Quand la morphine ne suffit plus...

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 231 douleursnociceptives

et douleurs

neuropathiques

La stimulation excessive des récep­

teurs tissulaires transmise par un sys­

tème nerveux intact est la base de la dou­

leur nociceptive. Elle évoque une atteinte musculaire, osseuse, viscérale, vasculaire et/ou articulaire.

La douleur nociceptive est l’indication habi­

tuelle de l’utilisation de la morphine. La dou­

leur neuropathique (DN4 +) n’est modifiée que faiblement par cette substance. La mor­

phine ne devrait pas être utilisée lors de douleurs médicalement non expliquées sans avoir exploré auparavant d’autres fac­

teurs responsables des souffrances expri­

mées par un corps douloureux. En effet, ces patients sont à risque de développer une escalade rapide du dosage de mor­

phine et une dépendance en recherchant un soulagement à leurs maux.

antalgiques opioïdes

La morphine est un opioïde qui agit au ni­

veau périphérique, médullaire et central. Elle est la molécule de référence. Sa biodispo­

nibilité par voie orale est de 20 à 40%.

• Les agonistes purs (codéine, tramadol, morphine, fentanyl, oxycodone (Oxycontin, Targin)), activent les récepteurs m sans effet plafond ;

• la buprénorphine n’active que partielle­

ment les récepteurs m avec un effet antago­

niste sur les récepteurs k. Son efficacité est limitée car il existe un effet plafond ;

• les agonistes-antagonistes (nalbuphine, pentazocine) activent de façon partielle les récepteurs k et exercent un effet antago­

niste sur les récepteurs m. L’effet antalgique est plafonné ;

• 60 mg de codéine ou de dihydrocodéine (deux comprimés de Codafalgan) corres­

pondent à 10 mg de morphine ;

• un comprimé de tramadol à 50 mg (ou vingt gouttes ou quatre pressions avec pom­

pe de dosage) correspond à 10 mg de mor­

phine ;

• un comprimé à 5 mg d’oxycodone (Oxy­

contin) correspond à 7,5 mg de morphine.

La forme orale (Oxynorm) est rapidement absorbée, avec un risque de dépendance ;

• pour l’hydromorphone (Palladon, Jurnista) un comprimé à 4 mg correspond à 30 mg de morphine ;

• un patch de fentanyl transdermique à 25 mg/h/72heures correspond à une dose de 60 mg de morphine orale par jour.

tolérance ethyperalgésie La tolérance à la morphine se traduit par une diminution de l’effet antalgique, une dose plus importante est nécessaire pour obtenir un effet équivalent.

L’hyperalgésie induite par les opioïdes est définie comme un état de sensibilisa­

tion nociceptive causée par l’exposition aux opiacés. Cette condition est caractérisée par une réponse paradoxale, par le biais de laquelle un patient recevant des opiacés pour le traitement d’une douleur devient plus sensible à certains stimuli douloureux (abais­

sement du seuil douloureux). La douleur ressentie peut être la même ou différer de la douleur de base. L’hyperalgésie et la tolé­

rance pourraient expliquer la perte d’effica­

cité des opioï des chez certains patients.

Dans la période périopératoire, l’hyperal­

gésie est prévenue par l’administration de faibles doses de kétamine par voie intravei­

neuse. La kétamine bloque les récepteurs NMDA (N­méthyl­D­aspartate) et induit la libération de glutamate activant le système GABAergique. Chez les patients souffrant d’une douleur chronique, l’administration in­

tra veineuse est aussi possible en ambula­

toire dans un cadre surveillé et spécialisé.

La kétamine a été utilisée dans le cadre d’états dépressifs modérés à sévères avec des résultats intéressants.

dépendance

Tous les opioïdes, qui se révèlent effica­

ces comme analgésiques, engendrent une dépendance, y compris le tramadol et la codéine. Une consommation régulière peut entraîner rapidement une dépendance psy­

cho logique et physique nécessitant une

augmentation des doses pour ressentir les mêmes effets et éviter les symptômes de sevrage. L’utilisation de la clonidine et la ké­

tamine est indiquée dans des cas sélec­

tionnés, sous surveillance spécialisée.

lidocaïne et capsaïcine La perfusion intraveineuse de lidocaïne a fait ses preuves comme antalgique dans la période postopératoire. Les concepts neuro­

physiologiques récents permettent de mieux comprendre son rôle diagnostique et théra­

peutique dans les douleurs neuropathi ques.

Son administration nécessite une surveil­

lance spécifique, notamment cardiovascu­

laire.

La capsaïcine 8% est indiquée pour les douleurs neuropathiques périphériques. Son application doit être réalisée par un person­

nel formé à cet effet.

traitementinterventionnel Le traitement interventionnel de la dou­

leur a pour but de localiser la source dou­

loureuse pour ensuite effectuer un traite­

ment ciblé chez un patient suivi dans une consultation interdisciplinaire. L’infiltration fait partie d’une approche diagnostique et thé­

rapeutique. Les informations relatives aux limitations et complications des gestes tech­

niques sont fournies au patient sous la for me d’une information appropriée afin qu’il don ne son consentement.

Blocs des branches médianes

Les blocs des branches médianes sont réalisés à la recherche d’une douleur due à une atteinte de l’articulation zygapophysai re au niveau cervical, thoracique et lombaire, en utilisant des injections d’anesthésiques locaux et en évaluant la modification de l’in­

tensité de la douleur et de la mobilité de la région concernée. Ce geste est réalisé sous contrôle radioscopique, en injectant un pro- duit de contraste non ionique dont la diffu­

sion est visualisée en temps réel. Un bloc est positif si la xylocaïne et la bupivacaïne apportent un soulagement d’au moins 80%

de la douleur pendant le temps correspon­

dant à la demi­vie de l’anesthésique local utilisé et permettant une amélioration du mouvement. La surveillance postinterven­

Quand la morphine ne suffit plus…

Quadrimed 2012

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 231-2

P. Zangger

Dr Patricia Zangger FMH Anesthésiologie Hôpital du Valais Site de Martigny 1920 Martigny patricia.zangger@hin.ch

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232 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 0 tionnelle est indispensable pour objectiver

le résultat. La dénervation de ces branches médianes est réalisée après deux blocs diagnostiques positifs chez un patient bien sélectionné et en utilisant une technique reconnue et validée.

Injections de stéroïdes et infiltrations d’anesthésiques locaux

L’injection de stéroïdes dans les articula­

tions zygapophysaires n’a que peu d’éviden­

ce scientifique. Paradoxalement, son utili­

sation courante montre une efficacité dans un certain groupe de patients souffrant de lombalgie. L’injection des stéroïdes peut être effectuée au niveau des articulations sacro­

iliaques, des épaules et autres articulations à but diagnostique et thérapeutique. Pour la hanche, seule l’utilisation des anesthésiques locaux est recommandée.

L’infiltration péridurale est indiquée dans le cas d’une radiculalgie associée à une hernie discale et en cas de canal lombaire étroit symptomatique. L’évidence scientifi que est difficile à établir en raison d’une grande varia bilité de la localisation de la lésion, la sévérité des symptômes et la diversité des techniques interventionnelles utilisées.

L’infiltration périradiculaire d’anesthési ques locaux au niveau foraminal est indiquée dans l’évaluation d’une douleur radiculaire.

L’association des corticoïdes permet un sou­

lagement prolongé de la douleur. Ce geste a été à l’origine de plusieurs complications neurologiques sévères, notamment au ni­

veau cervical et lombaire haut en l’absence d’une vision radioscopique associée à une soustraction digitale, que permet de visua­

liser en direct la diffusion du produit de contraste non ionique.

autres techniques

Chez les patients cancéreux, l’alcoolisa­

tion du plexus cœliaque a été un traitement validé des douleurs secondaires à l’enva­

hissement local de la maladie, permettant de les contrôler et de réduire la prise de morphiniques. La vertébroplastie permet un soulagement important de la douleur lors de tassement vertébral et/ou de métastase osseuse.

La neuromodulation utilise deux techni­

ques : la stimulation médullaire (SM) et l’ad­

ministration intrathécale de morphine et ba­

clofène.

La SM est validée en cas de douleurs neuropathiques comme le syndrome dou­

loureux régional complexe, la douleur post­

zostérienne rebelle, la radiculalgie persis­

tante après chirurgie du rachis et les trou­

bles vasculaires périphériques.

Dans le cadre du traitement de l’angine, la SM est une technique possible pour les

patients souffrant de douleurs sévères ré­

fractaires chez qui les traitements antiangi­

neux et les interventions de revascularisa­

tion, telles que l’angioplastie et le pontage coronarien, se sont avérés inefficaces.

La stimulation du nerf occipital est une technique émergente dans le traitement des algies vasculaires de la face pour les pa­

tients réfractaires à tout traitement médica­

menteux. La stimulation des nerfs sacrés (S3) et/ou pudendal est utilisée lors des douleurs pelviennes réfractaires.

L’administration intrathécale des morphi­

niques est limitée chez le patient douloureux chronique non cancéreux et nécessite une information détaillée concernant les effets indésirables du médicament tels que des troubles hormonaux et de la libido, une in­

suffisance gonadique (86%) et cortico-sur­

rénalienne (17%), des œdèmes. L’évaluation multidisciplinaire de la douleur chronique rebelle doit permettre d’exclure les contre­

indications sérieuses, telles que la toxico­

manie et les problèmes psychiatriques, à ce traitement.

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