attestation médicale version allemande

(1)

Nachweis vor der einschreibung für eine sportliche freizeit aktivität beim SUAPS von Nantes

Vor dem ausfüllen und unterschreiben des nachweises beantworten sie bitte folgende fragen :

JA (1) NEIN (2) Reicht ihr letzter arztbesuch länger als zwei jahre zurück

(mit einer untersuchung des blutdrucks und der herzfunktion) ?

Hat man bei Ihnen bereits einen herzklappeufeliler festgestellt ?

Sind bei Ihnen jemals folgeude symtome aufgetreten : - Schmerzen im brustkorb im ruhezustand - Schmerzen im brustkorb unter anshenguwg - Ungeklärtes unwohlsein, ohnmachtsanfälle

Gibtes in Ihrer familie vorkommen plötzlicher todesfälle in jungen jahren (unter 45 jahren) ?

Gibt es in Ihrer familie vorkommen eines herzleidens und bluthochdrucks in jungen jahren (unter 45 jahren) ?

Hat ihnen ein arzt jemals ihre sportliche aktivität eiugeschränkt oder untersagt ? Sind sie in stetiger behandlung (wegen diabetes, asthma, bluthochdruck, anderes… )

?

(1) Sollten sie eine dieser fragen mit JA beantwortet haben, ist es notwendig, einen arzt aufzusuchen und von ihm ein ärztliches attest für die teilnahme am sport vorzulegen.

( 2 ) Sollten sie all diese fragen mit NEIN beantwortet haben, unterschreiben sie die folgende erklärung

Ich,………, geboren am, ………., versichere, dass bei mir bis zum heutigen tag keine gesundheitlichen einschränkungen den freizeitsport beheffend aufgeheter sind. Ich entlaste den SUAPS von Nantes von sämtlicher verantwortung im falle vor unerwarteter körperlicher probleme bei sportveranstaltunger im rahmen der universitären

aktivitäten im jalir 2006-2007. Ich versichere ebenfalls, dass die auskünfte vollständig uud korrekt sind. Ich erkenne an, dass ich füt eive falsche aussage selber hafte und dies gefälirlich für meine gesundheirt sein kann.