Реформы
финансирования здравоохранения
Опыт стран
с переходной экономикой
ФОРМЫ ФИНАНСИРОВ АНИЯ З ДР АВОО ХР АНЕНИЯ ТР АН С ПЕРЕХ О ДНОЙ ЭК ОНОМИК ОЙ
П од редакцией Joseph Kutzin Cheryl Cashin Melitta Jakab
Подредакцией Joseph Kutzin, Cheryl Cashin, MelittaJakab Серия исследований Обсерватории
Серия исследований О бсерватории, вы пуск 21
назы ваем ы х странах с переходны м периодом Ц ентральной и В осточной Европы , К авказа и Ц ентральной А зии стала значительно различаться, вклю чая проведение в этих странах реф орм систем ф инансирования здравоохранения. Д о сих пор этот богаты й опы т не подвергался систем ном у анализу.
К нига начинается с анализа систем ф инансирования здравоохранения и проводим ы х странам и реф орм в этой сф ере, вклю чая анализ наследия систем в С С С Р и Ц ентральной Европе, сф орм ировавш егося до 1990 года, и последствий (в особенности ф инансовы х) переходного периода на их организацию и ф ункционирование. О пираясь на подробны е прим еры рассм атриваем ы х стран, проводится анализ реф орм с точки зрения вы полнения ф ункций систем ы , главы книги концентрирую тся на вопросах внедрения политики, направленной на изм енение м еханизм ов сбора средств, их объединения, закупки м едицинских услуг и ф орм ирования государственны х гарантий предоставления м едицинской пом ощ и.
В последую щ их главах рассм атриваю тся реф орм ы по следую щ им направлениям :
џ
ф инансирование капитальны х затрат;џ
связь реф орм ф инансирования здравоохранения с общ им и реф орм ам и государственны х ф инансов;џ
ф инансирование услуг и програм м общ ественного здравоохранения;џ
роль добровольного м едицинского страхования;џ
неф орм альны е платеж и;џ
подотчетность институтов ф инансирования здравоохранения.М ногие авторы , участвовавш ие в написании данной книги, им ею т практический опы т реализации, консультирования или оценки результатов реф орм в области ф инансирования здравоохранения. В этой книге вы найдете не только важ ны е уроки реф орм , но и анализ встречаю щ ихся на этом пути подводны х кам ней. О на настоятельно реком ендуется к прочтению всем , кто им еет отнош ение к разработке политики в области ф инансирован ия здравоохранения, консультантам и аналитикам как в данном регионе, так и за его пределам и.
Р е д акто р ы
Joseph Kutzin — региональны й советник по вопросам ф инансирования здравоохранения и руководитель оф иса по укреплению систем здравоохранения Европейского регионального бю ро В О З в Б арселоне.
Cheryl Cashin — научны й сотрудник Ц ентра им . Н иколаса П етриса по изучению ры нков здравоохранения и благосостояния потребителей, Ш кола здравоохранения К алиф орнийского университета, Б еркли, С Ш А .
Melitta Jakab — старш ий аналитик в области ф инансирования здравоохранения в оф исе по укреплению систем здравоохранения Европейского регионального бю ро В О З в Б арселоне.
Реформы финансирования
здравоохранения
здравоохранения путем подробного и тщательного анализа систем здраво- охранения в Европе. Под эгидой Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения ученые, политики и другие специалисты ана- лизируют направления реформ в системе здравоохранения на основе евро- пейских данных, чтобы всесторонне осветить политические вопросы в этой сфере.
Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения пред- ставляет собой партнерство между Европейским региональным бюро ВОЗ, правительствами Бельгии, Ирландии, Испании, Нидерландов, Норвегии, Словении, Финляндии, Швеции, итальянским регионом Венето, Европей- ским инвестиционным банком, Всемирным банком, Французским нацио- нальным союзом фондов медицинского страхования, Лондонской школой экономических и политических наук и Лондонской школой гигиены и тро- пической медицины.
РЕФОРМЫ
ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Опыт стран с переходной экономикой
Под редакцией
Joseph Kutzin, Cheryl Cashin, Melitta Jakab
FINANCING, HEALTH
HEALTH CARE REFORMS — economics
NATIONAL HEALTH PROGRAMS — organisation and administration EUROPE
© Всемирная организация здравоохранения 2011 г., от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения
Все права защищены. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.
Запросы относительно публикаций следует направлять по адресу:
Publications, WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро (http://www.euro.who.int/pubrequest? language=Rissian).
Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отража- ют какого бы то ни было мнения Европейской обсерватории по системам и политике здравоохра- нения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географиче- ских картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто.
Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Ев- ропейская обсерватория по системам и политике здравоохранения поддерживает или рекомен- дует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами анало- гичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.
Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или по- дразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Европейская обсерватория по системам и политике здра- воохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с ис- пользованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редак- торами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения.
ISBN (англ.) 978 92 890 4211 6 ISBN (рус.) 978 92 890 0244 8
Перевод и допечатная подготовка — Издательский дом «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»,
w w w.m e d p r i nt.r u Напечатано в Российской Федерации
Содержание
Предисловие ...
viiВыражение признательности ...
ixСписок таблиц, рисунков и врезок ...
xСокращения ...
xvАвторский коллектив ...
xixЧасть 1. Основы проведения анализа систем финансирования здравоохранения и их реформ в странах с переходной экономикой
...1Глава 1. Концептуальная основа для проведения анализа системы финансирования здравоохранения и результатов реформ ...
3Joseph Kutzin
Глава 2. Понимание наследия: системы финансирования здравоохранения в СССР и странах Центральной и Восточной Европы до переходного периода ...
29Christopher Davis
Глава 3. Финансовый контекст и структура расходов на здравоохранение ...
71Joseph Kutzin, Melitta Jakab
Часть 2. Реформы финансирования здраво охранения по выполняемым функциям
...91Глава 4. Источники средств и сбор доходов: реформы и задачи ...
93Igor Sheiman, Jack Langenbrunner, Jenni Kehler, Cheryl Cashin, Joseph Kutzin
Глава 5. Реформы в сфере объединения средств ...
127Joseph Kutzin, Sergey Shishkin, Lucie Bryndová, Pia Schneider, Pavel Hroboň
Глава 6. Закупка медицинских услуг ...
165Hernan L. Fuenzalida-Puelma, Sheila O’Dougherty,
Tamas Evetovits, Cheryl Cashin, Gintaras Kacevicius, Mark McEuen
Глава 7. Охват: право на получение медицинской помощи и
соучастие пациентов в ее оплате ...
197George Gotsadze, Peter Gaál
Часть 3. Улучшение деятельности систем
финансирования здравоохранения
...231Глава 8. Финансирование капитальных затрат и снижение
постоянных затрат на здравоохранение ...
233Dominic S. Haazen, Alexander S. Hayer
Глава 9. Финансирование медицинских услуг и программ общественного здравоохранения:
время заглянуть в черный ящик ...
261Antonio Duran, Joseph Kutzin
Глава 10. Согласование управления
государственными расходами и финансами
с реформами системы финансирования здравоохранения ...
285Sarbani Chakraborty, Sheila O’Dougherty,
Panagiota Panopoulou, Milan Martin Cvikl, Cheryl Cashin
Глава 11. Роль добровольного медицинского страхования ...
319Sarah Thomson
Глава 12. Стратегии, направленные на решение проблемы
неформальных платежей в здравоохранении ...
347Peter Gaál, Melitta Jakab, Sergey Shishkin
Глава 13. Улучшение подотчетности в учреждениях
финансирования здравоохранения ...
385William D. Savedoff, Hernan L. Fuenzalida-Puelma
Часть 4. Обобщение — уроки для политики исходя из опыта реализации реформ финансирования
здравоохранения в странах ЦЕ/ВЕКЦА
... 407Глава 14. Проведение реформ финансирования
здравоохранения в странах ЦЕ/ВЕКЦА:
подведение итогов и извлечение уроков ...
409Joseph Kutzin, Cheryl Cashin, Melitta Jakab, Armin Fidler, Nata Menabde
Предисловие
Падение Берлинской стены принесло в бывшие коммунистические страны колос- сальные экономические, социальные и политические изменения, что существен- ным образом повлияло на состояние здоровья населения и системы здравоохра- нения. Казалось бы, все эти страны исходили из одной отправной точки, однако впоследствии стали очевидными различия в контексте стран, в политических реше- ниях и результатах их воплощения. В силу быстрых изменений в экономиках боль- шинства стран, зачастую повлекших за собой тяжелые последствия, реформы фи- нансирования здравоохранения стали приоритетом в политической повестке дня.
Особенности реформ финансирования здравоохранения, проводимых в странах с так называемой переходной экономикой, были тесно связаны с основными соци- альными изменениями, протекавшими в этих странах. Во многих случаях эти из- менения давали сильный идеологический толчок процессу реформирования, так как рассматривались в широком контексте перехода к более либеральной эконо- мической среде. Вместе с тем зачастую многие аспекты системы, существовавшей до начала переходного периода, трудно поддавались изменениям. Специфические сочетания инструментов проведения реформирования и ключевых контексту- альных факторов существенно различались по странам. Несмотря на ограничен- ные эмпирические данные, на основе которых можно проводить объективную оценку, к концу 1990-х гг. большинство государств были не удовлетворены дости- жениями, полученными в процессе и по окончании реформ. Страны все чаще ста- ли проводить анализ реформ, прибегая к помощи научных учреждений и между- народных организаций. В результате появилась доказательная база, позволяющая проводить сопоставительную оценку реформ финансирования здравоохране- ния, проводимых в этих странах. Именно данной теме посвящена эта книга.
В этой книге анализируется опыт проведения реформ финансирования в странах Центральной Европы, Восточной Европы, Кавказа и Центральной Азии. Критерии оценки реформ разработаны на основе концепции, которая была впервые выдви- нута в Докладе о состоянии здравоохранения в мире в 2000 г., а позднее принята по соглашению всех членов Европейского региона Всемирной организации здра- воохранения (ВОЗ) в Таллине и подписана в июне 2008 г. Представленный в дан- ной книге межстрановой анализ не базируется на общем наборе показателей де- ятельности. Вместо этого в книге приведен углубленный анализ опыта реформ, наглядно показывающий, как в решении ключевых вопросов одни страны доби- лись успеха, а другие не смогли этого сделать.
Интересно то, что полученные результаты анализа не позволяют делать строгих выводов о конкретных инструментах реформ, таких как применение системы единичного или множественных плательщиков в рамках медицинского страхо- вания, конкретных методов оплаты поставщиков и режимов со-платежей. В выво- дах, полученных на основании имеющихся данных, особое внимание уделяется особенностям процесса реформирования, его последовательности и согласован- ности действий. Важно было определить, что фрагментация и ненадлежащие стимулы являются приоритетными проблемами, которым необходимо уделять внимание в первую очередь. После этого рассматриваются вопросы разработки, проведения реформ и мониторинга стратегий реформ, направленных на сниже- ние фрагментации и нахождение политических инструментов, способствующих созданию адекватных стимулов для формирования более эффективных и спра- ведливых систем. Специфические сочетания механизмов, применяемых в разных странах для успешного разрешения этих проблем, отличались друг от друга. Это происходило по причине существенного расхождения основных (особенно эко- номических) контекстуальных факторов в этих странах в постпереходный пе- риод. Следовательно, единой стратегии реформ, которая подходила бы для всех стран, не существует. Тем не менее в решении данных проблем преуспели именно те страны, в которых проходила последовательная и комплексная реализация мер, направленных на снижение фрагментации и создание стимулов для повышения эффективности системы оказания медицинских услуг, справедливости в распре- делении ресурсов и услуг, а также уровня финансовой защиты и прозрачности.
Эта книга отличается от книг, входящих в серию Обсерватории, тем, что основ- ная деятельность большинства ее авторов связана с непосредственным участием в реформах здравоохранения в соответствующих странах, а не с академической деятельностью. Именно поэтому центральное значение в книге занимает тема из- влечения уроков из опыта реализации программ. Участие большого числа со- трудников и консультантов ВОЗ и Всемирного Банка в качестве авторов глав этой книги также отражает реальное сотрудничество между нашими организациями, направленное на поддержку реформирования системы здравоохранения в раз- ных странах. В этой книге, как и во всех других книгах серии Обсерватории, не пытаются давать советы политикам, что им нужно делать, и мы предостерегаем читателя против веры в то, что здесь он найдет описание чудодейственной рефор- мы. Данные свидетельствуют о том, что «дьявол скрыт в деталях», поэтому всесто- ронний анализ, представленный в книге, поможет как людям, принимающим ре- шения, так и их советникам получить подробную информацию и изучить опыт согласования (или его отсутствие) различных инструментов политики финанси- рования здравоохранения в разных странах. В связи с этим от имени всех партне- ров Обсерватории я рада представить это издание. Я уверена, что эта книга внесет свой вклад в улучшение политики не только в странах с переходной экономикой, но и в других странах этого региона и всего мира в целом.
Nata Menabde Бывший заместитель регионального директора Европейского регионального бюро ВОЗ
Выражение признательности
Это издание входит в серию книг, выпускаемых Европейской обсерва- торией по системам и политике здравоохранения. Выпуск книги был бы невозможен без поддержки Европейского регионального бюро ВОЗ и Всемирного Банка, которые в лице своих сотрудников уделили много времени работе над книгой. В частности, мы хотели бы поблагодарить Nata Menabde и Armin Fidler.
Мы особенно признательны Обсерватории и, в частности, Josep Figueras, которому впервые пришла идея написать эту книгу, а также Reinhard Busse и Jonas Schreyogg за их вклад в разработку первоначаль- ной концепции.
Также мы хотели бы высказать благодарность Учебному центру по подготовке менеджеров в области здравоохранения при Semmelweis University, любезно предоставивших полезные авторские материа- лы при обсуждении проектов первой главы. Выражаем особую благо- дарность Peter Ga
á
l и Tamas Evetovits за организацию и сопровождение семинаров.Благодарим также сотрудников офиса ВОЗ по укреплению систем здра- воохранения, расположенного в Барселоне. Деятельность этого офиса способствует повышению эффективности работы систем здравоохра- нения путем диагностики и разработки политики здравоохранения, в особенности политики финансирования в странах Европейского ре- гиона ВОЗ. Работа офиса также направлена на развитие потенциала и институциональное развитие системы финансирования здравоохра- нения и анализа политики развития отрасли на национальном и регио- нальном уровнях.
Наконец, мы очень благодарны всем нашим авторам за своевременные отклики на просьбы по написанию и редактированию глав книги, а так- же за то терпение, которое они проявляли в ходе работы. Кроме того, мно- гие авторы, помимо авторской работы, также внесли свой вклад, высту- пая в качестве рецензентов глав, написанных их коллегами. Мы уверены, что это существенным образом повысило качество конечного продукта.
Таблицы
Таблица 3.1. Основные показатели фансирования здравоох- ранения по группам стран с различными уровнями дохода, 2006 г. 83
Таблица 3.2. Фактические и расчетные структуры расходов в Эс- тонии, 1996, 2003 гг. 84
Таблица 3.3. Государственные расходы на здравоохране- ние, финансовые условия и приоритеты в Армении и Грузии, 1997–2007 гг. 87
Таблица 4.1. Принятие новых целевых налогов, предназначен- ных для финансирования здравоохранения: налог на заработ- ную плату и характеристики механизмов осуществления взно- сов на медицинское страхование 100
Таблица 4.2. Организация сбора целевых налоговых платежей 104
Таблица 4.3. Сборы и платежи на медицинское страхование в Кыргызстане, 1997–2002 гг. 114
Таблица 5.1. Реформы обязательного объединения средств 131 Таблица 6.1. Реформы системы закупок медицинской
помощи 168
Таблица 7.1. Положения конституций стран ЦЕ/ВЕКЦА 203 Таблица 7.2. Краткая информация об основных стратегиях ре- формирования в сфере государственных гарантий предостав- ления медицинской помощи в странах ЦЕ/ВЕКЦА 205
Таблица 7.3. Изменения в гарантируемых государством списках медицинских услуг в странах ЦЕ/ВЕКЦА 207
Таблица 8.1. Неявные субсидии на электроэнергию (в процентах от валового внутреннего продукта) 239
XI Таблица 8.2. Число больничных коек и средняя продол-
жительность пребывания в стационаре в Кыргызстане, 1990–2003 гг. 244
Таблица 8.3. Оценка потребности в капитальных вложениях, 2006 г. (млн евро) 248
Таблица 8.4. Краткая информация об основных методах финан- сирования капиталовложений в странах Западной Европы 251 Таблица 9.1. Типы медицинских услуг и политика
финансирования 265
Таблица 10.1. Руководящие принципы реформ УГР/УГФ и их со- гласованность с целями реформ финансирования 286
Таблица 10.2. Стадии контроля за расходами 308
Таблица 11.1. Классификация рынков добровольного медицин- ского страхования 319
Таблица 11.2. Вопросы, влияющие на функции финансирова- ния здравоохранения на рынках добровольного медицинского страхования 320
Таблица 11.3. Основные черты рынков добровольного медицин- ского страхования в странах ЦЕ/ВЕКЦА 325
Таблица 11.4. Основные характеристики рынков дополняюще- го добровольного медицинского страхования в Словении и Хорватии 330
Таблица 11.5. Развитие государственной политики в области добровольного медицинского страхования в Словении, 1999–
2007 гг. (отдельные годы) 331
Таблица 12.1. Прогнозируемые неформальные платежи меди- цинскому персоналу и годовое потребление в Кыргызстане в 2004 г. 354
Таблица 12.2. Причины, по которым респонденты не обращают- ся за медицинской помощью, по доходным квинтилям, Таджи- кистан, 2000 г. 356
Таблица 12.3. Частота осуществления личных платежей пациен- тов и неформальных платежей по данным национальных соци- ологических опросов, Российская Федерация, 1998–2008 гг. (от- дельные годы) 362
Таблица 12.4. Сравнение опыта четырех стран 371
Таблица 13.1. Кодексы/принципы/рекомендации корпоративно- го управления в некоторых странах (страны ЦЕ/ВЕКЦА выделе- ны жирным шрифтом) 401
Рисунки
Рис. 1.1. Три основных элемента анализа политики финансиро- вания здравоохранения 5
Рис. 1.2. Связи между системой финансирования здравоохра- нения и ее стратегическими целями, другими функциями си- стемы здравоохранения и целями системы здравоохранения в целом 6
Рис. 1.3. Доля домашних хозяйств с катастрофическим уровнем расходов и доля личных расходов граждан в момент получения медицинской помощи в общих расходах на здравоохранение 9 Рис. 1.4. Процент использования медицинских услуг по доход- ным квинтилям, Ирландия, 2000 г. 12
Рис. 1.5. Концептуальная основа для понимания организации систем финансирования здравоохранения 17
Рис. 2.1. Индекс реальных государственных расходов на здраво- охранение в 1994 г. по отношению к оценкам уровня 1990 г. 66 Рис. 3.1. Общие подушевые расходы на здравоохранение, 2006 г., международные доллары 74
Рис. 3.2. Личные расходы пациентов и подушевые доходы в 2006 г. 75
Рис. 3.3. Государственные расходы на здравоохранение как доля внутреннего валового продукта: 1997, 2001, 2006 гг. 77
Рис. 3.4. Связь между «бюджетной обеспеченностью» и валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения, 2006 г. 79 Рис. 3.5. Общие государственные расходы в процентах от вало- вого внутреннего продукта (ВВП): 1997, 2001, 2006 гг. 80
Рис. 3.6. Расходы на здравоохранение в процентах от общих го- сударственных расходов: 1997, 2001, 2006 гг. 81
Рис. 3.7. Связь между государственными расходами на здравоох- ранение, исчисляемыми в процентах от валового внутреннего продукта (ВВП), и зависимость стран от личных платежей па- циентов, 2006 г. 83
Рис. 3.8. Связь между подушевыми государственными расхода- ми на здравоохранение и зависимость от личных платежей па- циентов, 2006 г. 86
Рис. 4.1. Расшифровка термина «Сбор» 94
Рис. 4.2. Источники финансирования здравоохранения по стра- нам, 2004 г. 98
Рис. 4.3. Государственные расходы на здравоохранение по источникам, Казахстан, 1995–1999 гг. 113
Рис. 5.1. Объединение средств и ключевые взаимодействия в си- стеме финансирования здравоохранения 128
XIII Рис. 5.2. Функции финансирования здравоохранения и система охвата населения в СССР 137
Рис. 5.3. Финансирование здравоохранения и система предо- ставления медицинских услуг в Кыргызстане, 1997–2000 гг. 139 Рис. 5.4. Системы финансирования и поставки услуг на област- ном уровне в рамках реформы «единого плательщика», 2001–
2005 гг. 140
Рис. 5.5. Эффект внедрения централизованного объединения бюджетных средств на региональное выравнивание подуше- вых государственных расходов на здравоохранение, Кыргыз- стан, 2005–2006 гг. 142
Рис. 5.6. Эффект внедрения централизованного объединения средств в Республике Молдова, 2004 г. 143
Рис. 5.7. Доходы и расходы на одного застрахованного в различ- ных фондах медицинского страхования, конвертируемые мар- ки (КМ), 2003 г. 145
Рис. 5.8. Фрагментация системы финансирования здравоохра- нения Албании, 2004 г. 146
Рис. 5.9. Возможности для «снятия сливок» в чешской систе- ме страхования до введения нового механизма выравнивания риска 151
Рис. 5.10. Неравномерное распределение возрастных групп меж- ду чешскими страховыми компаниями, 2004 г. 152
Рис. 5.11. Система объединения средств в Чешской Республике до (наверху) и после (внизу) реформы 2003 г. 154
Рис. 6.1. Распределение ресурсов и оплата производителей ме- дицинских услуг в системе здравоохранения до переходного периода 165
Рис. 6.2. Реструктуризация и уменьшение количества стацио- нарных коек в Венгрии (апрель 2007 г.) 190
Рис. 6.3. Государственные расходы на лекарственные средства по рецептам, Венгрия, млн форинтов, 1998–2007 гг. 191
Рис. 7.1. Три измерения гарантированного набора медицинских услуг 198
Рис. 7.2. Терминология разделения затрат 199
Рис. 7.3. Источники финансирования государственных гаран- тий предоставления бесплатной медицинской помощи в кир- гизской системе «единого плательщика» 218
Рис. 8.1. Основы для проведения анализа ресурсов, необходи- мых для оказания медицинских услуг 235
Рис. 8.2. Капитальные расходы в процентах от общих расходов на здравоохранение, 1990–2006 гг. 237
Рис. 8.3. Количество больниц и коек в больницах краткосрочно- го лечения на 100 000 населения в Эстонии, 1990–2006 гг. 243 Рис. 8.4. Сравнение расходов на коммунальные услуги с учетом и без учета реструктуризации в восьми больницах Кыргызста- на, 1990–2004 гг. 245
Рис. 9.1. Финансирование служб по борьбе с заболеваемостью вирусом иммунодефицита человека, туберкулезом и наркома- нией в Эстонии 272
Рис. 12.1. Аспекты финансовых затруднений и типология не- формальных платежей 349
Рис. 12.2. Познавательно-поведенческая модель неформальных платежей 352
Рис. 12.3. Причины осуществления неформальных платежей за право доступа к необходимой помощи, Кыргызстан, 2006 г. 353 Рис. 12.4. Общий объем неформальных платежей в Кыргызста- не, 2001–2004 гг., в постоянных ценах (цены 2001 г.) 359
Рис. 12.5. Средние месячные подушевые расходы населения на оплату стационарной помощи по регионам Российской Федера- ции, 2003 г., в рублях 364
Рис. 12.6. Неформальные платежи врачам и личные платежи за частные медицинские услуги в постоянных ценах 1990 г. (с ис- пользованием индекса потребительских цен) в Венгрии, 1983–
2006 гг. (отдельные годы) 367
Рис. 12.7. Средняя зарплата служащих в отдельных отраслях экономики в процентах от среднего по промышленности (100 %) в Венгрии, 1995–2006 гг. 369
Врезки
Врезка 5.1. Выравнивание доходов страховщиков на основе уче- та рисков в Чешской Республике после 2003 г. 153
Врезка 10.1. Особенности среднесрочного прогноза расходов (СПР) 291
Врезка 10.2. Обеспечение объединения средств здравоох- ранения при проведении фискальной децентрализации в Кыргызстане 297
Врезка 10.3. Внешний аудит фонда медицинского страхования:
бывшая югославская Республика Македония 301
Врезка 11.1. Политические подходы к реформе финансирования здравоохранения, охватывающей добровольное медицинское страхование 341
Сокращения
CZK — чешская крона HUF — венгерский форинт KGS — киргизский сом
KIHS — Киргизское комплексное исследование домохозяйств KM — конвертируемая марка Боснии и Герцеговины
SIZ — Общинная ассоциация по страхованию (Югославия) АЗиСП — Агентство здравоохранения и социальных программ
(Грузия)
АМР США — Агентство США по международному развитию (USAID) АРВ — антиретровирус
ВВП — валовой внутренний продукт
ВИЧ/СПИД — вирус иммунодефицита человека / синдром приобретен- ного иммунодефицита
ВКМС — Всеобщая компания медицинского страхования (Чеш- ская Республика)
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВОП — врач общей практики
ГАЗ — Государственное агентство здравоохранения (Армения) ГАОМС — Государственное агентство обязательного медицинского
страхования (Латвия)
ГДР — Германская Демократическая Республика
ГКМС — Государственная корпорация медицинского страхования (Грузия)
ГОФСС — Государственный объединенный фонд социального страхования
ГФП — Государственный фонд пациентов (Литва)
ГФСТМ — Глобальный фонд по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкуле- зом и малярией
ДМС — добровольное медицинское страхование
ЕС — Европейский Союз
ЗППП — заболевания, передаваемые половым путем ИМС — Институт медицинского страхования (Албания) ИМСС — Институт медицинского страхования Словении КСГ — клинико-статистические группы
МАОСН — Международная ассоциация органов страхового надзора
МВФ — Международный валютный фонд МЗ — министерство здравоохранения МСЗ — министерство социальной защиты МНС — медицинский накопительный счет
МСУМС — медицинское страхование на уровне местных сообществ
МЮ — министерство юстиции
НДС — налог на добавленную стоимость
НИРЗ — Национальный институт развития здравоохранения (Эстония)
НКМС — Национальная компания медицинского страхования (Ре- спублика Молдова)
НОБУС — Национальное обследование благосостояния домохо- зяйств и участия в социальных программах
НПО — неправительственная организация НСФ — Национальный страховой фонд
НФЗ — Национальный фонд здравоохранения (Польша) НФМС — Национальный фонд медицинского страхования ОЗЗ — общие затраты на здравоохранение
ОМС — обязательное медицинское страхование
ОЭСР — Организация экономического сотрудничества и развития
ППС — паритет покупательной способности
ПРООН — Программа развития Организации Объединенных Наций (UNDP)
РМЭЗ — Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения
РС — Республика Сербская
РФМС — Региональный фонд медицинского страхования (Румыния)
СПБ — среднесрочный прогноз бюджета
СППС — средняя продолжительность пребывания в стационаре СПР — среднесрочный прогноз расходов
СССР — Союз Советских Социалистических Республик СУБ — сельская участковая больница
СЭВ — Совет экономической взаимопомощи СЭС — санитарно-эпидемиологическая служба
ТБ — туберкулез
ТДФОМС — территориальный департамент ФОМС
ТФОМС — территориальный фонд обязательного медицинского страхования
ТФП — Территориальный фонд пациентов (Литва)
УГР/УГФ — Управление государственными расходами и финансами ФАП — фельдшерский акушерский пункт
ФБГ — Федерация Боснии и Герцеговины ФМС — фонд медицинского страхования
ФОМС — фонд обязательного медицинского страхования ФСС — Фонд социального страхования
XVII
ФФС — Федеральный фонд солидарности (Босния и Герцеговина)
ХИМС — Хорватский институт медицинского страхования
ЦЕ — Центральная Европа
ЦЕ/ВЕКЦА — страны Центральной Европы, Восточной Европы, Кавка- за и Центральной Азии
ЦСУВ — Центральное статистическое управление Венгрии ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение
ЭФМС — Эстонский фонд медицинского страхования
ЮНИСЕФ — Детский фонд Организации Объединенных Наций (UNICEF)
ЮНФПА — Фонд Организации Объединенных Наций в области на- родонаселения (UNFPA)
Сокращения названий стран (основаны на страндарте ISO)
AL Албания
AM Армения
AZ Азербайджан
BA Босния и Герцеговина
BG Болгария
BY Беларусь
CZ Чешская Республика
EE Эстония
GE Грузия
HR Хорватия
HU Венгрия
KG Кыргызстан
KZ Казахстан
LT Литва
LV Латвия
MD Республика Молдова
ME Черногория
МК бывшая югославская
Республика Македония
PL Польша
RO Румыния
RS Сербия
RU Российская Федерация
SI Словения
SK Словакия
TJ Таджикистан
UA Украина
UZ Узбекистан
Авторский коллектив
Lucie Bryndova — советник министра здравоохранения Чешской Республи- ки, Прага, Чешская Республика.
Cheryl Cashin — научный сотрудник Nicholas C. Petris Center on Health Care Markets and Consumer Welfare, Институт общественного здоровья, Универси- тет Калифорнии, Беркли, США.
Sarbani Chakraborty —старший специалист по вопросам здравоохранения Всемирного банка, Вашингтон, округ Колумбия, США.
Milan Martin Cvikl —член парламента, Национальная ассамблея Словении, Любляна, Словения.
Christopher Davis — преподаватель дисциплины «Командные и переход- ные экономики» в Оксфордском университете, научный сотрудник Wolfson College, Окcфорд, Соединенное Королевство.
Antonio Duran — генеральный директор компании Tecnicas de Salud, занима- ющейся консалтингом в сфере систем и политик здравоохранения, Севилья, Испания.
Tamas Evetovits — старший специалист по финансированию здравоохране- ния офиса ВОЗ по укреплению систем здравоохранения (Барселона), Евро- пейское региональное бюро ВОЗ.
George Gotsadze — директор Международного фонда Curatio в Тбилиси, Грузия.
Armin Fidler — ведущий советник, Политика в области здравоохранения и стратегии, Всемирный банк, Вашингтон, округ Колумбия, США.
Hernan L. Fuenzalida-Puelma — независимый консультант в области финан- сирования и политики здравоохранения, штат Огайо, США.
Peter Gaal — младший профессор политики здравоохранения Университета Semmelweis, Будапешт, Венгрия.
Dominic S. Haazen — ведущий специалист в области политики здравоохране- ния Регионального бюро ВОЗ в Африке, в настоящее время расположенного в Дар-эс-Саламе, Танзания. Во время работы над данной книгой являлся чле- ном Европейского регионального бюро ВОЗ и Регионального бюро Централь- ной Азии.
Alexander S. Hayer — внес свой вклад в книгу в рамках стажировки во Все- мирном банке в Вашингтоне, округ Колумбия, США. Недавно получил степень бакалавра по биологии в университете Саймона Фрейзера, Барнаби, Британ-
ская Колумбия, Канада. В настоящее время изучает вопросы общественного здравоохранения и медицины в аспирантуре.
Pavel Hrobo— заместитель министра здравоохранения Чешской Республи- ки, ответственный за медицинское страхование и фармацевтическую поли- тику, Прага, Чешская Республика.
Melitta Jakab — старший аналитик в области политики финансирования здравоохранения офиса ВОЗ по укреплению систем здравоохранения (Бар- селона), Европейское региональное бюро ВОЗ.
Gintaras Kacevicius — директор департамента развития страхования, Нацио- нальный фонд медицинского страхования, Вильнюс, Литва.
Jenni Kehler — работает в качестве технического специалиста в области фи- нансирования здравоохранения и политики здравоохранения, Европейское региональное бюро ВОЗ.
Joseph Kutzin — региональный советник по вопросам систем финансирова- ния здравоохранения и глава офиса ВОЗ по укреплению систем здравоохра- нения (Барселона), Европейское региональное бюро ВОЗ.
Jack Langenbrunner — ведущий экономист, Здравоохранение, Восточноази- атский регион и Тихоокеанский регион, Всемирный банк.
Mark McEuen — тарший сотрудник, Abt Associates, Inc., Кэмбридж, Массачу- сетс, США.
Nata Menabde — ранее занимала пост заместителя директора Европейского регионального бюро ВОЗ.
Sheila O’Dougherty — директор ЮСАИД ЗдравПлюс, Abt Associates, Inc., Кэмб- ридж, Массачусетс, США.
Panagiota Panopoulou а также Министерство здравоохранения, Мехико, Мексика.
Pia Schneider старший экономист, Здравоохранение, регионы Европы и Центральной Азии, Всемирный банк.
William D. Savedoff — приглашенный научный сотрудник Центра глобаль- ного развития и старший партнер Social Insight, Вашингтон, округ Колумбия, США.
Igor Sheiman — профессор, Государственный университет — Высшая школа экономики, Москва, Российская Федерация.
Sergey Shishkin — проректор, Государственный университет — Высшая шко- ла экономики, Москва, Российская Федерация.
Sarah Thomson — старший научный сотрудник Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, научный сотрудник и замести- тель директора Лондонской школы экономики (LSE Health), Соединенное Королевство.
Основы проведения анализа систем финансирования
здравоохранения и их реформ в странах с переходной
экономикой
Часть 1
Глава 1 Концептуальная основа для проведения анализа системы финансирования здравоохранения и результатов реформ
1Joseph Kutzin
Государственные деятели стран с переходной экономикой2,,как и госу- дарственные деятели других стран, сталкиваются с необходимостью решения вопросов по улучшению деятельности систем здравоохране- ния. Для этих стран характерен общий исторический опыт, связанный с периодом краха коммунистического режима, и в конце 1980-х гг. в них начались беспрецедентные социальные, политические и экономиче- ские преобразования. Несмотря на общую историю, уже в первые годы переходного периода в этих странах появились явные различия. Совер- шенно очевидно, что в уровне экономического развития стран наблю- дался существенный разрыв. Так, в 2004 г. в самой богатой стране с пере-
1 Peter Gaal оказал ценную помощь при разработке многочисленных вариантов данной гла- вы. Reinhard Busse, Tamas Evetovits, Melitta Jakab, Jenni Kehler, Claudio Politi и Jonas Schreyögg предоставили много полезной информации.
2 В этой книге описаны страны бывшего социалистического лагеря Центральной и Восточ- ной Европы (Албания, Босния и Герцеговина, Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Венгрия, Черногория, Польша, Румыния, Сербия, Словакия, Словения и бывшая югослав- ская Республика Македония), а также страны бывшего СССР (Армения, Азербайджан, Бела- русь, Эстония, Грузия, Казахстан, Латвия, Литва, Республика Молдова, Российская Федера- ция, Украина, Таджикистан, Туркменистан, Кыргызстан и Узбекистан). По причине того, что термины, применяемые для описания данной группы стран (например, Содружество Независимых Государств), часто меняются, в рамках этой книги мы будем использовать географические названия: Центральная Европа, Восточная Европа, Кавказ и Центральная Азия (ЦЕ/ВЕКЦА). Мы будем также ссылаться на эту группу стран, именуя их странами пе- реходного периода или бывшими социалистическими странами.
ходной экономикой, Словении, размер валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения (рассчитанный по паритету покупательной способности — ППС) в 17 раз превышал аналогичный показатель самой бедной страны — Таджикистана (World Bank 2006). Вместе с этим, в кон- це 1980-х гг. в большинстве стран системы финансирования здравоох- ранения и структуры расходов были похожи, однако в настоящее вре- мя между этими системами наблюдаются существенные различия, так как все страны абсолютно по-разному подходили к решению проблем и использованию возможностей, возникших в переходный период. Учи- тывая сходство исторического опыта и значительные различия в совре- менном состоянии стран, в основу концептуального подхода, использу- емого для данного исследования, было положено предположение о том, что уроки из опыта проведения реформ финансирования здравоохра- нения можно извлечь, используя (1) в качестве критерия оценки общий набор определенных политических задач; (2) функциональный подход в качестве основы для описания систем финансирования здравоохра- нения и реформ; (3) определение и анализ основных контекстуальных факторов, влияющих на выбор конкретных вариантов реформ и их по- следствий. Такой стандартизированный подход к оценке и описанию позволит вынести уроки из полученного опыта, в частности в тех стра- нах, где проводились глубокие реформы систем финансирования. Эти уроки будут полезны не только для стран с переходной экономикой, но и для всех остальных стран мира.
A. Основы проведения анализа
В основе предлагаемого нами подхода лежат три основных эле- мента (рис. 1.1). Первый элемент — стандартный набор задач полити- ки финансирования здравоохранения, заимствованный из Доклада о состоянии здравоохранения в мире, 2000 (ВОЗ, 2000). Эти задачи ис- пользуются в качестве критериев оценки реформ систем финансирова- ния здравоохранения.
Вторым основным элементом является стандартный подход к опи- санию функций и мер, характерных для всех систем финансирования здравоохранения (по материалам Kutzin 2001). В Докладе о состоянии здравоохранения в мире, 2000 финансирование здравоохранения рас- сматривалось в качестве одной из четырех функций системы здраво- охранения3. Система финансирования здравоохранения, в свою оче- редь, включает в себя определенные подфункции и принципы, такие как сбор доходов, объединение средств, закупка услуг и стратегии уста- новления и обеспечения гарантированного набора медицинской по-
3 К прочим функциям относятся управление, привлечение ресурсов (инвестиции в людские и материальные ресурсы, другие виды ресурсов) и предоставление услуг (медицинские услуги на индивидуальном и популяционном уровнях).
