PARTIE 1 : PANCREAS EXOCRINE = adénocarcinome ++

ITEM 305 : tumeurs du pancréas

PARTIE 1 : PANCREAS EXOCRINE = adénocarcinome ++

Généralités

 Proportion : 90% des tumeurs solides du pancréas (1^ère cause)

 Incidence : 11 500 cas/an en �� (autant de décès…), a beaucoup augmenté ces 20 dernières années

 Place parmi les autres cancers digestifs : 2^ème cancer digestif, 4^ème cause de mort par cancer digestif

 Sex ratio : H / F ≈ 1

 Âge moyen de découverte : 60-70 ans

 Pronostic mauvais : 5% de survie à 5 ans (tous stades confondus), 5^ème cause de mortalité par cancer

Facteurs de risque

 FdR exogènes

o tabagisme actif ou passif :

 seul clairement établi pour adénocarcinome pancréatique

 possible rôle synergique si affections génétiques prédisposantes (risque x 5) : – pancréatite chronique héréditaire

– cancer pancréatique familial o obésité : comme de nombreux cancers

o facteurs alimentaires (graisses, café) : faible et discuté

 FdR endogènes o diabète

o pancréatite chronique

 origine alcoolique : inflammation chronique (< 5% de risque après 20 d’évolution)

 origine héréditaire : génétique (risque cumulé proche de 40% à 50 ans)

o lésions précancéreuses : cystadénome mucineux, TIPMP (t. intra-canalR papilR mucineuses pancréatiques) o formes héréditaires de cancer du pancréas

o ATCD familiaux :

 1 parent du 1^er degré atteint : risque x 9

 2 proposants du 1^er degré atteints : risque x 32 o associations syndromiques :

 cancer du sein-ovaire familial (mutation BRCA2)

 mélanome (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma [FAMMM] syndrome)

 syndrome de Peutz-Jeghers (polypose hamartomateuse du tube digestif)

 syndrome de Lynch

Anatomopathologie

 Types histologiques

o adénocarcinome canalaire (ductulaire) +++ : 90%

o autres : cancer à cellules géantes, muco-épidermoïde, etc.

 Localisation

o tête du pancréas : 70% / corps (20%) / queue (10%) – rarement l’ensemble du pancréas

Dépistage et prévention = AUCUN

 Aucun examen fiable, facile, peu onéreux : PAS d’intérêt du dosage du CA 19.9 sérique

 Indications de dépistage : TIPMP, formes héréditaires du cancer du pancréas et pancréatite chronique héréditaire

 Modalités du dépistage : encore en évaluation, repose sur IRM, TDM, échoendoscopie

 Prévention : AUCUNE sauf  tabac + résection lésions pré-Kc (TIPMP + signes péjoratifs : taille, épaississement canaux)

Diagnostic

 Interrogatoire

o terrain : ATCD de pancréatite chronique, tabagisme, ATCD familiaux o anamnèse :

 AEG avec amaigrissement +++ : massif (parfois plusieurs dizaines de kg) et rapide (2-3 mois)

 apparition ou aggravation d’un diabète chez homme > 40 ans (surtout si signes digestifs) o signes fonctionnels

 douleur +++ :

– caractéristiques : épigastrique « solaire », progressive, transfixiante, intense, insomniante – traduction : envahissement local important (absente au début de l’évolution)

– CAT : morphiniques

 signes associés : – prurit ++

– TVP « spontanée » : favorise phénomènes thrombotiques

– dépression : souvent, précède parfois l’annonce, peut être le premier symptôme

 symptômes atypiques :

– ictère associé à une angiocholite

– douleur manquante ou résumée à une irradiation dorsale (diagnostic différentiel : rhumatologie) – pancréatite aiguë révélatrice (< 10%)

– vomissements ou occlusion (tumeur évoluée avec sténose duodénale ou carcinose péritonéale)

 Examen physique

o signes positifs selon localisation de la tumeur :

 tumeur de la tête du pancréas +++ :

– ictère rétentionnel progressif, sans rémission ni fièvre . mécanisme : compression VBP

. associés : hydrocholécyste (grosse vésicule biliaire) (+ ictère = signe de Courvoisier)

 autres localisations :

– ADK de la partie gauche du pancréas (plus rares) : . révélation : tardive

. symptôme : douleur (envahissement région cœliaque ou rétropéritoine) – corps : douleur ++, pas d’ictère, rarement masse épigastrique

– queue : douleur de l’hypochondre gauche, pas d’ictère o bilan d’extension clinique :

 examen des aires ganglionnaires superficielles : Troisier

 palpation abdominale : recherche HMG métastatique

 TR : recherche une carcinose péritonéale ± ascite

 métastases à distance : hépatiques (parfois révélatrices) ; examen neurologique ; osseux ; pulmonaire

Examens complémentaires

 Diagnostic positif

o échographie abdominale :

 moins performante que TDM notamment : surcharge pondérale, lésions queue de pancréas

 examen de 1ère intention devant tout ictère ou douleur épigastrique

 signes directs = masse hypoéchogène déformante ± ADP

 signes indirects = dilatation des voies biliaires et du Wirsung

o TDM abdominale injectée : examen de référence = diagnostic positif + bilan extension

 signes directs : masse hypodense, mal limitée, Ø réhaussée après INJ, difficile à repérer si < 2 cm

 signes indirects : dilatation VB / Wirsung, atrophie en amont = qd petite taille ou isodense +++ (10%)

signes indirects :

dilatation bi-canalaire (cancer de la tête)

3 signes les plus fréquents = ictère + AEG + douleur = 1/3 des cas au diagnostic

signes directs : masse hypodense

o biologie : lipasémie sans intérêt

o marqueur tumoral (CA19.9) = intérêt limité :

 ni sensible (surtout pour les petites tumeurs) ni spécifique

= autres causes de hausse : autre cancer (digestif, ovarien), diabète, cholestase…

o échoendoscopie :

 indication : doute à la TDM sur image focale ou de petite taille (< 2 cm)

 intérêt : permet de guider la ponction-biopsie pour histologie o ponction-biopsie pour histologie :

 indispensable :

– avant radiothérapie ou chimiothérapie = tumeur non résécable (80%) – avant TTT néoadjuvant (avant éventuel geste chirurgical)

– si doute diagnostique avec pancréatite atypique

 non indication : TTT chirurgical d’emblée envisagé

 contrôle : échographique, TDM ou échoendoscopique (dernière = préférée si Ø métastase hépatique)

 biopsie : tumeur primitive non résécable ou métastase hépatiques éventuelles

 caractéristiques : sensibilité 80% mais mauvaise VPN = !! répéter prélèvement si négatif

 Bilan d’extension / retentissement : évalue résécabilité + opérabilité o TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée

 référence pour étude de l’extension locorégionale : ADP, vaisseaux

 recherche de métastases hépatiques ++, pulmonaires ou ganglionnaires

 recherche d’envahissements vasculaires : – artériel : tronc cœliaque, AMS, artère hépatique – veineux : tronc porte, VMS

– rétropéritonéal

 = bilan minimaliste si âge physiologique ou tares importantes interdisent geste chirurgical o échoendoscopie avec biopsies (sous AG)

 indications :

– PAS de TTT chirurgical envisagé (RCT) ++ (donc lorsqu’une biopsie est nécessaire) – doute sur extension vasculaire et ganglionnaire

 non indication : TTT chirurgical (car examen histologique extemporané) adénocarcinome (T) de la tête

du pancréas (scanner injecté en coupe frontale)

adénocarcinome mal limité du corps du pancréas

(tête de flèche) (scanner injecté en coupe axiale)

ponction sous échoendoscopie d’une tumeur (astérisques) de la tête du pancréas aiguille à ponction est soulignée par la tête de flèche

tumeur non résécable  biopsie ! cancer de la tête du pancréas

avec dilatation biliaire

o IRM

o bilan biologique du retentissement

 bilan hépatique : cholestase (GGT et PAL ↑) ; bilirubine conjuguée

 glycémie : insuffisance pancréatique endocrine = diabète (20%)

 NFP : anémie (mixte) / TP ↓ – TCA allongé (par malabsorption hypovitamine K)

 Bilan pré-thérapeutique

o !! hémostase : confère carence en vitamine K = indispensable avant tout geste invasif o bilan nutritionnel : ingesta, poids, IMC, albuminémie, pré-albumine

o bilan préopératoire : ECG, RxT, groupage + rhésus + RAI, consultation d’anesthésie

Evolution et pronostic

 Extension locorégionale

o compression des VB : cholestase, prurit, malabsorption

o compression du duodénum : occlusion postprandiale haute (20%)

 Extension à distance

o carcinose péritonéale ± compliquée : ascite / occlusion digestive o métastases : hépatiques +++, pulmonaires, osseuses, cérébrales…

Pronostic

 Découverte tardive : sur compression biliaire le plus souvent

 Pronostic mauvais :

o survie globale à 5 ans : < 5%

o survie à 5 ans en cas de résection R0 : 20-30%

o survie médiane si résection : 18-24 mois o survie médiane si PAS de résection :

 métastatique : 6-9 mois

 localement avancé sans métastase : 9-12 mois o pronostic à moyen terme amélioré par :

– radiochimiothérapie

– soins de support (prothèses, nutrition, traitement de la douleur) – meilleure sélection des patients pour la chirurgie

Traitement

 Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

 Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)

 Consultation d’annonce / bilan d’extension

Traitement curatif (20%)

 Indication : tumeur localisée résécable sur bon état général

 !! Contre-indications

o métastase, carcinose péritonéale, ADP cœliaques

10% des tumeurs considérées comme résécables seront associées à carcinose péritonéale

ou des métastases hépatiques non détectables en préopératoire à la TDM

= donc IRM hépatique si tumeur opérable

Lors du diagnostic de cancer du pancréas :

 30% des tumeurs sont localement avancées = envahissement local interdit une résection chirurgicale

 50% sont d’emblées métastatiques

 < 20% seront finalement résécables

o envahissement vasculaire (artère mésentérique supérieure) o mauvais état général, âge avancé, insuffisance sous-jacente

 Exérèse chirurgicale = seule chance de survie prolongée même si pas de bons taux de survie à 5 ans…

o tumeur de la tête du pancréas : duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)

 examen extemporané des ganglions et des limites de résection

 rétablissement continuité pancréatique - biliaire - digestive

o tumeur du pancréas gauche = corps ou queue : spléno-pancréatectomie gauche (SPG)

 idem : bilan lésionnel initial / examen histologique extemporané

 !! splénectomie = [vaccinations + ATB^PROPH + éducation + carte]

 Complications

o fistule pancréatique o récidive +++

o mortalité 4% (avec équipe entrainée, parfois jusqu’à 10%)

o diarrhée par insuffisance pancréatique externe (à compenser par enzymes pancréatiques) o diabète par insuffisance pancréatique endocrine

 Chimiothérapie adjuvante

o indications : systématique si résection chirurgicale possible, pendant 6 mois

o intérêts : améliore survie sans rechute et survie globale avec survie à 5 ans doublée (20% vs 10%) o modalités : protocoles à base de 5FU-ac. folinique (FuFol) / gemcitabine (++ en Fr)

 Traitement néoadjuvant

o de plus en plus indiqué, notamment pour les tumeurs « limites » pour la chirurgie

Traitement palliatif ++ (80 %)

 Chimiothérapie palliative

o indication : chaque fois que la tumeur n’est pas opérable (majorité des cas) si l’état clinique le permet

o réponse objective : 40% avec chimiothérapies récentes, survie médiane passée de quelques semaines à 9 mois

 Traitement endoscopique

o si obstacle biliaire : pose de prothèse biliaire (par CPRE) +++ : efficace 90 %

o si sténose duodénale : pose de prothèse métallique expansive (par voie endoscopique) = réalimentation 80%

 Traitement chirurgical palliatif

o En cas d’obstacle non traitable par une prothèse endoscopique o → dérivation bilio-digestive ou gastro-entérostomie

o Doivent être limités au max, au profit de l’endoscopie (prothèse de sténose duodénale ou obstacle biliaire)

 Traitement de la douleur

o niveau adapté à la sédation de la douleur o radiothérapie palliative à visée antalgique

 Prise en charge nutritionnelle (!! objectif important)

o support nutritionnel oral tant que possible (compléments alimentaires ++) o support entéral (SNJ ou gastrostomie) si échec

o support parentéral de solutés nutritifs si besoin

Mesures associées / soins palliatifs

 Prise en charge des symptômes d’inconfort

 Soutien psychologique du malade et de la famille / accompagnement

 Prise en charge à 100% (ALD)

Surveillance

 Clinique : consultation 1x/3 mois puis 1x/an

 Paraclinique : TDM – échographie – CA 19.9 Suivi

 CA19.9 : peut être utile pour le suivi du traitement

PARTIE 2 : PANCREAS ENDOCRINE = tumeurs neuroendocrines

Généralités

 Proportion : 5-10% des tumeurs solides pancréatiques (2^ème cause)

 Incidence : 4/million/an ; 5-10% des tumeurs pancréatiques solides

 Malignité : difficile à affirmer mais fréquente lorsque taille > 3 cm Circonstance de découverte

 Syndrome hormonal (25%) = tumeurs neuroendocrines fonctionnelles : o insulinome +++ : hypoglycémies souvent sévères

o gastrinomes +++ : syndrome de Zollinger-Ellison = ulcères duodénaux ou jéjunaux multiples + diarrhée o VIPome (exceptionnel) : sécrétion de VIP

o glucagonome (exceptionnel) : sécrétion de glucagon

o somatostatinome (exceptionnel) : sécrétion de somatostatine

 Syndrome de masse (75% des tumeurs neuroendocrines ne sont pas fonctionnelles)

 Bilan génétique familial : 5-20% s’intègrent dans le cadre d’une NEM1 (transmission : autosomique dominante)

 Découverte fortuite au cours examen d’imagerie (de plus en plus fréquent)

Examens complémentaires

 Bilan biologique standard

o minimum : dosage sérique de la chromogranine A

 nature : marqueur général de toutes les tumeurs neuroendocrines

 FP : atrophie gastrique, prise d’IPP o fonction des symptômes :

 insulinome : épreuve de jeûne, dosage d’insuline, dosage du peptide C

 gastrinome : gastrinémie, test à la sécrétine avec tubage gastrique

 Bilan d’imagerie o TDM injectée :

 tumeur primitive : rehaussement vasculaire intense au temps artériel

 bilan d’extension o échoendoscopie

 indication : lésion de petite taille (≤ 1 cm)

 caractéristiques : sensibilité > à celle de la TDM

 intérêt : permet d’éventuelles biopsies écho-guidées o IRM hépatique :

 bilan d’extension : recherche lésions secondaires hépatiques

 Imagerie nucléaire

o bilan diagnostique

o TEP au gallium 68 octréotate : ciblage des récepteurs à la somatostatine

 à défaut : scintigraphie de récepteurs à l’indium 111 (Octréoscan^®) = diagnostic et extension tumeur neuroendocrine

PDC en lien avec hypervascularisation ++

PARTIE 3 : TUMEURS KYSTIQUES

Généralités

 Circonstances de découverte

o le plus souvent : fortuitement par des examens d’imagerie performants (TDM ou IRM)

 fréquence : 1/1000 examens digestifs réalisés

o possiblement : au cours d’une crise de pancréatite aiguë (obstruction canalaire par des bouchons de mucus) o stade : parfois découvertes au stade malin d’emblée pour les tumeurs à contingent mucineux

 Nature

o cystadénomes séreux : toujours bénins

o contingent mucineux : potentiel de dégénérescence variable selon le type d’atteinte canalaire (2-50%)

 Catégories (2)

o PAS de communication avec le système canalaire pancréatique : cystadénome mucineux o développement dans les canaux pancréatiques secondaires et/ou canal de Wirsung : TIPMP

Tumeurs TIPMP

 Épidémiologie : fréquentes (> 15% ≥ 60 ans)

 Nature et évolution : lésions précancéreuse (peu évolueront en cancer)

 Physiopathologie : prolifération mucineuse de l’épithélium canalaire (canal pancréatique principal ou ses branches)

Examens complémentaires

 TDM

 CPRM (IRM biliopancréatique) :

o apporte une cartographie canalaire

o évalue diffusion des lésions dans le pancréas

 Échoendoscopie : meilleure évaluation des critères prédictifs de malignité

Traitement

 Décision résection pancréatique OU simple surveillance dépend : o espérance de vie

o état général o nature de l’atteinte o étendue de l’atteinte

o présence ou non de signe(s) de dégénérescence

cholangio-pancréato-IRM – tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse nombreux canaux secondaires dilatés (tête de flèche) = aspect de « grappe de raisin »