• Aucun résultat trouvé

De la présentation de la tête et du mécanisme de son engagement

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "De la présentation de la tête et du mécanisme de son engagement"

Copied!
41
0
0

Texte intégral

(1)

Thesis

Reference

De la présentation de la tête et du mécanisme de son engagement

DE SEIGNEUX, Raoul

DE SEIGNEUX, Raoul. De la présentation de la tête et du mécanisme de son engagement . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1896

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:27223

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:27223

Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.

1 / 1

(2)

DE LA

PRÉSENTATION DE LA ·TETE

ET DU

MÉCANISME DE SON ENGAGEMENT

DISSERTATION

présentée à la Faculté de Médecine de Genève pour obtenir le titre de Privàt-Docent.

PAR

R. DE SEIGNEUX

Médecin diplômé de la Confédération suisse Docteur en médecine

Ancien assistant volontaire à la Maternité royale de Dresde Ancien premier assistant à la Maternité de Bâle

--=~~/:l®~~

GENÈVE

IMPRIMERIE REY ET MALA V A.LLON

lS,~rne de la Pélisserie

1896

(3)

j j j j j j j j j j j j j j

j j j j j j j

j j j

j j

j j j

(4)

A

MoNSIEUR LE DocTEUR

E.

BuMM

Professeur de Gynécologie et d'Obstétrique à la Faculté de médecine de Bâle,

Directeur de la Maternité de Bâle,

En témoignage de reconnaissance.

Genève, mai 1896.

(5)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(6)

PRÉSENTATION DE LA TÊTE

ET DU

MÉCANISME DE SON ENGAGEMENT

Il est, en obstétrique, peu de questions qui aient donné lieu à autant de discussions que celle du mode habituel de présenta-

tion de la tête et cependant, malgré les nombreux travaux dont -elle fut toujours l'objet, elle est encore actuellement bien loin .d'être, résolue, ainsi que l'on peut facilement s'en rendre -compte en parcourant les traités classiques récents. Son étude .a été tout spécialement reprise, il y . a quelques années, par Pinard et Varnier 1 qui, s'appuyant sur leurs constatations cli- niques, sur les résultats fournis par les autopsies et surtout sur l'ex:amen approfondi des coupes congelées de cadavres de femmes à ter.me ou dans les derniers mois de la grossesse., ont -été .amenés à conclure que, contrairement aux idées générale- ment acceptées ailleurs, il fallait regarder la présentation du _pariétal postérieur comme la règle, la présenta_tion habituelle .et normale dans les bassins normaux comme dans .les bassins viciés.

En 1886 déjà, Farabeuj 2,.se fondant sur des expériences ca- -davériques .et voyant, dit-illui~même, que l'engagement se fai- :sait bien plus facilement lorsq~e la tête était inclinée sur son

1 PINARD et VARNIER. Etudes d'anatomie obstétricale normale et patho- logique, Texte et atlas. Paris, G. Steinheil, 1892. Mém. no VIII, p. 61.

:a ~ARABEUF. Cou-rs professé à la Faculté de médecine. Paris, 1886.

(7)

6

pariétal postérieur, émit l'hypothèse que les choses pourraient bien se passer ainsi en réalité .. Contrairement à l'opinion de Nœgélé (inclinaison sur le pariétal antérieur), ce serait la bosse pariétale postérieure qui passerait la première, la tempe posté- rieure qui d'abord répondrait à la hauteur du promontoir~;

la bosse antérieure ne franchirait le pubis que plus tard et la tête passerait, selon l'expression même de Farabeufl, comme un battant de cloche qui s'en irait battre la concavité du sa- crum.

Dans leur important mémoire, Pinard et Varnier cherchent à démontrèr qu'il en est bien réellement ainsi et que, conformé- ment à cette hypothèse anatomique, le m'écanisme de l'engage- ment de la tête dans les bassins normaux est à peu de choses.

près identique à celui qu'ils avaient déjà décrit antérieurement pour les bassins viciés les plus communément observés 2

D'après cette description, la tête fœtale, retenue au détroit supérieur moyennement rétréci, y serait en position transver- sale, l'occiput regardant directement à gauche ou direètement à droite, nn pariétal en avant et l'autre en arrière. En raison de l'attitude normale de l'utérus qui, selon ces auteurs, serait beaucoup moins oblique que l'axe du détroit supérieur, la su- ture sagittale, transversaleme11t dirigée, se trouverait presque immédiatement derrière l'arc antérieur du bassin. Il en résul- terait que le pariétal antérieur surplombe et déborde la sym- physe ; il serait ainsi inaccessible au toucher dans sa plus grande partie. Au contraire, le pariétal postérieur, occupant presque à lui seul l'aire du détroit supérieur, se laisserait atteindre le }Jremier et exploret· par le toucher manuel jusqu'au pavillon de l'oreille, situé à peu près à la hauteur du promon- toire. Lorsque les contractions utérines poussent le fœtus, on verrait la présentation du pariétal postérieur s'accentuer d'a- bord, parce que la tête, jusque-là mobile, se fixe sur l'entrée du bassin en amorçant son engagement. Au cours du travail, le pariétal postérieur se rapprocherait ensuite de. la concavité du sacrum, la suture sagittale ·s'éloignerait en conséquence de la symphyse et le pariétal antérieur glisserait peu à peu der-

1 FARABEUF. Possibilités et moyens de traiter scientifiquement la dys- tocie du détroit supérieur, Annales de Gynecologie, XLI, 1894.

~ FARABEUF et VARNIER. Introduction à l'étude clinique et à la pratique des accouchements, p. 436-439. Paris, G. Steinheil, 1891.

(8)

rière la face postérieure de cette dernière pour pénétrer à son tour dans le bassin.

C'est cette doctrine de la présentation habituelle du pariétal"

postérieur que Pinard et Varnier 1 généralisent aux bassins normaux et ils terminent leur étude par les thèses suivantes:

<< 1 o Dans les conditions de décubitus où tous les observateurs

qu'ils ont cités ont placé leurs sujets~ il n'y a pas conjonction des axes utérins et pelviens, mais l'axe du corps de l'utérus, c'est-à-dire de la partie active de l'organe, est toujonrs2 plus ou moins incliné en arrière par rapport à l'axe du détroit supé- rieur.

<< 2° La tête fœtale, avant son engagement, au moment de

la présentation, soit pendant la grossesse, soit au début du tra- vail, n'est pas synclitique au détroit supérieur, mais, pour em- ployer le langage habituel, inclinée sur son pariéta.l postérieur 2, c'est-à-dire que la suture sagittale se trouve, avant l'engage- ment, plus rapprochée de la symphyse que du promontoire, et que le pariétal postérieur est déjà dans le bassin, alors que l'antét·ieur ne fait qu'y poindre.

« 3° L'engagement se fait par correction progressive de cette inclinaison, c'est-à-dire par la descente du pariétal antérieur attardé, etl'on voit par suite la suture sagittale s'approcner de l'axe du détroit supérieur, mais pour l'atteindre seulement_, après que cet engagement s'est accompli.

« Le synclitisme ainsi produit, considéré soit par rapport à l'axe du détroit supérieur, soit par rapport à l'axe des diffé- rents plans que la tête traverse successivement, 1oin d'être constant et durable dans le haut de l'excavation, ne se produit que dans la partie inférieure de celle-ci. Ilne persiste que pen- dant le temps nécessaire à la tête pour passer de l'asynclitisme initial (inclinaison sur le pariétal postérieur) à l'asynclitisme inférieur contraire ou opposé (inclinaison sur le pariétal anté- rieur) que l'on observe durant la fin de la descente et l'attaque du détroit inférieur, avant la rotation. Il en_ résulte que, pendant l'engagement et la descente, c'est la bosse pariétale antérieure, contrairement aux descriptions classiques qui, d'abord, seule marche, seule descend. Si plus tard la bosse

1 PINARD etVARNIER. Loc. cit., p. 74.

2 C'est moi qui souligne.

(9)

8

pariétale postérieure évolue quelque peu, c'est encore la des- cente de la bosse pariétale antérieure qui l'emporte, jusqu'à ce que la tête subisse la réaction périnéale qui va la diriger en avant.»

On voit pa~· cet exposé que Pinard et Varnier r~jettent non seulement la doctrine de Noogele, si longtemps prépondérante, mais encore la manière de voir la plus généralement enseignée actuellement et d'après laquelle la tête se présehterait d'aplomb sur le détroit supérieur et pénétrerait dans le petit bassin én synclitisme, c'est-à-dire suivant l'axe de ce détroit, l'une des bosses pariétales étac.t en rapport avec le pubis, tandis que l'autre le serait avec le promontoire et la suture sagittale che- minant à égale distance de ce dernier et de la symphyse. Leurs idées n'ont cependant attiré aucune attention de la part des auteurs récents et dans les nouveaux traités d'obstétrique parus dans ces quelques dernières années, nous trouvons toujours les mêmes divergences d'opinion que par le passé.

C'est ainsi que Kaltenbach 1 et Wiener ~se prononcent pour la coïncidence des axes utérins et pelviens en raison de la- quelle la tête pénétrerait dans le bassin et descendrait en sui- vant l'axe du détroit supérieur.

« La tête, dit Wiener s, généralement un peu fléchie, pénètre dans l'excavation dans la même position qu'elle occupe au détroit supérieur 4L'axe de l'utérus étant à peu près perpendiculaire4 au plan de ce dernier, la circonférence de la tête qui attaque le bassin et par conséquent son diamètretransverse, est parallèle à ce plan4.. La tête descend ensuite en ligne dt·oite de telle façon qu'elle se trouve toujours dans la même position relative par I;apport aux différents plans de l'excavation parallèles au détroit supérieur. Elle se meut donc suivant l'axe prolongé de ce détroit r. ·

et la direction de son mouvement ne change, dans la règle, que lorsqu'elle a atteint le plancher de l'excavation qui la repousse en avant. »

Quant à l'obliquité de Noogele, elle ne s'observerait, pour Wiener, que dans les cas où il y aurait une disproportion no- table entre les dimensions du bassin et celles de la tête fœtale

1 KALTENBACH. Lehrbuch der Geburtshülfe, Stuttgart. F. Enke, 1893.

2 WIENER, in SPIEGELBEIW, Lehrbuch der Geburtshülfe, Lahr, M. Schauen- burg, 1891.

a WIENER, Loc. cit., p. 156.

" C'est moi qui souligne.

(10)

en raison de laquelle cette dernière serait .retenue plus ou moins longtemps au détroit supérieur. Cet auteur cherche à l'expliquer par l'effet des contractions de la paroi abdominale, dont l'action se ferait sentir avec beaucoup plus d'intensité sur le fond de l'utér·us que sur la moitié inférieure de cet organe.

Ceci aurait pom~ conséquence de donner au fœtus une cour- bure à convexité antérieure, en raison de laquelle la tête s'in- clinerait plus ou moins sur l'épaule postérieure, son diamètre transverse faisant ainsi un angle plus ou moins grand avec le plan du détroit supérieur et la suture sagittale se rapprochant de la sorte du promontoire.

D'après le même auteur, cette présentation du pariétal anté- rieur, qui serait la règle dans les bassins viciés avec rétt·écis- sement pl'épondérant du diamètre antéro-postérieur, ne se ren- contrerait qu'excéptionnellement dans les bassins normaux, et cela seulement par suite d'une antéflexion de l'utérus. Quunt à

la présentation du pariétal postérieur, elle serait excessivement rare, et ne s'observerait guère que ilans certains cas de rétrécisse- memt extrême du bassin·. Elle donnerait alors toujours naissance à des difficultés des pfus sérieuses pout· la terminaison heu-

reuse de l'accouchement. ·

Fritsch 1 se rattache au contraire à la doctrine de Nœgele :

« En vertu de l'antéflexion physiologique de l'utérus et· de l'inclinaison du bassin, dit-il, la tête doit se présenter de telle façon que la bosse pariétale antérieure soit un peu plus ·basse que

la bosse pariétale postérieure ~ ...

<< En examinant une série de cas en se servant, si cela est

nécessaire, de toute la main, on peut facilerilent se convaincre que la suture sagittale ne partage pas le diamètre antéro-posté- rieur du bassin en de"ux parties égales, mais qu'elle se trouve à

une distance plus ,qrande de la symphyse· ,que du promontoire 2 Cette inclinaison latérale de la tête, cette présentation du pa- riétal antérieur ou obliquité de Nœgelé, résulte de la saillie du promontoire et du défaut d'une proéminence semblable à la pa- roi antérieure du bassin.

c< En considérant le détroit supérieur; on voit de suite que,

même dans un bassin normal, la saillie du promontoire dimi- nue plus ou moins les dimensions du détroit en arrière, tan~

1 FRITSCH, Klinik der Geburtshülflichen Operationen. Halle ajS, M. Nie-

meyer, 1894. p. 34. .

~ C'est moi qui souligne.

(11)

- 10

dis que, en avant, · la régularité de sa paroi antérieure ne peut que faciliter l'engagement de la tête. Il. en résulte que pendant le travail; la partie postérieure de la tête est retenue au niveau du promontoire. La partie antérieure, au contraire, n'éprouvant pas de résistance semblable de la part de la paroi antérieur·e du bassin, sa descente s'effectue progressivement et sans difficultés.

cc En raison de ce qui vient d'être dit, la tête présente donc [au détroit supérieur] 1 une obliquité latérale de telle nature que c'est le pariétal antérieur qui s'engage le premier et descend plus bas que le postèrieur qui reste [pour le moment] en arrière [et ne s'engagera que plus tard]. »

C'est là, selon Fritsch, la présentation physiologique et nor- male. Elle ne serait pour lui que la conséquence de l'antéfiexion, qu'il considère comme habituelle, de l'utérus et de la saillie du promontoire, saillie qui, s'exagérant dans les bassins viciés où le rétrécissement sagittal prédomine, augmenterait encore chez ces derniers l'inclinaison de la tête sur son pat·iétal antérieur.

La présentation plus ou moins prononcée du pariétal antérieur, représentée par la distance de la t;uture sagittale au promon- toire, ne set·ait ainsi que l'expression méme du degré de rétré- cissement du bassin. Èlle persisterait du reste souvent aussi, d'après Frit~ch, pendant toute la durée de la descente et s'ac- centuerait encore dans l'excava-tig.n et même au détroit infé- rieur, dans les cas où la tête conserve sa position transversale jusqu'à ce niveau·. On trouverait en effet fréquemment même alors le pariétal antérieur légèrement plus bas que le postét·ieur.

La suture sagittale se rapprocherait ainsi au cours du tt·avail très notablement de la pointe du sacrum qui, au détroit infé- rieur, jouerait le même rôle que le promontoire à l'entrée du bassin, en entravant dans sa pt·ogression la moitié postérieure

de la tête. ·

Fritsch reconnaît cependant plus loin que cette obliquité de Nœgele, qu'il considère comme la règle~ ne se retrouve pas tou_- jours dans tous les cas, qu'il y a dans le mode de présentation de la tête des différences que tout observateur exact et cons- ciencieux doit concéder et que, même dans les bassins larges, il peut arriver que la suture sagittale soit au début du travail

1 Dans cette citation, ainsi que dans une autre qui suit, j*ai placé entre crochets ce que j'ai ·cru devoir ajouter au texte pour rendre la traduction plus claire.

(12)

plus rapprochée de la symphyse que du promontoire et que ce soit par conséquent le pariétal postérieur qui d'abord se pré-

sente et s'engage. ·

« Ce serait une erreur, dit-il\ que de vouloir enseigner sm~

la foi d'un grand nombre d'observations identiques, qu'il n'y a pas d'exceptions et d'él'iger en règle absolue un mécanisme dé- terminé, une série constante de mouvements et de rotations toujours les mêmes. »

Ahl(eld 2, bien que s'appuyant sur les travaux de W. Braune et sur l'étude des coupes congelées de cadavres de femmes à terme, et reconnaissant avec ce dernier auteur qu'à Ja fin de la grossesse, l'utérus au moins chez les primipares, s'appuye dans le décubitus dorsal sur la colonne vertébrale, admet cepell- dant une légère obliquité de Nffigele.

« Lorsque les contractions utérines, dit-il, ont fixé la tête à.

l'entrée du bassin, la suture sagittale chemine dans le diam~tre

t1·ansverse. Elle ne se trouve pas cependant toujours à égale distance de la symphyse et du promontoire, mais on peut presque toujours se rendre compte qu'elle passe un peu plus près de ce dernier 3 (obliquité de Nffigele). Ceci provient de ce que l'axe de l'utérus n'es.t pas apsoluinent perpendiculaire au plan du détroit supérieur. L'utérus s'appuyant sur la paroi abdominale antédeure [pendant la contraction et le fœtus suivant ce mou- vement], la moitié antérieure dela tête se présente alors à l'en- trée du bassin sur une plus grande étendue que la moitié posté- rieure. >>

Ahlfeld rattache aussi à sa manière de yoir le chevauchement du pariétal antérieur sm· le postérieut· qu'il considère comme habituel. -

Enfin dans la derni~re édition de Schrœder 4, revue parR. Ols- hausen et J. Veit, nous revenons au synclitisme absolu de Kün- ecke, synclitisme qui se maintient pendant tout le trajet de la tête au travers de l'excavation jusqu'au détroit inférieur. Nous y trouvons de nouveau la coïncidence des axes utérins. et pel- viens. La suture sagittale cheminerait lors de la -présentation avant l'engagement à égale distance de la symphyse et du pro-·

1 FRITSCH, loc. cit., p. 43.

2 AHLFELD. Lehrbuch derGeburtshülfe. Leipzig. Fr. Wilh. Grunow 1894.

p. 5Î, lOO et 113.

s C'est moi qui souligne. .

4 ScHRŒDER. Lehrbuch der Geburstshiilfe, he1;ausgegeben .von R. Olshau- sen u. J. Veit. Bonn 1893.

(13)

12

montoire ou dans quelques cas exceptionnels un peu plus près de ce dernier et, pendant toute la durée de la descente, la cil·- conférence de la tête qui, à l'or\gine, répondait au détroit supé- rieur, resterait toujours constamment parallèle aux différents - plans divergents du bassin que la tête doit traverser successi-

vemet~t. Il résulte de cette doctrine que les deux moitiés de la tête ne traverseraient pas l'excavation avec une vitesse égale, mais que la moitié postérieure opérerait sa descente avec une rapidité beaucoup plus grande que la moitié antérieure afin que le synclitisme initial puisse se conserver jusqu'à la sortie du bassin.

Quant à l'obliquité de N::egele, R. Olshausen et J. Veit la regardent comme très ft·équente et très accusée dans les bas- sins viciés, mais comme exceptionnelle dans les bassins nor- maux où elle ne se rencontrerait que chez certaines multipares.

Elle ne serait alors qu'une conséquence de l'antéflexion patho- logique de l'utérus que l'on observe si souvent chez ces der-·

ni ères.

Q~elleque soit la doctrine à laquelle ils se rattachent, tous les auteurs que je viens de citer en dernier lieu sont cependant absolument d'accord pour considérer toujours, contrairement aux affirmations de Pinard et de Vamier,.la présentation du pariétal postérieur comme une anomalie et une exception très rare. Elle constituerait toujours, et quelque soit la nature du bassin, une présentation très défectueuse et d'un pronostic. des plus graves, si elle ne se corrige pas spontanément sous l'in- fluence des contractions utérines.

Pinard et Varnier se sont tout particulièrement appuyés pour leur démonstration sm· l'examen des coupes congelées qui nous montrent, il est vrai, pour la plupart, l'utérus appliqué et couché sm· la colonne vertébrale. Il n'y a pas conjonction des axes utérins et pel viens, mais le premier est toujours plus ou moins ·incliné en arrière du second. Ces coupes nous montrent également que la tête ne se trouve pas non plus en. synclitisme, mais qu'elle présente toujours une inclinaison plus ou moins prononcée sur son pariétal postérieur, la suture sagittale se trouvant plus près de la symphyse que du promontoire.

Le procédé de la congélation des cadavres a. rendu certaine- ment de très grands services à l'étude et à la compréhension du mécanisme de l'accouchement, mais il ne faut cependant pas oublier que les coupes pÜbliées jusqu'ici ne sont encore

(14)

actuellement qu'en fort petit nombre et qu'elles ne sauraient par conséquent avoir une valeur générale. Elles ne nous ren- seignent ensuite que sur un moment donné, une phase spéciale .de ta série de mouvements et de rotations qu'exécute la tête dans son passage à travers le bassin. Enfin, et surtout, il est hors de doute qu'il peut se produire après la mort des change- ments notables dans la forme et dans l'inclinaison de l'utérus, et que ces changements ont eux-mêmes pour conséquence des modifications importantes dans la présentation de la tête, lors- que· cette. dernière est encor·e mobile.

Si l'on examine en effet par le toucher vaginal la positiou de la -tête fœtale chez une femme à terme, où l'engagement n'est pas encore définitif et si l'on fait en même temps basculer l'utérus d'avant en at'l'ière et d'at·rière en avant au moyen de la main extérieure, tandis que le doigt explorateur ne quitte pas la suture sagittale, on sera de suite fr~ppé des mouvements très étendus exécutés par cette dernière. Suivant l'inclinaison rlonnée artificiellement au corps de l'utérus, elle cheminera soit dans le voisinage immédiat du promontoire, soit dans celui de l'arc pelvien antérieur.. On pourra ainsi presque toujours repro- duire avec la -plus grande facilité sur un même sujet l'un quel- conque des trois modes de présentation. L'observation clinique nous fournit donc à elle seule des exemples nombreux de l'étroite solidarité qu'il y a entre l'inclinaison de l'utérus et celle de la tête fœtale et l'on conçoit facilement qu'il puisse· très bien se produire après la mort un changement dans le mode initial de présentation, s'il s'en produit un dans la position de l'utérus.

Or Schrœder 1 et His ont déjà suffisamment démontré que si l'utérus, contrairement à ce que l'on observe généralement sur le vivant, se trouve toujours sur le cadavre en rétroversion très prononcée, il ne s'agissait là, le plus souvent, que d'un.e manifestation cadavérique, due au· relâchement des moyens de fixité habituels· de cet organe (particulièrement des ligaments ronds qui attirent le fond de l'utérus en avant, et des ligaments utéro-sacrés qui agissent en sens inverse pour attirer le col en arrière vers le sacrum).

1 K. ScHRŒDER. Durchschriitte durch die gefrorenen Leichen einer Kreis- senden und einer Wochnerin in cc Der schwangere und kreissende Uterus. » Bonn, 1886.

(15)

;..;:.;.\

14

His ', en outre, a toujours trouvé sur les sujets qu'il avait

injectés~ l'utérus'en antétiexion de même que pendant la vie, ce qui lui' a fait attribuer une grande part dans cette chute en arrière de l'utérus après la mort, à l'état de vacuité des vais- seaux sanguins de cet organe.

On voit donc que, en vertu de la solidarité des axes ut~rin_s

et fœtaux, _l'engagement plus prononcé du pariétal postérieur, ainsi que le 1·approchement de la suture sagittale de la sym- physe, obseevé8 habituellement sur les cadavres, peuvent très bien n'ëtre également qu'un phénomène cada.vérique consécutif au changement qui s'est produit dans l'inclinaison de l'utérus.

Il résulte' de tout ceci. que, malgré la valeur qu'ils peuvent avoir à d'autres points de vue, les résultats fournis soit par les autopsies, soit· par les coupes congelées ne sont pas,-en ce qui concerne la question du mode habituel de présentation de la tête, à l'abri de toute critique et que l'on ne saurait se passer de ies contrôlet· sur la femme vivante.

J'ai donc entrepris dans ce sens, à l'instigation de M. le prof.

E. Bumm, une série systématique d'observations cliniques qui m'ont conduit à des t·ésultats assez importants pour mériter d'être publiés.

Mes observations ont porté sur une série de 100 cas, pris sans aucune distinction, comme ils arrivaient à la clinique, mais sur ces 100 cas il n'y en a que 80 qui aient pu me servir pour mon étude. Ce chiffre relativement restreint s'explique par le fait que beaucoup de femmes, les primipares particulièrement, n'arrivent à la salle d'accoucheinent que lorsque la tête a déjà pénétré dans l'excavation et que je n'ai voulu me servir pour ce travail que des cas où l'engagement n'avait encore aucune- ment commencé. Dans la plupart même la tête était encore mobile au moment du premier examen, et je puis dire que ces 80 cas ont été observés et suivis avec le plus grand soin, en répétant fréquemment, et à des intervalles très rapprochés, les examens, depuis le début du travail, alors que la tête était en- core retenue au détroit supérieur, jusqu'à son engagement com- plet.

Comme on le verra dans ce qui suit, les résultats auxquels je suis arrivé diffèrent assez sensiblement de ceux auxquels ont

t Hrs. Ueber Prreparate zum Si tus Viscerum, Arch. {ü1· A11.atomie und Entwickelungsgeschichte, 1878.

(16)

été amenés d'autres observateurs. En effet, au cours de cette étude, j'ai rencontré, contre mon attente, les trois modes de présentation (présentation du pariétal postérieur, présentation synclitique et présentation du pariétal antérieur ou obliquité de Nœgele) dans des proportions assez considérables chacun pour qu'il ne me soit pas permis de considérer l'un d'eux comme s'observant de préférence aux deux autres, et constituant, à l'exclusion de ces derniers, qui ne seraient que des exceptions, le type normal et physiologique de présentation. Je répartirai donc mes observations dans trois chapitt·es successifs se rappor- tant à chacun des trois modes de ptésentation.

I. - Présentation du pariétal postérieur.

(Type habituel de présentation selon Fàrabeuf, Pinard et Val'nier.)

Cette présentation, que Pinard et Varnier affirment être la règle, la présentation physiologique et normale dans les bassins not·maux, comme dans les bassins viciés, a cependant toujours été considérée par les accoucheurs comme tout à fait excep- tionnelle dans le.;; bassins nor·maux et ne se rencontrant guère que dans certains cas de rétrécissement très accusé du bassin.

Nous avons vu du reste plus haut que c'était aussi la manière de voir des auteurs récents cités au commencement de ce tra- vail.

C'est à C. O. Th. Litzmann 1 que l'on doit une des premières études sur ce mode de présentation à laquelle il

a

donné le nom de hintere ScheÜelbeineinstellung qu'elle porte encore au- jom·d'hui en Allemagne. Cet auteur avait déjà attiré l'attention sur sa fréquence relative dans les bassins normaux, bien qu'il la considérât toujours comme anormale et pathologique, ainsi que l'indique déjà le titre même. de son mémoire. Litzmann en distinguait trois formes suivant la position de la suture sagit- tale. Dans la première cette suture cheminerait à 1,5 cm. jusqu'à 2,5 cm. en avant du diamètre transverse médian du détroit su- périeur; dans la seconde, elle se trouverait droit derrière le bord supérieur de la. symphyse et dans la troisième enfin, au-dessus

_ 1 C. C. TH. LITZMANN. Ueber die hintere Scheitelbeineinstellung, eine

nicht seltene Art von fehlerhafter Einsteliung des Kopfes unter der Ge- burt, A?"ch. f. Gynœkologie, Bd. II, 1875.

(17)

16

de cette dernière, de telle manière que le pariétal postérieur occuperait à lui seul toute l'aire du détroit supérieur et qu'il serait possible de le toucher sur toute son étendue jusqu'au pavillon de l'oreille, situé au niveau du promontoire ou même au:-dessous de ce dernier.

Sur une série de 1800 accouchements avec bassins normaux, il l'aurait observée 23 fois, soit dans la proportion de 1.3 °/o, tandis qu'elle serait beaucoup plus fréquente chez les bassins plats, où il l'aurait rencontrée une fois sur dix. D'après Litz- mann, l'engagement ne pourrait jamais avoir lieu si cette incli- naison de la tête se maintenait. Dans certains cas rares, sous l'infl.uence des contractions utérines ou à l'aide de manœuvres manuelles, la présentation du pariétal postérieur se changerait spontanément en une présentation du pariétal antérieur. Ce dernier glisserait le long de la symphyse, tandis que le premier remonterait au-dessus du promontoire dont la suture sagittale se rapprocherait en conséquence, et cette transformation d'une présentation dans l'autre rendrait l'engagement possible; mais si cette rectification spontanée ne se produisait·pas il n'y aurait plus qu'à recourir, suivant les cas, soit à la version, soit à la perforation.

J. Veit 1, plus tard, traitant le même sujet, confirme les obser- vations et la statistique de Litzmann, mais considère la troi- sième forme comme excessivement rare. En outre, ces trois formes ne seraient pas pour lui, comme pour Litzmann., des types de présentation, mais des passages successif~ et le mécanisme de l'engagement pour les cas très peu fréquents, il est vrai, où l'accouchement se terminerait spontanément, se ferait par le même procédé que décrivent Pinard et Varnier et que j'ai reproduit plus haut. J. Veit regarde également le pronostic de cette présentation comme toujours très défavorable.

Je citerai encore en dernier lieu un mémoire récent de A. Gœnner2 sur le même sujet. Cet auteur n'aurait observé la présentation du pariétal postérieur que huit fois sur 2400 accou- chements, soit dari.s .la proportion de 3 °/0 , et seulement encore dans des cas de rétrécissement du bassin. Dans l'un d'eux, il s'agissait pourtant d'un bassin normal, maisll'enfant était hy-

1 J. VÉIT. Die hintere Scheitelbeineinstellüng, Zeitschrift f. Geburtshülf8 und Gynœkologie, 1879, Bd. IV.

2 A. GŒNNER. Zur Hintersche.itelbeineinstellung, Zeitschrift f. Geburt- shülfe ttnd Gynœkologie, 1895, 'Bd. XXXI.

(18)

17

drocéphale et par conséquent il y avait toujours bien une dis- proportion notable entre les dimensions de la tête fœtale et celles du bassin. Sur les huit enfants, plus de la moitié durent être sacrifiés pour sauver la mère, ce qui amène aussi A. Gœn- ner à regarder comme ses prédécesseurs le pronostic de cette présentation comme particulièrement grave.

Pour en venir maintenant à mes propres observations, je puis dire cependant qu'elles m'ont donné un résultat tout autre. En effet, sur la série de 80 accouchements qui fait la base de ce travail, j'ai pu constater d'une manière indubitable 43 fois l~

présentation du pariétal postérieur soit dans la très forte pro- portion de 53.75°/o. Danstousles-cas de cette natur·e, la suture sagittale cheminait au début du travail, avant l'engagement, beaucoup plus près de la symphyse que du promontoire et le pariétal postérieur était par conséquent accessible sm· une beau- coup plus grande étendue que le pariétal antérieur dont on ne pouvait atteindre que le bord interne. J'ai toutefois constaté aussi plusieurs degt·és d 1ns cette inclinaison de la tête au détroit supérieur, la suture sagittale cheminant tantôt dans le voisinage immédiat de la symphyse, tantôt à un ou deux tra- vers de doigt en arrière, mais jamais je n'ai eu l'occasion de voir une présentation du pariétal postérieur pure et de pouvoir atteindre l'oreille postérieure au-devant du promontoire

( « Hintere Ohrlage » des auteurs allemands). Cette inclinaison extrême de la tête, correspondant à. la troisième forme de Litz- mann) doit être excessivement rare et, d'apri:>s les auteurs classi- ques, ne se rencontrer guère que dans certains cas de rétré- ci:-5sement très accusé du bassin.

Mes observations se répartissent comme suit, d'après le nom bt·e des grossesses antérieures.

Nombre de cas.

I pares 25

II )) 3

III )) 9

IV )) 1

v

)) 1

VI )) 1

VII )) 2

VIII )) 1

- - 43

(19)

lH

Quant aux bassins, ils étaient tous noemaux à l'exception de :cinq qui n'étaient du reste que très modét~ément rétrécis soit : deux bassins plats rachitiques, deux bassins généralement rétrécis, et un bassin plat non rachitique;

On voit douc·que, si mes obset·vations ne me pet·mettent pas d'admettre la généralité des conclusions de· Pinaed et de V ar- niet·, elles m'autorisent cependant à partager jusqu'à m~ cer- tain point la manière de voir ,·de ces auteurs et de dit·e que la présentation du pariétal postériez~;r est dans. tous les cas infifii- rnent plus fréqûente qu'on 'ne .l'a généralement cru iusqu'ici, et que, par-dessus tout, elle est.bien loin d'entraîner dans la règle, soit pour les bassins normaux, soit pour les bassins modérément viciés, le pronostic si grave qui lui est attribué dans les traités

·d'obstétrique. En effet, contrait·ement à l'opinion généralement répandue en Allemagne, l'engagement s'est toujours fait claus

·chaque cas spontanément, sans aucune difficulté quelconque, suivant le mécanisme décrit par Farabeuf, Pinard et Varnier

·et qui a été reproduit au commencement de ce tt·avail, et cela

·dans les bas8ins rétrécis co~me dans les bassins not·maux, ainsi qu'on pouna le voir dans les teois observations sui- vantes :

ÜBS. 1. - P1·imipa1'e. Bassin pla.t, non rachitique. Accouchement pré- matw·é provoqué. Présentation du pariétat posté1·ieur en OIG. Engagement spontané.

L. E., 41 ans, entre à la clinique de Bàle, le 9 février 189D. Elle a appris à marcher à la fin de sa première année .et ne se souvient pas d'avoir jamais souffert de rachitisme dans son enfance. Dernières règles au ~omrnencement de juin 1894.

Fomme de petite taille. Hauteur :1.43 cm. Le système osseux ue pré- sente nulle part de traces de rachitisnJe. ·

Dimensions du bassin: 24 /2, 2o 1j2, :w, 17, 9 1/2. Diarn. conjugué vrai estimé à 8 cm.

Bien que cette feunne n'en soit qu'à sa première grossesse, les parois abdonlinales sont si affaiblies et relâchées que le ventre est en pendulurn des plus prononcé. L'utérus, n1ême dans le décubitus dorsal, ne retombe pas sur la eolonue vertébt·ale, mais reste au contraire forternLnt antéfié-

<:hi, sa paroi antérieure reposant sur le haut des cuisses. Il est jJat· eonsé- queut hors de doute que son uxè, luin d'être incliné en an·ière du détruit supérieu1·: est, au contraire, fortement incliné en avant de ce de1·nier·. De plus l'ut'érus est ici d'uue moiJilité excessive. Il change de pla~e avec la plus grande facilité suivant les mouvements de la partmien:e et ballotte

(20)

19

pour ainsi dire dans l'intérieur de la cavité abdominale trop grande pour lui.

Le jour même de l'entrée de cette femme à la clinique, on provoque

!'accouchement prématuré qui ne se produit que le !9. Ce jour-là, sans ·que la femme ait encore eu aucune douleur, la po~he des eaux se rompt spon- tanément.

L'enfant se présente par le pôle céphalique en OIG. Le col livre pas- sage à deux doigts et se trouve rejeté très en haut et très en arrière pres- que dans la concavité du sacrum. La tête est encore très légèrement mo- bile et peut être repoussée avec le doigt, mais elle ne ballote plus. Vu le peu de dilatation du col, on ne peut encore reconnaître le mode de présen·

tation.

Le même jour, à 9 h. du soir, commencent les douleurs.

20 février, 8 h. 20, malin. Col effacé. Dilatation grande comme une pièce de deux fràncs. Bords de l'orifice utérin minces et tranchants. La tête est maintenant fixée sur le détroit supérieur et n'est plus mobile.

Vu la situation très éloignée de l'orifice de l'utérus, il ne m'est pas encore possible de me rendre compte de la situation de la suture sagittale. Tout .ce que je puis constater à ce moment, c'est qu'elle ne se trouve pas sur le segment de la tête circonscrit par l'orifice utérin et par conséquent en ar- rière dans le voisinage du promontoire.

A midi, la dilatation s'est accentuée. Elle est maintenant de la grandeur d'une pièce de cinq francs. La suture sagittale est devenue accessible. Elle -est dirigée transversalement et chemine à :3 cm. environ de la symphyse, .c'est-à-dire tr·ès en avant du diamètre transverse médian du bassin. Bien que le bassin soit vi~ié et que le ventre soit fortement en pendulum, il n'y a· clone ici ni synclitisme, ni encore moins, et c'est là le fait impor- tant, obliquité de N:egele, mais la tête présente au contraire l'inclinaison inverse à cette dernière, puisque la suture sagittale est plus rapprochée de la symphyse que du promontoire, et que le pariétal postérieur est par .conséquent beaucoup plus engagé que le pariétal antérieur.

Contrairement aussi à ce qui est décrit dans la plupart des traités clas- siques, je puis constater ensuite qu'il s'est produit à ce moment du travail un chevauchement très accentné du pt·emier de ces os sur le second.

En répétant les examens i:l des intervalles très rapprochés je puis suivre .:pas à pas la manière dont se fait l'engagement.

A mesure que la tête pénètre dans l'excavation, le pariétal antérieur glisse derrière la ~ymphyse, tandis que le chevauchement dont je viens -de parler s'accentue encore davantage. La suture sagittale s'élpigne en .conséquence de l'arc pelvien antérieur et la bosse pariétale postérieure .qui, dès le début' du travail, était déjà engagée et pouvait être sentie à distance de la concavité elu sacrum, se rapproche peu à peu de cette der- nière avec les peogrès de l'engagement. La tête accomplit donc, selou: la description de Pinard et de Varnier, un mouvement de bascule qui fait ,péuéteer peu à peu le pariétal anté1·ieur dans l'excavation, tandis que le

(21)

20

pariétal postérieur ne fait que de se rapprochet· de la paroi postérieure du bassin.

A 4 h. de l'après-midi la dilatation est complète et la tête se trouve sur- le plancher de l'excavation. La rotation habituelle s'est aussi effectuée et la petite fontane1le se tronve maintenant en avant. La femme commence à pousser et l'accouchement se termine spontanément à 4 h. 35 ..

Enfant 2850 gr .. 48 cm. Dimensions de la tê~e. F-0: H, So Br: 8.2.

BP : 8, BF : 7 1/2. MO : 12.

Ce qui frappe tout d'abord en examinant la tête de l'enfant qui vient ùe naître, c'est une asymétrie très frappante et contraire à celle que l'on ob- serve générale'rnent lorsque la tête a traversé un bassin vjcié. Le pariétal droit (antérieur) est en effet très fortemént a;Jlalt et déprimé tandi~ que le pariétal gauche (postérieur) a conservé sa courbure normale. Sur toute la longueur de la suture sagittale le pariétal gauche chevauche ensuite très.

fortement sur le droit et

n

en est de même du frontal gauche, dont le bord interne recouvre légèrement celui du frontal opposé. La déformation de la tête se réduit du 1·este à cette asymétrie et à ce chevauchement et il n'y a nulle part ni marques, ni impressions sur le crâne fœtal.

ÜBS. IL - Primipat·e. Bassin généralement rétréci. Présentation du pariétal postérieur en OID. Engagement spontané.

M. A., 23 ans, primipare, entre à la clinique de Bàlé le i9 mars 1895~

à 8 h. du soir. Dernières règles au commencement de mai 1891,. Com- mencement des douleurs le 19 mars, à i h. après midi. ·

Hauteur : 150 1/2 cm. Nulle part de traces de rachitisme. Dimensions du bassin : 24, 26 1/2, 29, 18, 10. Diamètre conjugué vrai estimé à 8 1/2 cm.

Utérus symétrique, ne présentant aucune inclinaison latérale quelcon- que. A l'opposé du cas précédent, les parois abdominales et utérines sont tr·ès fermes et très tendues. L'enfant se présente en OID.

Au moment de l'entrée à la clinique, la dilatation est presque complète et la poche des eaux bombe dans le vagin dont elle remplit la partie su- périeure. Dans l'intervalle des douleurs on sent la tête ballottante et en- core très élevée au-dessus du détroit supérieur et à travers la poche des.

eaux une suture qui passe immédiatement derrière la symphyse et que je·

ne puis reconnaître encore pour la suture sagittale, ne pouvant sentir dis- tinctement aucune fontanelle.

La dilatation étant complète, je me décide, pour accélérer l'accouche- ment_, à rompre la poche des eaux à iO h. du soir. Il s'écoule aussitôt une·

très grande quantité de liquide amniotique et la tête tombe sur le détroit supérieur. Je puis me rendre compte alors que la suture précédemment sentie est bien la suture sagittale, car Je puis atteindre maintenant à droite la petite fontanelle. Elle chemine transversalement, immédiatement derrière le bord supérieur de la symphyse (2meforme de Litzmann). A gauche·

je puis atteindre l'angle postérieur de la grande fontanelle. La portion accessible dn pariétal antérieur se réduit en somme à son bord interne~

(22)

21

tandis que l'on peut explo:;er la plus grande pat·tie du l ariétal postérieur, dont la boss-e se trouve déjà bien au-dessous du promontoire et regarde vers l'avant-dernïère pièce du sacrum envit·on. Il m'est toutefois impossi- ble d'atteindre le pavillon de l'oreille postérieure. Il n'y a à ce moment encore aucun r,hevauchement des os dans la suture sagittale.

La tête se présente donc comme dans le cas précédent par son pariétal postérieur.

Tandis que je touche la parturiente, les contractions utérines devien- nent très violentes et je sens sous mon doigt la suture sagittale s'éloigner de la symphyse et la bosse pariétale antérieure, descendre le long de la face postérieure de cette dernière. La bosse postél'ieure, sans descendre davantage, se rapproche seulement de la concavité du sacrum, et ce qu'il -est important de noter, c'est que précisément à ce moment je sens un chevauchement très prononcé se produire dans la suture sagittale et que, comme dans le cas précédent, c'est le pariétal antérieur qui se glisse sous

le postérieur.

A minuit je touche de nouveau. La tête a continué s01i engagement, mais ne remplit pas encore complètement toute l'excavation. Son vertex se trouve à peu près au niveau du diamètre mi-s-aero sous-pubien. La suture sagittale s'est encore éloignée de la symphy~e, dont elle est distante de 4.,7 cm. environ.

A 2 h. du matin, la trte remplit ~:omplètement l'excavation et la suture sagittale chemine dans le voisinage de la pointe du sacrum, la tête n'ayant pas encore commencé sa rotation.

A 7 h. :JO, l'accouchement se termine 5~pontanément.

Enfant 2770 gr., 4.9 cm. Diamètre de la tête iO 1/2. 8. 7 8/L 8. 1.3. Su- tures très larges. Os du crâne très mous. La tête est symétrique et les os ne chevauchent les uns sm· les autres ni dans la sutnre frontale, ni dans la suture sagittale.

Oas. III. - P1·imipat·e. Bassin normal. Présentation du pa1·iétal pos- térùmt· en OIG (2me forme de Litzmann). Procidence et compression du cordon avant la rupture de la. poche des ea.ux. Engagement spontané.

R. H. 1 parE', 24, ans, entre à la clinique de Bâle le 1_er juin '189~, à

~ h. 1/2 du matin. Demières règles au commencement de septembre 1.89(1..

CommencemE'nt des douleurs dans la nuit du 31 mai au 1_er juin.

Etat au 1_er juin ~ h. 1/2 du matin. -Femme bien bâtie. Hauteur 1.04 1/2 cm. Aucune trace de rachitisme. Parois abdominales très fermes et très tendues. Le fond de l'utérus atteint des deux côtés le rebord cos- tal. L'utérus lui-même est absolument symétrique et médian. Son axe est probable?'nent trés incliné en a1·rière de l'axe pelvien autant qu'on en peut juger. Diamètres du bassin 24.. 28. 20. 32. Circonférence de l'abflomen au ni veau de J' ombi lie 87 cm. L'enfant se présente en OIG.

Col effacé. Dilatation comme une pièce de 2 fr. La poche des eaux ne s'est pas encore rompue. Elle est très épaisse et très résistante. La tête

(23)

22

est encore très élevée. Elle appuie sur le détroit supérieur, mais elle est encore légiu'ement mobile, car on peut la repousser un peu avec le doigt ùanR l'intervalle des douleurs. Il n'y a qu'une très faihle quantité de li-

·quidè amniotique au-devant de la tête. En passant le doigt sous la paroi antérieure du segment inférieur de l'utérus on sent une suture tr·ansver- salement dirigée qui passe immédiatemen't derrière le bord supérieur de la symphyse. Vu les petites dimensions actuelles de l'orifice utérin, on n'ar- rive pas à sentir de fontanelles ni d'un côté, ni de l'autre.

8 h. l/2 du matin. Dilatation comme la paume de la main. On peut maintenant sentir à gauche la petite fontanP-IIe ce qui permet de re.connaî- tr·e pour la sutm·e sagittale la suture pr8cédemment sentie. II s'agit donc bien d'une présentation du pariétal postérieur.

10 h. 1/2 du matin. Orifice utérin un peu plus grand que la paume de la main. Il n'y a cependant aucun changement danslaposition de la tête.

La poche des eaux ne s'est pas encore rompue.

H h. 45 du matin. En examinant la parturiente à ce moment on trouve contre toute attente que les bruits du cœur, qui jusqu'ici n'avaient rien présenté d'anormal, ne s'entendent plus du tont. Le toucher ne révèle pourtant rien de particulier. La dilatation est toujours la même et la poche des eaux est encore intacte.

Dans l'intention de faire une application de forceps Tarnier, je romps les membranes. Le liquide amniotique qui s'écoule contient une très grande quantité de méconium et de suite, après son écoulement, je sens derrière la tête une anse de cordon ombilical ayant passé sur le côté gau- che du promontoire. Cette anse ne présente plus aucune pulsation quel- conque. En raison de cette circonstance coïncidant avec l'absence des bruits du cœur et la présence d'une notable quantité de méconium dans le liquide amniotique, je renonce a intervenir puisque l'enfant a cessé de vi v re, le bassin d'ailleurs n'étant pas vicié et la présentation du pariétal postérieur en elle-même ne me paraissant pas, d'après mes observations.

antèrieures, un obstacle a la terminaison spontanée de l'accouchement.

Mon attente ne fut, du reste, pas déçue et l'engagement se fit même beaucoup plus tôt que je ne l'avais pensé, car pendant mon examen même, sous l'influence de contractions utérines très violentes, je sens la suture sagittale s'éloigner de la symphyse, le pariétal antérieur s'engager et la tête tomber dans·l'excavation suivant le mécanisme si bien comparé par Farabeuf à un battant de cloche qui s'en irait battre la concavité du sacrum,

A 1.2 h. 45 du matin, l'accouchement est terminé.

Enfant mort-né. 2920 gr. 5') cm. Cordon ombilical enroulé une fOis an tour du cou. Diamètres de la tête fœtale. FO : 11. BP : 8 1/2. BT : 7.

SoBr : 8. La tête ne présente d'asymétrie ni dans le plan frontal, ni dans le plan sagittal, mais il y a de même que dans la première observation un léger chevauchement du pariétal postériem sur l'antérieur·.

(24)

23

Il. - Présentation synclitique.

Je n'ai observé ce mode de présentation que 19 fois seule- ment, soit dans la proportion de 23 75 o /o. Dans tous les cas de ce groupe, il n'y avait au détroit supérieur aucune inclinai- son latérale quelconque de la tête. La suture sagittale chemi- nait à égale distance de la symphyse et du p1·omontoire, l'une des bosses pariétales répondant à la première et l'autre au se-

cond. ·

La descente dans l'excavation s'est toujours faite dans chaque cas comme le décrivent Kaltenbach 1 et Wiener\ en ligne droite suivant l'axe prolongé du détroit supérieur, c'est-à-dil'e que la circonférence de la tête qui, avant l'engagement. lors de la présentation, répondait au plan du détroit supérieur, restait pendant tout le temps de sa progression jusqu'au plancher de l'excavation, constamment parallèle à ce plan, les deux moitiés de la tête descendant, contJ-ait·ement à l'opinion de Künecke, avec la même rapidité.

Les 19 cas se répartissent de la façon suivante, d'après le nombt·e des gt·ossesses antérieures :

I pares II )) III )) IV ))

v ))

VI )) VII ))

Nombre de cas.

9 3 3 1 1 1 19

Quant aux bassins, à l'exception d'un seul, généralement rétréci, ils étaient tous normaux. Tous ces accouchements se s·ont du reste terminés spontanément sans donner lieu à aucune intet·vention.

1 KALTENBACH. Loc. cit.

~ \VrENER in SPIEGELBERG. Loc. cit.

(25)

24

Ill. - Présentation du pariétal antérieur.

(Obliquité de Nregele.î

Pinard et Varniet· regardent l'obliquité de Nregele comme tout à fait exceptionnelle, soit dans les bassins viciés, soit dans les bassins normaux, tandis qu'elle a toujours été considérée jusqu'ici par les auteurs allemands comme le mode de présell-

tation le plus habituel dans les bassins rétrécis. Nous avons même vu qu'encore actuellement Ahlfeld, Fritsch et d'autres, se rattachant plus étroitement à la doctrine de Nregele, re- gardent toujours une légère inclinaison de la tête sur son parié- tal antériem· comme normale et physiologique même dans les bassins normaux.

Pour ma part, je puis dire que, sur les 80 observations qui font la base de ce travail j'ai constaté la présentation du pa- riétal antérieur 18 fois, soit dans la proportion de 22.50 ''/0 •

Dans tous ces cas, la suture sagittale cheminait lors de la présentation, avant l'engagement, au-devant même du promon- toire ou à un travers de do~qt environ en avant, c'est-à-dire dan.'i so,n voisinage immédiat.

A l'inverse de la présentation opposée, il m'a été possible d'atteindre dans quelques cas l'oreille antérieure derrière la symphyse. Toutefois, je n'ai pas non plus eu l'occasion de ren- contrer l'un de ces cas extrêmes où l'inclinaison de la tête sur le plan du détroit supérieur fût telle que la suture sagittale che- minât à l'origine au-dessus du promontoire. ( Vordere Ohrlage

des auteurs allemands.)

Une particularité intéressante et sur laquelle je reviendrai plus loin, c'est le relâchement et le peu de tension des parois abdominales que j'ai notés dans toutes mes observations. Qua- torze fois ce relâchement était même si excessif qu'il avait occasionné la chute en avant de l'utérus, c'est-à-dire l'anté-

tlexion anormale de cet organe connue sous le nom de ventre en besace ou en pendulum.

Mes observations se répat·tissent comme suit : I pares

II » III »

.Nombre de cas.

3 2 2

(26)

IV pares

v ))

VI

VII >>

VIII » XIII »

25

Komhre de cas.

1 4 1 1 2 2 18

A l'exception de quatre bassins viciés, soit: un généralement rétréci et trois plats rachitiques, tous les autres étaient nor- maux.

On voit donc que, dans beaucoup de cas, indépendamment de la nature du bassin, l'obliquité de N::egele constitue le pre- mier acte du mécanisme physiologique et normal de l'engage- ment. Nous en avons d'ailleurs la meilleure preu.v~ dans les marques, les sillons, les dépressions, les escarres laissés si fréquemment sur le pariétal postériem· par son passage au-de- vant du promontoire lorsqu'il s'agit d'un bassin vicié 1

L'observation suivante en est un exemple :

ÜBs. IV. -Bassin plat rachi~ique. I pare. Pté.o~entation du zmriétal antériew' en OIG. Accouchement .<~pontané.

Fessl.-Rud. Carol. :32 ans, entre à la clinique de Bàle, le 18 févt·ier 1.895, à 7 Il. 1/2 du matin. Rachitisme dans l'enfance. N'a appris à mar- cher qu'à la fin de la 3me année.

Etat

a

l'ent1'ée. - Hauteur 140 cm. Extrémités remarquablement com- tes. et grêles. Fémur et tibia incurvés. Epiphyses nouées. Dimensions du bassin : 23. 25 1/2. 18. H. Diam. conj. vrai estimé de 9 1/2 à 9 cm. Les parois abdominales qui présentent de nombreuses vergetures sont très lâches et flasques et l'uté?·us, même dans le décubitus dor:5al, retombe forte~

ment en avant sw· le haut des cutsses de telle sorte qu'un sillon très pro- fond et t1·ès marqué se forme des deux côtés au bas de l'abdomen. au niveau du pli de l'aine et de la symphyse. L'utérus lui-même est très mobile, sans aucune fixité quelconque, et ballotte dans l'intérieur de la cavité abdominale. L'enfant se trouve en OIG. Tête fixée.

Col mou, non. encore complètement effacé. Il est toutefois très extensi- ble et sitllé très en arrière de l'axe rlu bassin. La poche des eaux s'est rompue spontanément le 17 février~ vers 8 h. de l'après-midi~ deux heu- res en v iron avant le commencement des JouleUI's. Tête immobile au

1 Voit· à ce sujet entrE.' autres : C. C. TH. LrrzMANN. Die Ge burt beim engen Bec ken;

Références

Documents relatifs

de jeunesse Secrétaire général Pierre MONTAUDON Adjte : Naouel AMAR. organigramme djepva -

Partie pétreuse de l’os temporal : au dessus du processus mastoide Sphénoide : entre frontal en avant et temporaux en arrière. La mandibule présente d’arrière en avant

Si les cheveux de la tête de Méduse sont si souvent figurés par l'art comme des serpents, c'est que ceux-ci proviennent à leur tour du complexe de castration et, chose

Vu la lettre en date du 5 août 1991 , enregistrée sous le numéro F 431 , par laquelle le ministre d'Etat , ministre de l'économie , des finances et du budget , a saisi le Conseil de

464-6 du code de commerce énonce : &#34;Lorsque aucune pratique de nature à porter atteinte à la concurrence sur le marché n’est établie, le Conseil de la concurrence peut

Considérant, en premier lieu, que la Fédération départementale des groupements de défense contre les ennemis des cultures de l’Orne, association de la loi de 1901, à

La conjonction d’un diagnostic d’assez fort isolement du monde des enseignants de la conduite et de la sécurité routière, par rapport au monde de l’éducation à la

«Même si c’est encore insuffisant pour ré- pondre à la demande, nous ambi- tionnons dans un premier temps de doubler le nombre de diplômés», pré- cise Daniel