En réponse à une crise économique devenant chaque jour plus inquiétante, dans la plupart des pays européens le politique se replie. Tout en refilant la patate chaude du pouvoir gouver- nemental à des experts, au moins à des éco- nomistes-politiciens, comme en Grèce ou en Italie. Avec l’espoir que les difficiles décisions devenues «nécessaires» revêtent une parure scientifique, donc acceptable. Et dans le but de satisfaire aux exigences des marchés qui, on le sait, sont des dieux exigeants, n’aimant rien tant que le sacrifice du doute démocra- tique à la raison économique.
En médecine aussi s’observe une tendance à l’abandon du pilotage politique au profit d’une gouvernance par l’expertise économique. La crise n’y a certes pas les dettes pour origine, ni même la concurrence mondialisée. Mais un problème assez proche : celui d’une brutale li- mitation du financement. A quoi s’ajoute une source commune de déstabilisation : la pro- fon deur des ruptures symboliques. Nous nous imaginions que les pays développés resteraient, par une sorte de droit acquis, dans le peloton de tête des économies mondiales. Nous avions tort. De même, nous pensions, un peu naïve- ment, que nos systèmes de santé se dirigeaient vers une forme inéluctable de progrès. Il nous faut déchanter. Le futur se montre incertain.
Aux ruptures symboliques s’ajoutent les rup- tures technologiques. Elles bouleversent l’en- semble des conditions de vie et changent les règles des systèmes (social ou de santé). Il faudrait inventer une nouvelle manière de faire
«système» justement. Repenser l’organisation démocratique, ouvrir des débats d’une ampleur inédite, portant sur tous les domaines de l’être- ensemble, mais aussi sur les manières de pro- duire des biens et de la culture. Rien de cela n’arrive. On bricole avec du vieux.
Le meilleur moyen pour éviter de prendre des risques politiques, dans les temps troublés qui sont les nôtres, c’est d’invoquer les bienfaits de la concurrence et de renforcer le pouvoir administratif. C’est de faire comme si ces deux attitudes permettaient d’éviter de définir des buts. Et de sous-entendre que leurs bénéfices reposent sur des bases scientifiques incon- testables. Ce qui est faux.
Prenez un exemple. En Grande-Bretagne une controverse fait rage : l’augmentation de la concurrence dans le système de santé, soute- nue à grands renforts de mesures gouverne- mentales, est-elle un succès ou un échec ? A- t-elle amélioré ou non la qualité des soins ? Dans un article publié la semaine dernière par le BMJ,1 deux économistes de la London School of Economics fouillent avec minutie les preuves. Ils répondent qu’on ne sait pas. Que ça dépend des méthodes d’analyse.
Il en existe deux principales. Celle qui pro- cède en étudiant les effets directs du marché.
Lorsqu’elles suivent cette méthode, les études concluent que la concurrence est inefficace.
Et qu’en plus, il n’est pas sûr qu’elle se trouve là où elle est censée être. Les auteurs de l’article soulignent en effet «combien il est difficile de concevoir et de mettre en place une véritable concurrence». Et combien il est rare d’être con s- cient du problème. L’autre méthode est éco- nométrique. En utilisant cette méthode, les étu- des montrent que la concurrence «améliore la qualité observée (les listes d’attente)». Mais elle le fait au prix de «la qualité inobservable (le taux de mortalité hospitalière)». Ces résultats miti- gés sont d’autant plus crédibles, concluent les auteurs, qu’ils corroborent ceux d’autres mon- trant eux aussi que «le marché (hospitalier) in- térieur produit peu de bénéfices».
Pour souligner à quel point rien n’est simple, les auteurs rappellent que d’autres questions res- tent ouvertes. Par exemple : quel est le rapport coût-efficacité de la concurrence ? Est-elle aussi efficace, à investissements égaux, que d’autres procédures visant l’amélioration de la qualité ? Mais interroger ainsi la concurrence ne si- gnifie pas, concluent les auteurs, qu’il faille jeter l’eau du bain avec le bébé. On peut même en- visager de garder le bébé : la concurrence pos- sède aussi des vertus. Qu’elle soit efficace ou pas, elle représente une manière d’introduire le choix du patient «comme une fin en soi».
Car oui, la possibilité pour les patients de maî- triser les conditions des soins qu’ils reçoivent est une qualité première. Complexe, quasi im- possible à mesurer, mais fondatrice du sens même de l’aventure humaine.
La concurrence n’est qu’une condition de sa possibilité. Il ne suffit pas de mettre en compé- tition rangée les hôpitaux pour qu’ils s’ouvrent à la spécificité de chaque personne. Loin de là.
Ce qu’il faut en plus, c’est que les règles du jeu puissent elles aussi changer, d’un changement qui, forcément, déplaira à certains pouvoirs constitués et aux experts qu’ils emploient.
Nous voilà au cœur de l’affaire. Pourquoi le sys- tème de santé ne peut-il se laisser piloter par des cris de guerre idéologique – plus de con- currence ! – pas davantage d’ailleurs que par des technocrates, aussi compétents soient- ils ? Parce que le futur s’ouvre sur des ques- tions dont les réponses doivent être discutées.
Il s’agit d’adapter les institutions au débat, plu- tôt que de les construire comme d’immenses machines à performer selon la notion abstraite de concurrence économique.
Quelles forces mettre dans l’accompagne- ment humain et relationnel des malades ? Quel- le préférence accorder aux patients vulné- rables, aux maladies rares ? Combien investir
dans les technologies de pointe ? Comment organiser la transparence des données, sans rien cacher d’important, sans créer de biais, d’injustices, de nouvelles zones d’ombre ? N’ima- ginons pas qu’il y ait à ce genre de questions des réponses «adéquates» ou que le marché et la concurrence vont nous en fournir qu’ils sortiraient de leurs propriétés intrinsèques.
Comme le remarque un article étudiant les ef- fets des DRG en Allemagne,2 on peut dire qu’ils ont représenté pour les hôpitaux une force
«d’innovation administrative». Mais partout où leur introduction n’a pas été accompagnée d’innovations médicales – de possibilités de repenser l’activité clinique – les médecins ont eu tendance à s’y opposer. Eux-aussi ont be- soin d’exister par une maîtrise de leur destin.
En Suisse, quantité de colloques – mettant en scène la même gentille troupe d’orateurs aux Powerpoints pétillants – sont organisés en cette fin d’année pour chanter la gloire des DRG et expliquer aux médecins qu’ils ne doivent y voir qu’une péripétie sur la route du progrès admi- nistratif. Cette simagrée commence à bien faire.
Quand va-t-on évoquer la médecine ? Quand va-t-on parler de la vision du monde qui est en jeu ?
Dans une interview récente,3 Jürgen Habermas explique que le grand danger pour la commu- nauté européenne, serait de passer «d’une Europe de gouvernement à une Europe de la gouvernance». Le même péril guette la méde- cine. Chez elle aussi existe un déséquilibre croissant entre la politique – les choix démo- cratiques – et les impératifs économiques ja- mais discutés.
La contestation radicale (et inquiétante) du rôle de la politique n’est pas le fait de la tech- nique. Elle s’organise en amont. Elle vient d’une mainmise progressive sur tous les domaines de la vie humaine par «la logique de l’écono- mie et de la marchandise». Gouverner, c’est avant tout refuser cette fatalité. C’est, autre- ment dit, con tester qu’il n’existe qu’une solu- tion possible à un problème alors que l’on a artificiellement réduit le champ dans lequel il se pose.
Bertrand Kiefer
Bloc-notes
2320 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 novembre 2011
1 Bevan G, Skellern M. Competition between hospitals and clinical quality. BMJ 2011;343 :940-3.
2 Ridder HG, et al. Differences in the implementation of diagnosis-related groups across clinical departements : a german hospital study. Health Serv Res 2007;42:2121- 39.
3 Hbermas J. «Le joli mot de "gouvernance" n’est qu’un euphémisme pour désigner une forme dure de domina- tion politique». Le Monde du 18 novembre 2011, 19.
Abandon de gouvernement
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