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Collaboration
interprofessionnelle
C’est une évidence pour beaucoup de gens : le généraliste de demain travaillera en équi pe et le mythe du travailleur solitaire fera place à celui du collaborateur. Il ne dira plus «mon patient» mais «notre patient». Clairement, pour les auteurs d’un récent article des Annals of Family Medicine,1 cela préviendra le burn- out du médecin isolé, par trop attaché à son image de sauveur tout puissant. Mais pour en arriver au nouveau paradigme, il faudra que plusieurs personnes de professions dif- férentes partagent des buts et une vision commune, soient capables de reconnaître les divergences, les valeurs de chacun, mais aussi leur interdépendance ; puissent claire- ment définir les tâches des multiples profes- sions. Il faudra une formalisation ou une struc- turation des soins avec des procédures de documentation et d’échange de l’information, sans oublier le pilote dans l’avion, nommé ici leadership : partage, internalisation, formali- sation et gouvernance sont les mots-clés de la coprofessionnalité.2 Des tâches clairement protocolées seront accomplies sous la res- ponsabilité du pharmacien ou de l’infirmière.
Le colloque singulier patient-médecin sera carte blanche
Dr Daniel Widmer Médecine générale FMH Médecine psychosomatique et psychosociale ASMPP 2, avenue Juste-Olivier 1006 Lausanne
drwidmer@belgo-suisse.com
point de vue
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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 4 avril 2012 771 remplacé par des guidelines développées en
commun.1 Il faudra bien sûr revoir la loi sur la responsabilité et accommoder la législation.1
Que deviendront la relation personnelle et la continuité des soins placées encore en 1989 au centre des compétences du généra- liste par Mc Whinney ? 3 Plus tard dans les années 2003-2005, Saultz 4-6 avait démontré l’importance de la continuité des soins dans une relation personnalisée avec le généraliste, reprenant l’idée de McWhinney 3 «qu’un mé- decin ne peut être substitué à un autre com me la pièce remplaçable d’une machine». Saulz distinguait clairement la continuité de la per- sonne de celle du dossier, située, elle, au pre- mier plan des réflexions du managed care. Il constatait dans cette continuité interperson- nelle un avantage pour la satisfaction des pa- tients, pour l’attitude préventive du médecin et pour la diminution du recours aux consulta- tions d’urgence et à l’hospitalisation.
Que s’est-il passé en neuf ans pour que l’on remette en question drastiquement le con cept de continuité personnelle,7 en affirmant que
«la recherche a lié la continuité avec la satis- faction du patient mais qu’il manque de l’évi- dence concernant l’impact sur les conséquen- ces cliniques (outcomes)» ? Pour cela, Ridd 7 crée une grille mesurant la profondeur de la relation médecin-patient, basée essentielle- ment sur une vision où le conflit est exclu : le docteur m’accepte comme je suis, il me prend au sérieux, je me sens relaxe avec lui… Il sou- haite mettre en rapport cette grille avec des indices de résultat (outcomes).
Ce qui s’est donc passé en quelques an- nées, indépendamment de l’importance prise par l’homo oeconomicus, cette fable du dé- cideur rationnel, et par l’extension d’une vision managériale de nos activités, c’est peut-être
une modification beaucoup plus profonde des gens eux-mêmes, telle que décrite par le so- ciologue Jean-Claude Kaufmann : le «pauvre individu est infiniment moins autonome qu’il ne l’imagine, infiniment moins rationnel, infini- ment moins unifié».8 L’identité est fluide et l’on passe de l’une à l’autre non sans agacement : le même agacement que ressent le vieux géné raliste balintien face au monde du mana- gement et du consumérisme zappeur. Faudra- t-il renoncer à la continuité personnelle parce que le monde et les gens ont changé ? Ont-ils changé à ce point ?
Ce n’est pas certain si l’on observe combien la réflexion balintienne peut rendre compte des achoppements du managed care. Der- rière toute plainte manifeste, il y a une plainte inorganisée dont les protocoles ne peuvent rendre compte. La maladie n’est le plus sou- vent pas une entité essentielle mais un com
promis, une coconstruction narrative : la linéa- rité des guidelines n’en tient pas compte. Si le thérapeute n’est pas conscient que la consul- tation se joue sur deux niveaux, on en arrivera à la confusion des langues, ce grand malen- tendu. Le diagnostic peut être manifeste tel qu’exprimé par le CIM10, mais aussi diag nos
tic en profondeur, faisant référence à l’histoire du patient. Diverses professions avec de gran- des compétences ont chacune une idée pré-
cise de ce qui est le bien du patient et Balint a appelé cela la fonction apostolique. Tous ces gens rivés à leur agenda et n’écoutant plus les priorités du patient, devront souvent renon- cer au maximum optimal pour rendre la relation prioritaire. La responsabilité d’une personne est sans doute indispensable pour éviter la dilu tion des responsabilités et la collusion de l’anonymat. L’individu zappeur et à l’identité morcelée est peut-être plus que jamais avide de continuité dans cette relation personnelle sur le long terme que Balint appelait la société à investissement mutuel. Quant au burn-out, il n’est pas certain que le fait de travailler en collaboration en protégera les soignants. Je suis toujours frappé, dans les équipes de CMS (centres médico-sociaux), de voir à quel point l’investissement personnel, affectif, émotionnel des thérapeutes est important. Il sera indis- pensable dans ces nouvelles équipes pluri- disciplinaires d’avoir un cadre conceptuel qui puisse nous aider à en tenir compte. Et pour cela Balint n’a pas vieilli.
1 Saba GW, et al. The myth of the lone physician : Toward a collaborative alternative. Ann Fam Med 2012;10:169- 73.
2 D’Amour D, et al. A model and typology of collaboration between professionals in health care organizations.
BMC Health Serv Res 2008;21:1-14.
3 McWhinney IR. A textbook of Family Medicine. New York : Oxford University Press, 1989.
4 Saultz JW. Defining and measuring interpersonal conti- nuity of care. Ann Fam Med 2003;1:134-43.
5 Saultz JW, Albedaiwi W. Interpersonal continuity of care and patient satisfaction : A critical review. Ann Fam Med 2004;2:445-51.
6 Saultz JW, Lochner J. Interpersonal continuity of care and care outcomes : A critical review. Ann Fam Med 2005;3:159-66.
7 Ridd MJ, et al. Patient-doctor depth-of-relationship scale : Development and validation. Ann Fam Med 2011;9:538- 45.
8 Kaufmann JC. Quand Je est un autre. Pourquoi et com- ment ça change en nous. Paris : Armand Colin, 2008.
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