Should we propose a systematic second transurethral resection of the bladder for all high-risk non-muscle invasive bladder cancers?

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ARTICLE ORIGINAL

Faut-il proposer une seconde résection systématique pour toutes les tumeurs

de vessie n’infiltrant pas le muscle vésical à risque élevé ?

Should we propose a systematic second transurethral resection of the bladder for all high-risk non-muscle invasive bladder cancers?

A. Lipsker

, Y. Hammoudi, B. Parier, J. Drai, R. Bahi, T. Bessede , J.-J. Patard , G. Pignot

Serviced’urologie,hôpitalBicêtre,AP—HP,universitéParisXI,Paris-Sud,78,ruedu Général-Leclerc,94270LeKremlin-Bicêtre,France

Rec¸ule28octobre2013;acceptéle28mars2014 DisponiblesurInternetle29avril2014

MOTSCLÉS Tumeurdevessie n’infiltrantpasle muscle;

Risqueélevéde récidive; Re-résection; Tumeurrésiduelle

Résumé

But.—Évaluer, parla pratique systématique d’unedeuxième résection, le taux detumeur résiduellechezlespatientspTahautgradeversuspT1hautgrade.

Matérieletméthodes.—Entrejanvier2010etjuillet2013,53patientsayantunetumeur de vessien’infiltrantpaslemusclevésical(TVNIM)àrisqueélevéderécidiveetdeprogressionont euunere-résectionsystématique,selonlesrecommandationsactuellesduCCAFU.

Résultats.—Parmiles53patientsayantuneTVNIMàrisqueélevé,l’examenanatomopatholo- giquedelarésectioninitialeaidentifié:17lésionspTahautgrade(32,1%)et36lésionspT1haut grade(67,9%).Ilexistaitunedifférencesignificativeentreles2groupesdepatients(Tahaut gradeversusT1hautgrade)concernantletauxdetumeur résiduelleàla seconderésection (11,8%versus 66,7%;p=0,0002).Les facteursprédictifs detumeur résiduelleàla seconde résectionétaientlestadeT1(p=0,0002),lamultifocalitétumorale(p=0,02)etleCisassocié (p=0,0005).

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:allan.lipsker@gmail.com(A.Lipsker).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.03.006

1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Conclusion.—Letauxélevédetumeurrésiduelledansnotresérieasoulignél’intérêtd’une re-résectionsystématiquepourlesTVNIMàrisqueélevé.Cependant,pourlestumeursdestade initialpTasansCisassocié,l’intérêtdecettere-résectionasemblémoindre.

Niveaudepreuve.—5.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Non-muscleinvasive bladdercancer;

High-risk;

Recurrence;

Secondlook resection;

Residualcancer

Summary

Objective.—Quantify the rateof residual bladder tumor following systematic second look resectionofpTahigh-gradeversuspT1high-gradepatients.

Material and methods.—From January 2010to July 2013, 53patients with a non-muscle- invasive bladder cancer with high-risk of recurrence and progression underwent a second systematicresectioninaccordancewith thecurrentguidelinesoftheFrenchAssociationof Urology(AFU).

Results.—Among the 53patients with a high-risk non-muscle-invasive bladdercancer, his- tological examination of the initial resection identified: 17pTa high-grade (32.1%) and 36pT1high-grade(67.9%).Therewasasignificantdifferencebetweenthe2groupsofpatients (Tahigh-gradeversusT1high-grade)concerningtherateofresidualtumoronsecondlookresec- tion (11.8%versus 66.7%,P=0.0002). Thepredictivefactorsofresidual tumorafter second resectionwerethepT1stage(P=0.0002),tumormultifocality(P=0.02)andpresenceofasso- ciatedCis(P=0.0005).

Conclusion.—The high rateofresidual tumor in ourseries confirmed theimportance ofa systematicsecondlookresectionforhigh-risknon-muscle-invasivebladdercancers.However, for the pTatumors withoutassociated Cis, the interestofthissecond look seemedofless concern.

Levelofevidence.—5.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Larésectiontransurétraledestumeursdevessieaunintérêt triple:diagnostique,pronostiqueetthérapeutique.C’estla premièrerésectiontumoralequivaconditionnerlastratégie thérapeutiqueultérieure:surveillance,instillationendové- sicale,re-résectionoutraitementplusagressif.

En cas de tumeurs devessie n’infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM) à risque élevé (Ta haut grade, T1haut grade et/ou T1récidivant,Cis), de nombreux auteurs ont préconisédepuisplusieursannéesunedeuxièmerésection systématiqueà4à6semainessuivied’untraitementadju- vantparinstillationsendovésicalesdeBCG.

Cette deuxième résection a semblé intéressante pour les tumeurs pT1haut grade dont l’histoire clinique était bien comprise avec un risque de progression non négli- geable,allantde17à45%à5ans[1].Lare-résectiondes lits tumoraux permettait en effet d’identifier entre 33et 64% de tumeurs résiduelles [2,3] et on a estimé que 4à 25% des tumeurs de vessie pTa/T1de haut grade étaient sous-évaluéesàlarésectioninitiale[4],cequipouvaitconsi- dérablement modifier la prise en charge. Selon certains auteurs,laseconderésectionavaitégalementunimpactsur lasurviesansrécidiveetsansprogression[3,5,6].

Toutefoisilexistaitdesdisparitésentermesdepronos- tic et de progressiondans les différents sous-groupes de TVNIMàrisqueélevé, toutparticulièrementselonlestade (Ta versus T1) [7]. Concernant les lésionspTa haut grade

quiétaientpourtant deslésionsclasséesàrisqueélevéde récidiveetde progression, l’indicationd’une re-résection restaitcontroversée.Eneffet,laplupartdesétudesdelalit- tératurecomportaientessentiellementdestumeurspT1de hautgrade[8—12]etl’indicationd’unere-résectionpourles tumeurspTahautgradeétaitremiseenquestionenpratique parcertaineséquipes[13,14].

L’objectif de cette étude a été d’évaluer, par la pra- tique systématiqued’une deuxièmerésection, le taux de tumeurrésiduelle pour les TVNIMà risqueélevé enfonc- tiondustadedelarésectioninitiale(pTahautgradeversus pT1hautgrade).

Matériel et méthodes

Lesdonnéesontétérecueilliesdefac¸onrétrospectivedans notreétablissemententrejanvier2010etjuillet2013.Parmi les385résectionstransurétralesconsécutivespourtumeurs devessie,le diagnostichistologiquedetumeurs devessie n’infiltrantpas lemuscleà risqueélevéderécidiveetde progression,définieselonlescritèresEORTC(pTaoupT1de hautgradeet/ouCis)[1],aétéposé dans91cas(23,6%).

Lescritères d’exclusion étaient: absence de re-résection enraisond’unrefusdupatientoud’unmauvaisétatgéné- ral (n=37) et carcinomein situ isolé lors de la première résection(n=1).

Au final, 53patients ont eu une deuxième résection conformément aux recommandations 2013de l’EAU etde l’AFU [15,16] et ont donc été inclus dans cette étude.

Ladeuxièmerésection étaitréalisée parle même chirur- gienetcomprenait:unecartographievésicaleassociéeou nonà une analyse enlumière fluorescenteselon le choix duchirurgien.Lesprélèvementshistologiquesconcernaient la cicatrice tumoraleet les éventuelles lésionssuspectes constatées en lumière blanche et/ou fluorescente. Les copeauxdelarésectioninitialeetdelare-résectionontété relusdansleurtotalitéparlemêmeanatomopathologiste.

Unecytologieurinaireétaitrecueillieentreles2résections.

Aucun des patients n’avait eu deprimo-résection sous immunofluorescencetandisque37,7%desre-résectionssys- tématiques l’utilisaient. Cette utilisation était laissée à l’appréciationdechaqueopérateuretselonlesrecomman- dationsenvigueur.

Lesdossierscliniques etanatomopathologiquesontété revus rétrospectivement. Les données analysées étaient: l’âge,lesexe,l’imprégnationtabagique,lescirconstances dedécouverte,lesantécédentsdetumeursurothéliales,le statut de l’opérateur, le caractère complet ou non de la résection,latailledelatumeur,lalocalisation,lecaractère uni- ou multifocal, le stade et le grade anatomopatholo- gique,laprésencedeCisassocié,l’utilisationetl’apportde l’immunofluorescence.

LestadeétaitdéfiniselonlaclassificationTNM2010[17]

etlegradehistologiqueselonlaclassificationOMSde2004 [18].

Analysestatistique:lesdonnéesontétécollectéesdans unebasededonnéesdetypeExcel^® 2004version11.3.6et l’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SEM.

Descorrélationscliniquesetanatomopathologiquesontété testées,enutilisant,pourlesvariablescontinues(quantita- tives),letesttdeStudent,etpourlesvariablesqualitatives, letestdeChi².

Lesdonnéesontétéjugéesstatistiquementsignificatives pourunintervalledeconfiancede95%(p<0,05).

Résultats

Données globales

Un total de 53patients pris en charge pour une TVNIM à risqueélevéaétéinclusdansnotresérie.Ils’agissaitd’un premierdiagnosticdans47cas(88,7%)etdetumeursrécidi- vantesdans6cas(11,3%).Lesinterventionsontétéréalisées par3praticienshospitaliers(seniors)(n=28)et4chefsde cliniqueouassistants(juniors)(n=25).Deuxpatients(3,8%) onteuuneinjectionpostopératoireprécoced’Amétycine^® (IPOP)aprèslapremièrerésection.

Larésectioninitialea étéconsidéréecommecomplète chez 46patients (86,8%) et incomplète chez 7patients (13,2%).Àl’examenanatomopathologique,lemusclevési- cal a été visualisé chez 86,8% des patients (46/53) à la premièrerésection.

Lacytologieurinaireréaliséeentreles2résectionsmet- taitenévidence descellules suspectesdebasgrade chez 3patients(5,7%),dehaut gradechez11patients(20,7%), étaitnonsuspectechez35patients(66,0%)etnonretrouvée dansledossierchez4patients(7,6%).

La deuxième résection a été réalisée après un délai médiande1,61mois[0,46—4,47].

Dans20cas (37,7%), l’immunofluorescencea étéréali- séelorsdelaseconderésectionavecdans25%descasun apportsignificatifcorrespondantàladétectiond’aumoins une tumeur supplémentaire lors de l’analyse en lumière bleueparrapportàlalumièreblanche.

Parmiles53patientstraités,laprésencedetumeurrési- duelleaétéidentifiéedans26cas(49,1%).Encasdetumeur résiduelleàlaseconderésection,unetroisièmerésectiona étéproposéedans7cassur26(26,9%).

Comparaison des tumeurs pTa et pT1 de haut grade

Parmiles53patients,17(32,1%)étaientdeslésionspTade hautgradeet36(67,9%)deslésionspT1dehautgradelors delarésectioninitiale.

Lesdonnéescliniquesdecesdeuxsous-groupessontpré- sentéesdansleTableau1.Les2groupesétaientcomparables enâge,sexe,antécédentsdetumeursdevessieetimprégna- tiontabagiqueainsiquepourlecaractèreuni-oumultifocal deslésions,latailletumoraleouleslésionsdeCisassociées.

Il n’y avait pas de différence significativeentre les deux groupesconcernantledélaientrelapremièreetlaseconde résection(p=0,06).

Pour le sous-groupe pTa de haut grade, 15patients (88,2%) étaientsans tumeurrésiduelle (T0) à la seconde résection,1patient(5,9%)avaitdeslésionspTadebasgrade résiduelleset1patient(5,9%)duCisisolé(Tableau2).

Concernantlesous-groupepT1dehautgrade,12patients (33,3%) étaientsans tumeurrésiduelle,5patients (13,9%) avaientunetumeurrésiduellemaisdegradeinférieuràla premièrerésection,18patients(50,0%)avaientdeslésions résiduelles équivalentes en termes de stade et de grade (T1ouCis)et1patient(2,8%)avaitunetumeurinfiltranteà laseconderésection(Tableau2).

Ilexistaitunedifférencesignificativeentreles2groupes depatients(TahautgradeversusT1hautgrade)concernant letauxdetumeurrésiduelleàlaseconderésection(13,3% versus66,7%avecp=0,0002).

Facteurs prédictifs de tumeur résiduelle

Les facteurs prédictifsde tumeur résiduelle à la seconde résectionétaient, outrele stadeT1(p=0,0002),lamulti- focalité tumorale (p=0,02) et la présence de Cis associé (p=0,0005).Demême,lorsquelapremièrerésectionétait jugéeincomplèteparlechirurgien,lerisquedetumeurrési- duelleétaitsignificativementaccru(p=0,02).

Àl’inverse,latailletumorale(inférieureousupérieureà 3cm)etlaprésenceounondemusclevisualiséàl’analyse anatomopathologiquedelapremièrerésectionn’étaitpas significativement associé au risque de tumeur résiduelle (p=0,39etp=0,91,respectivement).Demême,encompa- rant la persistance de tumeur résiduelle en fonction de l’expérience du chirurgien (seniors versus juniors), on ne mettaitpasenévidencededifférencestatistiquementsigni- ficativedansnotresérie(50,0%versus48,0%;p=0,88).

Tableau1 Caractéristiquesclinicopathologiquesde53patientsprésentantuneTVNIMàlarésectioninitiale.

Variables pTahautgrade(n=17) pT1hautgrade(n=36) Valeurdep

Âge(années) 0,50^a

Médiane[min—max] 67[47—84] 69[44—90]

Sexe 0,58^b

M 16(94,1%) 35(97,2%)

F 1(5,9%) 1(2,8%)

Antécédentdecancerdevessie 0,94^b

Oui 2(11,8%) 4(11,1%)

Non 15(88,2%) 32(88,9%)

Antécédentdetabagisme 0,32^b

Oui 14(82,4%) 25(69,4%)

Non 3(17,6%) 11(30,6%)

Modededécouverte 0,19^b

Hématuriemacroscopique 10(58,8%) 27(75,0%)

Échographieabdominale 2(11,8%) 0(0,0%)

TDMabdomino-pelvien 2(11,8%) 3(8,3%)

Signesirritatifs 3(17,6%) 6(16,7%)

Multifocalité 0,83^b

Unifocale 2(11,8%) 5(13,9%)

Multifocale 15(88,2%) 31(86,1%)

Taille 0,39^b

<3cm 12(70,6%) 21(58,3%)

>3cm 5(29,4%) 15(41,7%)

Carcinomeinsituassocié 0,28^b

Oui 1(5,9%) 6(16,7%)

Non 16(94,1%) 30(83,3%)

Délaiavantre-résection(mois) 0,06^a

Médiane[min—max] 1,8[0,4—4,3] 1,5[0,9—4,5]

a TesttdeStudent.

b TestdeChi².

Tableau2 Résultatsanatomopathologiquesdelaseconderésectionenfonctiondustadeinitial.

Anatomopathologieàla seconderésection

pTahautgradeàlapremière résection(n=17)

pT1hautgradeàlapremière résection(n=36)

Valeurdep^a

Stade 0,006

T0 15 12

Ta 1 5

T1 0 11

T2 0 1

Cis 1 7

a TestdeChi².

Discussion

L’EAU 2013 [15] et le CCAFU 2013 [16] recommandaient unere-résectionendoscopiquesystématiquesuivid’untrai- tement adjuvant par instillations endovésicales de BCG pour toutes les TVNIM à risque élevé de récidive et de

progression, selon la classification de l’EORTC [1]. Les dernièresrecommandationsdel’AmericanUrologicalAsso- ciation(AUA)semblaientégalementallerdanscesensmais restaient prudentes quant à l’intérêt d’une re-résection pourlestumeurs pTahautgrade etpT1[19]. Eneffet,le groupedestumeursàhautrisqueconstitueuneentitétrès

hétérogène: le risquethéorique derécidive à 5ans selon lestablesEORTCpeut varier,auseindecemêmegroupe, de46% encasde tumeurpTadehaut gradeunifocalede petitetaille(<3cm)sansCisassocié,à78%encasdetumeur pT1dehautgradedetaille>3cmmultifocaleavecCisasso- cié.De même,le risque théorique de progressionà 5ans peutvarierde6à45%entrecesdeuxextrêmes[1].

Lare-résection a undoubleintérêt: le premierestde permettre une détermination optimale du stade tumoral (T)afindene pasméconnaîtreune tumeurinfiltrantequi modifieraitlastratégiethérapeutique.Ledeuxièmeestde s’assurerd’uneexérèsecomplètedelalésionavantdedébu- teruntraitementcomplémentaireparinstillationsdeBCG.

Concernantlerisquedeméconnaîtreunetumeurinfiltrante, dans notre série, 1seul patient (2,8%) avec un diagnos- ticdeTVNIM(pT1) dehautgradeà lapremière résection a été surstadifié en tumeur pT2à la deuxième résection et a donc été secondairement opéré d’une cystectomie.

Dans la littérature, il existait entre 5et 37% de tumeur infiltranteà lare-résection [3,8]. Concernantlanécessité d’uneexérèsecomplèteavantBCG-thérapie,ilestànoter qu’un nombre très important de patient (49,1%) avaient unetumeurrésiduelle lors dela deuxièmerésectiondans notre série. De nombreux auteurs se sont intéressés aux tumeurs résiduelles à la re-résection des tumeurs à haut risque,maisla plupart des sériescomportaient essentiel- lementdestumeurs pT1hautrisque[3,6,9,11,12].Dansla littérature,cetauxdetumeurrésiduelleétaitconstamment supérieurà 30% et pouvait atteindre 64% dans certaines séries[3,8—12]. Dansnotre série, letaux detumeurrési- duelleétaitparticulièrementélevé.Toutefois,larésection n’a pas été jugée complète par le chirurgien dans 7cas lors de la première résection. Il faudrait donc pondérer ce taux de tumeur résiduelle qui ne serait plus que de 39,6%sices7tumeursavaientétéinitialementexcluesde l’analyse.

Certaines études tendaient à mettre en évidence que l’utilisation de l’immunofluorescence apportait un bénéfice dans la détection de tumeurs vésicales non infiltrant le muscle. Dans notre étude, l’utilisation de l’immunofluorescence lors de la re-résection nous a permis de détecter 25% de tumeurs supplémentaires, non vues en lumière blanche. Nous n’avons jamais utilisé l’immunofluorescence lors de la première résec- tion tumorale. On peut supposer que l’apport de l’immunofluorescencedès lapremière résectionauraitpu nouspermettred’optimiserlarésectionetdediminuerainsi letauxdetumeurrésiduelle.

Malgrélesrecommandationsenvigueur, lare-résection restecontroversée[13,14],notammentpourleslésionspTa dehaut grade.Dansnotre série,ilestimportantdenoter qu’aucunpatientdugroupepTadehautgradeàlapremière résectionn’aeudemodificationdesapriseenchargesuite auxrésultatsdelaseconderésection.Eneffet,unetumeur résiduelle n’a été identifiée que chez 2patients (pTabas gradeetCis)soit11,8%descas.Onpeutdoncsérieusement seposerlaquestiondel’intérêtréeld’uneseconderésec- tionpourlestumeurspTadehautgrade.Danslalittérature, iln’yaquepeudedonnéessurcegroupedepatients.Dans lasériedeVasdevetal.,lesauteursontrapportéunesérie de49patientspTaG3,avec49%detumeurrésiduelle,10% detumeurssous-évaluéeset3%detumeursinfiltrantesàla

re-résection[19].Cestumeursontgardétoutefoisunpoten- tieldenuisanceimportant(avecuneprobabilitéderécidive de46%à5ans)[1].Cespatientsdevrontdonc,danstousles cas,êtresurveillésattentivement.

Dansnotreétude,lesfacteursprédictifsdetumeursrési- duellesétaientlestadeT,lamultifocalité,etlaprésence deCisàlapremièrerésection.Cetauxdetumeurrésiduelle n’était pas influencépar l’âge,le sexe oula taille tumo- rale.Danslaplupartdesétudes,lecaractèremultifocalde la tumeur initialeétait considéré commeun facteur pré- dictifderécidiveetdetumeurrésiduelleàlare-résection [6,8—10,12].Demême,laprésencedeCisassociéétaitun facteurderisquedepersistance delésionstumoralesrap- portédanslalittérature[6].Mêmesidansnotreétudeiln’a pasétémisenévidenced’impactsignificatifdelaprésence demusclesurlaprimo-résectionvis-à-visdurisquedelésion résiduelle,c’estégalementunfacteurpronostiquehabituel- lement décrit dansles précédentes sériesoùle risquede tumeurinfiltrantesurlare-résectionestestiméentre5et 37%encasdemuscleprésentversus64%encasd’absence demuscle[8,20].

L’expérience du chirurgien ne semblait pas influer sur la présence de tumeurrésiduelle. En effet,les urologues

«juniors»avaientuntaux de tumeurrésiduelle compara- bleàceluidesurologues«seniors».Certainesétudes,eten particuliercellesdeBrausietal.etRigaudetal.,avaient misenévidencequel’expérienceduchirurgienetlaqualité deses résections étaientunfacteur pronostiqueimpliqué danslaprésencedetumeurrésiduelle[9,21,22].Àl’inverse, Vasdev etal et Zurkirchen et al. ontsouligné le fait que laproportiondetumeurrésiduellen’étaitpassignificative- mentaugmentéechezlesurologuesenformation,cequiest enaccordavecnosrésultats[10,19].Ainsi,iln’yapaslieu depondérerlesindications dere-résectionenfonctionde l’expériencesupposéeduchirurgien.

Leslimitesdenotreétudeétaientmultiples.Ils’agissait en effetd’une série rétrospective et concernantun petit échantillondepatients.Ilseraitdoncintéressantdeconfir- mercesrésultatssuruneplusgrandesériemulticentrique afin de pouvoir guider et affiner les recommandations actuelles concernantles tumeurs non infiltrant le muscle à risque élevéqui sont un véritable enjeu stratégique et thérapeutique.

Conclusion

La re-résection systématique des tumeurs à risque élevé selonlaclassificationEORTCapermisdansnotreétudede détecter un fort taux de tumeur résiduelle, avec cepen- dant unedifférencesignificativeentrelestumeurs pTaet lestumeurspT1.LestumeurspT1,multifocalesetassociées à du Cis, semblaient être les lésionsles plus à risque de tumeurrésiduellesurladeuxièmerésection.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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