Lésions de surcharge chez l’enfant

P.-Y. Zambelli A. Brégou F. Vauclair N. Lutz

S. Tercier

L’activité physique et sportive chez l’enfant et l’adolescent est probablement, dans ces années 2000, en pleine mutation. En effet, on voit émerger des activités sportives de plus en plus extrêmes et à risques. Des enfants, dès le plus jeune âge, s’adonnent à des sports de compétition avec des exigences et des intensités croissantes. De manière paradoxale, ces enfants ou adolescents extrêmement sportifs côtoient des écoliers extrêmement sédentaires, négligeant la plupart des activités phy siques et leur préférant un mode de vie plus casanier, tourné vers l’utilisation d’ordinateurs pour la pratique de jeux ou la communication par l’intermédiaire des réseaux sociaux. Il est aussi des jeunes qui mélangent une activité parfois extrême à une sédentarité qui peut l’être aussi. Dans cet article, on illustrera la notion de surcharge en évoquant la problématique de la hanche et dans ce contexte, il est certain qu’une amélioration de la compréhension de la pathologie a beaucoup contribué à la connaissance de ces lésions.¹

Quand on évoque les pathologies de surcharge chez l’enfant, on pense prin- cipalement aux ostéochondroses. De manière assez surprenante, une publica- tion des années 80 n’avait pas montré de différences significatives entre un groupe de jeunes athlètes actifs ou non actifs sur l’incidence de ces patholo- gies.² Au cours des années 90, il semble malgré tout, et ceci est peut-être lié à une évolution des activités sportives, que le groupe des jeunes athlètes présen- tait des risques accrus de lésions de surcharge et d’atteintes des zones de crois- sance, mais à distinguer des ostéochondroses proprement dites.³ L’incidence des lésions dans la pratique sportive chez l’enfant et l’adolescent semble aussi liée à l’état pathologique ou à la présence de maladies chroniques. Dans ce sens, les adolescents semblent aussi plus enclins à être victimes de lésions trau- matiques dans la pratique du sport s’ils présentent des pathologies tant psy- chiques que somatiques.⁴

Overuse joint pathologies and children The physical-activity and sporting at the child and the teenager is probably, in these years 2000, in full change. In a paradoxical way, extremely sporting children or teenagers are living beside extremely sedentary school- boys, neglecting the majority of the physical- activities and preferring a home-lifestyle. In the evaluation of overload sporting lesion of at teenager, it is thus imperative to take into account not only the individual characteris- tics of the child : its sex, its age, its stage of growth, its psychology, the presence or not of preexistent pathologies or anatomical disor- ders. It is naturally necessary to wonder about the training methods of the activity, but it ap- pears fundamental to me to evaluate the child from a sensitivo-motor point of view and this can be carried out by assessments physio- therapeutic or aptitude tests carried out by doctors of the sport.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1549-52

L’activité physique et sportive chez l’enfant et l’adolescent est probablement, dans ces années 2000, en pleine mutation. De manière paradoxale, les enfants ou adolescents extrêmement sportifs côtoient des écoliers extrêmement sédentaires, négli- geant la plupart des activités physiques et leur préférant un mode de vie plus casanier. Dans l’évaluation d’une lésion de surcharge sportive chez l’enfant ou l’adolescent, il est donc impératif de prendre en compte non seulement les caractéris- tiques individuelles de l’enfant : son sexe, son âge, son stade de croissance, sa psychologie, la présence ou non de patholo- gies préexistantes ou de troubles anatomiques. Il faut aussi s’interroger sur les modalités de l’activité physique, mais il nous paraît fondamental d’évaluer l’enfant d’un point de vue sensori-moteur et ceci peut être réalisé par des bilans physio- thérapeutiques ou par des tests d’aptitude réalisés par des médecins du sport.

Lésions de surcharge chez l’enfant

le point sur…

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Drs Aline Brégou, Frédéric Vauclair, Nicolas Lutz et Stéphane Tercier Unité pédiatrique de chirurgie orthopédique et traumatologique Département médico-chirurgical de pédiatrie

CHUV, 1011 Lausanne pierre-yves.zambelli@chuv.ch

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La surcharge résulte tout naturellement d’un déséqui- libre entre les sollicitations imposées par les éléments exté rieurs s’opposant aux réactions et à l’aptitude à sup- porter la contrainte par l’individu.

Les éléments extérieurs sont parfois difficiles à définir, on pourrait tenter de les qualifier par des termes tels que : – L’action – L’activité – L’effort – La contrainte – La force – L’intensité – La fréquence – La performance.

On peut, cependant, tenter de spécifier les paramètres de l’activité responsables d’une surcharge en détaillant l’activité sportive en types d’activités, en intensité, en mode, ainsi que le niveau de performance requise (tableau 1).

L’individu, ou plutôt le récepteur de la surcharge, va aussi opposer des réactions très variables aux sollicita- tions. On peut le qualifier en fonction de son âge, de son stade de croissance, de l’éventualité d’anomalies malfor- matives, d’un état pathologique lié à des maladies chro- niques et de son psychisme (tableau 2).

illustrationscliniques

C’est l’histoire remarquable d’un adolescent ou d’une adolescente qui présente depuis plusieurs mois des dou- leurs localisées au niveau du pli de l’aine qui sont ap- parues dans le cadre de la pratique du sport (ski de com- pétition). Ces douleurs sont tellement intenses qu’elles l’empêchent de poursuivre ses activités de compétition, mais ont aussi nécessité un abandon de la pratique spor- tive dans le cadre scolaire. Il (Elle) est par ailleurs inconfor- table en position assise, on ne note pas un traumatisme particulier à l’origine de ces douleurs, les symptômes sem- blent s’être installés de manière progressive. Cette situa- tion, classique, que l’on rencontre très fréquemment chez les jeunes footballeurs a été longtemps attribuée à des en- tités diagnostiques plus ou moins vagues, telles les pubal- gies, les insertionites des adducteurs, voire des déchirures musculaires. Lorsque l’on procède à l’examen clinique, on observe, principalement du côté de la hanche sensible, une limitation de la rotation interne dans les mouvements de flexion combinés et d’adduction. Une flexion maximale

qui est sensible, permet de poser le diagnostic clinique d’un impingement (conflit) positif au niveau de la hanche.

Il est bien sûr impératif de procéder à un diagnostic dif- férentiel classique permettant, notamment, par un bilan radiologique, d’exclure une épiphysiolyse fémorale supé- rieure, d’éventuelles séquelles de pathologies malforma- tives ostéoarticulaires type dysplasie, voire une maladie inflammatoire rhumatismale.

Chez cet adolescent ou adolescente, l’examen clinique a permis de révéler un conflit fémoro-acétabulaire par la li- mitation de la rotation interne en flexion et adduction (fi- gure 1). Ce conflit résulte des limitations liées aux parties molles, à la musculature, aux structures péri-articulaires, mais naturellement aussi aux structures osseuses. Le con- flit articulaire au niveau de la hanche est en soi une notion parfaitement physiologique. Cependant, dès l’instant où ce conflit devient douloureux, on entre dans une dimen- sion pathologique et l’on définira ainsi le painfull femoro-ace- tabular impingement ou PFAI. Ce PFAI est un signe clinique et il est la conséquence d’une lésion aiguë ou d’une sur- charge au niveau du labrum, mais il peut aussi résulter d’une dysmorphie fémoro-acétabulaire préexistante ou d’une dysplasie résiduelle. La difficulté sera de faire la part des choses entre une atteinte primaire ou secondaire, notam- ment à l’analyse de l’imagerie, qu’elle soit standard ou sur l’IRM, et ainsi de déterminer la pathogénie de l’atteinte. Le tableau 3 tente de clarifier les rapports entre un PFAI et les caractéristiques anatomiques préexistantes ou induites au niveau de l’articulation coxo-fémorale. Dans le cadre d’une hanche anatomiquement normale, le PFAI résultera d’un traumatisme aigu, typiquement une flexion profonde qui pourrait apparaître par exemple dans le cadre d’un trau- matisme à ski, en trampoline, etc. Il peut aussi résulter d’une lésion microtraumatique répétée que l’on peut avoir chez le gymnaste qui, dans les mouvements de balance- ment itératifs, peut mettre en flexion non contrôlée son ar- ticulation coxo-fémorale. On peut l’observer aussi chez des adolescents jeunes incapables de contrôler d’une manière optimale leurs articulations lors d’exercices extrêmement intenses ou rapides. Face à des hanches qui présentent des lésions dysmorphiques, il faudra tenter de faire la part du primaire et du secondaire en recherchant des signes

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L’intensité Contrainte, force, aspect mécanique…

Le mode La fréquence, la fatigue La performance Réussite, épuisement… accident Tableau 1. Définition de la surcharge

Eléments extérieurs.

Individu Sexe, âge, stade de croissance, psychologie

Etat de normalité Dysmorphisme, dysplasie, malformation Etat pathologique Enfant malade… primaire ou secondaire Aptitude Morphologique… neuromotrice ? Tableau 2. Définition de la surcharge

Eléments concernant l’individu.

Figure 1. Conflit fémoro-acétabulaire en flexion, rotation interne et adduction

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d’éventuelles séquelles d’épiphysiolyses fémorales supé- rieures, des signes d’asphéricité, c’est-à-dire d’excentration entre l’axe du col fémoral et la tête fémorale pouvant in- duire un phénomène de type CAM (par conflit excentri- que), des pathologies de l’acétabulum, «trop englobant», qui génère des conflits beaucoup plus rapides dans les mouvements de flexion, voire d’extension, ou de dysplasie résiduelle. Il faudra aussi faire la part des choses sur des éléments ou des formations osseuses résultant de trauma- tismes itératifs ou de microtraumatismes au niveau des structures péri-articulaires (figure 2).

pathogénie delasurcharge

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L’articulation coxo-fémorale est donc menacée de sur- charge dès l’instant où elle n’est plus à même d’assurer «sa centricité». Cette centricité est la résultante du fonctionne- ment adéquat de l’ensemble des éléments entourant l’ar- ticulation, à savoir l’anneau acétabulaire qui doit être sans lésion, une anatomie normale des rapports coxo-fémoraux, une proprioception ou une aptitude à l’exercice optimale qui aura pour conséquence une cinématique physiolo- gique et ainsi une hanche centrée (figure 3). Face à une lé- sion labrale isolée, on observera une difficulté à assumer le centrage de la hanche par une altération de la proprio- ception liée aux lésions des microcapteurs proprioceptifs situés dans le labrum. Ainsi, la cinématique anormale, con- duisant à une perte de cette centricité, peut générer des lésions osseuses, acétabulaires ou fémorales (figure 4). De manière plus originale, il est probable qu’une forme d’inap- titude à l’exercice puisse générer, par l’intermédiaire d’une cinématique anormale, soit des atteintes du labrum secon- daire, mais en tous les cas une centricité altérée donnant la possibilité de générer des troubles ostéoarticulaires, fémo raux ou acétabulaires du fait de cette cinématique in- contrôlée (figure 5).

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• Origine traumatique aiguë isolée

• Résulte de lésions microtraumatiques… notion de fatigue

• Inaptitude neuromotrice (proprioceptive ?) Hanche dysmorphique

• Primaire

– Séquelle EFS (épiphysiolyse fémorale supérieure) – CAM primaire

– Rétroversion acétabulaire (PINCER) – Dysplasie résiduelle

• Secondaire

– Degenerative pistol grip deformation ?

– Lésion ostéocartilagineuse fémorale et/ou acétabulaire – Altération proprioceptive

Tableau 3. Rapports entre un PFAI et les caracté- ristiques anatomiques préexistantes

PFAI : Painfull femoro-acetabular impingement.

Figure 3. Centricité et cinématique normale

Figure 4. Lésion du labrum comme prémisse de l’excentricité et ultérieurement des lésions osseuses PFAI : Painfull femoro-acetabular impingement.

Figure 2. Lésion osseuse fémorale (A) et/ou acéta- bulaire (B)

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On comprend donc que la prise en charge de ces lé- sions de surcharge chez l’enfant ou l’adolescent, au niveau de la hanche principalement, nécessite une bonne com- préhension de la pathogénie dans la mesure du possible et, dans tous les cas, un traitement conservateur s’avère impératif, à moins bien sûr de l’observation ou de la mise en évidence de troubles morphologiques préexistants. Il est en outre clair que la vie sportive doit être réorganisée.

conclusion

Dans la notion de surcharge articulaire liée au sport, l’agression des structures myo-articulaires résulte certaine- ment, en partie, de l’inadéquation de l’activité, comme on l’a montré dans l’introduction, mais il est fort probable qu’une inaptitude à réaliser cette activité soit aussi à l’ori- gine du développement des lésions de surcharge. Il est par ailleurs clair que la présence de troubles morpholo- giques, anatomiques ou malformatifs préexistants aug- mente les risques de développer ces phénomènes de sur- charge et leurs conséquences. Le traitement global de cette surcharge myo-articulaire nécessite certainement une adaptation de l’adéquation de l’activité, en tenant compte de ces différentes caractéristiques, à savoir : le sport est-il bien indiqué à la morphologie de l’enfant ou à son psy- chisme ? L’intensité est-elle adaptée à son âge, à sa résis- tance physique ? La fréquence des entraînements, la pré- sence de compétitions hebdomadaires ne génèrent-elles pas une dimension de fatigue qui nécessiterait une adap- tation de l’entraînement ? De plus, n’y a-t-il pas des exi- gences, en termes de performance, qui soient exagérées, voire que l’enfant n’est-il pas victime d’une sur-stimulation pour atteindre la réussite ou au contraire, reprendre l’acti- vité après une période de traumatisme ?

L’aptitude à réaliser une activité, afin de prévenir le dé- veloppement de lésions de surcharge, nécessite de pren- dre en compte, face à l’enfant, son stade de développe- ment, l’éventuelle présence de troubles dysmorphiques ou anatomiques, son état pathologique et ses capacités sensitivo-motrices.

L’évaluation des capacités sensitivo-motrices est quel- que chose de complexe et il est vrai qu’on a longtemps pensé que l’adolescent bénéficiait finalement, à peu de

chose près, de capacités neuromusculaires proches de celles de l’adulte à poids égal. Un travail récent publié en avril 2011 montre que le développement sensoriel de l’adoles- cent est beaucoup plus variable qu’il n’y paraît.⁵ En effet, l’adolescent est plus sensible sur le plan visuel aux stimuli extérieurs, il va donc être facilement distrait par le public, par une lumière inadéquate, par exemple dans une salle de gymnastique. Les capacités proprioceptives continuent de progresser bien au-delà de l’âge de onze ans, alors que l’on avait tendance à imaginer que celles-ci étaient stables à partir de l’acquisition de la marche complexe, soit vers 8-9 ans. Le développement de la fonction vestibulaire so- phistiquée semble plus précoce chez la fille, alors qu’il est bien connu que l’intégration multisensorielle est possible chez l’enfant dès l’âge de quatre ans. La vitesse de réaction, nécessaire à corriger des troubles de position, de déséqui- libre, va continuer à progresser de l’adolescence à l’âge adulte, et ceci par maturation des voies corticales et ainsi, par l’élaboration non seulement de phénomènes réflexes, mais de phénomènes cognitifs liés à l’entraînement. La coordination de l’adolescent est bien développée et de manière rapide, mais est souvent altérée par la présence de réflexes «anciens» posturaux, qui vont perturber le con- trôle volontaire des réponses motrices adéquates.

Dans l’évaluation d’une lésion de surcharge sportive chez l’enfant ou l’adolescent, il est donc impératif de pren- dre en compte non seulement les caractéristiques indivi- duelles de l’enfant : son sexe, son âge, son stade de crois- sance, sa psychologie, la présence ou non de pathologies préexistantes ou de troubles anatomiques, mais il nous paraît fondamental d’évaluer l’enfant d’un point de vue sensori-moteur ; ceci peut être réalisé par des bilans phy- siothérapeutiques ou par des tests d’aptitude réalisés par des médecins du sport. Inutile «de forcer» un maladroit à devenir une star de la gymnastique aux agrès, si d’emblée il n’en a pas les capacités neuromotrices.

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Figure 5. Altération ou immaturité proprioceptive à l’origine de l’altération de la cinématique

Bibliographie

1 * Zambelli PY, Brégou A. Overuse injuries of the hip in adolescents. Rev Med Suisse 2010;6:1484-8.

2 Orava S, Virtanen K. Osteochondroses in athletes. Br J Sports Med 1982;

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3 Gerrard DF. Overuse injury and growing bones : The young athlete at risk.

Br J Sports Med 1993;27:14-8. Review.

4 Micheli LJ, Klein JD. Sports injuries in children and adolescents. Br J Sports Med 1991;25:6-9. Review.

5 ** Quatman-Yates CC, Quatman CE, Meszaros AJ, Paterno MV, Hewett TE. A systematic review of sensorimotor function during adolescence : A de- velopmental stage of increased motor awkwardness ? Br J Sports Med 2011 Apr 1, epub ahead of print.

* à lire

** à lire absolument

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