Thèse Pour le

Année 2019/2020 N°

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’État par

Bérengère DELALANDE

Née le 14/04/1992 à ISSOUDUN (36)

Perception de la première consultation de contraception et de prévention : étude qualitative auprès de médecins généralistes du Cher.

Présentée et soutenue publiquement le 04/11/2019 devant un jury composé de :

Président du Jury: Professeur François LABARTHE, Pédiatrie, Faculté de Médecine, Tours Membres du Jury :

Professeur François LABARTHE, Pédiatrie, Faculté de Médecine, Tours

Professeur Henri MARRET, Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine, Tours

Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale, PU, Faculté de Médecine, Tours Docteur Elisabeth GUESDON, Médecine générale, Sancoins

Docteur François Molimard, Médecine générale, Bourges

01/09/2019 / 1 UNIVERSITE DE TOURS

FA F AC CU UL LT TE E D DE E M ME E DE D EC CI IN NE E D DE E T TO OU UR RS S

DOYEN Pr Patrice D IOT

VICE-DOYEN Pr Henri M ARRET

ASSESSEURS

Pr Denis A NGOULVANT , Pédagogie Pr Mathias B UCHLER , Relations internationales

Pr Theodora B EJAN -A NGOULVANT , Moyens – relations avec l’Université Pr Clarisse D IBAO -D INA , Médecine générale

Pr François M AILLOT , Formation Médicale Continue Pr Patrick V OURC ’ H , Recherche

RESPONSABLE ADMINISTRATIVE Mme Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES Pr Emile A RON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962

Pr Georges D ESBUQUOIS (†) - 1966-1972 Pr André G OUAZE - 1972-1994 Pr Jean-Claude R OLLAND – 1994-2004

Pr Dominique P ERROTIN – 2004-2014 PROFESSEURS EMERITES

Pr Daniel A LISON Pr Philippe A RBEILLE Pr Catherine B ARTHELEMY

Pr Gilles B ODY Pr Jacques C HANDENIER

Pr Alain C HANTEPIE Pr Pierre C OSNAY

Pr Etienne D ANQUECHIN -D ORVAL Pr. Dominique G OGA

Pr Alain G OUDEAU

Pr Anne-Marie L EHR -D RYLEWICZ Pr Gérard L ORETTE Pr Roland Q UENTIN

Pr Elie S ALIBA

PROFESSEURS HONORAIRES

P. A NTHONIOZ – A. A UDURIER – A. A UTRET – P. B AGROS – P. BARDOS – J.L. B AULIEU – C. B ERGER – JC. B ESNARD – P. B EUTTER – C. B ONNARD – P. B ONNET – P. B OUGNOUX – P. B URDIN – L. C ASTELLANI – B. C HARBONNIER – P.

C HOUTET – T. C ONSTANS – C. C OUET – L. DE LA L ANDE DE C ALAN – J.P. F AUCHIER – F. F ETISSOF – J. F USCIARDI – P. G AILLARD – G. G INIES – A. G OUAZE – J.L. G UILMOT – N. H UTEN – M. J AN – J.P. L AMAGNERE – F. L AMISSE – Y.

L ANSON – O. L E F LOCH – Y. L EBRANCHU – E. L ECA – P. L ECOMTE – E. L EMARIE – G. L EROY – M. M ARCHAND – C.

M AURAGE – C. M ERCIER – J. M OLINE – C. M ORAINE – J.P. M UH – J. M URAT – H. N IVET – L. P OURCELOT – P.

R AYNAUD – D. R ICHARD -L ENOBLE – A. R OBIER – J.C. R OLLAND – D. R OYERE - A. S AINDELLE – J.J. S ANTINI – D.

S AUVAGE – D. S IRINELLI – B. T OUMIEUX – J. W EILL

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

ANDRES Christian...Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ...Cardiologie

AUPART Michel...Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ...Cardiologie

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BEJAN-ANGOULVANT Théodora ...Pharmacologie clinique BERNARD Anne ...Cardiologie

BERNARD Louis ...Maladies infectieuses et maladies tropicales BLANCHARD-LAUMONNIER Emmanuelle ....Biologie cellulaire

BLASCO Hélène...Biochimie et biologie moléculaire BONNET-BRILHAULT Frédérique ...Physiologie

BRILHAULT Jean...Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ...Radiologie et imagerie médicale

BRUYERE Franck...Urologie BUCHLER Matthias...Néphrologie

CALAIS Gilles ...Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent ...Psychiatrie d’adultes

COLOMBAT Philippe...Hématologie, transfusion CORCIA Philippe...Neurologie

COTTIER Jean-Philippe ...Radiologie et imagerie médicale DE TOFFOL Bertrand ...Neurologie

DEQUIN Pierre-François...Thérapeutique

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DIOT Patrice...Pneumologie

DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague ...Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri ...Endocrinologie, diabétologie, et nutrition

DUMONT Pascal ...Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam...Psychiatrie adultes

EHRMANN Stephan ...Réanimation FAUCHIER Laurent ...Cardiologie

FAVARD Luc...Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUGERE Bertrand ...Gériatrie

FOUQUET Bernard...Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick...Neurochirurgie

FROMONT-HANKARD Gaëlle ...Anatomie & cytologie pathologiques

GAUDY-GRAFFIN Catherine...Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ...Rhumatologie

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GYAN Emmanuel...Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier...Urologie

HALIMI Jean-Michel...Thérapeutique HANKARD Régis...Pédiatrie

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LABARTHE François ...Pédiatrie

LAFFON Marc ...Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence LARDY Hubert...Chirurgie infantile

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LAURE Boris...Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie LECOMTE Thierry...Gastroentérologie, hépatologie

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LINASSIER Claude ...Cancérologie, radiothérapie MACHET Laurent ...Dermato-vénéréologie MAILLOT François ...Médecine interne

MARCHAND-ADAM Sylvain ...Pneumologie

MARRET Henri ...Gynécologie-obstétrique

MARUANI Annabel ...Dermatologie-vénéréologie

MEREGHETTI Laurent ...Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MITANCHEZ Delphine ...Pédiatrie

MORINIERE Sylvain...Oto-rhino-laryngologie MOUSSATA Driffa ...Gastro-entérologie MULLEMAN Denis...Rhumatologie ODENT Thierry...Chirurgie infantile OUAISSI Mehdi ...Chirurgie digestive OULDAMER Lobna ...Gynécologie-obstétrique

PAINTAUD Gilles ...Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric ...Biophysique et médecine nucléaire

PERROTIN Dominique ...Réanimation médicale, médecine d’urgence PERROTIN Franck ...Gynécologie-obstétrique

PISELLA Pierre-Jean...Ophtalmologie PLANTIER Laurent ...Physiologie

REMERAND Francis ...Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe...Biologie cellulaire

ROSSET Philippe ...Chirurgie orthopédique et traumatologique RUSCH Emmanuel...Epidémiologie, économie de la santé et prévention SAINT-MARTIN Pauline...Médecine légale et droit de la santé

SALAME Ephrem...Chirurgie digestive SAMIMI Mahtab ...Dermatologie-vénéréologie SANTIAGO-RIBEIRO Maria ...Biophysique et médecine nucléaire THOMAS-CASTELNAU Pierre ...Pédiatrie

TOUTAIN Annick...Génétique

VAILLANT Loïc...Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane...Anatomie

VOURC’H Patrick...Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé ...Immunologie

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

DIBAO-DINA Clarisse LEBEAU Jean-Pierre

PROFESSEURS ASSOCIES

MALLET Donatien ...Soins palliatifs POTIER Alain ...Médecine Générale ROBERT Jean...Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

BARBIER Louise...Chirurgie digestive

BERHOUET Julien ...Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNAULT Paul ...Psychiatri e d’adultes, addictologie

CAILLE Agnès ...Biostat., informatique médical et technologies de communication CLEMENTY Nicolas ...Cardiologie

DENIS Frédéric...Odontologie

DOMELIER Anne-Sophie ...Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane ...Biophysique et médecine nucléaire

ELKRIEF Laure...Hépatologie – gastroentérologie FAVRAIS Géraldine ...Pédiatrie

FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie...Anatomie et cytologie pathologiques GATAULT Philippe...Néphrologie

GOUILLEUX Valérie...Immunologie GUILLON Antoine...Réanimation

GUILLON-GRAMMATICO Leslie...Epidémiologie, économie de la santé et prévention HOARAU Cyrille ...Immunologie

IVANES Fabrice ...Physiologie

LE GUELLEC Chantal ...Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique

MOREL Baptiste ...Radiologie pédiatrique

PIVER Éric...Biochimie et biologie moléculaire REROLLE Camille...Médecine légale

ROUMY Jérôme ...Biophysique et médecine nucléaire SAUTENET Bénédicte ...Thérapeutique

TERNANT David...Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique VUILLAUME-WINTER Marie-Laure...Génétique

ZEMMOURA Ilyess ...Neurochirurgie

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

AGUILLON-HERNANDEZ Nadia...Neurosciences BOREL Stéphanie...Orthophonie

MONJAUZE Cécile ...Sciences du langage – orthophonie

NICOGLOU Antonine ...Philosophie – histoire des sciences et des techniques PATIENT Romuald...Biologie cellulaire

RENOUX-JACQUET Cécile ...Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES

RUIZ Christophe...Médecine Générale SAMKO Boris...Médecine Générale

CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA

BOUAKAZ Ayache ...Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 CHALON Sylvie ...Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 COURTY Yves ...Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 DE ROCQUIGNY Hugues ...Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1259 ESCOFFRE Jean-Michel ...Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 GILOT Philippe...Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ...Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7001 GOMOT Marie...Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253

HEUZE-VOURCH Nathalie...Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice...Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ...Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 1253

MAZURIER Frédéric...Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001 MEUNIER Jean-Christophe ...Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1259

PAGET Christophe ...Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100

RAOUL William ...Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001 SI TAHAR Mustapha ...Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 WARDAK Claire...Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253

CHARGES D’ENSEIGNEMENT

Pour l’Ecole d’Orthophonie

DELORE Claire ...Orthophoniste GOUIN Jean-Marie...Praticien Hospitalier Pour l’Ecole d’Orthoptie

MAJZOUB Samuel...Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale

BIRMELE Béatrice...Praticien Hospitalier

SERMENT D’HIPPOCRATE

E n présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur François Labarthe,

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury de thèse.

Vous m’avez fait prendre confiance en mes capacités médicales avec votre grande bienveillance lors de mon premier stage d’internat. Je vous en suis profondément reconnaissante.

A Monsieur le Professeur Henri Marret,

C’est un immense honneur pour moi de vous compter parmi les membres de ce jury de thèse.

A Professeur Anne-Marie Lehr-Drylewicz

Mes plus sincères remerciements pour l’intérêt que vous portez à ce travail ainsi que pour votre participation à ce jury de thèse.

A Madame le Docteur Elisabeth Guesdon,

Merci infiniment d’avoir accepté de suite de diriger mon travail de thèse. Tu y as mis beaucoup de bienveillance. Je t’en suis profondément reconnaissante

A Monsieur le Docteur François Molimard,

Un grand merci pour le partage de ton savoir pendant cette année de SASPAS passée à tes côtés. Merci d’avoir accepté de diriger ma thèse et d’y avoir accordé autant de temps.

A tous les médecins interrogés lors de mon étude, merci de m’avoir accordé votre temps.

A la Maison de Santé de Mehun-sur-Yèvre notamment aux Docteurs Stéphane Gueraud, Romain Gilis et Christian Navarre, mes futurs associés. Merci de me faire confiance. J’ai hâte de m’installer à vos côtés.

Aux Dr Brechat et Dr Giacomino qui m’ont fait découvrir et surtout aimé la médecine générale libérale lors de mon premier stage d’externat.

A mes maîtres de stage, les Dr Ducroz, Dr Duchesne, Dr Levy, Dr Amos, Dr Liboz et Dr Bonnet, qui m’ont donné envie de m’installer dans le département du Cher.

A l’Association des jeunes médecins du Cher pour leur accueil convivial.

Au Dr Delphine Rubé pour ton aide précieuse et ta disponibilité pour cette thèse notamment lors du démarrage.

A mes parents qui m’ont toujours soutenu et cru en moi pendant toutes ces longues années d’étude.

A mes grands-parents, à Gladys, à Florian, à Yannick, à Amalric, à Lénaïc et à Clélia, merci d’avoir toujours été là pour moi.

A mes beaux-parents, à Amandine, à Julien, à Stella, à Valentin et à Laurence, je vous remercie de m’avoir accueilli dans votre famille.

A Taufa et à Diane, couple jumeau, pour leur amitié indéfectible. Tant de moments passés à

vos côtés, tant de souvenirs depuis plus de 7 ans de « vie commune » et ce n’est que le début.

A Renée, pour ton oreille attentive lors des coups de blues.

A Linda, pour ta présence à mes côtés depuis toutes ces années.

A la brochette, malgré la distance, je ne vous oublie pas.

A mes amis de médecine notamment à Aurore, merci pour toutes ces soirées tourangelles et berruyères et pour tes talents de mandataire.

A Clémentine, Marion, Caroline et Emilie, mes amis issoldunoises.

A Faris, pour avoir contribué à l’élaboration de ce travail grâce à tes compétences linguistiques et informatiques, pour me soutenir au quotidien et surtout pour allumer ma vie.

A Maëla, ma princesse, mon rayon de soleil. Te voir évoluer chaque jour est ma plus grande

fierté.

Perception de la première consultation de contraception et de prévention : étude qualitative auprès de médecins généralistes du Cher.

RESUME

Contexte : Le médecin généraliste, en tant que professionnel de santé de premier recours, a une place fondamentale dans l’abord de la sexualité chez les jeunes. Le 01/11/2017 a été mise en place une Consultation de Contraception et de Prévention, cotée CCP, réservée aux jeunes filles de 15 à 17 ans. L’objectif principal de l’étude est de recueillir la perception de la première consultation de contraception et de prévention auprès de médecins généralistes.

Méthode : Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés réalisés auprès d’un échantillon dirigé de médecins généralistes du Cher de mars à août 2018.

Résultats: La prévention autour de la sexualité est un sujet délicat peu abordé de façon systématique par les médecins et encore plus rarement auprès des garçons. Les principaux freins à l’abord de la sexualité étaient : la gêne du patient, l’absence d’un climat de confiance, la présence d’un parent, le jeune âge du patient, le manque d’occasions et le manque de temps. Les médecins interrogés préféraient en général consulter l’adolescent seul, ils trouvaient ces consultations agréables mais difficiles sur le plan relationnel. La cotation CCP était vue comme une bonne chose notamment par la valorisation financière d’une consultation délicate et chronophage. Elle était peu utilisée notamment par méconnaissance des modalités de cotation et par sentiment de manque de légitimité. Les médecins ne pensaient pas changer leur pratique. Les pistes d’amélioration évoquées pour la prévention autour de la sexualité des jeunes étaient l’élargissement des critères de cotation CCP, la création de recommandations pratiques à l’usage des médecins, et l’utilisation de supports pratiques, comme des sites internet et des brochures.

Conclusion: L’élaboration d’une grille de recommandations du contenu type d’une consultation CCP serait nécessaire pour son uniformisation.

MOTS CLES : consultations de contraception et de prévention – adolescents – médecins

généralistes – infections sexuellement transmissibles

Perception of the first consultation of contraception and prevention: qualitative study with general practitioners from Cher.

ABSTRACT

Background: The general practitioner, as a first-line health professional, has a fundamental role in the approach of young people's sexuality. The 01/11/2017 was set up a Contraception and Prevention Consultation, listed CCP, reserved for girls from 15 to 17 years. The main objective of the study is to collect the perception of the first consultation of contraception and

prevention with general practitioners.

Method: Qualitative study by semi-directed individual interviews conducted with a guided sample of general practitioners from Cher from March to August 2018.

Results: Prevention around sexuality is a delicate subject little systematically approached by doctors and even more rarely with boys. The main barriers to approach sexuality were: patient discomfort, lack of trust, presence of a parent, young age of the patient, lack of opportunities and lack of time. The doctors interviewed generally preferred to consult the teenager alone, they found these consultations pleasant but difficult in terms of relationships. The CCP listing was seen as a good thing in particular by the financial valuation of a delicate and time- consuming consultation. It was little used especially due the lack of knowledge of the terms of listing and the feeling of lack of legitimacy. The doctors didn’t think to change their practice.

The ways of improvement mentioned for the prevention of young people's sexuality were the broadening of the listed CCP criteria, the creation of practical recommendations for doctor’s use, and the use of practical supports such as websites and brochures.

Conclusion: The development of a recommendation grid for the standard content of a CCP consultation would be necessary for its standardization.

KEY WORDS : consultation of contraception and prevention– teenagers – general

practitionners – sexually transmitted infections

ABREVIATIONS

ARS : Agence Régionale de Santé

BERCER : Bienvenue, Entretien, Renseignement, Choix, Explication et Retour CCP : Consultation de Contraception et de Prévention

CeGIDD : Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CPEF : Centre de Planification ou d’Education Familiale HAS : Haute Autorité de Santé

IFOP : Institut français d’opinion publique

INED : Institut national d’études démographiques IST : Infections sexuellement transmissibles MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire MSU : Maître de Stage Universitaire NIR : Numéro d’Inscription au Répertoire OMS : Organisation Mondiale de la Santé PMI : Protection Maternelle et Infantile

URPPS : Union Régionale des Professionnels de Santé

VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION………14

MATERIEL ET METHODES………..16

1. Elaboration du guide d’entretien………...………16

2. Recrutement des participants………16

3. Recueil des données………..17

4. Phase d’analyse……….17

RESULTATS………18

A. Caractéristiques de l’échantillon………...………18

B. Analyse thématique des données………..………19

1. Abord de la sexualité en général chez leurs jeunes patients par les médecins généralistes………19

1.1.Freins à l’abord de la sexualité en consultation avec un jeune……….19

1.2.Contextes dans lesquels la sexualité est abordée…………..………20

1.3.Les garçons : une difficulté particulière……….21

1.4.Sujets abordés……….22

2. La première consultation de contraception et de prévention………24

2.1. Organisation générale de la consultation………24

2.1.1. Circonstances de cette consultation…………...………24

2.1.2. Attitude des médecins………24

2.1.3. Durée prévue………..25

2.1.4. Place des parents………25

2.1.4.1. Présence ou absence………...25

2.1.4.2. Préférence des médecins avec ou sans parents………..26

2.1.4.3. Organisation des médecins en présence des parents…28 2.2. Déroulé de la consultation………29

2.2.1. Interrogatoire……….30

2.2.2. Présentation des différents modes de contraception………..31

2.2.3. Examen physique………32

2.2.4. Prescriptions………..32

2.2.4.1. Bilan biologique………32

2.2.4.2. Contraceptif lui-même………33

2.3. Contraception………..34

2.3.1. Objectifs de la contraception………..34

2.3.2. Les différents types de contraceptifs……….35

2.3.3. Importance d’une deuxième consultation………36

2.4. Abord des Infections Sexuellement Transmissibles……….37

2.4.1. Conseils de prévention………...37

2.4.2. Dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles………40

2.4.3. Diagnostic d’Infections Sexuellement Transmissibles………43

3. Ressenti des médecins………...46

3.1. Ressenti des médecins lors de ces consultations………...46

3.1.1. Sentiment général des médecins lors de ces consultations………46

3.1.2. Vision des jeunes par les médecins………49

3.1.3. Lien entre genre du médecin et vécu du patient et du praticien lors de consultations……….50

3.2 Relations avec d’autres intervenants……….50

3.2.1. Gynécologues………50

3.2.2. Sages-femmes………..52

3.2.3. Protection Maternelle et Infantile………..52

3.2.4. Centres de planification ou d’éducation familiale………52

3.2.5. Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic………...53

3.3. Consultation CCP……….……….53

3.3.1. Ressenti général sur cette cotation………53

3.3.2. Freins à la cotation………54

3.3.3. Conséquences de cette cotation sur la pratique des médecins généralistes………...……….55

3.4. Propositions pour améliorer la prévention autour de la sexualité des jeunes………...56

DISCUSSION………..58

1. Validité de l’étude………58

1.1.Forces de l’étude……….58

1.2.Limites de l’étude………58

2. Discussion des résultats………..59

2.1.Abord de la sexualité en général chez leurs jeunes patients par les médecins généralistes………..59

2.1.1. Freins à l’abord de la sexualité en consultation avec un jeune……….59

2.1.2. Contextes dans lesquels la sexualité est abordée……….60

2.1.3. Les garçons : une difficulté particulière…………..………..60

2.1.4. Sujets abordés………60

2.2.La première consultation de contraception et de prévention………..61

2.2.1. Organisation générale de la première consultation………...61

2.2.2. Déroulé de la consultation……….62

2.2.3. Contraception………63

2.2.4. Abord des Infections Sexuellement Transmissibles……….63

2.3.Le ressenti des médecins……….65

2.3.1. Ressenti des médecins lors de ces consultations………65

2.3.2. Relations avec d’autres intervenants………66

2.3.3. Consultation CCP………67

2.3.4. Propositions d’amélioration de la prévention autour de la sexualité des jeunes……….69

CONCLUSION……….70

ANNEXES………71

Annexe 1. Guide d’entretien……….71

Annexe 2. Mail………72

BIBLIOGRAPHIE………73

PAGE DE SIGNATURE………76

DEPOT DE THESE……….77

INTRODUCTION

Le médecin généraliste, en tant que professionnel de santé de premier recours, a une place fondamentale dans l’abord de la sexualité chez les jeunes, notamment l’initiation de la contraception et le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST).

Lors de mon externat, j’ai été rapidement sensibilisée à ce sujet en assistant à des consultations au centre d’orthogénie du CHU de Tours. Au cours de mes stages d’internat chez le praticien, je me suis rendu compte qu’il est important de sensibiliser les jeunes aux IST et à la contraception et que les consultations où on aborde ces sujets sont souvent difficiles et longues.

En me renseignant sur les nouvelles cotations entrant en vigueur le 01/11/2017, j’ai découvert la nouvelle cotation de Consultation de Contraception et de Prévention, codée CCP, réservée aux jeunes filles de 15 à 17 ans inclus. Lors de cette consultation le médecin informe la patiente sur les méthodes contraceptives et sur les maladies sexuellement transmissibles et il conseille, prescrit et explique l’emploi de la méthode choisie et ses éventuelles interactions médicamenteuses. Les conclusions de cette consultation sont à mettre dans le dossier patient.

Cette consultation CCP peut être réalisée par un médecin généraliste, un gynécologue, un gynécologue-obstétricien ou un pédiatre. Elle ne peut être facturée qu’une seule fois par patiente. Elle est facturée à tarif opposable. Le médecin doit informer la patiente du droit à l’anonymat pour cette prestation et doit respecter la décision de la jeune fille en utilisant le cas échéant un NIR anonyme 2 55 55 55 CCC 042/XX (CCC étant le numéro de la caisse et XX la clé de contrôle) et indiquer la date de naissance réelle de l’assurée. C’est une consultation prise en charge à 100% et en tiers payant. C’est une consultation qui ne peut se cumuler avec d’autres cotations(1).

Cet assouplissement de l’accès la contraception a été possible très progressivement par la législation française.

La prescription de contraceptifs en France pour les personnes majeures et mineures avec consentement écrit de l’un des parents a été autorisé par la loi Neuwirth en 1967 (2). En 1974, les moyens contraceptifs sont remboursés par la Sécurité Sociale. Par la même loi, la prescription d’une contraception à une mineure sans consentement parental obligatoire et la délivrance à titre gratuit dans les centres de planification ou d’éducation familiale agrées sur prescription médicale aux mineurs désirant garder le secret ainsi qu’aux personnes ne bénéficiant pas de prestation maladie sont autorisées (3).

Depuis 2012, le lévonorgestrel dosé à 1.5mg comme contraceptif d’urgence est disponible en pharmacie sans prescription. Les jeunes filles mineures ont droit à une dispensation gratuite et anonyme. Il est aussi accessible auprès des infirmiers en milieu scolaire et dans les services de médecine de prévention des universités (4).

En 2013, les contraceptifs remboursables par l’assurance maladie obligatoire sont gratuits pour les jeunes filles mineures âgées d’au moins 15ans(5). En 2014, un an après, il est constaté que moins de 0.6% des contraceptifs dispensés à des mineures âgées de 15 à 17 ans ont fait l’objet d’une prise en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire (6).

Depuis le 1

juillet 2016, l’accès gratuit et dans le secret à la contraception pour les jeunes de

moins 15ans concerne aussi tous les actes qui lui sont liés : consultation annuelle auprès d’un

médecin ou d’une sage-femme donnant lieu à la prescription d’un contraceptif ou d’examens

de biologie médicale en vue d’une prescription contraceptive, consultation de suivi auprès

d’un médecin ou d’une sage-femme au cours de la première année de contraception, dosage du cholestérol, des triglycérides et d’une glycémie à jeun en vue d’une prescription contraceptive dans la limite d’une fois par an, les spécialités pharmaceutiques et dispositifs médicaux à visée contraceptive remboursables par l’assurance maladie obligatoire ; la pose, le changement ou le retrait d’un contraceptif par un médecin ou une sage-femme. Le médecin doit rédiger la prescription sur une ordonnance à part portant la mention « contraception mineures » et mentionnant l’âge de la patiente (7).

Sur le point de vue du dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST), il peut se faire sur ordonnance du médecin traitant lors d’une consultation remboursée par la Sécurité Sociale seulement à 70% : les frais d’analyse et d’examen du laboratoire relatifs au dépistage du VIH et de l’hépatite C sont remboursés à 100% mais les prélèvements et les analyses biologiques pour les autres IST sont remboursés seulement à 60%.Pour que le dépistage soit totalement gratuit, il faut que le patient se rende dans un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) (l’un à Bourges et l’autre à Vierzon) ou un centre de Planification et d’Education Familiale : les consultations sont alors anonymes et gratuites. Les centres de protection maternelle et infantile (PMI) peuvent également proposer un dépistage gratuit du VIH, des hépatites et parfois des autres IST (8), (9).

La nouvelle cotation CCP a permis, depuis novembre 2017, d’élargir, pour les mineures de plus de 15 ans, les consultations anonymes de contraception à des consultations anonymes de prévention autour de la sexualité avec l’intégration de l’information sur les maladies sexuellement transmissibles dans des cabinets de médecine de ville, ce qui était possible auparavant seulement dans des centres de planification ou d’éducation familiale ou des CeGIDD.

Selon l’ARS, en décembre 2017, dans le Cher, il y’a 3 centres de planification ou d’éducation familiale dans le département pour 16 196 personnes dans la tranche d’âge 15 et 19 ans : l’un à Bourges, l’un à St-Amand-Montrond et l’un à Vierzon et 4 centres de Protection Maternelle et Infantile (Bourges, St-Amand, Vierzon, Mehun-sur-Yèvre) et 2 Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CEGIDD). Concernant le nombre de professionnels libéraux, selon l’URPPS, en janvier 2018, il y’a 209 médecins généralistes dont la moyenne d’âge est de 59.2ans et 17 gynécologues obstétricaux dont la moyenne d’âge est de 57.2 ans, dans ces gynécologues, il y’a 4 gynécologues médicaux dont la moyenne d’âge est de 61.7 ans (10), (11).

Les médecins généralistes notamment dans le Cher sont donc de plus en plus confrontés aux questions autour de la sexualité étant donné le ratio faible du nombre de structures de prévention par rapport au nombre d’adolescents dans le Cher : nombre décroissant de PMI et de gynécologues médicaux. De plus, leur statut de professionnel de santé le plus consulté et la relation de confiance qu’ils ont pu instaurer durant les consultations d’enfance font des médecins généralistes des interlocuteurs privilégiés auprès des jeunes. Les consultations de prévention auprès de ces patients sont l’occasion de parler de sexualité mais aussi d’addictions et de la santé psychologique en général.

Dans mon travail de thèse, je me suis enquis de la façon dont les médecins généralistes du Cher, département souffrant grandement du désert médical, appréhendent une consultation où un dialogue auprès des jeunes sur la prévention autour de la sexualité est initié.

L’objectif principal de ma thèse est donc de recueillir la perception des médecins généralistes

du Cher de la première consultation de contraception et de prévention.

MATERIEL ET METHODES

Pour étudier la perception des médecins généralistes du Cher, nous nous sommes appuyés sur une méthode qualitative par entretiens semi-dirigés individuels jusqu’à saturation des données.

1. Elaboration du guide d’entretien

Les entretiens individuels étaient orientés par un guide composé d’une liste écrite de sept questions principales majoritairement ouvertes dont l’ordre et la formulation pouvaient varier d’un participant à l’autre. Le guide d’entretien était soumis à la critique de mes directeurs de thèse. Un entretien test, non intégré à l’étude, effectué le 23/02/18 auprès d’un médecin généraliste ressource a permis après modification à l’établissement de la trame définitive (annexe 1).

2. Recrutement des participants

Afin d’observer une large diversité de perceptions, nous avons élaboré un échantillonnage dirigé de 13 médecins généralistes installés dans le Cher qui respectait les critères suivants :

• De genres différents : au moins un homme/ au moins une femme

• D’âges différents : au moins 1 médecin de moins de 40 ans, 1 entre 40 et 60ans et 1 de plus de 60 ans

• De lieux d’exercice différents : au moins 1 exercice rural (commune de moins de 2000 habitants)/ 1 exercice semi-urbain (commune de 2000 à 10000 habitants )/ 1 exercice urbain (commune de + de 10 000 habitants)

• De modes d’exercice différents : au moins 1 en MSP (Maison de Santé Pluridisciplinaire)/ 1 en cabinet de groupe/ 1 en cabinet individuel

• Au moins 1 maître de stage universitaire/ 1 qui ne l’était pas

• Au moins 1 ayant eu une formation complémentaire orientée gynécologie/ au moins 1 sans formation

Le recrutement des participants a été fait par courriel individuel. A chacun des 13 médecins généralistes, j’ai envoyé un mail le 06/03/18 (annexe 2). Dans ce mail, j’expliquais le fonctionnement des entretiens, le principe d’anonymat et le but de réaliser une thèse à partir de cette étude. Je suis restée très vague sur l’objectif de ma thèse dans le mail en disant simplement que c’était pour recueillir la perception de quelques médecins généralistes sur un certain type de consultations. En ne précisant pas le type de consultations, je voulais que les médecins généralistes n’aient pas préparé le sujet en prévision de l’entretien pour que leurs réponses soient le plus spontanées.

A ce premier mail, sur les 13 médecins contactés : 10 ont répondu positivement, 3 n’ont pas répondu.

Pour ces 3 médecins sans réponse, j’ai alors fait une relance téléphonique le 01/06/18 : un des médecins m’a alors répondu positivement, les deux autres sont restés sans réponse.

N’étant pas arrivé à saturation des données, j’ai contacté fin juin 2018 5 nouveaux

médecins, choisis avec l’aide de mes directeurs de thèse, 4 par courriel et 1 par téléphone. Le

médecin contacté par téléphone m’a répondu positivement ainsi qu’un des 4 médecins

contactés par mail, les 3 autres médecins sont restés sans réponse.

3. Recueil des données

Les entretiens ont eu lieu pendant 5 mois entre le 06/03 et e 07/08/18 dans les cabinets respectifs de chacun des treize médecins. Ce lieu qui leur était familier permettait à chaque praticien de se livrer tout en restant dans un cadre professionnel. Les entretiens étaient enregistrés sous couvert d’anonymat grâce à mon téléphone et un autre dictaphone enregistreur. Je me suis assurée de l’accord des participants à l’enregistrement audio.

Un mot d’introduction précédant chaque entretien présentait l’objectif de l’étude:

recueillir la perception des médecins généralistes du Cher sur la première consultation de contraception et de prévention auprès des jeunes.

Puis, j’ai posé mes sept questions principales qui ont permis de balayer quatre thèmes principaux : l’abord de la sexualité, la contraception, les IST et la cotation CCP.

A la fin des entretiens, je demandais à chaque participant leur année de naissance, leur année de thèse, leur année d’installation, et s’ils étaient ou non maîtres de stage universitaires et dans quelles structures ils exerçaient afin de préciser les caractéristiques sociodémographiques de chacun.

L’enregistrement audio m’a permis de retranscrire manuellement l’intégralité de l’entretien nommée le verbatim à l’aide du logiciel de traitement de texte Word. Les paroles des participants ont été retranscrites mot à mot. La communication non verbale a été retranscrite en italique. J’ai attribué à chaque médecin participant un numéro garantissant leur anonymat.

4. Phase d’analyse

J’ai d’abord effectué un codage semi-manuel des verbatims en unités de sens avec le

logiciel de traitement de texte Word puis une catégorisation pour enfin faire ressortir les

thèmes principaux selon une approche inductive. La supervision des codages a été assurée par

les directeurs de thèse.

RESULTATS

A. Caractéristiques de l’échantillon

Notre échantillon était composé de 13 médecins :

• Genre des médecins : 7 hommes pour 6 femmes

• Age des médecins: 3 médecins avaient moins de 40 ans, 9 avaient entre 40 et 60 ans, 1 avait plus de 60 ans. La moyenne d’âge était de 48.3 ans (de 35 à 62 ans)

• Durée d’installation : 2 avaient une durée d’exercice de moins de 4 ans, 3 avaient une durée d’exercice entre 4 et 10 ans, 7 avaient une durée d’exercice entre 10 et 20 ans, 1 avait une durée d’exercice de plus de 30 ans. La durée moyenne d’installation était de 12.2 ans (de 2 à 32 ans).

• Lieu d’exercice : 4 exerçaient dans une commune rurale, 4 dans une commune semi-urbaine, 5 dans une commune urbaine ;

• Type d’exercice : 4 exerçaient dans une maison de santé pluri professionnelle, 7 dans un cabinet de groupe, 2 dans un cabinet individuel

• Maîtres de stage universitaires : 9 participants étaient MSU, 4 ne l’étaient pas.

• Formations : 6 avaient eu une formation spécifique de gynécologie ou de médecine de l’adolescence après leur internat/ 7 n’en avaient pas eu.

Tableau 1 : caractéristiques des participants :

Sexe Age Lieu

d’exercice

Type d’exercice

Durée d’exercice installé

Formations spécifiques

MSU

M1 Homme 62 ans Urbain Groupe 32 ans Oui Non

M2 Homme 36 ans Semi-

urbain

MSP 3ans Non Non

M3 Homme 56 ans Urbain Groupe 13 ans Non Oui

M4 Homme 53 ans Rural Seul 19 ans Oui Oui

M5 Homme 45 ans Rural Groupe 14 ans Oui Oui

M6 Homme 35 ans Semi-

urbain

MSP 2 ans Non Non

M7 Femme 41 ans Urbain Groupe 4 ans Non Oui

M8 Homme 52 ans Rural Seul 17 ans Non Oui

M9 Femme 37 ans Rural MSP 5 ans Non Oui

M10 Femme 54 ans Semi- urbain

MSP 5 ans Oui Oui

M11 Femme 48 ans Urbain Groupe 13 ans Non Oui

M12 Femme 57 ans Urbain Groupe 19 ans Oui Oui

M13 Femme 52 ans Semi- urbain

Groupe 13 ans Oui Non

La période des entretiens a eu lieu entre le 06/03 et le 07/08/2018 et a duré 5 mois.

J’ai ressenti une saturation des données vers le 11

entretien confirmée par deux entretiens supplémentaires.

Les entretiens ont duré en moyenne 22 minutes et 39 secondes, le plus court enregistré

11 minutes et 14 secondes et le plus long 28 minutes et 17 secondes.

B. Analyse thématique des données

Les différents thèmes dégagés par le codage des verbatims ont été regroupés en trois grands chapitres: l’abord de la sexualité en général chez leurs jeunes patients par les médecins généralistes, la première consultation de contraception et de prévention et le ressenti des médecins.

1. Abord de la sexualité en général chez leurs jeunes patients par les médecins généralistes

Près d’un tiers des médecins interrogés aborde rarement la sexualité :

« Je ne suis pas sûr de tellement en parler (...) Je crois (…) que je ne me suis jamais immiscé dans la vie du couple pour savoir la sexualité, quel est le meilleur moyen de contraception. » (M1), (M2), (M3), (M4).

D’autres essaient de l’aborder:

« j’essaie dans la mesure du possible » (M5), (M7), (M12).

1.1.Freins à l’abord de la sexualité en consultation avec un jeune

Certains médecins interrogés considèrent que ce n’est pas leur rôle du médecin, ils pensent que c’est le rôle des parents ou de l’éducation nationale :

« Pour moi, ce n’est pas forcément le rôle d’un médecin, c’est plutôt le rôle d’un éduc» (M2), (M6) (M13).

Deux médecins hommes évoquent un manque d’un climat de confiance du fait d’un manque de renseignements environnementaux:

« Après t’es confronté à des familles ou bien des ados que tu vas voir tout seul et qu’il va falloir que tu gères mais tu ne sais pas très bien quel est l’environnement et qu’est-ce- qui peut être acceptable ou pas acceptable mais ce n’est pas très facile avec des jeunes. » (M1), (M2)

Plusieurs médecins interrogés sont gênés pour instaurer un dialogue avec l’adolescent :

« toujours ce sentiment de ne pas être à l’aise avec les ados. C’est quand même plus facile avec une grand-mère ou une jeune femme de 25 ans» (M2), (M5).

Le jeune âge a été cité comme un frein à l’abord de la sexualité bien que certaines jeunes patientes ont un âge de début de relations sexuelles précoces.

«j’avais pas du tout anticipé le truc (…) 13-14 ans, (…) la question (ne) se posait pas » (M5), (M1).

Il y a également la présence des parents :

« quand ils sont avec leurs parents, on ne peut pas toujours… Les parents ne sont pas

souvent au courant. » (M6), (M5).

Le manque d’occasion du fait notamment du passage du certificat annuel au certificat triennal :

« ce que j’aimais bien dans le certificat de sport, c’est qu’on les voyait » (M7), (M6), (M5)

Le manque de temps :

« Mais si on commence à parler et tabac et cannabis et les conduites à risque et la protection, y’a un moment où… C’est pas simple… Et comme on les voit pas souvent.

Quand déjà on a débrouillé le terrain sur le cannabis, c’est compliqué de repartir sur des IST. » (M11)

Un médecin exerçant en milieu urbain pense que ça fait partie de la sphère privée du patient et n’y voit pas par conséquence d’intérêt:

« dans le détail (…) je ne vois pas l’intérêt. (…) C’est l’intimité des gens» (M3) 1.2.Contextes lors desquels la sexualité est abordée

Les symptômes pouvant être en rapport avec la sphère génitale sont la principale occasion pour les médecins interrogés d’aborder la sexualité :

« pour le mal de ventre, tout ce qui concerne la sphère urinaire, digestive, oui là je vais… j’aborde le problème pratiquement systématiquement » (M12), (M2), (M7), (M9), (M10) et (M11).

C’est aussi fréquemment suite à une question:

« quand ils posent des questions, on répond » (M6) , (M7), (M9) et (M12).

Egalement lors d’une demande de contraception ou de couple:

« un qui était patient chez nous qui nous a ramené sa copine chez nous, (…) je pense qu’ils ont un besoin de couple entre guillemets donc ils le gèrent en couple » (M3) , (M4), (M5), (M7) et (M12).

L’acte de la vaccination est également une occasion parfois :

« quand on a fini le vaccin contre le tétanos, de commencer à parler de l’autre vaccin pour le col. Là on peut commencer à aborder les choses. » (M6).

Deux femmes médecins profitent de la vaccination anti-HPV pour préparer la première vraie consultation de contraception ou d’IST :

« ça fait partie du GARDASIL, des choses que j’aborde aussi de dire que y’aura des

consultations où on prendra plus le temps. Par exemple, le vaccin en général c’est avant

14 ans, on évoque parfois des problématiques qui sont parfois plus âgées chez des jeunes

filles de 12-13 ans et c’est pas des problématiques actuelles. (…)C’est la consultation

pré-première consultation. (…) commencer à poser des jalons pour que justement la

première consultation soit pas aussi lourde qu’elle peut être» (M10) et (M11).

Cependant il y a une gêne par rapport à ce qui peut être abordé ou non aux jeunes âges auxquels le vaccin doit être fait :

«c’est même un peu gênant parce qu’on va aborder des choses avec des jeunes préados. Et on va évoquer des choses qui sont en lien avec les relations sexuelles (…)Donc on aborde des problématiques chez des jeunes filles qui sont toutes jeunes et parfois c’est un peu compliqué de savoir ce qu’on peut dire, (…)» (M10).

C’est pour cette raison qu’une autre femme médecin effectue le vaccin plus tard qu’aux âges préconisés pour en parler plus facilement :

« GARDASIL, on est censés les vacciner à 11 ans alors 11 ans, je trouve ça vraiment trop tôt pour en discuter. Alors j’essaye de les vacciner vers 14 ans parce que là je trouve déjà qu’on peut discuter un peu plus sexo,» (M7)

La découverte d’une hépatite, les difficultés psychologiques, un changement de vie comme le départ en voyage et un bilan proposé par la sécurité sociale sont d’autres contextes où la sexualité est abordée:

« Alors évidemment, j’en parle quand je découvre une hépatite etc. » (M1) « si l’adolescent va mal » (M4) « Là où j’ai eu l’occasion, c’est départ en voyage (…) Là où j’ai eu l’occasion, c’est quand ils partent après le lycée. »(M7) « au décours de bilan de MSA ou de RSI où ils font faire des bilans de santé» (M9)

1.3.Les garçons : une difficulté particulière

Beaucoup de médecins m’ont dit aborder la sexualité encore plus rarement chez les garçons :

« Les garçons passent à l’as. » (M2), (M1), (M4), (M6), (M9) et (M12) Quand le sujet est abordé, cela se fait plus tardivement :

« c’est plus tard » (M7), (M2).

Une femme médecin exerçant en milieu urbain a constaté que les homosexuels masculins étaient plus demandeurs que les hétérosexuels :

« C’est plus simple avec la population homosexuelle masculine qui spontanément en parle plus en fait.» (M11).

Les raisons cités par les médecins généralistes interrogés de cet abord de la sexualité encore plus rare sont :

• L’absence de demandes de la part des garçons

« Les garçons ils n’abordent jamais le sujet. » (M6), (M1), (M7), (M10), (M11), (M13)

• L’absence d’une offre contraceptive masculine :

« Je pense qu’aujourd’hui, on n’a pas assez d’armes pour faire des propositions alternatives, l’homme, la femme. » (M1), (M2) et (M5)

• La moindre quantité de problèmes de la sphère génitale par rapport aux femmes :

« les filles ont beaucoup plus de problèmes hormonaux, les garçons ils ont pas énormément de soucis » (M10)

• Un des médecins compte sur les femmes pour éduquer leur compagnon sur le sujet :

« Je vais plutôt dire à la femme que son compagnon joue un rôle dans la contraception mais pas forcément au gars en direct. » (M2)

• Un motif de consultation inapproprié à l’abord de la sexualité:

« C’est pas facile le grand dadais qui vient pour son certificat de foot, lui dire au fait pour tes rapports je te rappelle qu’il faut que tu te protèges, est-ce que tu veux qu’on fasse un dépistage ? » (M11), (M1), (M4), (M6), (M9).

1.4.Sujets abordés

Certains médecins ne cherchent pas forcément de détails:

«d’une façon pas super fouillée non plus, je suis pas très intrusif » (M4), (M3).

Certains posent des questions sur la puberté:

« Ma démarche va pour savoir quand a commencé la puberté donc les premières règles » (M4), (M9) et (M10).

La plupart des médecins de mon étude interrogent les patientes sur l’existence ou non de rapports, parfois de manière indirecte en demandant s’il y’a un partenaire, et s’il y’en a s’ils sont protégés et s’ils se passent bien:

« je demande s’ils ont un petit copain (…) ensuite les premiers rapports protégés ou pas » (M4), (M1), (M2), (M3), (M5) , (M7), (M8), (M9), (M10), (M11) et (M12)

Certains médecins interrogés insistent sur le risque de grossesse car ils ont l’impression que les jeunes filles n’en ont pas conscience

« Je pense qu’elles sont plus sensibilisées sur les MST que sur le risque de grossesse. (…)Il y’a les MST d’un côté mais il y’a le risque de grossesse de l’autre que je trouve est un peu négligé» (M13), (M4), et (M12).

Ils se rendent compte qu’il y’a une vraie prise de risque des jeunes parfois, mais pas forcément, en lien avec un manque d’informations:

« Ce qui est inquiétant quand même y’a quand même pas mal d’ados qui ont des

prises de risque qui sont quand même difficilement explicables au début de leur

vie. (…)Y’a quand même un paquet de grossesses non désirées chez les enfants, ça existe

toujours (…)tu peux être informés et ne pas faire les choses, c’est compliqué. » (M3) et (M13).

Une femme médecin exerçant en semi-rural pose régulièrement la question aux garçons s’il n’y a pas de soucis au niveau des testicules :

« Après l’âge de 10 ans, je leur demande s’il y’a pas de soucis du côté des testicules » (M10)

Peu de médecins interrogés évoquent des données de l’ordre psychologique. Quand ils le font, pour la plupart cela consiste en une mise en garde de la dangerosité de la sexualité.

Deux médecins rappellent le sérieux de la sexualité:

« ce n’est pas anodin, que c’est quand même assez sérieux » (M12) et (M10).

Un médecin parle de l’importance du consentement et du désir:

« je parle consentement du rapport, j’explique qu’on a des rapports consentis et désirés » (M11).

Un autre parle de la confiance dans le couple :

« j’enchaîne (...) la confiance dans le couple,» (M7).

Une femme médecin, qui dit évoquer la sexualité en tant que femme, insiste sur la prudence qu’il faut avoir et les précautions à prendre du fait de notre non-expérience :

« il faut être très prudente (…) être prudente ça veut pas dire avoir une sexualité qui est limitée. On peut avoir la vie sexuelle que l’on souhaite(…) on se protège et on fait attention à sa santé pour pas en pâtir quand on voudra un enfant plus tard par exemple (…) beaucoup de précautions à prendre au départ parce que justement on est novice (…) Elle leur dit également que leur sexualité leur appartient et qu’il faut se méfier de l’avis des copines «je pense que c’est bien de leur dire aussi qu’ elles ont leur sexualité en mains (…) qu’il faut pas écouter la petite copine qui dit qu’il faut faire ci, faire ça (…) Et j’évoque la sexualité en étant une femme » (M10)

Deux médecins s’intéressent à l’orientation sexuelle :

« J’essaie toujours un peu de savoir quel type de sexualité entre guillemets, en particulier homosexuel. » (M1) et (M11)

Un médecin a dans sa patientèle deux patients transsexuels :

« J’ai eu 2 patients trans qui se sont fait opérer. » (M11)

Un seul médecin, un homme exerçant seul en milieu rural, a évoqué les violences sexuelles :

« je vais explorer s’il y’a eu des violences etc. » (M4)

2. La première consultation de contraception et de prévention 2.1. Organisation générale de la consultation

2.1.1. Circonstances de cette consultation

L’âge de demande d’une première contraception dans la patientèle des médecins interrogés est variable :

« Parce qu’on peut avoir des premières demandes très tard, parfois 25 ans (…) t’as des gens tellement jeunes (…)la jeune fille elle avait 14 ans » (M1), (M4) et (M8).

Deux médecins ruraux pensent que la demande de première contraception se fait plus tard au milieu rural :

« par ici c’est plutôt vers 16 ans » (M4) et (M8)

Régulièrement la demande de contraception vient après une consultation pour une autre demande :

« elles viennent pour un motif et la contraception vient en dernier dans la consultation » (M7), (M4), (M5) et (M6).

Un médecin pense que c’est dû au fait que la patiente n’ose pas en parler : « elles hésitent un peu à en parler » (M7).

S’il y a plusieurs motifs de consultation : deux médecins reportent la demande de contraception à une autre consultation en raison du caractère chronophage de cette demande :

« si elles viennent pour 12 trucs en même temps (…) dans ce cas-là c’est « on reprend rendez-vous et la pilule on revoit ça dans 4 jours, la semaine prochaine (M11) et (M5)

2.1.2. Attitude des médecins

Les médecins interrogés essayent d’avoir une attitude professionnelle et sérieuse:

« J’essaye d’être professionnel (…)J’essaye de ne pas être grivois et de ne pas rigoler. » (M8).

Ils utilisent un vocabulaire accessible :

« j’emploie des mots faciles à comprendre pour tout le monde et je ne me cache pas derrière ma blouse blanche » (M8)

Certains utilisent des techniques d’entretien motivationnel pour établir un

dialogue :

« Ca va plutôt créer un entretien motivationnel, savoir ce que les gens veulent, de proposer les différentes alternatives, permettre à la patiente de s’exprimer » (M2), (M8) et (M10).

2.1.3. Durée prévue

Beaucoup de médecins de mon étude ont une durée prévue pour cette consultation identique aux autres consultations car le motif de consultation est inconnu:

« Je n’ai pas de temps spécifique. (…) Je ne le sais pas. Je le découvre. » (M2), (M7), (M9), (M10) et (M13).

Quand le motif est annoncé au secrétariat, certains médecins interrogés prévoient un créneau plus long:

«quand mes secrétaires me marquent que c’est une première consultation (…) elles durent 30 minutes » (M12) et (M10).

Les médecins interrogés prennent le temps même s’il faut se mettre en retard : « s’il le faut, je prends 20min, une demi-heure, ce n’est pas grave je prends du retard par derrière » (M9), (M11) et (M12).

2.1.4. Place des parents

2.1.4.1. Présence ou absence

Les médecins interrogés m’ont dit que les mères étaient souvent présentes lors de ces consultations:

« c’est souvent avec la maman, un peu tripartie. » (M10), (M1), (M3), (M4), (M5), (M6) et (M9).

Selon une femme médecin exerçant en milieu urbain, il y a 2 catégories de mères :

• Les mères aidantes:

«On sent que la mère est là pour accompagner, pour encourager sa fille parce que sa fille a demandé à parler avec elle. » (M12)

• Les mères envahissantes :

« mère qu’on sent trop envahissante » (M12).

Dans ce cas, la demande est faite par la mère elle-même

« C’est souvent la mère qui vient avec sa fille, qui demande la

contraception pour la fille. » (M2), (M4), (M6) (M7), (M9),(M10) et

(M11).

Un homme médecin exerçant en milieu urbain évoque comme raison l’inquiétude de la maman :

« la maman se fait du soucis » (M4).

Les questions sont, dans ce cas, souvent posées par la mère elle-même

« quand y’a une maman à côté qui pose 12 500 questions. Ca prend du temps surtout avec la maman » (M11).

Souvent ces mères ne partent pas d’elles-mêmes

« les mamans je suis obligé de leur dire «on a fini la discussion, je vais examiner votre fille, donc par contre je vous demande de pas être là, y’a que si ça vous pose problème» (M10)

Les médecins de mon étude ont constaté que les pères, eux, sont rarement présents ou alors sortent très vite car ils n’ont pas envie d’être là :

« j’ai rarement eu des papas (…) Mais souvent les papas ils ont pas envie de rentrer, ils sortent très vite » (M10) et (M5).

Un homme médecin exerçant en milieu urbain raconte une consultation où c’était la grande sœur qui était présente et qui était dans la réprimande du fait des risques pris par la patiente :

« la grande sœur qui nous avait amené (…)sa sœur (…), pour la pilule du lendemain en expliquant à sa sœur qu’elle prenait des risques inconsidérés » (M3)

Finalement, un médecin de mon étude constate que peu de mineures viennent seules alors que la plupart des jeunes femmes majeures viennent seules

« Et puis après ça, y’a des gens qui sont dans l’autonomie, (…) dans notre cabinet, on a une frange mineure d’ados qui veulent maitriser leur vie sans les parents. (…) chez les jeunes majeures et les jeunes femmes c’est plus facile. Souvent c'est des demandes spontanées » (M2)

2.1.4.2. Préférence des médecins avec ou sans parents

Pour la plupart des médecins interrogés, la consultation est plus difficile quand un des parents est présent:

« C’est plus facile de parler sexualité en tête à tête qu’avec un témoin » (M8), (M4), (M5), (M9).

Les différentes raisons citées par les médecins interrogés sont :

• le dialogue ne se fait qu’avec la mère

« Le dialogue va souvent s’instaurer avec la mère et ce n’est pas évident » (M2)

• certaines questions difficiles à poser pour les médecins en présence des parents:

«Il y a des questions qui sont difficiles à poser à l’adolescent si le parent est là » (M4)

• Impression que la patiente se livre mieux sans ses parents :

«la jeune fille n’avait pas très envie de parler de ça à ce moment-là » (M5)

• Opposition du parent à une pilule contraceptive :

« 16 ans et demi (…)la meilleure chose pour régulariser les règles, c’était on met une pilule en place, la mère était sceptique (…)c’est un peu délicat»

(M7)

Un médecin exerçant en milieu urbain apprécie la relation de complicité qui s’installe avec des patients mineurs dont les parents ignorent la prise contraceptive

« Je vois au cabinet des enfants qui prennent la contraception à l’insu de leurs parents (…)très marrant car ces enfants –là t’as une relation très particulière avec toi car quelque part tu vis une certaine complicité avec eux. (… ) Je trouve ça fabuleux comme médecin généraliste.» (M3).

Une femme médecin demande en l’absence des parents si la jeune veut que ceux-ci soient au courant :

« Je demande toujours si elles veulent que les parents sachent, enfin souvent la maman, car c’est souvent les mamans. » (M11)

Certains médecins interrogés trouvent que c’est plus simple avec les parents. Les raisons citées sont :

• L’aide au recueil des antécédents :

« ça permet à la fois de débuter une contraception avant, d’interroger la famille afin d’avoir les antécédents » (M1) et (M13)

• L’aide à prise de contraception régulière :

« Souvent, c’est bien utile au début d’avoir la maman qui va aider à donner la contraception au début de façon régulière. » (M10)

• L’aide à l’instauration d’un dialogue

« et aussi si maman est là, ça veut dire qu’il y’a un bon dialogue » (M10)

« sa mère, plus à l’écoute, (…) elle aurait pu aider cette consultation »

(M13)

• Pour deux médecins, la maman est une aide quand ce sont des très jeunes patientes pour savoir ce que l’on peut ou ne pas dire:

« Donc souvent ça nous permet aussi de faire le lien (…)voyant avec la maman si elle a déjà évoqué des choses» (M10).

Une femme médecin voit cela comme une transmission de mère à fille :

« Ca fait comme une transmission. Quand la maman vient là, elle la pousse vers le fait qu’elle sera une femme et qu’elle aura une vie sexuelle.» (M10).

Pour le médecin interrogé le plus âgé, les parents ont un rôle dans la préparation de la consultation:

«ça dépend des parents et du lien entre les parents et les enfants, à quel point ils en discutent ou pas du tout (…) quand il y’a quelque chose de préparé, d’organisé » (M1)

• Pour avoir un adulte quand ce sont des mineures :

« moi j’aime bien , quand c’est des mineures, qu’il y ait un adulte référent qui soit là. » (M10).

Un médecin, homme d’une quarantaine d’années exerçant en milieu rural, qui préfère en théorie voir les adolescents pense que légalement il faut qu’un des parents soit présent :

« Les parents, faut qu’ils soient là quand-même malgré tout parce qu’ils sont mineurs. Donc la place des parents est indispensable même s’il faut à un moment ou à un autre, faire sortir la maman» (M5)

2.1.4.3. Organisation des médecins en présence des parents

Un médecin exerçant seul en milieu rural fait comme si le patient est seul et considère que le jeune en rentrant avec un de ses parents est d’accord pour sa présence :

« à partir du moment que j’ai deux personnes devant moi dans la consultation, ça veut dire que j’ai l’accord de la personne que je soigne pour dévoiler le médical puisqu’elle a autorisé l’entrée (...) Je fais comme s’il n’y avait pas de personnes à côté d’elle » (M8)

Certains médecins de mon étude laissent le choix aux jeunes de faire sortir ou non la mère :

« En tout cas, je propose à la jeune fille si elle a envie éventuellement, voilà de faire une partie de la consultation sans la maman » (M5), (M2) et (M4).

Certains jeunes disent vouloir que la mère reste : « Y’en a certaines qui

ont pas envie. » (M5) et (M2).