Brain abscess (80 cases) [Les abcès cérébraux (à propos de 80 cas)]

Communication brève

Les abcès cérébraux (à propos de 80 cas) Brain abscess (80 cases)

S. Hilmani ^∗ , S. Riyahi , K. Ibahioin , A. Naja , A. El Kamar , A. El Azhari

Service de neurochirurgie, CHU Ibn-Rochd, BP 20100, Casablanca, Maroc Rec¸u le 5 d´ecembre 2007 ; accepté le 22 octobre 2008

Disponible sur Internet le 17 d´ecembre 2008

Abstract

Background and purpose. – Cerebral abscesses are focal suppurations of infectious origin developed within the cerebral parenchyma. This is a rare pathology, with a relatively poor prognosis. Therapy continues to be debated and the results are inconsistent. The objectives of this study were to define the factors influencing prognosis.

Methods. –In a search for predictive factors, we analyzed 80 observations of intracranial abscesses compiled between January 1990 and December 2004.

Results. – We noted a strong male prevalence (7:1) with age ranging from three to 65 years. The duration of symptoms was short in 34 patients (42.5%). A motor deficit existed in 25 cases (31.25%), aphasia in five patients, and seizure in 11. A CT scan in 77 patients and MRI in three patients provided the diagnosis in all patients. The supratentorial location was found in 72.5% of the cases. Otitis ranked first among etiologies, followed by cranial injuries and sinusitis. The pathogenic agent found in the pus from the abscess was seldom found at the entry point. Staphylococcus aureus was found in 12.1% of the cases, followed by Proteus (11.8% of the cases). Seventy-eight patients underwent surgery, two were treated with antibiotics only, with favorable progression in 76.3%. We noted a 13.1% rate of complications and five deaths.

Conclusions. – Comparing the data from this study with those of the literature, we observed that progression was better among young patients with a mean age of 20–35 years, a good level of consciousness, and supratentorial location.

© 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Résumé

Objectifs. – Les abcès cérébraux sont des suppurations focales d’origine infectieuse développées au sein du parenchyme cérébral. C’est une pathologie rare, de pronostic relativement grave. Les attitudes thérapeutiques demeurent controversées avec des résultats disparates. Le but est de rechercher des facteurs influenc¸ant leur pronostic.

Méthodes. – Nous avons revu rétrospectivement 80 observations d’abcès cérébraux colligées dans le service de neurochirurgie de Casablanca durant une période allant de janvier 1990 à décembre 2004. L’analyse est basée sur les données démographiques, cliniques et scannographiques.

L’évolution est étudiée en fonction du type de traitement.

Résultats. – Nous avons noté une forte prédominance masculine (70H/10F) dont l’âge variait entre trois et 65 ans. Le début était brutal chez 34 patients (42,5 %). Un déficit moteur a été noté dans 25 cas (31,25 %), une aphasie chez cinq patients et une comitialité chez 11. La tomodensitométrie cérébrale chez 77 patients et l’imagerie par résonance magnétique chez trois patients avaient permis le diagnostic dans tous les cas. Le siège sus- tentoriel a été retrouvé dans 72,5 % des cas. L’origine otogène venait en première position, suivie par les traumatismes crâniens et les sinusites.

L’agent pathogène isolé dans le pus d’abcès était rarement retrouvé au niveau de la porte d’entrée. Il s’agissait d’un staphylocoque doré dans 12,1 % des cas, d’un protéus dans 11,8 % des cas. Soixante-dix-huit patients ont été opérés, deux ont eu une antibiothérapie seule. Une bonne évolution a été constatée dans 76,3 % des cas. Il y a eu 13,1 % de complications et cinq décès (6 %).

Conclusion. – Les facteurs pronostiques pour une bonne évolution étaient le jeune âge (20–35 ans), un état de conscience conservé et la localisation sus-tentorielle.

© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Keywords: Brain abscess; Intracranial suppuration; CT scan

Mots clés : Abcès cérébraux ; Suppurations intracrâniennes ; Scanner cérébral

∗

Auteur correspondant.

Adresse e-mail : hilmani.said@caramail.com (S. Hilmani).

0028-3770/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.neuchi.2008.10.012

1. Introduction

L’abcès cérébral, avant les années 1980, était considéré comme une pathologie fatale dont le diagnostic était rarement réalisé avant l’autopsie. Le pronostic s’est nettement amélioré grâce à la nouvelle imagerie qui a permis un diagnostic précoce et à l’antibiothérapie (Kastrup et al., 2008 ; Morais et al., 2007).

Toutefois, on note que malgré ces moyens, la prise en charge thérapeutique n’a pas encore fait l’objet d’un consensus surtout en ce qui concerne l’attitude opératoire, d’où notre travail.

2. Patients et méthodes

Notre travail est une étude rétrospective de 80 cas d’abcès cérébraux colligés au service de neurochirurgie du CHU Ibn-Rochd de Casablanca durant une période de 15 ans (jan- vier 1990–décembre 2004). Le diagnostic était radiologique, confirmé bactériologiquement chez 78 patients. L’étude était basée sur une analyse clinicoradiologique des observations, et des résultats selon les différentes attitudes thérapeutiques.

3. Résultats

Nous recevons en moyenne 5,3 cas d’abcès cérébraux par an. L’âge de nos patients variait entre trois et 65 ans avec une moyenne de 27,35 ans, et un pic de fréquence entre 11 ans et 20 ans. Le sexe masculin prédominait dans 87,5 % des cas.

L’origine otogène était la première cause (47,5 %), à type d’otite ou d’otomastoïdite. Venaient ensuite le traumatisme crânien (12,5 %) et les sinusites (10 %). La méningite et l’origine postopératoire ont été notées dans 3,75 % des cas. Dans 12,5 % des cas aucune porte d’entrée n’a été retrouvée.

Le début des symptômes était progressif (57,5 %), souvent par des céphalées. Des signes de focalisation étaient notés dans 66,25 % des cas : déficit moteur (34 cas), crises convulsives (11 cas), aphasie (cinq cas) ou atteinte des nerfs crâniens (12 cas).

Les autres patients avaient consulté pour d’autres symptômes résumés dans le Tableau 1.

La tomodensitométrie cérébrale était réalisée chez tous les patients. Dans 77 cas, il s’agissait d’une image typique d’abcès.

Chez les trois autres, la lésion avait l’aspect d’une image à double composante kystique et charnue qui prenait fortement le contraste, évoquant un processus tumoral, et pour lesquels l’imagerie par résonance magnétique a levé le doute en faveur de l’abcès (Fig. 1). Le siège sus-tentoriel (Fig. 2) était retrouvé chez 72,5 % des patients avec le siège temporopariétal en premier (15 cas), puis frontal (14 cas) et pariétal (neuf cas). L’atteinte de la

Tableau 1

Signes cliniques Nombre de cas Pourcentage

Fièvre 44 55

Hypertension intracrânienne 65 81,5

Signe de focalisation 53 66,25

Troubles de la conscience 23 28,75

Syndrome méningé 21 26,25

Syndrome cérébelleux 13 16,25

Fig. 1. IRM cérébrale en T1 avec gadolinium montrant un abcès pariétal droit.

T1-weighted image with gadolinium showing right parietal abscess.

fosse cérébrale postérieure (Fig. 3) a été notée chez 22 patients avec une atteinte cérébelleuse dans 16 cas. La taille de l’abcès variait entre 10 et 70 mm. Quinze patients avaient des abcès multiples (Fig. 4) : doubles (cinq cas), triples (quatre cas) et plus de trois (six cas). L’œdème périlésionnel était retrouvé dans 63,75 % des cas, l’hydrocéphalie dans cinq cas et cinq patients avaient un empyème associé. La tomodensitométrie cérébrale a permis également de rechercher et d’explorer la porte d’entrée qui était ORL dans 57,4 %.

La recherche du germe au niveau de la porte d’entrée ou du pus d’abcès, était concluante dans 54,4 % des cas. Le staphylo- coque (19,1 %), le protéus (11,8 %) et le streptocoque (7,35 %) étaient les germes les plus retrouvés. Les prélèvements sont revenus stériles dans 45,6 % des cas.

Tous nos patients ont bénéficié d’une antibiothérapie adap- tée aux données bactériologiques. L’association d’antibiotiques la plus utilisée était les céphalosporines troisième génération, les dérivés nitroimidazolés et les phénicolés pendant quatre à huit semaines. La corticothérapie a été administrée à la dose de

Fig. 2. TDM cérébrale avec contraste, objectivant un volumineux abcès pariétal droit avec œdème périlésionnel.

CT scan with contrast: large right parietal abscess with edema.

Fig. 3. TDM cérébrale avec contraste, visualisant un abcès de l’angle pontocé- rébelleux gauche.

CT scan with contrast: left abscess of cerebellopontine angle.

2 mg/kg par jour durant les trois premiers jours chez 25 patients qui avaient des troubles de la conscience et/ou un œdème céré- bral. Le traitement anticonvulsivant a été administré chez 13 patients à visée thérapeutique et chez 23 patients à visée pré- ventive. Deux patients avaient rec¸u un traitement médical isolé, l’un présentait un abcès cérébelleux de 1,5 cm et l’autre un abcès au stade d’encéphalite. En plus du traitement de la porte d’entrée, les 78 autres patients ont été opérés. La ponction évacuatrice de l’abcès cérébral a été réalisée chez 64 patients (80 %), répétée chez 24 d’entre eux pour non amélioration clinicoradiologique.

L’exérèse de la coque d’abcès a été pratiquée chez 14 patients, soit d’emblée dans deux cas, soit après échec des ponctions éva- cuatrices dans les 12 autres cas. L’évolution était satisfaisante avec une guérison clinicoradiologique chez 58 patients (72,5 %).

Dix patients avaient présenté une aggravation neurologique tran- sitoire. La récidive était notée chez quatre patients (5,1 %) après la ponction entre deux et quatre mois. Nous avons enregistré cinq décès (6 %) dont trois patients admis d’emblée en coma profond

Fig. 4. TDM cérébrale avec contraste, visualisant des abcès pariétaux droits multiples.

CT scan with contrast: multiple parietal abscesses.

et deux sont décédés par engagement cérébral après ponction.

Des séquelles neurologiques motrices ont été notées chez 17,1 % des patients. Les deux patients traités médicalement ont guéri sans complications ni séquelles.

4. Discussion

L’incidence de l’abcès cérébral bactérien est relativement faible (1,3/100 000 personne/an) (Calfee et Wisperway, 2000) ; nous recrutons trois à cinq patients par an. Tonon et al. (Tonon et al., 2006) avaient rapporté dans leur série italienne une moyenne de 5,9 par an. La fréquence des abcès cérébraux varie entre 1 à 2 % dans les pays développés et 8 % dans les pays en voie de développement (Garg et al., 2004). L’âge de survenue est variable. Il survient à tous les âges, avec un âge moyen de 30 ans, qui varie selon les séries ; il est plus élevé dans les pays déve- loppés que dans les pays en voie de développement (Stadnik et al., 2001), avec une prédominance masculine (Emery et al., 1999). Les infections locorégionales viennent au premier plan des étiologies dominées par celles d’origine otogène (Page et al., 2005 ; Srinivasan et al., 1999 ; Vaquez et al., 2003), suivies de l’origine traumatique et métastatique (Tonon et al., 2006).

Dans 17 à 20 % des cas aucune porte d’entrée n’est retrouvée (Page et al., 2003). Cliniquement les symptômes dépendent de la taille de l’abcès et de sa localisation (Emery et al., 1999). Le tableau clinique est dominé par le syndrome infectieux (Page et al., 2003), le syndrome d’hypertension intracrânienne (Emery et al., 1999 ; Srinivasan et al., 1999) et des signes neurologiques de localisation qui peuvent être associés (notés dans 31 % de nos patients) ou non. Les troubles de la conscience qui repré- sentent un des principaux facteurs pronostiques, sont retrouvés en moyenne dans 40 % des cas (Emery et al., 1999 ; Tonon et al., 2006). La tomodensitométrie cérébrale est souvent suffisante pour le diagnostic et sa sensibilité est de 90 à 100 % (Mathisen et Johnson, 1997 ; Srinivasan et al., 1999). Elle permet également la recherche d’une porte d’entrée ORL, et le repérage pour une éventuelle biopsie stéréotaxique (Kutlay et al., 2005). Le diag- nostic différentiel se fait avec les abcès non bactériens ou avec les lésions tumorales nécrosées (Morais et al., 2007 ; Tourret et Yeni, 2003).

Le siège frontal et temporal est le plus fréquent, la locali-

sation au niveau de la fosse cérébrale postérieure est moins

fréquente ; 33 cas sur 20 ans étaient rapportés par Unnikrish-

nan et al. (Unnikrishnan et al., 1989). La taille est en moyenne

de 3 cm (Emery et al., 1999 ; Tonon et al., 2006). Dans notre

série la taille varie entre 1 et 7 cm. L’abcès cérébral est souvent

unique, la localisation multiple varie de 5 à 52 % (Srinivasan

et al., 1999 ; Tonon et al., 2006). L’imagerie par résonance

magnétique n’est indiquée qu’en cas de difficulté diagnostique

(Mathisen et Johnson, 1997). Ainsi, la tomographie numérisée à

émission monophotonique, l’IRM spectroscopique et de diffu-

sion, et l’amplification par PCR (Tsai et al., 2008b) sont utilisées

avec un grand succès et une bonne spécificité pour différencier

une tumeur nécrotique d’un abcès cérébral (Johnathan et al.,

2008 ; Tsai et al., 2008a ; Morais et al., 2007 ; Garg et al., 2004 ;

Kastrup et al., 2008 ; Stadnik et al., 2001). Le bilan biologique,

comportant une NFS, une VS ou une CRP, permet d’appuyer le

diagnostic et le suivi sous traitement. L’examen bactériologique comportant une culture du pus d’abcès est d’un grand apport pour l’attitude thérapeutique et l’orientation de la porte d’entrée quand elle n’est pas retrouvée cliniquement. Dans 90 % des cas, la culture du pus d’abcès permet d’identifier le germe en utilisant des milieux enrichis. Les germes aérobies sont les plus fréquents (60 %), dominés par le streptocoque et le staphylocoque, mais les anaérobies sont de plus en plus identifiés par des techniques de prélèvement, d’ensemencement et de culture adaptés (Tourret et Yeni, 2003).

Le volet thérapeutique reste toujours controversé, devant l’absence d’un consensus bien défini. Il est basé sur une antibio- thérapie, double ou triple, adaptée selon le germe (Srinivasan et al., 1999), durant une période de six semaines (Mathisen et Johnson, 1997 ; Tourret et Yeni, 2003). Une corticothérapie, ins- taurée devant un œdème cérébral associé, doit être rapidement interrompue car elle entrave la pénétration tissulaire des antibio- tiques. Un traitement anticonvulsivant à visée préventive, encore discuté, doit être prescrit dans les sièges fortement épilepto- gènes (frontal et temporal), en cas de troubles de la conscience et chez les patients opérés. Le traitement médical seul avec suc- cès était préconisé dans plusieurs séries (Sommer et al., 1998 ; Tattevin et al., 2003). Le traitement chirurgical a de nombreux avantages : obtenir la certitude diagnostique, faire une analyse bactériologique du pus pour adapter l’antibiothérapie, évacuer le maximum du pus, diminuer la pression intracrânienne, amé- liorer l’efficacité et la durée de l’antibiothérapie et améliorer le pronostic (Tourret et Yeni, 2003). Plusieurs méthodes chirurgi- cales peuvent être proposées. La ponction aspiration du pus avec ou sans repérage stéréotaxique est la méthode de choix (Kutlay et al., 2005). Le lavage systématique de la cavité est discuté. Il doit être fait de fac¸on prudente avec du sérum tiède sans pression ni lors de l’injection ni au cours de l’aspiration, et on doit être sûr que le trocart est dans la cavité. Ce geste peut-être répété selon les données clinicoradiologiques. Son efficacité est de 80 %, la mortalité est quasi nulle et sa morbidité est de 15 % (Emery et al., 1999). Elle a été utilisée chez 64 (80 %) patients de nos patients.

Ses inconvénients sont potentiellement une évacuation incom- plète de l’abcès et une coque laissée en place, ce qui expose aux récidives, et surtout, si elle est faite à l’insu, elle peut être à l’origine d’un saignement ou d’une contamination ventriculaire responsable d’une ventriculite de pronostic grave. L’excision de l’abcès consiste en l’ablation complète ou quasi complète de la lésion et de la coque. Elle est de plus en plus abandonnée (Mathisen et Johnson, 1997) car c’est un geste lourd qui expose aux complications neurologiques postopératoires. Son utilisa- tion dans la majorité des séries ne dépasse pas 20 % (Emery et al., 1999 ; Srinivasan et al., 1999 ; Tonon et al., 2006) ; dans notre série elle était de 17,5 % des cas. Le traitement de la porte d’entrée est obligatoire pour assurer la guérison et éviter les récidives. Selon notre expérience, nous proposons la conduite thérapeutique suivante : le traitement médical seul pour les abcès dont la taille est inférieure à 2 cm avec peu d’effet de masse, de siège profond et un état neurologique rassurant. La ponc- tion aspiration, avec un éventuel repérage stéréotaxique, pour les abcès encapsulés, de taille supérieure à 2 cm avec un effet de masse, quel que soit l’état neurologique. L’excision est pro-

posée si l’abcès est superficiel dans une zone non fonctionnelle, après échec de la ponction–aspiration et la non amélioration cli- nique. Toutes techniques confondues, la guérison est notée dans 75 à 90 % selon les séries (Srinivasan et al., 1999 ; Tonon et al., 2006), dans notre série elle est de 72,5 %. Les complications neurologiques sont retrouvées en moyenne dans 11 % des cas et elles sont plus importantes pour les patients traités par excision (Emery et al., 1999 ; Tonon et al., 2006). Elles sont à type de défi- cit moteur, trouble de la conscience. . ., et au plan radiologique, à type de rupture de l’abcès dans les ventricules, engagement cérébral ou hydrocéphalie (Engh et al., 2008). La récidive varie de 0 % (Kutlay et al., 2005) à 10,41 % (Ozkaya et al., 2005), elle est de 5,52 % des cas dans notre série. Le taux de mortalité s’est amélioré, en passant de 50 % à moins de 10 % (Menon et al., 2008 ; Tattevin et al., 2003). Ce taux reste élevé vis-à-vis d’une pathologie qui semble guérissable et à l’époque des techniques d’imagerie très sophistiquées et des antibiotiques très puissants.

Les séquelles surviennent dans 30 % des cas en moyenne, à type d’épilepsie, de déficit neurologique ou de troubles psychiques (Tonon et al., 2006).

Les facteurs influenc¸ant le pronostic sont le délai de diagnos- tic, l’état de conscience, le terrain, la taille et la localisation de l’abcès, en plus du type de traitement chirurgical (Demir et al., 2007 ; Mathisen et Johnson, 1997 ; Stadnik et al., 2001).

5. Conclusion

Devant l’absence d’un consensus, le protocole thérapeutique doit être adapté selon les données cliniques et radiologiques.

D’où l’intérêt d’insister sur la prévention par le traitement cor- rect de toute porte d’entrée, par l’hygiène et l’éducation sanitaire.

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