A. R
ENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Nom du demandeur (organisme) :Adresse postale :
Ville : QC Code postal :
Courriel :
Téléphone : Cellulaire :
B. R
ENSEIGNEMENTS SUR LE PROJET Titre du projet ou de l’activité :Volet du projet ou de l’activité (bientraitance ou transmission des savoirs traditionnels) :
Date de début : Date de fin :
Personne à joindre : Fonction :
Courriel : Téléphone :
Cellulaire : Montant demandé :
C. D
ESCRIPTION DU PROJETVeuillez décrire avec le plus de précision possible le projet pour lequel vous demandez une aide financière.
… 2
D
EMANDE D’
AIDE FINANCIÈREA PPEL D ’ INTENTION 2020-
2022
2
DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE Veuillez indiquer en quoi votre projet permettra de remplir un ou des objectifs de l’appel d’intention.
Veuillez décrire les retombées attendues de votre projet pour le milieu autochtone.
Veuillez indiquer les démarches entreprises afin d’obtenir du financement auprès d’autres ministères et organismes
Veuillez joindre des pages en annexe si vous avez besoin d’espace supplémentaire À l’attention des demandeurs non autochtones, veuillez aussi joindre une démonstration de l’appui du milieu autochtone.
D. B
UDGET PRÉVISIONNEL(
SI LE FINANCEMENT EST CONFIRMÉ, COCHER ETJOINDRE LES DOCUMENTS À L’APPUI)
DÉPENSES PRÉVUES FINANCEMENT PRÉVU
APPUI CONFIRM
É
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TOTAL $ TOTAL $
E. D
ÉCLARATIONJe déclare que les renseignements fournis sur le présent formulaire sont exacts et complets.
Signature (s’il y a lieu) Date :
Nom (en lettres moulées) : Fonction :
F. C
OORDONNÉESFaire parvenir le formulaire dûment rempli et les documents en annexe s’il y a lieu, soit : Par courriel :
Par la poste :
Appel d’intentiondestiné à soutenir des initiatives pour les personnes aînées autochtones
Secrétariat aux affaires autochtones 905, avenue Honoré-Mercier, 1er étage Québec (Québec) G1R 5M6
