Analgésie multimodale

(1)

Analgésie multimodale

Gilles Lebuffe

Clinique d’anesthésie réanimation

Hôpital Huriez

(2)

Association de plusieurs agents ou techniques analgésiques entre eux dans le but d’augmenter leur efficacité et / ou de diminuer leurs effets indésirables.

Dahl, Kehlet 1989, 1990, 1991,1993

Obtenir une analgésie de

meilleure qualité

(3)

Déxaméthasone

Waldron Br J Anaesth 2013; 110: 191

Méta-analyse: 45 études, 5796 patients, dexa: 1,25 à 20 mg

Doses 0,1 à 0,2 mg/kg et >0,2 mg/kg: épargne en morphinique 2 et 24h

⇘ douleur à 2 et 24h

⇘ antalgiques de recours ⇘ durée séjour SSPI

(4)

Déxaméthasone

(5)

Déxaméthasone

(6)

anastomoses?

Burton et al. Dis Colon Rectum 2013

Méta-analyse: 6 études, 480 patients, au moins 1 dose d’AINS sur 48h

Epargne morphiniques de 30% (47 vs 67 mg sur 48h) Réduction de l’iléus de 10 heures (- 15%)

(7)

Clonidine

(8)

Clonidine

Action antalgique

Site d’action spinale et supraspinale ⇘ 45 à 75% des besoins en morphiniques 0,3 à 0,5 µg/kg à l’incision 0,3 à 2 µg/kg/h en continue Action CV Hypotension et bradycardie si hypovolémie

(9)

Hyperalgésie

SP Gl u Ca++ PKC Mg+ + WDR neurone Nocicepteur AMPA NMDA opioïde

AMPA: acide-alpha-amino-3-hydroxy-5-méthyllisoxazole-propionique; NMDA: N-méthyl D aspartate

(10)

Le concept antihyperalgésique

Analgésie multimodale renforcée par des

substances antihyperalgésiques:



kétamine



lidocaine

(11)

Kétamine

(12)

Chirurgie colique, incision médiane xyphopubienne G1: placebo G2: kétamine i.v. 0,25 mg/kg-0,125 mg/kg/h G3: kétamine i.v. 0,5 mg/kg-0,25 mg/kg/h G4-G5: kétamine péridurale

Kétamine et laparotomie

IV G1 G2 G3 G4 G5 0 S u rf ac e hy p er algési e (cm) 100 200 *p < 0,05 * IV G1 G2 G3 G4 G5 0 S u rf ac e hy p er algési e (cm) 100 200 *p < 0,05 * IV

24 heures postopératoires 72 heures postopératoires

(13)

Kétamine: dose

-

Protocole 1:

Avant incision: 0,15 mg/kg

poursuivie par administration continue 1,5-2

µg/kg/min soit 6 à 8 mg/h:

⇘ douleur postop et

consommation en opiacé

-

Protocole 2:

0,5 mg/kg en bolus puis 0,25

mg/kg/h (4 µg/kg/min) sous AG:

analgésie

prolongée

(14)

Gabapentine et Prégabaline

Gabapentine

Acide 1-(aminomethyl) cyclo-hexane acétique

Prégabaline

Acide (S)-(+)-3-(aminomethyl)-5-methylhéxanoique

(15)

Tippana et al, Anesth Anal 2007

(16)

Gabapentine vs Prégabaline

(17)

DE₅₀ keta = 12,4 mg/kg (11,7-13,1) DE₅₀ gpn = 296,3 mg/kg (283-309) Association

DE₅₀ keta = 4,3 mg/kg (3,7-4,6) DE₅₀gbn = 123,9 (111-136)

Van Elstraete et al, Anesth Analg 2011

(18)

Lidocaine IV



Lidocaïne efficace sur douleurs neuropathiques et

réfractaires; mais IV!!



Lidocaïne diminue les douleurs viscérales



Propriétés anti-inflammatoires

(19)

Lido: 1.5 mg/kg - 2 mg/kg/h Postop: 1.33 mg/kg/h

Kaba et al., Anesthesiology 2007

(20)

Lidocaïne IV et ileus

(21)

Lidocaïne IV pour chir ambulatoire

laparoscopique

De Oliveira et al., Anesth Analg 2012

 Lidocaïne 1,5 mg/kg puis 2 mg/kg/h jusque la fin de l’intervention

 Score de qualité de récupération (40 questions avec un score compris entre 40 et 200)

(22)

cholécystectomie (PROSPECT recommendations)

Recommandations de l’analgésie pour

cholécystectomie sous laparoscopie

:

 AINS en pré et postopératoire (⇘ douleur et antalgiques recours)

 Prémédication gabapentinoïdes (Gabapentine 300 mg)  Anesthésiques locaux

o Infiltration des orifices de trocart (75 mg de ropivacaine)

o Infiltration péritonéale (80 à 100 mg de ropivacaine ss la

coupole)

 TAP bloc (probablement)

(23)

(24)

(25)

Médecine périopératoire:

Quelques points pratiques…

(26)

Gestion des antidépresseurs

Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828

Imipraminiques ISRS

IMAO ISRSN et autres

(27)

Antidépresseurs: Imipraminiques

Interactions

Atropine, néfopam, neurolep, anti-H1 ∑ Anticholinergique: Confusion Agitation Sécheresse buccale Erythème Mydriase RU Constipation

Troubles CV

⇗ effets arythmogènes des catécholamines Δ hémodynamiques ss TT: Remplissage préalable Titration éphédrine ou NA

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Antidépresseurs: IMAO

⇗ NA et sérotonine par ⇘ dégradation neurotransmetteurs Relais vers IMAO réversible

Risque de syndrome sérotoninergique+++ Limitation de la stimulation ∑

Nécessité de titration des catécholamines

Crise hypertensive

Débuter au 1/3 de la dose habituelle si besoin

(29)

Antidépresseurs: ISRS

Interactions

Péthidine, Fentanyl, Tramadol ∑ Sérotoninergique

Confusion Agitation

Hypersialorrhée

Bruits intestinaux importants Hyperréfléxie

Clonus spontané ou provoqué ⇗ tonus musculaire avec rigidité

(30)

des NVPO au domicile (48h)

Morphiniques postop. (80%) NVPO en SSPI (60%) Antécédent de NVPO (50%) Age < 50 ans (30%) Sexe féminin (20%)

(31)

Prophylaxie NVPO en chir ambulatoire

Tendance à la prophylaxie systématique

Excellente tolérance et faible coût des antiémétiques Couverture de la majorité des patients (Apfel < 2)

Prophylaxie de 1ère_intention:

Déxaméthasone: 4 mg en début intervention Dropéridol 1,25 mg en fin d’intervention

Nécessité de rechercher les patients avec Apfel> 3

Adjonction d’un 3ème_{anti-émétique: sétron}

Stratégie anesthésique

(32)

Prophylaxie NVPO et domicile

Patients à haut risque (Apfel ambu > 3)

Ondansétron à la sortie + prise systématique à 12h La place du palonosétron reste à clarifier

Scopolamine transdermique comme une alternative

Ondansétron comme traitement de secours

(33)

Gestions des NACO

Cible Dose (mg) T max (h) Voie

élimination T ½ élimination (h) Dabigatran (Pradaxa®) Anti-IIa 110/150 x 2 2 Fécale 20% Rénale 80% 14-17 Rivaroxaban (Xarelto®) Anti-Xa 20 x 1 2-4 Fécale 65% Rénale 33% 7-13 Apixaban (Eliquis®) Anti-Xa 5/2,5 x 2 3-4 Fécale 75% Rénale 25% 8-15

Edoxaban Anti-Xa 30/60 x 2 1-2 Rénale

prédominante

(34)

Les AMM obtenues ce jour

1. Dabigatran :

• Orthopédie 150mg/j et 220mg/j

• FA : 110mgx2/j et 150mgx2:j

• En attente curatif EP+TVP 150mgx2/j

2. Rivaroxaban

• Orthopédie 10mg/j • FA 20mg/j ou 15mg si I. Rénale modérée • En curatif TVP : 15mg X 2 puis 20mg/j

3. Apixaban

• Orthopédie 2.5mg x 2/j • Et en attente FA 5mgx2/j et 2.5mgx2/ si I. rénale modérée

(35)

NACO en préopératoire

(36)

36 Godier et al. STV 2008; 20 (n° spécial)

Situations cliniques Risque thrombotique élevé

Valve cardiaque Mécanique

Fibrillation auriculaire ATCD AVC ou AIT

MTEV  Evénement thrombo-embolique < 3 mois

 Evénements thrombo-emboliques récidivants

idiopathiques (> 2 épisodes avec au moins un événement sans facteur déclenchant)

(37)

NACO en préopératoire

(38)

Dabigatran et chir urgente

(39)

Rivaroxaban et chir urgente

(40)

Et en l’absence de dosage spécifique…

(41)

Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban

(42)

Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban

(43)

Perner et al. NEJM 2012

HEA balancés (n=398) vs Ringer acétate (n=400), 33 ml/kg/J chez des patients en sepsis sévère au cours des 24 1ères_{H (Objectif II: fonction rénale)}

Débats autour des solutés de remplissage

HEA et sepsis sévère (Etude 6S)

(44)

Myburgh et al. NEJM 2012

Décès similaire HEA (597/3315; 18%) vs NaCl 0,9% (566/3336; 17%)

(45)

Zarychanski et al. JAMA 2013

Risque EER: 1,32 (IC 95%: 1,15-1,50)

Débats autour des solutés de remplissage

HEA et EER

(46)

Shaw et al. Ann Chir 2012

SSI et morbidités en chir abdominale lourde

Etude observationnelle: SSI vs cristalloïdes balancés

Chir abdominale

(47)

Chowdhury et al. Ann Surg 2012

 12 volontaires sains

 Etude randomisée, en double

aveugle, en crossover sur une période de 7 à 10 J

 Une solution de 2 l de SSI ou

Plasmalyte sur 1 H

 Critères évalués

Equilibre acido-basique Volume extracellulaire

Perfusion rénale par angio IRM (débit artériel; perfusion

tissulaire corticale)

Débats autour des solutés de remplissage:

SSI et perfusion rénale

(48)

Chowdhury et al. Ann Surg 2012

(49)

Mohd Yunos et al. JAMA 2012

Période interventionnelle (6 mois) Période contrôle (6 mois)

Débats autour des solutés de remplissage:

Elaborer une stratégie multimodale?

(50)

Mohd Yunos et al. JAMA 2012 Période contrôle Période interventionnelle p SSI (L/patient) 3,2 0,06 P < 0,001 Gélatine 4% (L/patient) 0,7 0 P<0,001 Hartmann (L/patient) 0,6 4 P<0,001 Plasmalyte (L/patient) 0,08 0,2 P<0,04 SAD (L/patient) 0,35 0,1 P<0,001 SAC (L/patient) 0,1 0,35 P<0,001 Quantité de Cl-_perfusée (mmol/patient) 694 496 P<0,001

(51)

Mohd Yunos et al. JAMA 2012

Période interventionnelle (6 mois): 2009 Période contrôle (6 mois): 2008

Débats autour des solutés de remplissage:

Elaborer une stratégie multimodale?

(52)