N° de contrat AG2R Prévoyance : P Catégorie de personnel : 011 021
1/ Affiliation
Je soussigné(e), Mr Mme
Nom de naissance :
________________________________________________________________________________Nom marital :
____________________________________________________________________________________________Prénom(s) :
_______________________________________________________________________________________________Adresse :
___________________________________________________________________________________________________Code postal :
Ville :
___________________________________________________________________________________________________________Date de naissance : N° Sécurité sociale :
Date d’entrée dans l’entreprise :
Date de suspension du contrat de travail :
Demande à adhérer au maintien de garanties prévu au régime complémentaire (la cotisation est payable mensuellement à terme d’avance).
Effet de la garantie Date de début : Date de fin :
Bulletin d’affiliation au maintien de garantie
CCN de la Branche de l’aide, de
l’accompagnement, des soins et des services à domicile (BAD) [IDCC : 1516 - Brochure n° 3249]
Capital décès, rente éducation, congé non rémunéré
Retour du document : AG2R LA MONDIALE - Centre de gestion de Chartres - TSA 37001 - 59071 ROUBAIX CEDEX 1
Pour tout renseignement : 0 969 32 2000
AG2R Prévoyance, institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - Membre d’AG2R LA MONDIALE et du GIE AG2R - 14/16 bd Malesherbes 75008 PARIS - SIREN 333 232 270.
00003509-211117-01
Protection des données à caractère personnel
Comment et pourquoi sont utilisées les données à caractère personnel ? Les données à caractère personnel sont collectées et traitées par votre organisme d’assurance, membre d’AG2R LA MONDIALE, au titre de la passation, de la gestion et de l’exécution du contrat, ainsi nous utilisons : des données relatives à l’âge, à la situation familiale ou professionnelle, à la santé qui sont nécessaires pour l’étude des besoins et des profils afin de proposer des produits et des services adaptés, les données de santé ne sont collectées et traitées que pour les garanties santé et prévoyance ; les coordonnées de contact et informations bancaires pour la gestion administrative, technique et commerciale du contrat et des services associés.
Elles peuvent également être utilisées pour poursuivre les intérêts légitimes de votre organisme d’assurance, de développement des activités et d’amélioration continue des produits et services offerts à nos adhérents au travers de : la réalisation d’analyses et d’études portant sur le fonctionnement des contrats pour mettre au point de nouvelles offres de prévoyance, santé, épargne retraite, et autres assurances, individuelles ou collectives ; la mise en œuvre d’opérations de prospection, commerciales ou promotionnelles, et de fidélisation en fonction de l’analyse de votre situation personnelle, familiale ou professionnelle et de vos contrats ; la lutte contre la fraude, notamment à partir de la détection d’anomalies dans le fonctionnement des contrats, pouvant conduire à l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude.
Elles sont enfin traitées pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires de votre organisme d’assurance, notamment : la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme ; les déclarations obligatoires auprès des autorités et administrations publiques.
Votre organisme d’assurance peut être amené à mettre en œuvre des traitements automatisés ou de profilage fondés sur l’analyse des données, notamment afin de répondre à des obligations de conseil, de déterminer les garanties et prestations applicables et de proposer des contrats et produits adaptés.
Les données collectées au moyen d’un formulaire papier ou en ligne et signalées comme obligatoires sont nécessaires à la gestion des garanties et services prévus au contrat, l’organisme d’assurance ne sera pas en mesure de les mettre en œuvre si ces informations sont mal renseignées.
Dans le cadre de la gestion du contrat, l’organisme d’assurance est susceptible de recevoir des données à caractère personnel en provenance du souscripteur.
Les données nécessaires à la gestion du contrat et des services associés sont conservées pendant la durée du contrat et jusqu’à expiration des délais de prescription légale.
Dans le cadre de ces traitements, les données sont transmises aux services en relation avec les bénéficiaires, aux membres d’AG2R LA MONDIALE, et le cas échéant à ses sous-traitants qui interviennent dans la réalisation des finalités énoncées, aux réassureurs du contrat.
Quels sont les droits et comment les exercer ?
Vous pouvez demander l’accès aux données vous concernant et leur rectification. Vous disposez, sous certaines conditions, d’un droit à l’effacement et à la portabilité de ces données, ainsi que de la possibilité d’obtenir la limitation de leur traitement. Vous avez également la faculté de définir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.
Vous disposez, en outre, du droit de vous opposer au traitement de vos données
conformément aux dispositions légales et réglementaires, et notamment à leur utilisation à des fins de prospection commerciale. Ces droits peuvent être exercés en adressant un courrier accompagné d’un justificatif d’identité à AG2R LA MONDIALE, à l’attention du Délégué à la protection des données, à l’adresse postale suivante : 154 rue Anatole France, 92599 Levallois- Perret CEDEX ou par courriel à [email protected]
Pour les données traitées au titre de la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, les droits d’accès s’exercent auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL), 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS.
Votre organisme d’assurance apporte la plus grande attention aux données personnelles, néanmoins vous considérez que le traitement des données vous concernant constitue une atteinte à vos droits, vous disposez de la faculté d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.
Nous vous informons de l’existence de la liste d’opposition au démarchage téléphonique
« Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://conso.bloctel.fr/
Pour en savoir plus sur notre politique de protection des données personnelles : https://www.ag2rlamondiale.fr/protection-des-donnees-personnelles
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Prévoyance
2/ Rémunérations brutes perçues au cours des 12 mois précédant la date de suspension du contrat de travail
Mois Rémunération mensuelle brute
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Mois Rémunération mensuelle brute
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Fait à :
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Signature du salarié
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
Cachet et signature obligatoires de l’entreprise
Mandat de prélèvement
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’entreprise d’assurance figurant ci-dessous à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’entreprise d’assurance.
Identifiant Créancier SEPA FR1230Z387018
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Compte à débiter – Paiement récurrent BIC (Bank identification code)
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IBAN (International bank account number)
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Numéro de Sécurité sociale de l’assuré
Fait à :
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___________________________________________________Signature du titulaire du compte à débiter : Coordonnées du titulaire du compte à débiter
Nom :
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