voie excrétrice urinaire supérieure totale pour tumeur dela après néphro-urétérectomie Instillation postopératoire précoce dechimiothérapie Le point sur . . .

Instillation postopératoire précoce de chimiothérapie après néphro-

urétérectomie totale pour tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure

Postoperative early bladder instillation after radical nephroureterectomy for upper urinary tract carcinoma

P.Colin^a E.Xylinas^b

Comitéde cancérologiedel'Associa- tionfrançaised'urologie(CC-AFU)

aServiced'urologie,hôpitalprivéLaLouvière, RamsayGénéraledeSanté,69,ruedelaLouvière, 59800Lille,France

bServiced'urologiedel'hôpitalCochin,université ParisDescartes,AP–HP,75014Paris,France

MOTSCLÉS

TVES

Récidivevésicale IPOP

KEYWORDS

UTUC

Intravesicalrecurrence Instillation

Auteurcorrespondant: P.Colin,

Serviced'urologie,hôpitalprivéde laLouvière,Ramsaygénéralede santé,universitéParisDescartes, 69,ruedelaLouvière,59800 Lille,France.

Adressee-mail: docpierrecolin@gmail.com

RÉSUMÉ

Introduction.–Larécidive vésicale après néphro-urétérectomie totale pour traitement d'une tumeurdelavoieexcrétriceurinairesupérieureestunévénementfréquentquireprésente22– 47%descas.L'objectifdecettemise aupointestderésumerlesdonnées actuellesdela littératureconcernantl'utilisationdesinstillationspostopératoiresprécocesdechimiothérapie aprèsnéphro-urétérectomietotalepourtumeurdelavoieexcrétriceurinairesupérieure, ainsi queleslimitesfreinantsonexpansionenpratiquequotidienne.

Matérieletméthodes.–Analysedelalittérature(PubMed,medline)et sélectiondesarticles pertinentssurlethèmeeffectuéesparlesauteursetlecomitédecancérologiedel'Association françaised'urologie.

Résultats.–Deuxétudesprospectivesrandomiséesontdémontréqu'uneseuleinstillationintra- vésicalepostopératoireprécocedechimiothérapie(mitomycineC,pirarubicine)immédiatement aprèslachirurgieréduitlerisquederécidivevésicaledanslapremièreannéepost-chirurgie.

Conclusions.–Bienque cesétudesreprésententune avancéepourla priseenchargedes patientsatteintsdeTVES,lenombreélevédepatientsàtraiter,lescoûtsetdifficultésorga- nisationnellesengendréesainsiquel'appréhensiond'uneextravasationlimitentpourl'instantla diffusionenpratiquequotidiennedecetteIPOP.

©2016PubliéparElsevierMassonSAS.

SUMMARY

Introduction.–Bladdercancerrecurrenceaftertotalnephroureterectomyfortreatmentofupper urinarytracttumorisacommoneventthatrepresents22–47%ofcases.Theobjectiveofthis articleistohighlightsthecurrentsevidencesupportingtheuseofearlypostoperativeinstillation ofchemotherapyafterradicalnephroureterectomyfortumoroftheupperurinarytract,andthe currentlimitationsthatdisenableitsdailyuse.

Methods.–literaturereview(PubMed,Medline)andselectionofrelevantarticlesonthesubject byauthorswiththesupportofoncologycommitteeoftheFrenchAssociationofUrology.

Results.–Assuggestedbythe bladder cancer evidence,twoprospective randomizedtrials havedemonstratedthatasinglepostoperativeintravesicalinstillationofchemotherapy(mito- mycinC,pirarubicin)immediatelyaftersurgeryreducestheriskofintravesicalrecurrencewithin thefirstyearpost-radicalnephroureterectomy.

Conclusions.–Althoughthesestudiesrepresentastepforwardforthetreatmentofpatientswith TVES,thehighnumberofpatientstotreat,organizationalcostsanddifficultiesinvolvedandthe apprehensionofextravasationlimitedforthemomentbroadcastdailypracticeoftheseinstillations.

©2016PublishedbyElsevierMassonSAS.

P.Colin

ProgrèsenUrologie–FMC2016;26:F73–F75

Le point sur . . .

http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2016.10.002

©2016PubliéparElsevierMassonSAS.

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INTRODUCTION

Lacarcinogenèsedesvoiesexcrétricesurinairesestdenature panurothéliale(calices,pyélon,uretère,vessieeturètre).Les lésionsvésicalesétantlesplusfréquentes,leurtraitementest aujourd'hui bien codifié [1]. L'invasion musculaire détruso- rienne représente le tournant évolutif de la maladie, pour lequelunepriseenchargeradicaledoitêtreproposée.Dans le cas de lésions n'infiltrant pas le muscle (TVNIM), il est recommandé, enfonctiondu risque derécidive,de réaliser desinstillations endovésicales(chimiothérapie ou BCG) en complémentde la résection transurétrale [1]. Celles-ci per- mettentderéduirelerisquederécidivevoiredeprogressionde lamaladieurothéliale.Plusspécifiquement,encasdetumeur debasrisquede récidiveetde progression,une instillation uniquepostopératoireprécocedemitomycineC(IPOP)réduit lerisquederécidive[2].

Letraitementderéférencedetumeursdesvoiesexcrétrices urinaires supérieures (TVES) est la néphro-urétérectomie totale(NUT)avecexcisiond'unecollerettevésicale.Cetrai- tements'accompagned'unrisquederécidivevésicaleméta- chronedel'ordrede30–50%despatients[3–5].Deparleur rareté(5%del'ensembledescarcinomesurothéliaux),lamise enévidencedesfacteursdesurvenuedetelle récidives'est longtempsheurtéeàdefaiblesniveauxdepreuve.Derécents travauxcollaboratifsmulticentriquesetuneméta-analyseper- mettentaujourd'huid'identifierlesindividuslesplusàrisquede récidivevésicaleaprèsNUT,enfonctiondecritèrescliniques, opératoires etanatomopathologiques[3–5].Cetteidentifica- tion doit permettre d'optimiser la surveillance et éventuelle- mentproposeruntraitementadjuvant.

Àl'instardel'IPOPpourlesTVNIMdebasrisque,etauvude récentesétudesprospectivesrandomisées,l'instillationendo- vésicaledemitomycine C(MMC) aprèsNUT trouveaujour- d'huisaplacedansletraitementdesTVES(recommandation derangA)[6,7].

Lebutdecettemiseaupointestderapporterlesrésultatsde cespublicationsainsiqueleslimitesactuellesdelalittérature.

ÉTATDEL'ART

Àcejourtroisétudes(résuméesdansleTableauI)ontévalué demanièreprospectivel'intérêtd'uneIPOPaprèsNUTpourla priseencharged'uneTVES.En2001,Sakamotoetal.n'ont pasdémontréd'efficacitéd'unecombinaisonàbasedeMMC et decytosine-arabinoside chez 27patients[8].À l'inverse, O'Brienetal.ontrécemmentdémontréqu'uneseuleadminis- trationpostopératoirede40mgdeMMCintravésicaleréduitla probabilité derécidiveintravésicalemétachrone de11%en risque absolu. En d'autrestermes, neufpatients ont besoin d'être traités pourprévenir une récidiveintravésicale (essai ODMIT-C) [6].Enfin, Ito et al. ont confirméce bénéfice de l'IPOP dans une étude prospective randomisée de phase 2utilisantcommechimiothérapielapirarubicine[7].Cesdeux étudesprospectivesrandomiséesfournissentainsiunniveau depreuve1,àlafoisdel'innocuitéetdel'efficacitédel'IPOP aprèsNUTpourTVES[6,7].

POINT TECHNIQUE

Ilnes'agitpasenréalitéderéaliseraprèsNUTunevéritable IPOPcommeaprèsrésectionendoscopiqued'uneTVNIMde faiblerisque.

En effet, dans ce dernier cas, l'instillation est réalisée très précocementaprèslegestederésection(dansles24heures – etmême idéalementdansles 6heures) pourobtenirune efficacitémaximalevis-à-visdesrécidives.

Laréalisationd'unecollerettevésicaleconstituantunéquiva- lentderésectionprofonde,ilexistethéoriquementunecontre- indicationformelleàlaréalisationd'uneIPOPaprèsNUT.En effet, l'extravasationde la chimiothérapie intravésicale peut conduireàtoxicitésévèreraremaisréelle(nécrosepérivési- caleetpérinéale)[9].

Le délaioptimalderéalisationdel'instillation n'estpasfixé, cependant il semble raisonnablede respecter untemps de cicatrisationvésicaleaprèsréalisationdelacollerettevésicale.

TableauI.Étudesprospectivesdel'intérêtd'uneIPOPaprèsNUTpourlapriseencharged'uneTVES.

Étude Type

d'étude

Nombrede patients

Type d'instillation

Schémad'instillation Délaisentre NUTet1^re instillation

Effetsindésirables

Sakamoto etal.,2001[8]

Prospective, multicentrique 1993–1996

27 Mitomycine

(20mg)+ arabinoside (200mg)

1instillationmensuelle jusqu'à21moispendant 1heure

1–2semaines Absencedecomplication mineureoumajeuredécrite

O'Brien etal.,2011[6]

Prospective randomisée multicentrique 2000–2006

284 Mitomycine

(40mg)

1instillationuniquependant 1heure

Àl'ablationdela sondevésicale (2–13jours)

Absencedecomplication mineureoumajeuredécrite

Itoetal., 2013[7]

Prospective randomisée multicentrique 2005–2008

77 Pirarubicine (30mg)

1instillationuniquependant 30minutes

2jours Absencedecomplication mineureoumajeuredécrite

P.Colin,E.Xylinas

Le point sur . . .

F74

Dans lecadre desdeuxessaiscliniquesrandomisés deIto et al.et O'Brienet al.,l'instillationunique intravésicaleétait réalisée,respectivement,à48h00dugestedeNUTetàl'abla- tion delasonde vésicale(sansplusdeprécision).Pourles 381patientsdecesdeuxessaiscliniques,aucunecomplica- tionmineureoumajeuren'aétérapportée.

LaseulechimiothérapieintravésicaledisponibleenFranceétant lamitomycineC,lapratiqued'uneinstillationuniqueàl'ablation delasondevésicale(soit7à 10joursaprès laNUT)semble l'optionàretenir,auvudesrésultatsetdelatolérancedécritepar l'essai clinique le plus important [6]. Par prudence, on peut conseillerlaréalisationd'unecystographiepréalableàl'instilla- tion,etainsiprévenirtoutrisqued'extravasation.

Ilconviendrapourlepatientdegarderleproduitaumoinsune heuredanslavessiesoussurveillancemédicale.

Afind'obteniruneefficacitémaximaledecetteinstillation,les règlesdéfiniespourtouteinstillationendovésicaledemitomy- cineCdoiventêtrerespectées[10].

LIMITESACTUELLES DELALITTÉRATURE

Certainesquestionssontsansréponsepourl'applicationpra- tiquedecesinstillations.

Premièrement,lestrois étudespubliéesàce jourontutilisé troistypesdechimiothérapiesdifférentes(combinaisonMMC/

cytosine-arabinoside,MMCseule,etpirarubicine),sansquela supérioritéd'une chimiothérapieparrapportauxautresn'ait étéétudiée.

Deuxièmement,ledélaideréalisationdel'instillationaprèsla NUTrestediscutablecommedécritauparagrapheprécédent.

Cedélaipourraitaffecterl'efficacitédelathérapieintravésicale.

Troisièmement,enraisondelapetitetailledel'échantillonde ces essais et de l'exclusion des patients ayant des anté- cédentsdetumeurdevessie,aucuneanalysedesous-groupe (notammentdespatientslesplusàrisquederécidiveetdonc lesplussusceptiblesdebénéficierdel'IPOP)n'aétépossible.

Enfin,l'impactpotentieldefacteurspronostiquesderécidive vésicaletelsquel'intoxicationtabagique,letypedecollerette vésicale réalisée (voie endoscopique)n'étaient pasétudiés danscesessais.

CONCLUSION

Bienquecesétudesreprésententuneavancéepourlaprise enchargedespatientsatteintsdeTVES,lenombrerelative- mentélevédepatientsàtraiter(afind'éviterunerécidive),les coûts et difficultés organisationnelles engendrées ainsi que l'appréhension d'une extravasation ont limitéla diffusion en pratiquequotidiennedecetteIPOP.

Déclarationdeliensd'intérêts

Pierre Colinaété priseenchargepourparticipationàuncongrès nationalouinternationalparIpsen,Menarini,Sanoficonsultantocca- sionnelpourJanssen.

EvanguelosXylinasaétéorateurpourdessymposiumsorganiséspar Janssen,Ipsen,Takeda,Astellas;priseenchargepourparticipation àuncongrèsnationalouinternationalparJanssen,Ipsen,Takeda, Astellas;consultantoccasionnelpourJanssen,Ipsen,Takeda.Inves- tigateurpourRoche,Merck.

RÉFÉRENCES

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Instillationpostopératoireprécocedechimiothérapieaprèsnéphro-urétérectomie

totalepourtumeurdelavoieexcrétriceurinairesupérieure

Le point sur . . .

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