas de déformation et d’ instabilité rachidienne consécutives à la
destruction et au collapsus éventuel des corps vertébraux [10]. L’évaluation de la
réponse thérapeutique est basée sur l’amélioration de critères cliniques (douleur
rachidienne, fièvre) et biologiques (marqueur de l’inflammation, notamment la protéine
C réactive ou CRP) [11].
Il est reconnu que les anomalies IRM osseuses corporéales et discales peuvent persister voire s’aggraver lors du suivi, jusqu’à plusieurs mois après la guérison clinique, limitant l’intérêt de l’utilisation de l’IRM pour le suivi des spondylodiscites infectieuses lorsque l’évolution clinique est favorable[6,7,12-‐14]. En revanche, selon certaines études [6], l’apparition et/ou la persistance d’une atteinte des parties molles paravertébrales et d’une épidurite lors du suivi seraient à considérer comme des facteurs d’une évolution infectieuse péjorative. Il s’ agissait cependant d’ études rétrospectives [6,7,14-‐16], ou comportant un faible nombre de patients [12,17]. Des interrogations subsistent ainsi sur la signification des anomalies IRM constatées lors du suivi autour du 3
èmemois (M3) après la début du traitement et leur corrélation avec le statut clinique des patients, période à laquelle certaines équipes s’appuient sur les données de l’IRM pour guider leur attitude thérapeutique [7].
Le but de cette étude prospective était de corréler l’évolution des anomalies IRM (entre l’IRM diagnostique initiale et celle réalisée 3 mois après la fin du traitement antibiotique) avec le statut clinique et biologique (valeur de la CRP) des patients ayant une spondylodiscite à pyogènes prouvée.
2. Matériel et méthodes
• Type d’étude
Notre travail était une étude ancillaire d’un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) intitulé «Durée de Traitement des Spondylodiscites » (DTS).
L’objectif principal de ce PHRC était de comparer à 1 an l’efficacité clinique de 6 semaines versus 12 semaines d’antibiothérapie chez les patients ayant une spondylodiscite à pyogènes prouvée. Nos patients provenaient donc de cette étude prospective multicentrique, randomisée en deux groupes parallèles (durée de traitement), non aveugle. Tous les patients inclus dans l’étude ont donné leur consentement libre et éclairé.
• Échantillon
L’échantillon du PHRC était de 359 patients venant de 61 centres hospitaliers entre 2007 et 2011. Tous les patients ont bénéficié d’une IRM lors du diagnostic puis à 3 mois après le début du traitement. Les critères d’inclusion étaient les suivants: patient de plus de 18 ans, ayant une spondylodiscite bactérienne documentée par des hémocultures ou une ponction-‐biopsie disco-‐vertébrale, pour laquelle est décidé un traitement antibiotique et dont le diagnostic repose sur des critères cliniques, radiologiques et microbiologiques.
Les critères d’exclusion étaient les suivants: spondylodiscite bactérienne non documentée, infection à mycobactérie, brucelle ou levure, infection sur matériel ou récidive de spondylodiscite, non affiliation à un régime de sécurité sociale (bénéficiaire ou ayant droit), patient sous tutelle ou curatelle, patient dont l’espérance de vie est inférieure à 1 an et femme enceinte ou allaitant.
Tous les patients du PHRC ont reçus une antibiothérapie de 6 semaines ou de 12 semaines, avec une procédure de randomisation centralisée, équilibrée par bloc, stratifiée par centre. Les antibiotiques ont été choisis en fonction du germe, selon les recommandations consensuelles et possédaient l’AMM dans cette indication.
Le critère principal de jugement du PHRC était le pourcentage de succès à 1 an après l’arrêt du traitement, défini par:
• l’absence d’infection ou de rechute au même germe ;
• et l’absence de signes cliniques, biologiques, radiologiques certains d’infection (fièvre, abcès, syndrome inflammatoire biologique).
Notre échantillon d’étude était composé de 50 patients issus des cohortes du CHRU Bretonneau à Tours et du CHU Raymond-‐Poincaré à Garches.
Ces deux centres ont été choisis en raison de la disponibilité des images, de leur
protocole d’imagerie standardisé et étaient les deux centres les plus importants en
terme de recrutement de patients.
Tous nos patients sauf 4 ont reçus une antibiothérapie de 6 semaines (19 patients) ou 12 semaines (27 patients).
Ces données sont résumées dans la figure 1.
Figure 1
PHRC national DTS multicentrique
(n = 359)
Patients inclus dans l'étude (n = 50)
Patients non inclus (n = 309) Imagerie difficilement disponible Faible nombre de patient par centre
Durée de traitement des patients
6 semaines (n = 19)
12 semaines (n = 27)
Autre durée (n = 4)
• Réalisation des examens IRM
Les examens ont été réalisés sur 3 machines IRM 1,5 Tesla : une machine Intera (Philips Medical System, Eindhoven, Pays Bas) dans le CHRU de Tours et le CHU de Garches, une machine Signa (GE Healthcare, Paris, France) et une machine MagnetomAvanto (Siemens, Medical Solutions, Forcheim, Allemagne).
Le protocole d’étude comportait pour chaque examen IRM, avant administration de gadolinium, une séquence pondérée en T1 (500-‐740/10-‐12 en valeur de TR/TE, 1 à 2 excitations), puis en STIR (3320-‐3500/129 en valeur de TR/TE, 150-‐160 en valeur de TI) et/ou T2 (4280-‐4340/129, 1 excitation, ETL à 24).
Ces acquisitions intéressaient la totalité des segments rachidiens ou étaient centrées sur l’étage rachidien douloureux (cervical, thoracique ou lombosacré); dans le plan sagittal et dans certains cas dans le plan frontal et/ou axial.
La taille de la matrice utilisée était de 488 x 288 pour le plan sagittal, 320 x 256 ou 288 x 224 pour le plan axial, avec des coupes de 3 à 4,5 mm d’épaisseur tous les 4 à 4,5 mm pour les 2 plans.
Pour chaque patient, des images dans le plan sagittal après injection de gadolinium en pondération T1 ont été réalisées, ainsi que des images pondérées en T1 avec suppression du signal de la graisse dans le plan axial et/ou sagittal.
Le produit de contraste utilisé était le gadoteratemeglumine à la dose de 0,1 mmol/kg (Dotarem ; Guerbet, Roissy, France).
• Interprétation des examens IRM
Deux relecteurs (ASH, JPC) ont interprété chacun des examens IRM à M0 et M3, de façon indépendante puis secondairement en consensus dans les cas ou l’interprétation était différente, sans connaitre les renseignements cliniques et biologiques des patients.
Un statut global (SG1) a été attribué à chaque IRM à M3 en comparant l’évolution des anomalies présentes avec celles de l’IRM diagnostique.
Pour attribuer ce statut nous avons adopté une stratégie utilisée précédemment par différents auteurs, se basant sur l’évolution de l’atteinte des parties molles paravertébrales et du tissu épidural [7,13,14,18].
Le statut global des examens IRM à M3 était donc classé en 3 catégories : amélioration, stabilité et aggravation. Nous avons également attribué un second statut global (SG2) reprenant ces 3 catégories mais en nous basant uniquement sur l’évolution de l’atteinte épidurale.
L’interprétation des ces IRM était effectuée en utilisant les critères précédemment utilisés par Ledermann et al. [19].Ces critères étaient les suivants :
Sur les séquences pondérées en T1, le signal des corps vertébraux infectés ainsi que des
disques intervertébraux a été classé en isointense, hypointense ou hyperintense, en
comparaison avec le signal des corps vertébraux et des disques adjacents sains.
Sur les séquences pondérées en T2, le signal des corps vertébraux ainsi que des disques atteints a été classé en isointense, hypointense, hyperintense mais moins que le signal du LCS ou de signal liquidien équivalent au LCS, en comparaison avec le signal des corps vertébraux et des disques adjacents normaux.
Au niveau de l’infection, la hauteur discale a été cotée comparativement aux disques adjacents sains en normale, augmentée, diminuée et inférieure à 50 % de la hauteur discale normale ou diminuée mais supérieure à 50 % de la hauteur discale normale.
La présence ou l’absence de visualisation de la fente intranucléaire au sein du disque (perte de la ligne hypointense centrodiscale en T2 ou « nuclear cleft sign» des anglo-‐
saxons) sur les images pondérées en T2 a été recherchée. Un signe de la fente intranucléaire positif était défini par la non-‐visualisation de la ligne hypointense centrodiscale dans le disque infecté avec une fente intranucléaire visible sur les disques adjacents sains. Un signe de la fente intranucléaire faux négatif était défini par la visualisation de la ligne hypointense centrodiscale dans un disque à l’évidence infecté.
Enfin, ce signe a été classé comme non interprétable si les disques adjacents sains ne présentaient pas de ligne hypointense centrodiscale sur les images pondérées en T2.
Après injection de gadolinium, le rehaussement discal a été coté en absent, focal, périphérique ou diffus. Le rehaussement des corps vertébraux a été coté en absent, diffus, hétérogène ou périphérique.
La taille des anomalies de signal de la moelle osseuse des corps vertébraux en pondération T1 et T2 (ou STIR) a été cotée en atteinte de moins d’un tiers, entre un tiers et deux tiers, et supérieure à deux tiers de la hauteur du corps vertébral.
L’atteinte des plateaux vertébraux à l’étage infecté a été cotée en plateaux intacts, érodés (disparition de ligne de signal hypointense de la corticale sans atteinte de la moelle osseuse adjacente) ou détruits (disparition de ligne de signal hypointense de la corticale avec atteinte de la moelle osseuse adjacente).
La destruction des corps vertébraux a été cotée en destruction de moins d’un tiers du corps vertébral, destruction entre un tiers et deux tiers ou destruction entre deux tiers et la totalité du corps vertébral (collapsus).
L’extension paraspinale de l’inflammation aux parties molles paravertébrales a été cotée en présente ou absente sur les séquences T1 après injection de gadolinium. L’évolution à M3 des parties molles paravertébrales en cas d’atteinte persistante a été cotée en stabilité, aggravation ou amélioration.
L’extension postérieure de l’inflammation se traduisant par un épaississement épidural inflammatoire ou un abcès épidural a été relevée, de même que la présence d’un abcès intra discal. Si l’atteinte épidurale ou des parties molles était toujours visible sur l’IRM à M3, l’évolution de cette atteinte a été cotée en stable, aggravation ou diminution.
Les critères IRM de spondylite étaient ceux décrits par la plupart des auteurs, à type
d’œdème des plateaux et de la moelle osseuse des corps vertébraux (en hyposignal T1,
hypersignal T2, se rehaussant après injection de gadolinium).
Les critères d’abcès discaux et épiduraux étaient une formation en hypo ou isosignal T1 par rapport au signal du muscle, en hypersignal T2 équivalent à celui du LCS, associé à un rehaussement périphérique après injection de gadolinium.
Les critères évocateurs d’atteinte inflammatoire épidurale et des parties molles paravertébrales étaient une zone hypointense en T1, hyperintense en T2 et se rehaussant après injection de gadolinium.
• Recueil des données cliniques, biologiques et bactériologiques
Les données cliniques (douleur, score analogique visuel de la douleur, fièvre, délai entre les premiers signes clinique et l’IRM diagnostique, porte d’entrée présumée, comorbidités), démographiques, biologiques (CRP) et bactériologiques (germe responsable de l’infection) ont été collectées pour chaque patient de façon prospective et standardisée dans le cadre du PHRC, à l’aide d’un cahier d’observation, au moment du diagnostic puis lors de la visite du 3
èmeet 12
èmemois.
A l’issue des visites du 3
èmeet du 12
èmemois, le statut clinique de chaque patient a été classé, en fonction de l’évolution clinique et biologique, dans l’une des 3 catégories suivantes : amélioration, stabilité, aggravation.
Pour les patients suspects d’échec thérapeutique ou de rechute, en cas d’évolution non favorable au vu des éléments cliniques, biologiques et/ou radiologiques, il était nécessaire de documenter bactériologiquement l’échec en ayant recours aux hémocultures, et/ou à la ponction-‐biopsie disco-‐vertébrale, voire à la biopsie chirurgicale.
• Analyse des données
Pour toutes nos analyses, une valeur de p ≤ 0,05 a été considérée comme significative.
Pour déterminer les différences entre les données de l’IRM au moment du diagnostic et à M3, le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé pour les variables ordinales et le test de McNemar pour les variables catégorielles.
Pour déterminer les résultats IRM qui pouvaient être corrélés au statut clinique des patients à M3, nous avons comparé les résultats IRM à M0 et à M3 des patients s’améliorant cliniquement avec ceux des patients non améliorés (stables) cliniquement.
Pour ces comparaisons, le test du Khi-‐deux de Pearson a été utilisé.
Pour déterminer les caractéristiques cliniques, biologiques et bactériologiques corrélées aux IRM qui ont été cotées en amélioration par rapport aux IRM non améliorés (stabilité ou aggravation), le test du Khi-‐deux de Pearson a été utilisé pour les variables catégorielles et le test des échantillons indépendants pour les variables quantitatives.
Pour s’assurer de la comparabilité des patients traités pendant 6 semaines, 12 semaines et des 4 autres patients traités pendant une durée n’étant pas les durées précédentes, nous avons comparé leurs données cliniques, biologiques et démographiques à l’aide du test du Khi-‐deux de Pearson pour les variables catégorielles et du test Anova pour les variables quantitatives.
Les données ont été analysées en utilisant le logiciel SPSS version 18 (IBM).
3. Résultats
• Caractéristiques des patients au moment du diagnostic
50 patients (17 femmes, 33 hommes; âge moyen 65 ans ; allant de 34 à 96 ans) ont été inclus dans l’étude.
Les caractéristiques des patients au moment du diagnostic sont exposées dans les tableaux 1 et 2.
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La durée moyenne entre les premiers symptômes et le diagnostic de spondylodiscite était de 25 jours (0-‐151 jours)
Dix (20 %) patients étaient atteints d’un cancer au moment du diagnostic, 5 (10 %) patients avaient un diabète et 6 (12 %) patients avaient une hépatopathie chronique (cirrhose ou une hépatite virale chronique).Trois (6 %) patients rapportaient une toxicomanie par voie intraveineuse.
La porte d’entrée supposée a été identifiée chez 23 (46 %) patients.
La preuve bactériologique a été apportée chez tous les patients, avec identification du germe par des hémocultures ou par ponction-‐biopsie disco-‐vertébrale guidée par imagerie.
Le germe le plus fréquemment isolé était Staphylococcus aureus, retrouvé chez 20 (40
%) des patients.
Vingt (40 %) patients étaient fébriles et 40 (80 %) patients présentaient une douleur rachidienne.
La cotation de la douleur sur l’échelle visuelle analogique était disponible chez 33 (66
%) patients, avec une valeur moyenne à 4.
La valeur de la CRP n’était pas connue pour un patient et était augmentée (en prenant une limite supérieure de la normale à 4 mg/L) chez les 49 (98 %) patients restants, avec une valeur moyenne à 142 mg/L (5,1-‐435).
La durée de l’antibiothérapie était de 6 semaines chez 19 (38 %) patients, 12 semaines chez 27 (54 %) patients et d’une autre durée chez 4 (8 %) patients.
Un patient a bénéficié d’une chirurgie de décompression médullaire avec évacuation d’un abcès épidural associée à une ostéosynthèse rachidienne par voie postérieure en raison de la déformation rachidienne due à la destruction vertébrale.
Un éventuel biais de sélection dû à la différence de durée de traitement des patients a été recherché.
La comparaison de ces trois groupes de patients selon la durée de traitement n’a pas
montré de différence significative, notamment au niveau du statut clinique à M3
(tableau 3).
• Données de l’imagerie au moment du diagnostic et à M3
Les IRM réalisées ont mis en évidence chez 14 (28 %) patients une atteinte multi étagée.
5 (10 %) patients avaient 2 sites infectés, 3 (6 %) patients avaient 3 sites atteints, 3 (6
%) patients 4 sites, un (2 %) patient 5 sites infectés et un (2 %) patient 6 sites atteints.
Comme les différents niveaux anatomiques atteints n’évoluaient pas toujours de façon similaire, nous avons analysés les 80 sites anatomiques séparément.
Les étages atteints étaient les suivants : cervical (n= 14 ; 17,5 %), cervico-‐thoracique (n=
1 ; 1,3 %), thoracique (n= 14 ; 17,5 %), thoraco-‐lombaire (n= 1 ; 1,3 %), lombaire (n= 42
; 52,5 %), lombo-‐sacré (n= 6 ; 7,5 %), sacré (n= 1 ; 1,3 %).
Les caractéristiques IRM (au moment du diagnostic et à M3) des disques sont détaillées dans le tableau 4. Les caractéristiques des corps vertébraux, des parties molles et du tissu épidural sont rassemblées dans le tableau 5.
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Au moment du diagnostic :
Les disques atteints étaient majoritairement hypointenses en T1 (n=50 ; 62,5 %), hyperintenses ou de signal liquidien en T2 (n=71 ; 88,8 %), diminués de taille de plus de la moitié de la hauteur discale normale (n=38 ; 47,5 %) et étaient principalement non rehaussés après injection de gadolinium (n=35 ; 43,8 %).
Le signe la fente intranucléaire était positif sur 47 (58,8 %) disques, faux négatif sur 21 (26,3 %) et non interprétable sur 12 (15 %) disques.
Le signal de la moelle osseuse des corps vertébraux atteints étaient majoritairement en hyposignal T1 (n=70 ; 87,5 %), cet hyposignal T1 intéressant plus de 66 % du volume du corps vertébral (n=37 ; 46,3 %), en hypersignal T2 (n=71 ; 88,8 %), cet hypersignal T2 intéressant plus de 66 % du volume du corps vertébral (n=34 ; 42,5 %), rehaussé de façon aussi bien diffuse qu’hétérogène (n=70 ; 87,6 %), avec un rehaussement intéressant plus de 66 % du volume des corps vertébraux (n=37 ; 46,3 %).
Les plateaux vertébraux étaient en majorité érodés (n=54 ; 67,5 %).
Les parties molles étaient le plus souvent inflammatoires (n=65 ; 81,3 %).
Le tissu épidural était inflammatoire chez 35 (70%) des patients, affectant 36 (45 %) étages. Neuf (18 %) patients présentaient un abcès épidural, dont un patient présentant un abcès épidural sur 2 étages contigus.
Un abcès discal a été décrit chez 7 (14 %) patients.
Sur l’IRM réalisée à M3 :
Les disques atteints étaient majoritairement hypointenses en T1 (n= 57 ; 71,3 %), hyperintenses ou de signal liquidien en T2 (n= 48; 60 %), diminués de taille de plus de la moitié de la hauteur discale normale (n= 58 ; 72,5 %) et se rehaussaient plus qu’à M0 après injection de gadolinium (n= 58 ; 72,5 % ; p = 0,002).
Le signe du cleft centrodiscal était positif sur 53 (63,3 %) disques, faux négatif sur 16 (20 %) et non interprétable sur 11 (13,8 %) disques.
Au total, il était observé à M3 de façon statistiquement significative en comparaison aux données IRM à M0, une diminution de la hauteur discale (p< 0,001), une diminution de l’hypersignal T2 des disques (p< 0,001), et une augmentation du rehaussement discal (p = 0,002)
Le signal de la moelle osseuse des corps vertébraux atteints étaient majoritairement : en hyposignal T1 (n=73 ; 91,3 %), cet hyposignal T1 intéressant le plus fréquemment entre un tiers et deux tiers du volume du corps vertébral (n=32 ; 40 %), en hypersignal T2 (n=72 ; 90 %), cet hypersignal T2 intéressant moins d’un tiers du volume du corps vertébral (n=27 ; 33,8 %), rehaussé de façon hétérogène (n=54 ; 67,5 %), avec un rehaussement intéressant moins d’un tiers du volume du corps vertébral (n=30 ; 37,5
%).
Les plateaux vertébraux étaient en majorité érodés (n=61 ; 76,3 %).
Au total, on observait à M3 comparativement à M0, une diminution du volume de l’hyposignal T1 (p = 0,03) et du rehaussement (p< 0,001) de la moelle osseuse des corps vertébraux ainsi qu’une majoration de l’atteinte (érosion ou destruction) des plateaux vertébraux (p< 0,001).
Les parties molles étaient majoritairement non atteintes (n=45 ; 56,3 %).
Le tissu épidural apparaissait majoritairement non inflammatoire (n=64 ; 80 %), avec disparition de la totalité des abcès épiduraux.
Au total, la comparaison avec les images à M0 montrait une diminution significative de l’atteinte des parties molles (p<0,001) et du tissu épidural (p<0,001).
Une image présentant les caractéristiques définies de l’abcès discal était toujours visible chez 2 (4 %) patients, de volume stable dans les 2 cas.
L’évolution en cas d’atteinte persistante des parties molles et du tissu épidural est détaillée dans le tableau 6.
Sur les 16 (20 %) étages présentant une épidurite persistante à M3, 14 étages se sont améliorés et 2 (2,5 %) ont été considérés comme stable. Au total sur les 12 patients qui présentaient une épidurite persistante à M3, 10 (20 %) étaient en amélioration et 2 (4
%) stables.
Aucune épidurite ne s’est aggravée au 3
èmemois.
Sur les 35 (43,8 %) étages présentant une inflammation des parties molles paravertébrales persistantes, 5 étages se sont aggravés, 5 étages ont été cotés comme stable et 24 étages se sont améliorés comparativement à l’IRM diagnostique.
Sur un étage est apparu une inflammation des parties molles.
Au total 8 (16 %) patients ont présenté une aggravation de l’atteinte des parties molles, 2 (4 %) une stabilité et 40 (80 %) une amélioration.
En considérant uniquement l’évolution de l’atteinte des parties molles paravertébrales et du tissu épidural (SG1), les IRM réalisées à M3 ont été classées en amélioration (n=42 ; 84 %), stabilité (n=7 ; 14 %) et aggravation (n=1 ; 2%).
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• Caractéristiques des patients à 3 mois.
A l’issue de l’évaluation clinique de M3, 39 (78 %) patients ont été considérés en amélioration, 8 (16 %) stable et aucun en aggravation.
Le statut clinique de 3 (6 %) patients n’était pas disponible mais leur IRM à M3 ne montrait aucune atteinte épidurale et des parties molles paravertébrales et leur statut clinique un an après la fin de traitement était en amélioration.
Sur les 8 (16 %) patients considérés cliniquement stable à M3, 5 (10 %) ont été évalués en amélioration au cours de la visite de suivi 1 an après la fin de traitement, et 3 (6 %) patients ont été évalués comme stable.
Par ailleurs, ces patients ont tous été considérés comme guéris à l’issue de l’évaluation clinique 1 an après la fin de traitement, sans aucun cas de rechute.
Il n’y a eu aucun échec thérapeutique à M3.
La valeur de la CRP n’était pas disponible chez 4 (8 %) patients, était toujours élevée chez 16 (32 %) patients, mais avait diminué chez tous les 46 (92 %) patients pour laquelle elle était disponible, avec une valeur moyenne à 6mg/L (0-‐26).
Chez 2 (4 %) patients, les données concernant la présence ou l ‘absence de fièvre n’étaient pas disponible, les 48 (96 %) patients restants étaient tous apyrétiques.
Un an après la fin de traitement, tous les patients étaient considérés comme guéris, aucune rechute n’a été notée.
Quatre (8 %) patients sont décédés de complications de maladies intercurrentes sans relation avec la spondylodiscite (2 décès étaient en rapport avec un cancer métastatique).
Pour essayer de déterminer des anomalies IRM corrélées au statut clinique des patients nous avons comparé ces anomalies (à M0 et M3) entre les patients cliniquement stables et ceux améliorés (aucun patient ne s’était cliniquement aggravé).
Les résultats sont développés dans les tableaux 7 et 8.
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