Actualités du traitement pharmacologique de la dépression de l’adolescent

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L’Information psychiatrique 2018 ; 94 (6) : 468-4

Actualités du traitement pharmacologique de la dépression de l’adolescent

Bertrand Welniarz

Praticien hospitalier chef de pôle 93I03 EPS de Ville-Évrard,

202 avenue Jean Jaurès 93332 Neuilly-sur-Marne, France

Résumé. La dépression est la troisième cause de maladie et d’incapacité à l’adolescence selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). En 2014 la Haute autorité de santé franc¸aise (HAS) publiait des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge en première ligne des dépressions à l’adolescence. Le but de cet article est d’analyser les principales recommandations pour la prise en charge des troubles dépressifs à l’adolescence, de réaliser une bibliographie des publications importantes postérieures à ces recommandations et de préciser les modalités de la pharmacothérapie de la dépression à l’adolescence.

Mots clés :dépression, adolescent, traitement, inhibiteur spéciﬁque de la recapture de la sérotonine, guide de bonnes pratiques

Abstract.News of the pharmacological treatment of adolescent depres- sion.Depression is the third cause of disease and incapacity in the adolescent according to the WHO. In 2014 the French National Authority for Health (HAS) published its recommendations of good practice for the care in ﬁrst-line depression in adolescence. The purpose of this article was to analyse the main recommendations for the care of depressive disorders in adolescence, to list the major references published prior to these recommendations and to specify the modalities of the pharmacotherapy of depression in adolescence.

Key words:depression, adolescent, pharmacotherapy, selective serotonin reuptake inhibitor SSRI, guide to good practice

Resumen.En la actualidad del tratamiento farmacológico de la depresión del adolescente.La depresión es la tercera causa de enfermedad y de incapacidad en la adolescencia según la Organización Mundial de la Salud (OMS). En 2014 la Alta Autoridad de Salud francesa (AAS) publicaba unas recomendaciones de buena práctica en la atención en primera línea de las depresiones en la adolescencia.

El propósito de este artículo es analizar las principales recomendaciones para la atención de los trastornos depresivos en la adolescencia, realizar una bibliografía de las publicaciones importantes posteriores a estas recomendaciones y precisar las modalidades de farmacoterapia de la depresión en la adolescencia.

Palabras claves:depresión, adolescente, tratamiento, inhibidor especíﬁco de la recaptura de serotonina, guía de buenas prácticas

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié en mai 2014 un rapport sur la santé des adolescents [1] ; il afﬁrmait qu’au niveau mondial, la dépression est la première cause de maladie et de handicap dans cette tranche d’âge, que le suicide est la troisième cause de décès [2] (le second en France) et que le risque suicidaire de l’adulte est accru lorsqu’il y a des antécédents de dépression à l’adolescence. Cette prise de position a été réitérée en mai 2017 [3].

L’enjeu du diagnostic et de la prise en charge de la dépression à l’adolescence est donc une préoccupation majeure en santé publique.

En novembre 2014 la Haute autorité de santé (HAS) a estimé la prévalence moyenne de la dépression de l’adolescent à 8 %, et a publié des recommandations :Manifestations dépressives à l’adolescence :

repérage, diagnostic et soins en premier recours[4]. Ces recommandations se situent dans la lignée des recommandations internationales qui les ont précédées :

–1998, USA : American Academy of Child and Ado- lescent Psychiatry (AACAP) :practice parameters for the assessment and the treatment of children and adolescent with depressive disorders[5].

–2005, UK : National Institute for Health and Care excellence (NICE) : Depression in children and young people : Identiﬁcation and management in primary, com- munity and secondary care[6].

Ainsi que des recommandations franc¸aises publiées depuis 1995 :

–1995, conférence de consensus : Les troubles dépressifs chez l’enfant. Reconnaître, soigner prévenir, devenir[7].

–1998, recommandations HAS : Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide[8].

doi:10.1684/ipe.2018.1828

Correspondance :B. Welniarz

<b.welniarz@epsve.fr>

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–2008, mise au point Afssaps :Le bon usage des anti- dépresseurs chez l’enfant et l’adolescent[9].

–2011, note de cadrage HAS : Recommandations : Dépression de l’adolescent : repérage, diagnostic et prise en charge[10].

Ces recommandations de 2014 concernent les soins de premier recours prodigués par les intervenants de première ligne et s’adressent plus à des médecins généralistes qu’à des psychiatres. Elles conﬁrment la primeur du traitement par psychothérapie de la dépres- sion de l’adolescent et recommandent la mise en place d’un traitement par antidépresseurs après 6 séances de psychothérapie inefﬁcace dans les cas de dépressions modérées à sévères.

Le texte de l’argumentaire scientiﬁque des recommandations, plus destiné à un lectorat spécialisé, contient une étude bibliographique très exhaustive clas- sant par niveau de preuve les publications majeures de la littérature internationale sur le traitement de la dépres- sion à l’adolescence ([4], pages 85 à 115).

Le propos de cet article est de réaliser, après un bref résumé de cet argumentaire, une étude de la bibliographie postérieure à 2014 – donc non inclue dans la bibliographie des recommandations –, concernant les traitements médicamenteux de la dépression de l’enfant et de l’adolescent.

Épidémiologie

Les études épidémiologiques sur la dépression chez l’adolescent montrent des chiffres en hausse : selon les chiffres de l’Inserm 2014, la prévalence se situe entre 2,1 à 3,4 % chez l’enfant et à 14 % chez l’adolescent [11] ; 6,4 % des 15-19 ans ont vécu un épisode dépressif au cours des 12 derniers mois. Ces chiffres sont à mettre en parallèle avec celui de 9,6 % en France pour Chan Chee [12]. Le sexe ratio est de 1/1 dans l’enfance et de 1/2 pour les ﬁlles durant l’adolescence. Le suicide est la seconde cause de décès entre 15 et 24 ans en France (600 décès/an soit 6,7/10 000). Les différentes études épi- démiologiques soulignent que la souffrance dépressive est souvent sous-diagnostiquée. Une analyse du Rim P 2011 montrait un faible taux de diagnostic de dépression chez les mineurs pris en charge dans les services de psychiatrie publique en France [13], ce qui est à mettre en balance avec un taux de prescription d’antidépresseurs qui, malgré une notable diminution à la suite des alertes de 2004, reste important [14].

Le traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux n’est qu’exception- nellement mis en place en première intention et cela souvent dans un contexte d’hospitalisation pour un épisode dépressif majeur d’intensité sévère. La mise

en place d’un traitement médicamenteux est un des volets d’un projet thérapeutique qui s’inscrit dans une démarche clinique : diagnostiquer la dépression, en évaluer l’intensité, évaluer le risque suicidaire, diagnostiquer les comorbidités, poser l’indication du traitement en précisant la place de la psychothérapie, de la prescription et après avoir réﬂéchi à une éventuelle indication d’hospitalisation.

Quel psychotrope prescrire : les limites des essais randomisés

L’efﬁcacité des psychotropes est établie à partir d’essais randomisés. Pour la dépression de l’adolescent ces essais ont principalement concerné les prises en charge médicament versus placébo avec ou sans psychothérapie associée. La limite de ces essais est qu’ils ont des critères rigoureux d’inclusion, âge, diagnostic, intensité des troubles ; mais aussi des critères d’exclusion qui sont les comorbidités de la dépression (troubles psychotiques, troubles des conduites, addictions, etc.) et parfois sa sévérité et le risque suicidaire. La généralisation des résultats de ces études cliniques doit donc être faite avec prudence. En outre les résultats thé- rapeutiques sont appréciés sur des échelles différentes, ce qui rend les études difﬁciles à comparer.

Chez l’adolescent l’effet placébo est important : une méta-analyse de Bridge indique 61 % de réponses posi- tives avec un antidépresseur qu’il faut mettre en balance avec approximativement 50 % de réponses au placebo [15]. Signalons que les effets secondaires de début de traitement conduisent à de fréquents problèmes d’observance chez l’adolescent.

Le seul produit à avoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne dans le traitement de l’épisode dépressif de l’enfant et de l’adolescent est la fluoxétine qui peut être prescrite à partir de 8 ans associée à une prise en charge psychothérapique. Les données sur l’efficacité de la fluoxétine justifient que cet antidépresseur soit choisi comme produit de pre- mière intention. Les méta-analyses d’essais randomisés ont montré que la fluoxétine se démarquait des autres antidépresseurs dans les études d’efficacité contre placebo. Les données sur l’efficacité des autres inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) étant moins congruentes, il serait légitime que ces produits ne soient utilisés qu’en seconde intention après l’échec d’un traitement par fluoxétine et psychothérapie. Bien que hors AMM nous pouvons signaler que le NICE indique que le citalopram et la sertraline peuvent être utilisés en seconde intention et que la Food and Drugs Administra- tion (FDA) cite l’escitalopram.

Mais une autre variable est importante à prendre en compte : c’est le ratio bénéﬁce/risque lié à l’augmentation du risque de comportement suicidaire et de comportement hostile lors de l’institution d’un

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traitement antidépresseur chez l’adolescent. La première mise en garde sur la recrudescence de comportement suicidaire sous antidépresseurs date de 2002 et a été lancée par l’agence du médicament du Royaume-Uni : les risques de suicide ou d’idéation suicidaire seraient multipliés par 1,8 au début du traitement ; peu après l’Afssaps publiait des recommandations en 2005 et en 2008. Le risque suicidaire est reconnu comme un pro- blème mondial sur lequel l’OMS a publié une alerte en 2014 [16].

La fluoxétine, même si elle se montre supérieure en efficacité par rapport aux autres ISRS, a les mêmes risques d’augmentation de l’idéation et du comportement suicidaire et hostile et la mise en place de ce traitement nécessite une surveillance importante à la recherche de comportements suicidaires. Une hypothèse non vérifiée suggère que ces« syndromes d’activation»liées à l’introduction ou à la modification de dose d’un traitement antidépresseur apparaîtraient dans un sous-groupe de patients ayant une dépression agitée et/ou un trouble bipolaire.

Une première évaluation de la commission de la transparence de la HAS du 9 juillet 2014 avait trouvé insufﬁsant le service rendu par la ﬂuoxétine dans la dépression des enfants et adolescents de plus de 6 ans.

Une nouvelle évaluation de la commission lui a permis de rendre un avis différent le 9 novembre 2017 [17] en se basant d’une part sur la méta-analyse Cochrane de 2012 [18] incluant 19 essais randomisés et d’autre part sur une méta-analyse de comparaison indirecte ayant inclus 34 essais randomisés comparatifs dont l’objectif était de comparer l’efficacité et la tolérance des anti- dépresseurs dans le traitement de la dépression aiguë chez les enfants et les adolescents [19]. La conclusion de la commission est :«Bien que de faible niveau de preuve, ces études suggèrent une efficacité modeste de la fluoxé- tine chez les adolescents à partir de l’âge de 12 ans dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. L’efficacité reste mal établie chez les enfants de moins de 12 ans». La commission reprécise que ce traitement doit être prescrit avec une psychothérapie associée.

Les dernières méta-analyses et recommandations

Nous proposons ici une courte analyse de la littérature postérieure aux recommandations de la HAS de 2014.

Cette revue n’est pas exhaustive mais se focalise sur des données importantes sur la prescription.

Une dernière méta-analyse conﬁrme que les anti- dépresseurs tricycliques ne sont pas indiqués dans la dépression des enfants et adolescents en raison de leur manque d’efﬁcacité comparé aux ISRS et en raison de leurs effets secondaires potentiellement plus graves [20].

Une revue Cochrane de 2014 [21] visant à comparer l’efficacité des psychothérapies seules, des médica- ments seuls et de la combinaison des deux inclut 11 études avec 1307 participants. Les auteurs concluent à des résultats difficiles à interpréter. Ils ne relèvent pas de différences significatives en termes d’idéation suicidaire.

L’efﬁcacité globale de la combinaison de psychothérapie et médicaments est légèrement supérieure aux autres groupes.

L’Agence canadienne du médicament et des technologies de santé a rendu un avis en juin 2015 sur l’efficacité et la sécurité des antidépresseurs de seconde génération (ISRS) pour les patients pédiatriques présen- tant des dépressions majeures et des troubles anxieux [22]. Après une revue très rigoureuse de la bibliographie internationale, la conclusion est que la meilleure option thérapeutique pour la dépression est la fluoxétine associée à la psychothérapie. Cependant ce texte précise que ce traitement médicamenteux, s’il est efficace sur la plupart des symptômes dépressifs n’empêche pas la survenue d’idées suicidaires.

Une étude de 2016 sur les traitements rec¸us par 61 599 enfants et adolescents de 6 à 17 ans consultant en pratique libérale aux États-Unis montre que seuls 54,8 % d’entre eux recevaient au moins un traitement parmi les- quels 33,6 % de psychothérapie, 24,8 % de médicaments seuls – et dans 50 % des cas en dehors des recommandations – et seulement 2,7 % recevaient un traitement combiné [23].

Une recherche portant sur 41 patients âgés entre 9 et 18 ans diagnostiqués troubles dépressifs majeurs ou troubles anxieux a porté sur la prédictivité de la réponse à la ﬂuoxétine en fonction du niveau de cytokine plas- matique. La conclusion de cette étude qui devrait être conﬁrmée sur un plus grand nombre de patients est que les niveaux élevés de TNF-␣, IL-6 et Il-1␤peuvent prédire une non-réponse au traitement médicamenteux [24].

Le NICE a réactualisé en septembre 2017 les recommandations sur la dépression des enfants et adolescents (première édition 2005, revu en 2013) [6]. La ﬂuoxé- tine est le traitement recommandé exclusivement en association avec la psychothérapie en cas de dépres- sion modérée à sévère s’il n’y a pas eu d’amélioration après 4 à 6 séances de thérapie. Il est conseillé de faire des évaluations hebdomadaires à la recherche d’effets secondaires durant les 4 premières semaines de traitement.

Locher publie en 2017 une méta-analyse sur l’utilisation des ISRS et IRSN chez l’enfant et l’adolescent en reprenant 36 études randomisées, en double aveugle contre placébo dont 17 pour trouble dépressif, 10 pour troubles anxieux, 8 pour TOC et une pour PTSD. La conclusion de la méta-analyse fait apparaître une légère supériorité des produits par rapport au placébo mais les ISRS sont plus efﬁcaces dans les troubles anxieux que dans la dépression [24].

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Aﬁn de tirer au clair l’ensemble des études qui ont été réalisées, Zhou et Cipriani en 2017 établissent un pro- tocole très rigoureux de méta analyse pour faire une revue exhaustive sur 7 bases de données comparant l’efﬁcacité et l’acceptabilité des antidépresseurs pour les troubles dépressifs des enfants et adolescents [25]. La méta-analyse suivant cette méthodologie n’a pas encore été publiée.

Finalement citons une étude intéressante de mars 2018. Il s’agit d’une étude randomisée en double aveugle qui inclut 200 patients d’un service de psychiatrie pour adolescent qui ont un déﬁcit en vitamine D et un score d’au moins 13 à l’échelle de Beck (Beck depression inventory) qui cherche à montrer que le groupe d’adolescents supplémentés en vitamine D aura une meilleure évolution que le groupe témoin. La brièveté du séjour hospitalier (28 jours) ne permet pas aux auteurs de tirer des conclusions formelles [26]. Néanmoins signalons que la supplé- mentation des adolescents en vitamine D est conseillée surtout en cas de prise de médication antipsychotique [27].

En conclusion de ce chapitre il apparaît que les méta-analyses d’études contrôlées sur les différentes modalités de traitement de la dépression concluent sur l’intérêt du traitement combiné psychothérapie- médicament. Mais, devant la supériorité limitée de ce traitement combiné il est nécessaire de réaliser encore des études pour trancher de façon indiscutable car les difficultés méthodologiques sont en rapport avec la multiplicité des paramètres à prendre en compte pour comparer les études. Par contre les recommandations de bonne pratique sont unanimes sur l’association de psychothérapie et de fluoxétine en première intention dans le traitement de la dépression caractérisée d’intensité modérée à sévère ne s’améliorant pas après 4 à 6 séances de psychothérapie.

Mode d’action des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Le fait de prescrire un médicament nécessite d’avoir une représentation de son mode d’action. Cette repré- sentation est importante tant pour comprendre les délais d’action et l’apparition des effets secondaires, que dans une dimension transféro-contre-transférentielle [28]. L’hypothèse sérotoninergique de la dépression est la première à avoir été évoquée : la dépres- sion s’accompagne d’une diminution de la sérotonine circulante ce qui provoque une hypersensibilisation (c’est-à-dire leur multiplication) des récepteurs dans la synapse [29].

Les ISRS bloquent la recapture de la sérotonine mais ont aussi un effet sur l’expression génique du neurone : ils contribuent à la diminution de la synthèse des récep- teurs et à l’augmentation de la synthèse du BDNF (brain

derived neurotrophic factor) diminué par l’exposition au stress (sécrétion de glucocorticoïdes) [30].

Lors de la prescription initiale, le blocage de la pompe de recapture ne fait pas immédiatement augmenter la sérotonine dans la synapse. La sérotonine augmente d’abord dans les régions somato-dendritiques du neurone sérotoninergique ; cet effet sur les récepteurs 5-HT1a n’explique pas les effets thérapeutiques mais peut expliquer les effets indésirables (maux de ventre, nausées, etc.). Puis la sérotonine augmente rapidement dans les corps cellulaires du raphé antérieur. Ce n’est que dans un second temps que l’effet de la désensibi- lisation (down regulation) fait diminuer le nombre de récepteurs, corrélative à l’apparition des effets cliniques antidépresseurs [30].

Le rapport bénéfice/risque est d’autant moins bon que le sujet est jeune : le rapport bénéfice/risque le plus mau- vais se situe entre 6 et 12 ans. Le meilleur entre 25 et 64 ans ; il est un peu inférieur chez les 19/24 ans et pour les adolescents il occupe une position intermédiaire entre les jeunes adultes et les enfants. Ce rapport béné- fice/risque, parfois ténu, laisse au clinicien une étroite marge d’appréciation [31]. Cela est-il à mettre en paral- lèle avec le fait que les effets des ISRS chez les mineurs se produisent sur cerveau en plein développement ? Deux noyaux sérotoninergiques du tronc cérébral, les noyaux du raphé dorsal et médian, sont composés de neurones dont les fibres se terminent dans de nombreuses régions cérébrales comme la partie antérieure du cerveau et le système limbique. Les fibres issues des noyaux du raphé dorsal et médian représentent quasiment la seule source de sérotonine dans les parties antérieures du système nerveux central chez l’adolescent et l’adulte alors qu’en période prénatale et néonatale on note une expression dans le cortex préfrontal et cingulaire. Durant l’enfance la différenciation n’est pas encore réalisée et le 5-HT a une action sur la plasticité cérébrale.

Les propriétés de la ﬂuoxétine

Une des particularités de la ﬂuoxétine réside dans ses propriétés antagonistes 5-HT 2C qui désinhibe la sécré- tion de noradrénaline et de dopamine. En effet l’action de la sérotonine sur les récepteurs 5-HT 2C entraîne une inhibition de libération de la dopamine et noradrénaline.

Les produits qui bloquent ces récepteurs vont provo- quer la libération de ces neuromédiateurs dans le cortex préfrontal. Cela va donner un effet précoce anti fatigue, énergisant, une amélioration de la concentration et de l’attention en contrepartie d’une majoration de l’anxiété, de l’agitation, et de l’insomnie [30].

La ﬂuoxétine possède aussi d’autres propriétés : son action sur le micro ARN-16 (miR-16) [32]. L’action de la ﬂuoxétine sur les neurones à sérotonine fait libérer une molécule-signal, qui fait chuter la quantité de miR- 16 dans les neurones à sérotonine mais aussi dans les

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neurones à noradrénaline. Ces neurones deviennent ainsi sensibles à la ﬂuoxétine. Ils continuent à produire de la noradrénaline mais deviennent mixtes : ils synthé- tisent aussi de la sérotonine. Globalement la quantité de sérotonine libérée est accrue à la fois au niveau des neurones à sérotonine via l’effet direct de la ﬂuoxétine qui empêche sa recapture et au niveau des neurones à noradrénaline via la diminution de miR-16.

Sur le plan pharmacocinétique la ﬂuoxétine a une demi-vie longue de deux à trois jours et son métabolite actif a une demi-vie de 2 semaines. Les conséquen- ces sont une possibilité d’une prise unique ainsi qu’une réduction des réactions de sevrage en cas d’arrêt brutal.

Mais cela a pour corollaire que l’élimination du produit est lente, effet problématique en cas de virage de l’humeur par exemple.

Instauration du traitement

En préalable à l’instauration du traitement, un bilan de santé clinique et biologique standard doit être pratiqué, une hypothyroïdie doit être éliminée. La surveillance du poids et de la taille est nécessaire pendant le traitement. Un ECG est indispensable avant la prescription pour dépister un syndrome du QT long, car la ﬂuoxé- tine allonge l’espace QT, ce qui peut occasionner une arythmie ventriculaire.

Pour les enfants de plus de 8 ans et les adolescents le traitement doit être instauré et surveillé par un spécia- liste et une psychothérapie doit être associée.

La dose initiale est de 10 mg/jour, soit 2,5 ml de ﬂuoxé- tine 20 mg/5 ml, solution buvable. L’augmentation à 20 mg selon les cas est possible après 1 à 2 semaines de traitement en augmentant progressivement les doses [13].

La surveillance et la durée du traitement

Les recommandations conseillent une surveillance hebdomadaire du traitement pendant le premier mois, et cela pour deux raisons. Premièrement, il faut dépis- ter rapidement les éventuels effets secondaires graves psychiatriques : le risque suicidaire et l’induction d’un tableau maniaque. Les effets secondaires psychiatriques bénins sont l’anxiété, la nervosité et l’insomnie. Les plus jeunes patients peuvent présenter une activation comportementale (impulsivité, agitation, et irritabilité) qu’il faut savoir distinguer d’un virage de l’humeur.

Deuxièmement pour assurer une compliance au traitement il est nécessaire de rassurer le patient sur les éventuels effets secondaires somatiques transitoires : les céphalées, les nausées, les diarrhées, l’akathisie ; car ce sont ces effets secondaires qui poussent le patient à

une mauvaise observance. La surveillance de la crois- sance et de la maturation sexuelle est nécessaire [33].

Les autres effets secondaires sont les rashs cutanés, l’abaissement du seuil épileptogène, des épistaxis, un syndrome grippal, un retard de maturation sexuelle.

Le risque de syndrome sérotoninergique (nausées, diarrhée, agitation, hallucinations, tremblements, rigi- dité musculaire, myoclonies, hyperréﬂexie, tachycardie, HTA, sueurs, hyperthermie) doit faire éviter les asso- ciations contre-indiquées : le millepertuis (Hypericum perforatum), le lithium, le tryptophane et les médica- ments métabolisés par l’isoenzyme CYP2D6.

La durée du traitement est longue [34] : le traitement doit être poursuivi de 6 à 12 mois après réduction des symptômes pour les patients ayant répondu positive- ment en phase aiguë.

Un risque de rechute est important si le traitement est arrêté trop précocement après l’amélioration symptomatique. L’arrêt progressif du traitement est conseillé malgré la demi-vie longue de la ﬂuoxétine et si possible en période de vacances scolaires.

Les dépressions résistantes

Les recommandations courantes ne sont pas adap- tées au traitement des dépressions résistantes. Avant de poser le diagnostic de dépression résistante il convient de s’assurer de l’observance du traitement, et que les comorbidités (troubles anxieux, addictions) sont traités.

On s’assurera également que le patient n’est pas exposé de façon continue à des traumatismes (sexuels, conflits familiaux). On peut également s’interroger sur la qualité de la psychothérapie. Une méta-analyse de Zhou [35] en 2014 portant sur 8 études et au total 411 adolescents, montre que la moitié d’entre eux répondent au traitement s’il est effectif et bien toléré. Une étude de grande qualité citée dans cet article montre que dans les cas de résistance au traitement par un ISRS l’association d’un IRSN et d’une thérapie cognitivo- comportementale est plus efficace.

À ce jour aucune publication – sur Medline – n’a étudié l’association ISRS+ antipsychotiques pour le traitement des dépressions résistantes comme cela se pratique chez l’adulte [36]. Il est donc souhaitable dans un premier temps, après s’être assuré de l’observance du traitement de changer d’antidépresseur pour une molé- cule indiquée comme traitement de deuxième ligne par le NICE ou la FDA et de renforcer la psychothérapie [37]. L’utilisation d’antidépresseurs tricycliques n’a pas apporté d’amélioration particulière.

Des chercheurs ont tenté d’utiliser la stimulation magnétique trans cranienne (rTMS) pour le traitement des dépressions résistantes de l’adolescent. Une méta- analyse de Donaldson en 2014 [38] reprenait 7 études dont 5 exclusivement sur dépression qui montraient une amélioration symptomatique dans la dépression

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résistante du mineur. Depuis une étude notable a été publiée qui conclut également à l’efﬁcacité du traitement. Néanmoins le faible nombre de cas inclus dans cette étude ouverte ne permet pas de tirer des conclusions et ce traitement est encore considéré comme expérimental [39].

Conclusion

Les dépressions de l’adolescent représentent un problème majeur de santé publique. De nombreux articles sont publiés sur le sujet et les recommandations internationales pour la prise en charge de ces patients sont régulièrement remises à jour. Le prin- cipal problème du traitement médicamenteux est un rapport bénéfice/risque ténu avec une possible augmentation du risque de passage à l’acte suicidaire. Les études en double aveugle contre placebo avec ou sans psychothérapie associée montrent la nécessité de la psychothérapie. De fait, le traitement de base de la dépression de l’adolescent est la psychothérapie que celle-ci soit d’inspiration psychodynamique ou TCC. La médication est réservée aux cas caractérisés et sévères qui ne réagissent pas après 4 à 6 séances de psychothé- rapie. Une méta-analyse de février 2018 de l’équipe de Cipriani [40] – qui analyse 522 essais cliniques incluant 116 477 patients – souligne le contraste des résultats de l’efficacité des antidépresseurs entre les adultes et les adolescents et est à l’unisson avec les recommandations internationales qui sont unanimes pour reconnaître à la fluoxétine un effet supérieur aux autres produits de la même classe pharmaceutique pour réduire les symptômes dépressifs chez l’adolescent. Cette molécule doit donc être considérée comme le traitement médi- camenteux de première intention. Les dépressions de l’adolescent peuvent être résistantes et il n’y actuelle- ment pas de consensus sur leur traitement. La rTMS semble un traitement prometteur mais qui demande à être encore expérimenté.

Liens d’intérêts l’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.

Références

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