Les inégalités en matière de santé publique
Sergueï CHICHKINE
Troisième conférence franco-russe sur les sciences sociales
Les inégalités socio-économiques et pauvreté dans le monde moderne : mesures, dynamiques et perspectives à l’ère des incertitudes
Moscou, 21 octobre 2021
Cette étude a été réalisée dans le cadre du Programme de recherches fondamentales de l’EHESE
Auteurs :
Bykov A., Krassilnikova M., Pankratova O., Rakouta N., Chichkine S.
2021
Objet et but de l’étude
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L’étude a pour objet d’analyser deux aspects des inégalités en matière de santé publique :
Inégalités en matière d’accès aux soins de santé
o différences existant entre les citoyens russes dans l’accès aux soins de santé
Inégalités en matière de financement des soins
o différences en matière de soins de santé assurés par l’État dans les différentes régions o différences en matière de dépenses personnelles pour le paiement des soins de santé
Objectif : analyse complète de l’état des lieux et de la dynamique des inégalités non-monétaires et monétaires en matière de santé publique et évaluation de leur perception par la population russe
Période analysée : 1994–2017 Pour une évaluation correcte de l’état actuel des problèmes d’inégalités en matière de santé, il est nécessaire de disposer non seulement des données des études empiriques récentes, mais aussi de bien comprendre les spécificités des inégalités qui ont caractérisé ce domaine juste avant la pandémie.
Высшая школа экономики, Москва, 2019
Base de recherche empirique
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• Données du Monitoring russe de la situation économique et de la santé publique (RLMS) de l’EHESE pour 1994–2016 ; (échantillons répétés (repeated sample), avec un groupe d’études divisé (split-panel) – 7 000 ménages)
http://www.hse.ru/rlms
• enquête publique sur l’attitude des personnes envers leur santé et sur la qualité des soins (en 2014, échantillon — 4503 personnes interrogées), réalisée par l’EHESE avec le Centre de sondage Levada ;
• enquête publique sur le mode de vie sain et la participation des personnes au financement des soins de santé (en 2017 г., échantillon — 4000 répondants), réalisée par l’EHESE avec le Centre de sondage Levada ;
• données officielles sur l’exécution des budgets des sujets de la Fédération de Russie, ainsi que des budgets du Fonds fédéral et des Fonds territoriaux
d’assurance maladie obligatoire.
Dynamique des différences sociales dans le recours aux soins de santé
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La dynamique des différences sociales dans le recours aux soins de santé (parmi les personnes ayant présenté un problème de santé) au cours des 30 jours précédant l’enquête, en fonction du type de lieu de résidence, %
41,6
48,5
42,9
34,1
37,4
45,9 47,5 46,7
47,7 47,4
42,8
34,3 35,6
41,2
40,9 41,6
45,1 42,0 39,9
31,1
35,0
44,3
39,2 39,6
41,1 39,8
38,2
31,3
33,9
36,5
33,1
38,3
1994 1998 2000 2003 2006 2010 2013 2016
Moscou et Saint-Pétérsbourg Grandes villes Villes moyennes Zone rurale
EHESE, Moscou, 2021
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Globalement, les inégalités sociales ne sont pas très prononcées, si on prend en considération l’ampleur des différences entre les principaux groupes socio-
démographiques de la population dans leur recours aux soins de santé.
La dynamique de ces différences correspond aux différentes périodes de développement économique du pays.
• dans les années 1990 ces différences étaient en train de se renforcer,
• pendant la période de croissance économique elles ont commencé à diminuer,
• une nouvelle augmentation est constatée ces dernières années, due au ralentissement de la croissance économique.
Dynamique des différences sociales dans le
niveau de recours aux soins de santé
Fréquence des principales raisons du renoncement à la consultation d’un médecin, par groupes socio-
démographiques en 2017, 2017, en % par rapport au nombre total des répondants
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Lors d’un problème de santé, plus de la moitié des personnes ne font pas appel à un médecin et essaient de se soigner elles-mêmes. Cependant, nous n’avons pas constaté de différences majeures quant à la motivation
L
5354 4847
485054 5253 464549 42455154
485356 4550 62 40
8272 8871
778076 8081 818276 72 817879
80 71
82689591 72
3430 3944 433634
3533 443939 47423934
3932 4545 312624
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
moins de 24 ans55 ans et +25-39 ans40-54 ans études supérieures études secondaires inférieur à études secondaires quintile inférieur2ème quintile3ème quintile4ème quintile quintile supérieur les plus pauvres familles démunies familles à revenus moyensfamilles à hauts revenus District du Nord-ouestDistrict central Sud, Caucase du Nord et CriméeDistrict de la VolgaExtrême OrientSibérieOural
sont sûrs d'eux temps limité problèmes de confiance
EHESE, Moscou, 2021
Niveau de recours aux soins de santé payants
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Fréquence des paiements effectués pour les soins hospitaliers par groupes socio- démographiques de la population, en 2014, en % par rapport au nombre total des personnes ayant bénéficié de ces soins
9 14
7 10
7 8 10
6 8 8 11
6 9
5 10 10 9
4
10 9 12
13 11 16 15
11 16
12 12 11 12
16 16
10 20
9 12
4 16
25
10
3 2 4
8
2 2 3 3 4 5 3 1 2 2 3 3 4
0 2
10
2 1
26 28 30 30
21 26 26 25 25 25 29
24 21 30
23 29
13 23
46
24 17
paiements officiels paiements informels officiels et informels au total pour une hospitalisation
On constate d’importantes différences qui se reproduisent de façon stable, liées à l’âge et au lieu de résidence des personnes interrogées. Les personnes qui font le plus rarement recours aux soins payants sont les personnes âgées et les habitants de la partie centrale de la Russie.
Évaluation de l’efficacité des soins par les patients
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L’évaluation des soins de santé fournis, par type de soins, en fonction de la situation financière du patient, en 2014, en % par rapport au nombre total des personnes ayant bénéficié de ce type de soins
Des patients plus aisés ont tendance à être plus satisfaits des soins de santé dont ils ont bénéficié, ce qui confirme indirectement le fait que parmi les personnes ayant des
niveaux de revenus différents il existe des inégalités quant à l’accès aux soins de
39
50
82
41 52
83
48
65
88
49 58
92
50 41
11
49 40
11
40
26
7
36 29
4
Suite à l'intervention du médecin l'état de santé s'est amélioré Suite à l'intervention du médecin l'état de santé ne s'est pas amélioré
L’iétat de santé s’est amélioré suite
à l’intervention du médecin Ont assez d’argent pour s’acheter des
vêtements Peuvent se permettre des achats plus
importants Ont assez d’argent pour se nourrir
EHESE, Moscou, 2021
Inégalités régionales dans le financement des soins de santé par l’État
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Dynamique des inégalités en matière de dépenses d’État à la santé publique, dans les sujets de la Fédération de Russie, par habitant, en 2010–2016
Les inégalités régionales se sont considérablement réduites après 2010 suite à la réforme du système d’assurance maladie obligatoire, mais elles restent assez importantes : entre les régions les plus
riches et les plus défavorisées la différence constitue plus de 2 fois
Dynamique des inégalités de répartition des dotations et subventions aux régions depuis le Fonds fédéral de l’assurance maladie obligatoire (OMS), 2010–2016
Indice 2010 2014 2016
Indice de Gini appliqué au montant des dotations et subventions du Fonds fédéral d’assurance maladie obligatoire (AMO), versées aux budgets des fonds territoriaux de l’AMO, par habitant
0.3205 0.0418 0.0408
Indice 2010 2014 2016
Indice de Gini appliqué au montant des
dépenses de l’État à la santé (depuis les budgets consolidés des sujets de la Fédération de Russie et des donds territoriaux d’AMO) , par habitant
0.1586 0.1267 0.1228
Inégalités dans la répartition des dépenses personnelles pour les soins
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фото Les courbes de Lorenz appliquées à la répartition des revenus et des dépenses propres des personnes aux soins de santé, en 2016
-20 0 20 40 60 80 100 120
0 20 40 60 80 100 120
Линия равенства
Расходы на медицинские услуги
Подушевой доход
Droite d’équidistribution
Les inégalités en matière de dépenses propres aux personnes pour les soins de santé dépassent largement les inégalités en matière de répartition des revenus par habitant.
Dépenses aux soins de santé
Revenu par habitant
EHESE, Moscou, 2021
Inégalités dans la répartition des dépenses de santé à la charge des personnes parmi la population russe
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La part des paiements de santé directs par les patients dans la structure des revenus des répondants, pour les différents groupes de revenus, en %
0,0793
0,0435 0,0317
0,0225
0,0169 0,0182 0,0180 0,0239 0,0218 0,0122
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1994 2000
2010 2016
0,1685
0,0920
0,0100 0,0130 0,0122 0,0137 0,0048 0,0125 0,0097 0,0131
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0,0810 0,0740
0,0627
0,0560 0,0591
0,0506 0,0536 0,0617
0,0407 0,0379
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0,0198 0,0148
0,0122
0,0157 0,0162 0,0221
0,0193 0,0192 0,0178 0,0283
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Les inégalités se sont considérablement accrues dans les années 1990, elles se sont réduites pendant la période de croissance économique et se sont radicalement transformées ces dernières années.
Attitude des personnes envers les inégalités dans l’accès aux soins de santé
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Répartition des réponses à la question « À votre avis, existe-t-il actuellement en Russie des différences dans l’accès aux soins de santé de qualité ? »
entre (1) les riches et les pauvres ; (2) entre les habitants des grandes villes, des petites villes et des zones rurales ; (3) entre les habitants des différentes régions du pays ; (4) entre les personnes jeunes et âgées ; (5) entre les hommes et les femmes (% du nombre total des personnes interrogées)
4 6 12
23
57
3 5
14 15 18
21
32 30 27
9 69
54
33 30
11
(1) revenus (2) lieu de résidence (3) région (4) âge (5) sexe
Facteurs d’inégalités en matière d’accès aux soins de santé
pas de différences différences insignifiantes Il existe des différences Il existe des différences importantes
Selon les avis subjectifs des gens, le principal facteur d’inégalités en matière d’accès aux soins de qualité est constitué par les inégalités de patrimoine. Par ailleurs, la population reste assez sensible aux différences territoriales et régionales dans l’accès
EHESE, Moscou, 2021
Conclusions essentielles
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La dynamique des différences existant entre les différents groupes socio-démographiques de la population en matière de recours aux soins de santé est en corrélation avec les
différentes périodes de développement économique du pays : dans les années 90 ces différences avaient tendance à accroître, ensuite, pendant la période de croissance économique, elles ont diminué, et elles sont de nouveau en progression depuis ces dernières années.
Un haut degré d’inégalités est démontré par la répartition des dépenses de santé à la charge des patients, entre les différents groupes de population, ayant des niveaux de revenus par famille différents. Le profil des inégalités correspond lui aussi aux différentes étapes dans le développement du pays.
Des inégalités considérables sont présentes en matière de dépenses allouées par l’État à la santé dans les différentes régions, même si ces différences se sont affaiblies ces dernières années suite à la réforme du système d’assurance maladie obligatoire.
La population est très sensible aux inégalités de patrimoine et aux différences territoriales dans l’accès aux soins, ce qui nécessite de mettre en place des politiques plus efficaces afin de niveler ces inégalités.