Année : 2019-2020 N° ……….
MEMOIRE
Présenté et soutenu le 26/01/2021 devant le jury de la Faculté de Médecine et d’Odonto-stomatologie
Par :
M . BERTHE Mohamed
Pour obtenir le Diplôme d’Etudes Spécialisées en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Jury:
TITRE
Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie (FMOS)
SCIENTIFIQUE Un Peuple-Un But–Une Foi
FRACTURES MALLEOLAIRES : aspects épidémiologiques et
thérapeutiques au CHU-Pr. BSS-Kati
Président: Pr. Samba Karim TIMBO Membres: Pr. Drissa KANIKOMO Pr. Drissa TRAORE
Directeur: Pr. Tieman COULIBALY
• A l’Eternel Tout puissant, le tout misericordieux, le très miséricordieux ;
• A mes parents Zoumana BERTHE et Sata BERTHE ;
• A mes frères et sœurs ; mon épouse et mes enfants ;
• A mes Maîtres de la Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie ;
• A mes Maîtres et honorables membres du jury ;
• Au service d’Orthopédie- Traumatologie et le personnel du CHU-Pr. BSS de Kati,
• A tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à l’accomplissement de ce travail
Aucun mot ne pourra exprimer l’ampleur de ma profonde gratitude!
Merci !
SOMMAIRE :
Pages I- INTRODUCTION---1-3 II- OBJECTIFS ---4-5 III- GENERALITES---6-32 IV- METHODOLOGIE---33-39 V- RESULTATS---40-49 VI- DISCUSSION---50-62 VII- CONCLUSION---63-64 - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES---65-72 - ANNEXES---73-82
Les fractures malléolaires sont des solutions de continuité de la malléole médiale et ou de la malléole latérale (donc de la pince malléolaire) désorganisant la stabilité de l’articulation talo-crurale tout en respectant l’essentiel du pilon tibial et donc son rôle de sustentation [1].
Elles sont très fréquentes et occupent après les fractures du poignet et celles de l'extrémité proximale du fémur, le troisième rang des lésions traumatiques de l'appareil locomoteur [2-4]. Elles surviennent à tout âge et touchent préférentiellement deux catégories épidémiologiques de patients : le sujet jeune actif victime d’accident à haute énergie et le sujet âgé à la suite de traumatisme à faible énergie sur un os ostéoporotique [2, 4].
En apparence banale, les fractures malléolaires altèrent plus ou moins gravement la congruence articulaire et la continence de la mortaise [3]. Elles doivent être considérées non pas comme de simples fractures mais des lésions ostéo-articulaires étendues qui n’admettent aucune imperfection anatomique.
La complication tardive la plus fréquente est l’arthrose tibio-talienne, expliquée par un défaut de réduction ou une lésion ostéochondrale souvent méconnue au moment du traumatisme [2]. Ces fractures peuvent entraver sérieusement la fonction de la cheville et engendrer un handicap majeur.
Plusieurs variétés de fractures malléolaires de pronostics différents ont été décrites. Il peut s’agir de fractures unimalléolaires posant peu de problèmes diagnostiques et thérapeutiques, ou de fractures bimalléolaires. Elles peuvent être simples ou associées à d’autres lésions telles qu’une luxation talo-crurale, une fracture du pilon tibial voire des lésions cutanées qui peuvent compromettre leur pronostic.
Les fractures malléolaires constituent une urgence thérapeutique [5]. La prise en charge est aujourd’hui bien codifiée. Elle peut être orthopédique ou chirurgicale en fonction du type de fracture, du contexte général du patient et de l’état cutané [2]. Le traitement doit s’attacher à restaurer une congruence articulaire et un centrage talien parfaits au risque d’obtenir de mauvais résultats fonctionnels.
Si les fractures malléolaires ont fait l’objet de plusieurs études à travers le monde, peu d’études se sont intéressées à ces lésions au Mali. Nous avons initié ce travail pour étudier les aspects épidémiologiques et thérapeutiques des fractures malléolaires dans le service d’Orthopédie-Traumatologie du CHU - Pr. Bocar Sidy SALL de Kati.
Objectif général :
Etudier les fractures malléolaires dans le service d’Orthopédie – Traumatologie du CHU - Pr. Bocar Sidy SALL de Kati.
Objectifs spécifiques :
- Déterminer les aspects épidémiologiques des fractures malléolaires ; - Décrire les aspects thérapeutiques des fractures malléolaires ;
- Evaluer le résultat du traitement des fractures malléolaires.
I- RAPPEL ANATOMIQUE : [2, 6, 7,9]
1- Articulation tibio-fibulaire distale :
L'articulation tibio-fibulaire distale est une syndesmose unissant les épiphyses distales du tibia et de la fibula.
1.1- Anatomie descriptive :
a) Surfaces articulaires : sont rugueuses et dépourvues de cartilage.
-La surface tibiale de la fibula : située au-dessus de la surface articulaire talaire, elle est convexe.
-L'incisure fibulaire du tibia : est une excavation longitudinale située sur la face latérale de l'épiphyse distale du tibia.
b) Ligaments : au nombre de trois : (Fig. 1) -Le Ligament tibio-fibulaire antérieur, -Le ligament tibio-fibulaire postérieur, -Le Ligament interosseux.
1.2- Anatomie fonctionnelle :
L'articulation tibio-fibulaire distale est presque immobile. De cette fixité dépend la stabilité de la cheville et, partant, du pied. On observe cependant quelques faibles déplacements transversaux.
Fig.1 : Vue antérieure de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure [6].
Proximal Médial
2- Articulation talo-crurale :
L'articulation talo-crurale est l'articulation de la cheville. C’est une articulation synoviale de type ginglyme qui unit le tibia et la fibula au talus.
2.1- Anatomie descriptive : a) Surfaces articulaires : (Fig. 2)
- Les surfaces tibio-fibulaires : Elles forment une mortaise solide, plus large en avant qu'en arrière, dans laquelle s'encastre la trochlée du talus.
• La surface inférieure du tibia : De forme rectangulaire, elle présente une concavité sagittale et une légère convexité transversale avec une crête mousse antéro-postérieure. Elle est limitée par deux bords ou marges dont la postérieure descend plus bas.
• La surface articulaire de la malléole médiale : En continuité avec la surface inférieure du tibia, elle forme avec celle-ci un angle obtus ouvert en bas et latéralement. Elle est convexe et triangulaire à base antérieure.
• La surface articulaire de la malléole latérale : Elle est convexe et triangulaire à sommet inférieur.
- La trochlée du talus : est volumineuse et présente trois surfaces :
• La surface supérieure de la trochlée : articulée avec la surface inférieure du tibia, elle est recouverte d'un épais cartilage. Légèrement concave transversalement, elle est convexe sagittalement. Elle est plus large en avant.
• La surface malléolaire latérale : Elle est excavée et triangulaire, à sommet inférieur déjeté en dehors par le processus latéral du talus.
• La surface malléolaire médiale : Légèrement excavée, elle a la forme d'une virgule à grosse extrémité antérieure.
b) Capsule articulaire : membrane fibreuse, elle est mince et lâche en avant et en arrière. Elle s’insère près du pourtour des surfaces cartilagineuses, sauf en avant où elle s'en éloigne sur le talus, à 1 cm environ de la trochlée.
c) La membrane synoviale : Elle tapisse la face profonde de la capsule. Elle forme des culs-de-sac entre le tibia et la fibula, en avant et en arrière.
Fig. 2 : Articulation de la cheville [8]
c) Ligaments : (Fig.3)
- Ligament collatéral médial ou deltoïde : C'est un ligament résistant et triangulaire, constitué de deux couches, superficielle et profonde. Son sommet s'insère sur la face médiale de l'apex de la malléole médiale.
• La couche superficielle comprend d'avant en arrière:
_ Le ligament tibio-naviculaire qui s'insère sur la tubérosité naviculaire;
_ Le ligament tibio-calcanéen qui se fixe sur le ligament calcanéo-naviculaire plantaire et le sustentaculum tali.
• La couche profonde comprend d'avant en arrière:
_ Le ligament tibio-talaire antérieur qui s'insère sur la face médiale du col du talus,
_ Le ligament tibio-talaire postérieur qui s'insère sur la face médiale du corps du talus jusqu'au tubercule médial du talus.
- Le ligament collatéral latéral : Il est formé de trois faisceaux qui convergent vers la malléole latérale.
• Le faisceau talo-fibulaire antérieur : Court et large, il naît du bord antérieur de la malléole latérale, et se termine sur la face latérale du col du talus.
• Le faisceau talo-fibulaire postérieur : Epais et très résistant, il naît dans la fosse malléolaire latérale et se termine sur le tubercule latéral du talus.
• Le faisceau moyen ou calcanéo-fibulaire : Long cordon, il naît de l'extrémité de la malléole latérale, il se dirige en bas et en arrière. Il s'insère sur la face latérale du calcanéus.
Fig. 3 : Vue latérale (A), médiale (B) et postérieure (C) de la cheville [8]
d) Vaisseaux et nerfs : Les artères sont des branches des artères fibulaires, tibiales antérieure et postérieure. Les nerfs proviennent des nerfs tibial, fibulaire profond et saphène.
A
B
C
e) Rapports : (Fig.4)
En avant : les tendons extenseurs et tibial antérieur maintenus par le rétinaculum des extenseurs.
En arrière : le tendon d’Achille, une masse graisseuse puis les tendons fibulaires en dehors ; le tibial postérieur et fléchisseurs en dedans.
2.2- Anatomie fonctionnelle :
a) Statique articulaire : La station érigée exige une stabilité parfaite du talus.
- Stabilité antéro-postérieure : Dans le plan sagittal, le talus subit des contraintes qui se répartissent selon deux composantes, antérieure et postérieure, qui pourraient entraîner des déplacements du talus en avant ou en arrière.
• Le déplacement antérieur du talus: Il est limité par le bord antérieur de la surface articulaire inférieure du tibia, les ligaments antérieurs, les groupes musculaires antérieurs et latéraux.
• Le déplacement postérieur du talus : Il est limité par le bord postérieur de la surface articulaire inférieure du tibia, les ligaments postérieurs et le rétrécissement postérieur de la mortaise tibiofibulaire.
6
B
Fig.4 : Vue anatomique postéro-médiale (A) postéro-latérale (B) de la cheville [9]
1= veine saphène médiale et nerf, 2= paquet tibial postérieur, 3= Malléole médiale, 4=
retinaculum des extenseurs, 5= retinaculum des flechisseurs, 6= tendons des fléchisseurs, 7= veine saphène latérale et nerf cutané dorsal latéral, 8= tendons des fibulaires 9=
Malléole latérale, 10= retinaculum des fibulaires, 11= tendon calcanéen
7 1
10
9 4 8
5 4
3
2
A
11
- Stabilité transversale : Les déplacements transversaux du talus au cours des mouvements d'adduction-abduction et de rotation du pied sont limités par:
l'emprise de la mortaise tibio-fibulaire, les ligaments collatéraux, le ligament talo-fibulaire antérieur (dans l'extension), le ligament talo-fibulaire postérieur (dans la flexion) et les muscles (éverseurs et inverseurs) du pied.
b) Dynamique articulaire : C'est une articulation à un degré de liberté ne permettant que des mouvements de flexion-extension.
- Axe du mouvement : est transversal et légèrement oblique latéralement et en arrière. Il est perpendiculaire à l'axe de la trochlée du talus qui fait 15° avec l'axe sagittal, ce qui explique la déviation du pied en dehors, ou valgus physiologique du pied.
- Amplitude des mouvements : La flexion rapproche le dos du pied de la face antérieure de la jambe et varie de 20° à 30°. L'extension éloigne le dos du pied de la jambe et varie de 30 à 60°. (Fig. 5a)
- Mouvements accessoires :
• Des mouvements d'adduction et d'abduction : Elles sont surtout importantes dans l'articulation subtalaire. L'abduction porte la pointe du pied latéralement, l'adduction la porte médialement. L'amplitude de chaque mouvement est de 15 à 20°. Lorsque le pied est en extension, des mouvements d'adduction et d'abduction sont réduits et mesurent environ 5°. (Fig. 5b)
• Des mouvements de rotation médiale et latérale du pied : autour d’un axe longitudinal. Elles s'effectuent surtout dans l'articulation talocalcanéo- naviculaire. La rotation médiale oriente la plante du pied médialement, la rotation latérale l’oriente latéralement. (Fig. 5c)
• Des mouvements complexes : (fig. 5d)
L'inversion : associe la rotation médiale et l'adduction. Ce mouvement est facilité par l'extension du pied. La plante du pied regarde médialement et le bord médial du pied se soulève. Son amplitude est d'environ 30°.
L'éversion : associe la rotation latérale et l'abduction. Ce mouvement est facilité par la flexion du pied. La plante du pied regarde latéralement et le bord latéral se soulève. Son amplitude est d'environ 25°.
c) Muscles moteurs :
-Les muscles fléchisseurs sont les muscles tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l'hallux et 3ème fibulaire.
-Les muscles extenseurs: Le plus puissant est le muscle triceps sural. Les autres extenseurs sont les muscles plantaires, tibial postérieur, long fléchisseur de l'hallux, long fléchisseur des orteils, long et court fibulaires.
II- ETIOLOGIES ET MECANISMES : [10, 11]
1- Etiologies : sont dominés par les accidents de vie domestique, les accidents de la voie publique, les accidents de sport, les rixes…
2- Mécanismes :
a) Indirect : Le mécanisme de ces fractures est le plus souvent indirect par un mouvement passif forcé associant diversement adduction ou abduction et
Fig. 5: Analyse des mouvements [1]
Position zéro Supination Pronation Position zéro Adduction Abduction
Flexion plantaire Flexion dorsale
Position zéro
Inversion Eversion
(c) (b)
(a) (d)
rotation axiale. Le plus souvent, le pied étant fixé au sol, le mouvement forcé du segment jambier détermine la fracture. Cependant pour la compréhension des lésions, il est préférable de considérer que le talus, entraîné par un mouvement forcé du pied, soit responsable des fractures malléolaires par sa bascule dans la mortaise tibio-fibulaire.
- Mécanisme par adduction supination ou inversion : l’avant-pied se met en adduction et arrière-pied en supination. Le talus se déplaçant en dedans, bute contre la malléole médiale et la fracture après avoir rompu le ligament collatéral latéral ou après avoir fracturé la malléole latérale au dessous de l’insertion des ligaments tibio-fibulaires. Donc les ligaments tibio-fibulaires et la membrane interosseuse sont indemnes.
- Mécanisme par abduction-pronation ou éversion : l’avant-pied se met en abduction et arrière-pied en pronatison. Le talus se déplaçant en dehors, bute contre la malléole latérale et la fracture après avoir rompu le ligament collatéral médial ou après avoir fracturé la malléole médiale. Dans ce cas, la fracture de la malléole latérale se fait au dessus de l’interligne articulaire et s’accompagne de la rupture des ligaments tibio-fibulaires et de la membrane interosseuse.
- Mécanisme de rotation latérale du pied : la fracture des malléoles dépend de la position de l’arrière-pied.
_ Lorsque l’arrière-pied est en pronation, le talus se déplace en rotation latérale et provoque cinq types de lésions :
o Fracture de la malléole médiale ou rupture du ligament collatéral médial ; o Rupture du LTFA ou fracture de son insertion sur le tubercule tibial ;
o Fracture de la malléole latérale à trait spiroïde ou oblique. Parfois ce trait siège au niveau du col de la fibula (fracture de MAISONNEUVE).
o Rupture du LTFP ou fracture de son insertion sur le tubercule tibial ; o Rupture de la membrane interosseuse.
_ Lorsque l’arrière-pied est en supination, le talus se déplace en rotation latérale et provoque quatre types de lésions :
o Rupture du LTFA ou fracture de son insertion sur le tubercule tibial ;
o Fracture de la malléole latérale à trait spiroïde ou oblique ;
o Rupture du LTFP ou fracture de son insertion sur le tubercule tibial ; o Rupture du ligament collatéral médial ou fracture de la malléole médiale.
b) Mécanisme direct : rare, s’accompagne de lésions associées graves surtout cutanées et ostéoarticulaires.
III- ANATOMIE-PATHOLOGIE : [1, 2, 10]
1- Lésions élémentaires :
Lésions de la malléole latérale : Le trait de fracture peut être transversal, oblique, spiroïde ou comminutif. Le niveau du trait se définit en fonction de sa situation par rapport aux ligaments tibio-fibulaires (classification de Danis [12]) ou par rapport aux tubercules tibiaux (classification de Duparc [13]). On distingue ainsi : des fractures sous-ligamentaires, des fractures inter-ligamentaires et des fractures sus-ligamentaires. Le trait fibulaire peut être situé très haut voire même au niveau du col réalisant la variété de fracture dite de MAISONNEUVE.
Lésions de la malléole médiale : le trait de fracture est transversal ou oblique parfois presque vertical. Il peut intéresser la pointe, le corps ou la base de la malléole médiale. (Fig.6)
Fig. 6 : Fractures de la malléole médiale [14]
Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire : Arrachement ou rupture des ligaments tibiofibulaires et de la membrane interosseuse.
Lésions ostéo-ligamentaires associées :
- Lésions ligamentaires : ruptures vraies ou parfois des arrachements des insertions osseuses. La lésion du ligament collatéral médial est la plus fréquente (équivalent de fracture bimalléolaire).
a b
c d
-Lésion du toit de la mortaise : Fracture marginale postérieure de taille variable (DESTOT), fracture de la marge antérieure (tubercule de TILLAUX arraché par le LTFA), fracture du pilon tibial… (Fig. 7)
Fig. 7 : fracture de la marge postérieure du pilon + Fracture bimalléolaire associée à une subluxation tibio-talienne [15].
- Lésions chondrales: sous forme de fracture enfoncement ostéochondral qui touche le toit de la mortaise ou les bords de la poulie talienne.
- Fracture du talus : plus rare
Lésions cutanées : abrasions, phlyctènes, nécroses cutanée, fractures ouvertes pouvant être classées selon GUSTILLO et ANDERSON. (Fig.8)
Phlyctènes Plaie Fracture-luxation ouverte Fig. 8 : Lésions cutanées. [Images du service de COT – CHU. Pr BSS - Kati]
Lésions vasculo-nerveuses : rares
Lésions régionales : sont fréquentes : fractures du talus, du tibia…
Lésions générales : traumatismes de l’abdomen, du thorax, du crane, du rachis et/ou des autres membres se voient surtout dans les accidents de la voie publique et les traumatismes violents.
2- Classifications : Les fractures bimalléolaires ont fait l'objet de très nombreuses classifications se fondant soit sur le mécanisme lésionnel soit sur la hauteur du trait fibulaire par rapport à la syndesmose.
2-1. Classifications se référant à la hauteur du trait fibulaire : Ce sont les premières à apparaitre, ainsi on note :
- Dupuytren (1839) : fractures haute et basse ;
- Quenu (1907) : fractures géni-génienne, géni-susmalléolaire, et géni- susgénienne. Le plafond de la mortaise est le point de référence ;
- Danis (1949) : fractures sous-ligamentaires, inter-ligamentaire et sus- ligamentaires basse et haute. Les ligaments tibio-fibulaires sont le point de référence.
- Weber: cette classification se réfère à la hauteur du trait fibulaire par rapport à la syndesmose, elle a le mérite de la simplicité, et a servi de base à la classification de l’association suisse pour l’ostéosynthèse (AO). Elle comporte trois stades: fracture sous-ligamentaire ou sous-syndesmale (A), fracture inter-ligamentaire ou trans-syndesmale (B) et la fracture sus-ligamentaire ou sus-syndesmale (C) (Fig. 9).
Fig. 9 : Classification de Danis et Weber [13]
2-2. Classifications génériques : Les plus récentes, elles prennent en compte le mouvement ayant produit la fracture, et ont le mérite de pouvoir déduire en fonction de la forme du trait, les lésions obligatoires en particulier ligamentaires.
Classification de LAUGE et HANSEN (1942) [16, 17, 18] : Cette classification est définie par deux termes. Le premier correspondant à la position du pied lors du traumatisme, le second la direction de la force appliquée sur le talus. Ainsi sont définis 4 types de fractures dont chacun est subdivisé en stades de sévérité progressive :
- Type1 : Supination-adduction : (Fig 10 et Fig 11) : fracture transversale de la malléole latérale (Stade 1) et fracture à la base de la malléole médiale selon un trait oblique ou vertical, ou rupture du ligament collatéral latéral (Stade 2)
- Type II : Pronation-Rotation latérale : (Fig 12 et Fig 13)
Stade 1 : Rupture du ligament deltoïde ou une fracture de la malléole médiale selon un trait horizontal.
Stade 2 : Rupture des ligaments tibiofibulaires antérieurs, interosseux et de la membrane interosseuse à 6 - 7 cm du pilon tibial. Seules les fibres postérieures du ligament interosseux sont intactes.
Stade 3 : Fracture de la fibula 7 à 11,5 cm de la pointe de la malléole latérale selon un trait souvent oblique.
Stade 4 : Rupture du LTFP ou une fracture de la malléole postérieure.
- Type III : Pronation-Abduction : (Fig 14 et Fig 15) Fig.10 : fracture par
supination-adduction [1]
Fig.11 : fracture par supination-adduction [Image du service COT – CHU. Pr BSS – Kati]
Fig. 12 : fracture par pronation- rotation latérale [1]
Fig. 13: fracture par pronation-rotation
latérale [Image du service COT – CHU. Pr BSS – Kati]
Stade 1 : Rupture du ligament deltoïde ou une fracture horizontale de la malléole médiale.
Stade 2 : Rupture du LTFA et LTFP avec souvent un arrachement des tubercules antérieure et postérieure.
Stade 3 : Fracture du la malléole latérale, le trait fibulaire oblique est le plus souvent comminutif et rendu instable par un troisième fragment cunéiforme externe.
- Type IV : Supination-Rotation latérale (Fig 16 et Fig 17)
Stade 1 : Rupture du LTFA plus souvent associée à un arrachement du tubercule antérieur de Chaput.
Stade 2 : Fracture spiroïde de la malléole latérale.
Stade 3 : Rupture du LTFP ou une fracture de la marge postérieure.
Stade 4 : Fracture de la malléole médiale ou une rupture du ligament deltoïde.
Fig. 14 : Fracture par pronation-abduction [1]
Fig. 15 : Fracture par pronation abduction [Image du service COT – CHU. Pr BSS – Kati]
Fig. 16: Fractures par supination-rotation latérale [1]
Fig. 17: Fractures par supination-rotation latérale. [Image du service de COT –
CHU. Pr BSS – Kati]
Classification d’ALNOT et DUPARC (1969): [2, 19] (fig.18)
- Fractures sous-tuberculaires par adduction (Type1) : Le trait fibulaire siège en aval de l’insertion des ligaments tibio-fibulaires distaux (TFD). Elles sont caractérisées par l'intégrité de la syndesmose et un trait malléolaire médial vertical s'accompagnant fréquemment d'un enfoncement ostéochondral à l'angle supéro-interne de la mortaise. Elles sont rares (6 à 12 %).
- Fractures sus-tuberculaires par abduction : Elles répondent à la classique fracture de DUPUYTREN. Elles siègent en amont de l’insertion des LTFD et comportent un diastasis intertibio-fibulaire vrai. Il convient de distinguer : o Les fractures sus-tuberculaires hautes (type 2) (entre 15 et 20 %)
caractérisées par une lésion de la syndesmose, une rupture étendue de la membrane interosseuse et un foyer fibulaire dont le trait transversal, volontier comminutif siège à 7 cm environ de l'interligne.
o Les fractures sus-tuberculaires basses (type 3) (entre 10 et 15 %) à trait spiroïde long, de texture corticale, s'accompagnant d'une lésion constante de la syndesmose. Elles comportent souvent un fragment marginal postérieur plus ou moins important ;
- Fractures intertuberculaires par rotation latérale (Type 4) : (60 %). Elles comportent un trait fibulaire spiroïde intra-spongieux situé entre les deux tubercules ; de direction oblique en bas et en avant, s'accompagnant fréquemment d'une rupture le plus souvent partielle du LTFA. Le trait malléolaire médial est transversal moyen ou distal.
Fig.18 : Classification de DUPARC et ALNOT [19]
1+a : fracture inter-tuberculaire ; 2+b : fracture sus-tuberculaire ; 3+b : fracture sous-tuberculaire
Classification de l’Association pour l’étude de l’Ostéosynthèse (AO) : - Fractures sous-ligamentaires : (Fig. 19)
44-A1 : fractures sous-ligamentaires isolées
44-A2 : fractures sous-ligamentaires associées à une fracture de la malléole médiale
44-A3 : fractures sous-ligamentaires associées à une fracture de la malléole postérieure.
Fig. 19 : Fractures sous-ligamentaires [16, 21]
- Fractures inter-ligamentaires : (fig. 20)
44-B1 : fracture inter-ligamentaire isolée.
44-B2 : fracture inter-ligamentaire associée à une fracture de la malléole médiale et/ou lésion du ligament collatéral médial.
44-B3 : fracture inter-ligamentaire associée à une lésion en médiale et une fracture de la malléole postérieure
Fig. 20 : fractures inter-ligamentaires [16, 21]
- Fractures sus-ligamentaires : (fig. 21)
44-C1 : fracture simple de la diaphyse fibulaire associée à une atteinte du ligament collatéral médial.
44-C2 : fracture complexe de la diaphyse fibulaire associée à une atteinte du ligament collatéral médial.
44-C3 : fracture proximale de la diaphyse fibulaire associée à une atteinte de la syndesmose et du ligament collatéral médial.
Fig. 21: Fractures sus-ligamentaires [16,21]
IV- DIAGNOSTIC : [3, 10, 11]
1- Diagnostic positif : a) Interrogatoire :
- Traumatisme : l’heure du traumatisme, circonstances, mécanisme, première prise en charge…
- Traumatisé : âge, sexe, profession, antécédents (obésité, diabète, artériopathie ou maladie veineuse des membres inférieurs, statut vaccinal contre le tétanos…), notion d’un ancien traumatisme de la cheville, mode de vie et autonomie avant le traumatisme, les traitements en cours…
- Signes fonctionnels : douleur vive du coup de pied avec une impotence fonctionnelle, l'appui étant impossible, et souvent une sensation de craquement.
b) Examen physique :
En urgence, le tableau clinique est assez univoque et se présente sous la forme d’un gros pied et/ou d’un gros cou de pied déformé avec une impossibilité de la mobilisation passive et active de la cheville. La peau peut être le siège de lésion telles que l’ouverture cutanée, la contusion, les dermabrasions… Les phlyctènes et les nécroses peuvent apparaitre secondairement.
Fig. 22 : Déformation de la cheville notée dans les fractures bimalléolaires [1]
La recherche de complications immédiates est très importante et doit être systématique dès l’accueil du malade. [19]
- Examen vasculo-nerveux :
Malgré que les complications vasculo-nerveuses soient exceptionnelles, elles doivent être dépistées en urgence, elles sont recherchées par la palpation des pouls distaux tibial antérieur et postérieur et par l’exploration de la sensibilité superficielle et l’examen de la motricité dans les secteurs d’aval.
- Examen général : recherche d’autres lésions traumatiques ou non telle que les signes de complication d’une maladie ou tare.
c) Examens complémentaires : [4, 10, 11]
- Radiographie standard : Le bilan radiographique repose sur deux clichés orthogonaux de la cheville, de face et de profil. Le cliché dit de la « mortaise » est une face en rotation interne de 15°. On admet généralement que deux radiographies permettent de détecter 95 % des fractures et de les classer correctement. (Fig. 23). Elles permettent également d’évaluer l’intégrité de la syndesmose en mesurant l’espace entre le tibia et la fibula, à une distance de 1 cm proximalement au pilon tibial. Un espace normal est défini par plus de 1 cm de chevauchement entre le tibia et la fibula sur le cliché de face stricte ou une valeur normale de moins de 6 mm sur un cliché en rotation interne de 15°.
1-Coup de hâche latérale 2-Coup de pied élargi 3-Saillie antérieure 4-Concavité exagérée du tendon d’Achille
Fig.23 : Traits et déplacements à rechercher dans les fractures malléolaires [1]
De face : 1 = Fibula ascensionnée (augmentation de la distance tubercule du talus-pointe de la malléole externe) ; 1’ = fragment fibulaire ; 2 =décalage du fragment malléolaire médial ; 3 = diastasis tibio-fibulaire et élargissement de l’espace joue du talus-base de la malléole médiale ; 4 = perte de parallélisme talo-tibial (enfoncement latéral).
De profil : 5= subluxation postérieure du talus ; 6 = ascension du fragment marginal postérieur.
· Trois-quarts : Arrachement au niveau des tubercules antérieur et postérieur Une radiographie de la jambe entière peut s’avérer indispensable pour ne passer à coté de certaines lésions. [22].
- La tomodensitométrie (TDM) : permet de visualiser avec précision les traits de fracture, les fragments fracturaires et leur déplacement, les lésions ostéochondrale…
- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : Son usage est réservé à l’évaluation des lésions ligamentaires, cartilagineuse et des autres tissus mous, souvent associées aux fractures malléolaires. Elle est en effet beaucoup plus précise que les radiographies de « stress » pour les déchirures ligamentaires.
d) Evolution : [3, 10, 11]
d-1) Evolution favorable : concerne les fractures traitées convenablement et rééduquées précocement de façon efficace. Le délai de consolidation est de 8 à 12 semaines.
d-2) Complications :
1- Complications immédiates :
- Cutanées : ouverture cutanée (classée selon Gustillo et Anderson) [18], - Vasculo-nerveuses : rares
- Ostéo-articulaires : lésions ligamentaires, luxation/subluxation, fracture du pilon tibial, du talus, du calcaneus, de jambe….
- Générales : polytraumatisme 2- Complications secondaires : - Cutanées : phlyctènes, nécrose
- Infection : superficielle ou profonde (arthrite de la cheville)
- Déplacements secondaires et démontage de matériel d’ostéosynthèse - Accidents thrombo-emboliques
3- Complications tardives :
- Troubles trophiques : œdème chronique du pied, raideur de la cheville, syndrome algodystrophique…
- Pseudarthrose : rare, concerne le plus souvent la malléole médiale
- Cal vicieux : due à un défaut de réduction ou à un déplacement secondaire sous plâtre…
- Arthrose de la cheville : est l’évolution inéluctable du cal vicieux et des laxité chronique de la cheville secondaire à une lésion ligamentaire non traitée ou à une pseudarthrose
- Raideur de la cheville : absence de rééducation, l’infection, au cal vicieux…
2. Diagnostic différentiel : [11]
- fractures du pilon tibial : Ce sont des fractures qui intéressent l’épiphyse inférieure du tibia et atteignent par au moins un de leurs traits la surface articulaire du plafond de la mortaise tibio-tarsienne. Une fracture malléolaire latérale y est souvent associée. La douleur, la tuméfaction et la déformation peuvent faire évoquer une fracture malléolaire déplacée. Le bilan radiologique comportant deux clichés orthogonaux de face et de profil permet de faire le diagnostic.
- Entorse de la cheville : Le diagnostic différentiel se pose essentiellement entre une fracture isolée de la malléole externe et une entorse de gravité modérée ou importante. En cas de fracture, la douleur est retrouvée à la palpation du bord postérieur de la malléole. C’est la radiographie qui posera le diagnostic.
- Autres traumatismes du coup de pied (fractures du talus, luxation peritalienne, luxation des tendons fibulaires). L’imagerie posera le diagnostic.
V- TRAITEMENT : [3, 10, 11]
1- But : Restaurer l’anatomie osseuse et articulaire de la cheville. Obtenir une cheville mobile et indolore.
2- Moyens et méthodes :
Traitement adjuvant :
- Traitement antalgique en intraveineuse durant les premières heures, puis relais par voie orale. Selon le seuil de la douleur différentes molécules peuvent être prescrite : Paracétamol, Codéine, Néfopam, Tramadol...
- Antibiothérapie : L’instauration d’antibiotiques se fait sur la surveillance de l’incision et le risque infectieux liées au traumatisme et au geste chirurgical.
- Thrombo-prophylaxie : Prescription systématique d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) a dose préventive durant toute la période d’immobilisation.
- Sérothérapie et vaccination anti-tétanique : selon le statut vaccinal antitétanique du patient.
Traitement Orthopédique : traitement non chirurgical qui consiste en une réduction si la fracture est déplacée et une immobilisation pour une durée de 60 à 90 jours. Il nécessite une surveillance radiographique régulière à la recherche de tout déplacement secondaire (J+2, J+8, J+15, puis toutes les 2 à 4 semaines).
- Réduction : se fait par manœuvre externe. Elle est obtenue le plus souvent par la manœuvre d’arrache-botte [10]. La réduction sera contrôlée cliniquement et radiologiquement.
Critères radiologiques de bonne réduction : [1, 3, 10, 19] : (Fig.24) - Réduction parfaite de la malléole latérale surtout concernant sa longueur
et son axe ;
- Réduction parfaite de la malléole médiale ;
- Congruence articulaire tibio-tarsienne, surtout la hauteur de l’interligne ; - L’axe du tibia, qui doit passer par le centre du talus (centrage talien de
face et de profil : test de SKINNER).
- Contention :
Pour les fractures bimalléolaires, il vaut mieux effectuer une immobilisation rigide cruro-pédieuse pour les 45 premiers jours. Un relais par botte en résine est ensuite effectué. Un appui partiel peut être autorisé à partir du 45ème jour en fonction de l’aspect radiographique. Il sera totalisé sur les 30 à 45 jours suivants. Pour les fractures isolées de la malléole externe, une botte (plâtrée ou en résine) est indiquée. Actuellement, de plus en plus souvent après une
Fig.24 : Critères de réduction [20]
1 : Distance tubercule du talus-pointe de la malléole latérale ; 1-1’ : Réduction parfaite avec restauration de la longueur ; 2 : Réduction parfaite de la malléole médiale ;
3 : Superposition tibio-fibulaire et espace entre joue du talus et base de la malléole médiale 4 : Centrage du talus et parallélisme talo-tibial
période d’immobilisation stricte antalgique, une orthèse semi-rigide type Air- Cast® peut être prescrite. [11]
Traitement chirurgical :
- Anesthésie : Le choix entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale dépend en partie ou en totalité de plusieurs facteurs dont le terrain, les préférences du patient, l’expérience de l’anesthésiste pour la technique à utiliser et enfin le site et la durée du geste chirurgical.
- Installation : Décubitus dorsal la hanche et le genou à une trentaine de degrés de flexion, grâce à des coussins alternés sous la cuisse et la jambe.
- Voies d’abord : La voie d’abord doit être guidée par les données de l’imagerie et les objectifs thérapeutiques. L’incision cutanée est rectiligne et suffisamment longue pour éviter toute tension excessive pendant les manœuvres réductionnelles et d’ostéosynthèse. (fig. 25)
Fig.25 : voies d’abord latérale (A) et médiale (B) [9].
- Ostéosynthèse : il existe plusieurs moyens d’ostéosynthèse parmi lesquels on peut citer : les vis malléolaires, les broches de Kirchner renforcées ou non par le fil d’acier en haubannage, la plaque vissée, le clou centromédullaire, le fixateur externe.
- Ostéosynthèse de la malléole latérale : (Fig.26)
On stabilise la malléole latérale en première. Sa réduction doit être parfaite.
Selon le siège du trait de fracture :
- Les traits hauts situés permettent la pose d’une plaque vissée sur un trait transversal, ou la pose de deux vis corticales en compression en cas de fracture oblique longue ou spiroïde.
Malléole médiale
A B
Malléole latérale
Retinaculum des fléchisseurs Paquet tibial postérieure Veine saphène
- Le trait bas situé n’autorise qu’un embrochage haubanage, deux broches de Kirschner de 18/10ème ou 20/10ème de diamètre et de 10 à 15 cm de long.
L’ostéosynthèse par plaque vissée est privilégiée, encore mieux des plaques de section courbe, s’adaptant mieux à l’aspect chantonnée de l’extrémité inférieure de la fibula. La plaque doit être parfaitement adaptée au relief osseux
Fig.26 : Haubannage, vissage et plaque vissée sur la malléole latérale [1]
L’enclouage centromédullaire : Cette ostéosynthèse se fait à « foyer fermé».
Elle a une indication exceptionnelle en raison du risque de vice réductionnel en varus et/ou rotatoire et de raccourcissement par télescopage intrafocal. (fig.27)
Fig.27 : Clou centromédullaire fibulaire [23]
Ostéosynthèse de la malléole médiale :
La contention sera assurée par deux vis, soit par un vissage-embrochage soit par deux broches et un hauban métallique (embrochage-haubanage), utilisée en fonction de la taille du fragment distal et le trait de fracture. La plaque vissée peut être aussi utilisée. [14]
Réparation de la syndesmose : Toute lésion grave de la syndesmose impose la réparation des ligaments tibio-fibulaires, la réinsertion de la membrane
interosseuse et très souvent la protection de la cicatrisation par une vis de syndesmodèse transitoire [3].
Traitement des lésions ostéochondrales : Ces lésions sont systématiquement recherchées sur les surfaces articulaires du talus et du pilon tibial lors de l’intervention. Les enfoncements de grande taille doivent toujours être relevés et stabilisés par un petit greffon cortico- spongieux prélevé sur place. Les petits enfoncements peuvent être ménagés.
REEDUCATION :
C’est un traitement complémentaire indispensable qui permet d’obtenir une cheville mobile non compliquée de troubles trophiques. Ce traitement est facilité par le traitement chirurgical de la fracture malléolaire qui libère la cheville et lui permet une rééducation précoce. Cette rééducation doit être exécutée même en cas de traitement orthopédique par l’immobilisation plâtrée sous forme de contractions isométrique des muscles de la cuisse surtout du quadriceps et des muscles de la jambe. Après l’ablation du plâtre, on commence la rééducation passive, puis on passe à la rééducation active qu’on poursuit jusqu’à l’obtention d’une cheville fonctionnelle et indolore.
3- Indications :
Rappelons que toute fracture déplacée doit être réduite en urgence et contenue de façon efficace quelle que soit la méthode thérapeutique adoptée ultérieurement.
Traitement orthopédique : Il n’est indiqué qu’en cas de fracture non déplacée, de contre-indication opératoire, ou de réduction satisfaisante chez des patients âgés avec des os porotiques. Il est aussi réservé aux fractures à revêtement cutané sain, sans altération majeure de la continence du pilon tibial et dont l'instabilité est maîtrisable par des moyens non chirurgicaux.
Ainsi, un fragment marginal postérieur lésant le quart voire le tiers postérieur de la surface articulaire sur l'incidence de profil reste accessible au traitement orthopédique s'il n'est pas associé à d'autres facteurs d'instabilité (enfoncement ostéochondral, rupture du LCM) et s'il existe une possibilité d'accrochage interfragmentaire comme cela est habituel pour les
fractures intertuberculaires. Une lésion grave de la syndesmose n'est pas une indication absolue de la chirurgie. De la sorte, lorsque le pilon a conservé sa continence, les fractures sus-tuberculaires hautes sont une excellente indication du traitement conservateur [3] ;
En définitive, le risque à long terme d'un traitement orthopédique bien conduit est la constitution d'une pince un peu large à l'origine d'une arthrose postérolatérale qui est très lentement évolutive et reste habituellement bien tolérée pendant plusieurs décennies [24].
Traitement chirurgical : Il est le plus souvent indiqué. Il ne se conçoit que sur une cheville qui présente une peau saine ou après évolution favorable des phlyctènes cutanées.
En cas de fracture sus-ligamentaire, il faut penser à vérifier et réparer le LTFA. La mise en place d’une vis de syndesmodèse tibio-fibulaire n’est pas systématique dans ces cas. Elle est indiquée en cas de persistance d’un diastasis tibio-fibulaire après ostéosynthèse.
Les fractures associées de la malléole postérieure sont négligées lorsque leur surface est inférieure au tiers de celle du pilon à condition que le dôme astragalien soit parfaitement réduit sous le pilon tibial. Sinon, après réduction, une ostéosynthèse assurera leur stabilité. Cette ostéosynthèse peut se faire par vissage antéro-postérieur ou par abord postérieur direct.
Il est urgent de réduire les fracture-luxation de cheville. Cela se fait par une manœuvre d’arrache-botte. Une fois réduite, c’est l’état cutané qui guide la prise en charge thérapeutique. Si la peau n’a pas trop souffert, on peut effectuer une ostéosynthèse ; si la peau est contuse, il vaut mieux confectionner une attelle plâtrée postérieure, surélever le membre inférieur et prescrire des anti- inflammatoires. L’intervention ne sera réalisée que 5 à 7 jours plus tard, quand la peau aura évolué favorablement.
L’équivalent de fracture bimalléolaire : comporte un potentiel d'instabilité justifiant au moins une ostéosynthèse de la berge latérale.
En cas de fracture intertuberculaire simple, la suture du LCM permet de limiter l'ostéosynthèse fibulaire à deux vis en compression. Toutefois,
l'utilisation d'une ostéosynthèse solide par plaque vissée peut rendre inutile le temps interne.
En cas de fracture sus-tuberculaire haute qui comporte des lésions étendues de la syndesmose et de la membrane interosseuse, la réparation du LCM est nécessaire car il s'agit ici de lésions étendues avec constitution d'une importante brèche capsulo-ligamentaire antéro-médiale.
L’immobilisation post-opératoire dépend de la stabilité de l’ostéosynthèse et du type de fracture. Un appui partiel est autorisé à partir du 45ème jour postopératoire et est totalisé en 2 à 3 mois.
La fracture de Maisonneuve est une fracture très instable. On peut utiliser deux procédés pour son traitement :
- Par vissage selon les critères définis par Heim : deux vis parallèles, immédiatement au-dessus de la syndesmose, unicorticales sur le tibia, n’exerçant aucune compression par forage au diamètre de l’âme de la vis sur les deux corticales fibulaires, serrage modéré, la cheville étant placée en flexion dorsale maximale ;
- Par brochage, dispositif moins rigide : deux broches en croix transfixiant la syndesmose, introduites de dehors en dedans, l’une oblique d’arrière en avant et l’autre orthogonale d’avant en arrière.
Ces deux moyens de syndesmodèse doivent être enlevés à la 6ème semaine.
La fracture ouverte est une urgence absolue qui doit être prise en charge le plus tôt possible. Compte tenu du risque infectieux et de nécrose cutanée toujours possible, l’ostéosynthèse du foyer médial devra se faire par deux vis en compression ou par broches. L'utilisation de tout procédé à trajet extraosseux type haubanage est proscrite. Les lésions de la berge latérale sont fixées selon les règles habituelles. Dans les cas de lésions cutanées graves comme les ouvertures externes par traumatisme direct et surtout des contusions dermiques graves, on utilisera alors un fixateur externe tibio-calcanéo-pédieux en association à une ostéosynthèse interne limitée en traversant un secteur cutané sain.
1- Cadre d’étude :
Notre étude a été réalisée dans le service d’Orthopédie-Traumatologie du CHU Pr. BSS de Kati. C’est le plus grand service de l’établissement et la grande partie des activités y sont concentrées.
1.1- Les locaux : Le service d’Orthopédie-Traumatologique est composé de:
-Deux pavillons d’hospitalisation (A et B) avec une capacité de 56 lits repartis en 9 salles de 1ère catégorie, 11 salles de 2ème catégorie et 5 salles de 3ème catégorie. Chaque pavillon a une salle de soins.
-Un bloc opératoire comprenant deux secteurs : le secteur A composé de deux salles d’intervention destiné à la chirurgie propre et le secteur B composé de trois salles dont l’une septique partagée par l’orthopédie et les autres services de chirurgie.
1.2- Le personnel : Le service d’Orthopédie-Traumatologie compte 11
infirmiers (dont 2 surveillants d’unité), 7 chirurgiens dont 6 orthopédistes (4 praticiens hospitaliers permanents, 2 militaires en vacation) et un Neurochirurgien. En plus de ce personnel permanent, le service compte un personnel en cours de formation constitué par des médecins en spécialisation et des étudiants en thèse ou en stage.
1.3- Les activités : Les activités du service sont organisées comme suit : -Le staff de compte rendu de garde a lieu tous les jours du lundi au vendredi ; - Les consultations externes ont lieu du lundi au jeudi :
- Les activités du bloc opératoire se déroulent du lundi au jeudi ; - Le staff de programmation a lieu tous les vendredis;
- La visite quotidienne aux patients hospitalisés ;
- La grande visite aux patients hospitalisés tous les vendredis après le staff.
2- Type et période d’étude : Il s’agissait d’une étude rétrospective qui s’est déroulée sur une période de 3 ans allant du 1er juin 2016 au 31 mai 2019.
3- Population d’étude : Notre étude a concerné les patients de tout âge, de sexe masculin ou féminin admis dans le service d’Orthopédie- Traumatologie du CHU- Pr. BSS-Kati.
3-1- Critères d’inclusions : Ont été inclus tous les patients traités dans le
service d’Orthopédie - Traumatologie du CHU Pr. BSS de Kati pour fractures malléolaires (uni ou bimalléolaire) récentes (moins de 3semaines) pendant la période d’étude et dont le délai de suivi était supérieur ou égal à un an.
3-2- Critères de non-inclusions : N’ont pas été inclus :
- Les fractures de la cheville avec atteinte prédominante du pilon tibial, - Les patients perdus de vue et ceux dont les dossiers étaient incomplets.
3.1- Echantillonnage : L’échantillonnage a été fait en tenant compte des critères de sélection de notre population d’étude.
4- Méthodes :
4-1- Prise en charge des fractures malléolaires :
La radiographie standard de la cheville en deux incidences (face et profil) a été l’examen de confirmation du diagnostic. La TDM n’a été demandée que dans un seul cas dans le but d’apprécier l’extension de la fracture au pilon tibial.
Nous avons eu recours aux 2 méthodes de traitement (orthopédique et chirurgical). Cette indication a été guidée par le type de fracture, les lésions associées et le terrain. L’adhésion du patient a aussi été prise en compte.
Traitement orthopédique :
La réduction a concerné les fractures déplacées. Dans les fractures en abduction, le pied saisi en pleine main est porté après traction en adduction forcée et dorsiflexion (s’il existe un fragment marginal postérieur). Dans les fractures par adduction, la manœuvre inverse est pratiquée.
La contention a été assurée par une botte plâtrée pour les fractures non déplacées et le plâtre cruropédieux pour les fractures déplacées. Au bout de 6 semaines, ce plâtre a été remplacé par une botte plâtrée pour 3 autres semaines.
Traitement chirurgical : L’anesthésie a été locorégionale ou générale.
Tous les patients ont été opérés en décubitus dorsal sous garrot pneumatique avec pose alternée de billot sous la fesse selon que l’abord soit latéral ou médial. (Fig.28)
Fig.28 : Installation du patient en décubitus dorsal avec un garrot pneumatique à la cuisse homolatérale [Images du service de COT- CHU- Pr BSS- Kati]
L’abord de la malléole latérale a été faite par voie latérale (fig.29) et la malléole médiale par voie médiale (fig.30)
Fig. 29 : Abord latéral pour la malléole latérale [Images du service de COT- CHU- Pr BSS- Kati]
Fig.30 : abord de la malléole médiale et vissage.
[Images du service de COT- CHU- Pr BSS- Kati]
Différents moyens d’ostéosynthèses ont été utilisés. L’ostéosynthèse malléolaire latérale a été la première par une broche centromédullaire ou par plaque vissée. La fixation de la malléole médiale a été faite par vis ou broches associées ou non à un hauban. En cas d’embrochage isolé, la cheville est immobilisée par une attelle plâtrée en botte pour 3 semaines.
Les fractures fermée on été opérées en différé. Les fractures ouvertes ont été prises en charge en urgence. Le traitement de ces dernières comprenait un parage minutieux, une réduction des foyers et une fixation le plus souvent par des broches en raison du risque infectieux (fig.31 et 32).
Fig. 31 : fracture ouverte traitée chirurgicalement par parage, réduction, embrochage et attelle plâtrée. [Images du service de COT- CHU- Pr BSS- Kati]
Fig.32 : fracture-luxation de la cheville opérée par parage, réduction –embrochage et attelle plâtrée. [Images du service de COT- CHU- Pr BSS- Kati]
-Soins post-opératoires : L’antibioprophylaxie, l’analgésie et l’anticoagulation postopératoires ont été systématiques. La rééducation faisait partie intégrante de la prise en charge. Elle a débuté dès le lendemain de l’intervention pour éviter la raideur. La marche sans appui est autorisée à partir du 3ème jour jusqu’à 6 semaines puis appui partiel pendant 6 autres semaines. L’appui total a été autorisé à partir de 3 mois.
4-2- Techniques et déroulement de l’étude : Nous avons commencé par choisir un sujet d’étude suivi de la revue de la littérature. Un protocole d’étude a été établi corrigé par le codirecteur puis par le directeur de mémoire.
4-3- Collecte de données: Elle a comporté quatre phases :
Phase de conception de support des données : Elle a comporté les variables suivantes : Données administratives (âge, sexe, délai de consultation), les étiologies et mécanisme, les aspects
anatomopathologiques, les moyens thérapeutiques, les suites opératoires et le résultat final.
Nous avons défini comme délai de consultation, le temps écoulé entre le traumatisme et l’admission dans notre service ; et comme délai de prise en charge le temps écoulé entre l’admission de la réalisation du traitement définitif.
Phase de collecte des données : Les données ont été collectées à partir des dossiers, des registres de consultation, de compte rendu opératoire et les registres d’hospitalisation du service d’Orthopédie-Traumatologie du CHU Pr. B.S.S. de Kati. Chaque patient avait un dossier dans lequel étaient portées toutes les données administratives, cliniques, diagnostiques et thérapeutiques et évolutives.
Analyse et traitement des données : La saisie du texte a été effectuée sur le logiciel Word 2010 et les graphiques ont été réalisés à partir du logiciel Excel 2010. Les données ont été analysées à partir du logiciel SPSS Statistics 25. Le test statistique utilisé était celui de Fisher avec un seuil de signification pour P ≤ 0,05. Le test de Khi-carré de Pearson a été utilisé si celui de Fisher n’était pas concluant.
Appréciation du résultat : L’évaluation a été faite après un recul minimum d’un an, selon les critères anatomiques de LECESTRE et RAMADIER et les critères fonctionnels selon KITAOKA.
Tableau I: Critères anatomiques selon LECESTRE et RAMADIER [25].
Résultats Critères
Bon Réduction anatomique (SKINNER)
Passable
Déplacement modéré (moins de 4 mm) Elargissement de la pince bimalléolaire Absence de bascule transversale
Absence de subluxation postérieure Mauvais
Déplacement supérieur à 4 mm Bascule transversale
Subluxation postérieure
Tableau II : Critères de KITAOKA [26] :
Facteurs cliniques Points
Douleur -Aucune
-Légère, occasionnelle -Modérée, journalière -Sévère, quasi-constante
45 points
45 35 25 0 Fonction
Niveau d’activité, nécessité d’une aide à la marche : -Activité normale, pas d’aide à la marche
-Pas de limitation de l’activité dans la vie courante, limitation des activités de loisir, pas d’aide à la marche -Activité dans la vie courante et activité de loisirs limitées, nécessité d’une canne
-Activité dans la vie courante et activité de loisirs très limitées, nécessité d’une béquille ou d’un fauteuil roulant
40 points 10 7 4 0
Périmètre de marche : -Plus de 1 km
-De 500 m à 1 km -De 100 à 500 m -Moins de 100 m
10 7 4 0
Boiterie :
-Aucune ou négligeable -Occasionnelle
-Marquée
10 5 0
Limitation de l’amplitude articulaire de cheville : -Aucune ou légère (75% à 100% de la normale)
-Modérée (25 à 74% de la normale) -Marquée (moins de 25% de la normale)
10 5 0 Alignement axial :
Bon, flexion neutre, valgus de 0 à 10
Moyen, désaxation en flexion et en valgus modérée Mauvais, désaxation en flexion et en valgus inacceptable
15 points 15 8 0
Total 100
Résultat bon =100 à 75 points ;
Résultat moyen = 74 à 50 points ; Résultat mauvais = moins de 49 points
1- Aspects épidémiologiques :
De Juin 2016 à Mai 2019, 1350 patients ont consulté pour une pathologie traumatique sur un total de 4032 patients suivis dans le service d’Orthopédie-Traumatologie du CHU- Bocar Sidy SALL de Kati. Cent dix- neuf (119) fractures malléolaires ont été diagnostiquées soit une fréquence de 8,81% de la pathologie traumatiques des membres. Seulement 102 patients ont fait un suivi correct et ont été inclus dans notre étude.
Le recul moyen a été de 20,40 ± 9,96 mois.
Tableau III : Répartition des patients selon l’âge
Tranche d’âge Effectif Pourcentage
moins de 20 ans 11 10,80
21 à 40 ans 52 51,00
41 à 60 ans 31 30,40
plus de 60 ans 08 07,80
Total 102 100,00
L’âge moyen des patients était 38,59 ans avec des extrêmes de 17 et 81 ans.
Répartition des patients selon le sexe :
Fig.33 : Répartition des patients selon le sexe Le sexe masculin a été prédominant avec 58,80% des cas.
Le sex-ratio a été de 1,42
58,80%
41,20%
Masculin Féminin
Répartition des patients selon la résidence :
Autres = Régions du Mali excepté les villes de Bamako et Kati.
Fig.34 : Répartition des patients selon la résidence La majorité des patients résidait à Bamako et Kati.
Tableau IV : Répartition des patients selon la profession
Autres=01 frigoriste, 01couturier et 01 artisan.
Les femmes au foyer et les fonctionnaires ont été les professions les plus représentées.
42,16%
46,08%
11,76%
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Bamako Kati Autres
Bamako Kati Autres
Profession Effectifs Pourcentage
Femme au foyer 21 20,58
Fonctionnaire 21 20,58
Commerçant 16 15,70
Elève-étudiant 14 13,72
Cultivateur 11 10,78
Militaire-policier-douanier 6 5,90
Chauffeur 4 3,92
Ouvrier 4 3,92
Mécanicien 2 1,96
Autres 3 2,94
Total 102 100,00
Répartition des patients selon les antécédents :
-Tableau V : Répartition des patients selon les antécédents médicaux : Antécédents médicaux Effectifs Pourcentage
Sans antécédent 88 86,26
HTA 06 05,90
Diabète 02 01,96
Diabète +HTA 03 02,94
Drépanocytose 01 00,98
Asthme 02 01,96
Total 102 100,00 L’hypertension artérielle (HTA) était l’antécédent médical le plus représenté avec 5,90% des cas. Elle était associée au diabète dans 03 cas (2,94%).
- Selon les antécédents chirurgicaux : Quatre (04) patients avaient un antécédent chirurgical (3,92%) : deux césariennes, une ostéosynthèse de la jambe controlatérale et une laparotomie.
Répartition des patients selon le côté atteint :
Fig.35 : Répartition des patients selon le membre atteint : L’atteinte de la cheville gauche a été légèrement prédominante avec 52%.
Tableau VI : Répartition des fractures selon l’étiologie :
Etiologies Effectif Pourcentage
ACR 62 60,80
AD 30 29,40
AT 03 2,94
AS 04 3,92
Rixe 03 2,94
Total 102 100,00
Les accidents de la circulation routière ont été la principale cause dans 60,80%.
52% 48% Droit
Gauche
Tableau VII : Répartition des patients selon le délai de consultation :
Délai Effectif Pourcentage
Moins de 24 heures 73 71,56
Entre 24 et 48 heures 2 01,96
Entre 48 et 72 heures 1 00,98
Plus de 72 heures 26 25,50
Total 102 100,0
Le délai moyen de consultation était de 98,96 heures avec des extrêmes de 0,5 à 504 heures. Les patients ont consulté dans les 24 premières heures dans 71,56%
Répartition des fractures selon le type :
Fig 36 : Répartition des fractures selon le type: (Fig.35) Les fractures bimalléolaires ont été les plus représentées avec 52,95%
Tableau VIII : Répartition de fractures bimalléolaires selon Duparc et Alnot :
Classification Duparc-Alnot Effectif Pourcentage
Sous-tuberculaires par adduction 07 11,48
Sus-tuberculaires (haute) par abduction 13 21,31 Sus-tuberculaires (basse) par rotation latérale 10 16,39 Inter-tuberculaires par rotation latérale 31 50,82
Total 61 100
20,59%
8,82%
8,82%
52,95%
6,86%
1,96%
0 10 20 30 40 50 60
Unimalléolaire latérale Unimalléolaire médiale Equivalent-bimalléolaire Bimalléolaire Trimalléolaire Maisonneuve
Les fractures inter-tuberculaires par rotation latérale (type B de Weber) ont été les plus représentée avec 50,82%. Le type C de Weber qui correspond à l’ensemble des fractures sus-tuberculaires (hautes et basses) a représenté 37,70%.
Tableau IX : Répartition du type de fractures selon le mécanisme :
Type de fracture
Direct Indirect Non précisé Total Unimalléolaire
latérale
5 (4,90%)
12 (11,77%)
4 (3,92%)
21 (20,59%) Unimalléolaire
médiale
3 (2,94%)
2 (1,96%)
4 (3,92%)
9 (8,82%) Equivalent-
bimalléolaire
0 6
(5,88%)
3 (2,94%)
9 (8,82%)
Bimalléolaire 3
(2,94%)
41 (40,21%)
10 (9,80%)
54 (52,95%)
Trimalléolaire 0 7
(6,86%)
0 7
(6,86%)
Maisonneuve 0 1
(0,98%)
1 (0,98%)
2 (1,96%)
Total 11
(10,78%)
69 (67,66%)
22 (21,56%)
102 (100%) Fisher exact : 18,968 P= 0,013
Les fractures bi-malléolaires ont été les plus représentée avec 52,95%.
Le mécanisme indirect a été en cause dans la majorité des cas soit 67,66%. Il existait une relation statistique entre le type de fracture et le mécanisme.
Lésions associées :
- Le diastasis tibio-fibulaire était présent dans 21 cas (20,58%)
- La luxation a été retrouvée chez 29 patients (28,43%) ; cette luxation était totale dans 7 cas.
- Les lésions cutanées : les fractures ouvertes ont représenté 23,53% des cas (n=24). Selon la classification de GUSTILLO et ANDERSON, on notait 12 cas de type II, 7 cas de type I et 5 cas de type III. Les Contusion et /ou dermabrasion étaient présents dans 5 cas.
- Les fractures malléolaires étaient associées à d’autres lésions osseuses dans 13 cas parmi lesquels on notait 7 fractures marginales postérieures du pilon tibial.
Mécanisme
Tableau X : Répartition selon le traitement de première intention : Traitement antérieur Effectif Pourcentage
Traditionnel 28 27,45
Automédication 7 06,86
Néant 41 40,20
Médical 26 25,49
Total 102 100,00
Le traitement traditionnel a été pratiqué chez 27,57% des patients avant leur admission dans notre service.
Tableau XI : Répartition des lésions cutanées en fonction du délai de prise en charge :
Délai de prise en charge Lésion cutanée
Moins de 24 heures
24- 72 heures Plus de 72
heures Total Fracture fermée 51 (50,00%) 02 (1,96%) 19 (18,63) 72 (70,60%)
Fractures ouvertes 19 (18,63%) 3 (2,94%) 02 (1,96%) 24 (11,76%)
Contusion/dermabrasion 4 (3,92%) 00 01 (0,98%) 05 (4,90%)
Autre 01 (0,98%) 00 00 01 (0,98%)
Total 75 (73,53%) 05 (4,90%) 22 (21,57%) 102(100%)
khi-carré de Pearson : 119,895 ; P= 0,152 Le délai moyen de prise en charge était de 44,65 heures ;
73, 53% des patients ont été prise en charge dans les 24 premières heures.
Tableau XII : Répartition des fractures selon le traitement :
Traitement Orthopédique Chirurgical Total Type
de Fracture
Unimalléolaires 28 (27,45%) 11 (10,78%) 39(38,23%) Bimalléolaires 21 (20,59%) 42(41,18%) 63 (61,77%)
Total 49 (48,04%) 53 (51,96%) 102 (100%)
khi-carré de Pearson = 20,139; P= 0,001.
Il existait une relation statistique entre le type de fracture et la méthode de traitement. La majorité des fractures bimalléolaires a été traitée chirurgicalement et la grande partie des fractures unimalléolaires a été traitée orthopédiquement.
