Métastases osseuses de la diaphyse fémorale et du membre inférieur Thierry FABRE CHU de Bordeaux

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Cours Annuel de Perfectionnement en Traumatologie, Toulouse 2016

Métastases osseuses de la

diaphyse fémorale et du membre inférieur

Thierry FABRE

CHU de Bordeaux

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CAS CLINIQUE 1

 Mme GU 56 ans

 Chute de sa hauteur sans traumatisme

 Impotence immédiate

 Arrive aux urgences

 Pas d’atcd



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CAS CLINIQUE 1

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CAS CLINIQUE 1

 Mme GU 56 ans

 Pas d’amaigrissement

 PS 0

 Nodule sein droit

 Bilan biologique normal

 STATEGIE DE PRISE EN CHARGE ?

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CAS CLINIQUE 2

 Mme LA 84 ans

 Chute de sa hauteur 4 jours auparavant

 Impotence totale du membre inférieur gauche

 Pas d’atcd notable

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CAS CLINIQUE 2

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CAS CLINIQUE 2

 Pas d’amaigrissement

 PS 0

 Bilan biologique normal

 STATEGIE DE PRISE EN CHARGE ?

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CAS CLINIQUES

 Ne pas amener au bloc pour stabilisation des fractures avant de….

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CAS CLINIQUES

 Ne pas amener au bloc pour stabilisation des fractures avant de….

 Ne pas passer à côté d’une fracture pathologique

 Fractures pathologiques métastatiques mais aussi

 Ne pas passer à côté de fractures ou lésions pathologiques NON

METASTATIQUES (ostéosarcome, chondrosarcome)

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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

 Faire le diagnostic de fracture pathologoique

 Attention de ne pas passer à côté

 D’une tumeur primitive osseuse maligne

 D’une métastase d’un autre cancer

 5 SITUATIONS

 Le cancer primitif est connu avec des métastases osseuses documentées

 Le cancer primitif est connu avec une première localisation osseuse métastatique

 Le cancer primitif est ancien considéré en rémission

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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

 Le cancer primitif est connu avec des métastases osseuses documentées

 Décision thérapeutique

 On peut réfléchir à la stratégie chirurgicale

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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

 Le cancer primitif est connu et c’est une première localisation osseuse métastatique

 Imagerie complémentaire tdm irm pour éliminer une tumeur primitive

 Discussion avec l’oncologue de l’intérêt d’une biopsie

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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

 Le cancer primitif est ancien considéré en rémission

 L’imagerie n’est pas typique de la lésion primitive connue

 Le cancer primitif n’est pas connu

 Screening complet

 Clinique

 Biologique

 Imagerie

 85% de diagnostic

 BIOPSIE OBLIGATOIRE

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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

 BIOPSIE OBLIGATOIRE

 Soit par radiologue microbiopsie

 Soit chirurgicale en pensant au coup d’après en cas de tumeur maligne primitive

 95% Diagnostic

 5% primitif inconnu

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Les fractures

les lésions menaçantes

 Nombre lésions ?

 Risque fracturaire

 Douleur mécanique

 Atteinte corticale

 30mm ou 50%

 SCORE DE MIRELS

 Radios

 Segment osseux entier

 Scanner

 IRM inutile

^

Ashford O&T 2012



Jacofsky JOT 2004



van der Linden, 2003



Jawad CORR 2010

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Etat général

 ^Calcémie, ^Hémogramme

 Bilan nutritionnel

 Opérabilité

 Qualité de vie

 Douleur

 Performance Status

 Espérance de vie

 http://www.pathfx.org/

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Indications/espérance de vie

 < 6 semaines :

 Soins de confort

 Entre 6 semaines et 6 mois :

 Stabilité mais simplicité

 > 6 mois :

 Tout envisager

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4

questions

Extension Etendue locale

Primitif

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Décision thérapeutique

 La lésion est bien une métastase

 Douleur

 Risque fracturaire

 Espérance de vie

 Nécessité de travailler et de prendre les informations auprès des oncologues et radiothérapeutes…

 Travail avec une RCP

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Chirurgie

 Principes fondamentaux :

 Soulager la douleur

 Montage :

 Le plus stable possible

 Remise en charge immédiate

 Anticiper :

 Les lésions étagées (nécessité d’avoir un bilan radiologique de tout le segment osseux considéré)

 Embolisation préopératoire (rein, thyroide)

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES FEMORALES CERVICALES

 ARTHROPLASTIE

 HEMIARTHROPLASTIE

Prostate 82 ans,PS 1, EVA

8/10

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES FEMORALES CERVICALES

 ARTHROPLASTIE

 ARTHROPLASTIE TOTALE

 Cimentation

 Anneau de renfort

 Cupule double mobilité

Sein 68 ans, PS1, eva 9/10

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES TROCHANTERIENNES

 Ostéosynthèse et cimentation

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES TROCHANTERIENNES

 Ostéosynthèse et cimentation

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES TROCHANTERIENNES

 Arthroplastie massive

 Hemiarthroplastie prothèse massive

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES TROCHANTERIENNES

 Arthroplastie massive

JBJS 2006 BAUER

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES SOUS TROCHANTERIENNES

 Ostéosynthèse

 Bon stock osseux

Sein 56 ans eva 9/10

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES SOUS TROCHANTERIENNES

 Ostéosynthèse par clou cervico diaphysaire +/- cimentoplastie

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES SOUS TROCHANTERIENNES

 Ostéosynthèse par clou cervico diaphysaire +/- cimentoplastie

Sein, 55 a

(30)

M. B, 59 ans

 Rein, PS 1,

(31)

 Embolisation

 Cimentation?

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META FEM PROX

CERVICAL

HEMI P PTH

TROCHANTERIENNE

CLOU CEPH DIAPH +/- CIMENT stock osseux

suffisant

HEMI OU PTH MASSIVE lyse osseuse

massive

SOUS

TROCHANTERIENNE

CLOU CEPH DIAPH +/- CIMENT

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Bauer JBJS 2006

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COMPLICATIONS

 Entre 7 et 10 %

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Mme S. 50 ans

 Cancer broncho-pulmonaire

 Carcinome épidermoïde

 Découverte récente

 Traitement débuté

 Douleur de la hanche depuis 30 j

 Aggravation brutale de la douleur, impotence

 PS=1

 Espérance de vie <6 mois

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES DIAPHYSE FEMORALE

 Clou centro médullaire +/- cimentation

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES DIAPHYSE FEMORALE

 Clou centro médullaire

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Stratégie chirurgicale

 METASTASES AUTOUR DU GENOU

 Ostéosynthèse par plaque anatomique curetage tumoral et cimentation in situ précédé d’une embolisation

70 a, rein, PS1

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